Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 18 grudnia 2019 roku

Sąd Okręgowy w Sieradzu Wydział I Cywilny

w składzie:

Przewodniczący Sędzia Joanna Składowska

Sędziowie Elżbieta Zalewska-Statuch

Katarzyna Powalska

Protokolant sekretarz sądowy Iwona Bartel

po rozpoznaniu w dniu 18 grudnia 2019 roku w Sieradzu

na rozprawie

sprawy z powództwa J. S.

przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) SA w W.

o zapłatę

na skutek apelacji pozwanego

od wyroku Sądu Rejonowego w Łasku

z dnia 14 sierpnia 2019 roku, sygnatura akt I C 769/17

I.  zmienia zaskarżony wyrok w punkcie 1 w ten sposób, że oddala powództwo o zasądzenie kwoty 4.200 złotych wraz z odsetkami;

II.  zasądza od J. S. na rzecz (...) Zakładu (...) na (...) SA w W. 400 (czterysta) złotych z tytułu zwrotu opłaty od apelacji, nie obciążając powoda obowiązkiem zwrotu pozwanemu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym;

III.  przyznaje adwokat M. B. zwrot kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powodowi z urzędu w postępowaniu apelacyjnym w kwocie 369 (trzysta sześćdziesiąt dziewięć ) złotych brutto, którą nakazuje wypłacić z funduszy Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Łasku.

Sygn. akt I Ca 532/19

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z 14 sierpnia 2019 r., wydanym pod sygn. akt I C 769/17, Sąd Rejonowy w Łasku zasądził od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) SA w W. na rzecz powoda J. S. kwotę 4 200 złotych z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od 19 czerwca 2017 r. do dnia zapłaty (pkt 1), umarzając postępowanie w pozostałym zakresie (pkt 2) i nie obciążając powoda kosztami zastępstwa prawnego pozwanego (pkt 4). Orzekł także o kosztach zastępstwa prawnego udzielonego z urzędu powodowi (pkt 3) oraz nie obciążył stron kosztami sądowymi wydatkowanymi z sum budżetowych Skarbu Państwa.

Rozstrzygnięcie zapadło przy następujących ustaleniach i wnioskach:

Powód J. S. od 1 lutego 2014 r. jest ubezpieczony na życie w (...) Zakładzie (...) na (...) S.A. (nr polisy (...)) w ramach indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia pracowniczego typu P Plus. Zakres ubezpieczenia obejmuje ubezpieczenie podstawowe (kod IK typ P Plus) oraz ubezpieczenia dodatkowe, m.in. na wypadek leczenia szpitalnego następstw nieszczęśliwego wypadku (kod LS) oraz na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem (kod TU). W ramach podstawowego ubezpieczenia pozwany ponosi odpowiedzialność za trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, gdzie przy sumie ubezpieczenia w wysokości 7 700 złotych, świadczenie za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu wynosi 4% sumy ubezpieczenia. W ramach ubezpieczeń dodatkowych, pozwany ponosi odpowiedzialność za leczenie szpitalne następstw nieszczęśliwego wypadku, gdzie przy sumie ubezpieczenia w wysokości 5 000 złotych, świadczenie wynosi l % sumy ubezpieczenia za każdy dzień leczenia szpitalnego (kod LS), a także pozwany ponosi odpowiedzialność dodatkowo za trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, gdzie przy sumie ubezpieczenia w wysokości 7 700 złotych świadczenie za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu wynosi 1% sumy ubezpieczenia (kod TU).

W dniu 10 kwietnia 2017 r. w Ł., wychodząc z bloku, w którym mieszka, na zewnątrz budynku przed klatką schodową powód schylił się aby podnieść klucze, które mu wypadły z ręki. Nagle poczuł się źle i stracił przytomność. Po tym zdarzeniu, w dniach 10 - 12 kwietnia 2017 r. był hospitalizowany w szpitalu w Ł.. Rozpoznano wówczas zaburzenia przewodzenia o zmiennym stopniu zaawansowania bloku przedsionkowo - komorowego II i III stopnia. Z tego powodu w dniu 12 kwietnia 2017 r. był przewieziony do Kliniki (...) w Ł., gdzie z powodu zmienności bloku przedsionkowo - komorowego I i II stopnia implantowano mu kardiostymulator dwujamowy. Powód został wypisany z Kliniki w dniu 16 kwietnia 2017 r.

W ocenie biegłego sądowego zakresie kardiologii, wypadnięcie kluczy z rąk i upadek przy schyleniu to objawy bloku przedsionkowo - komorowego. Wystąpienie tego bloku zaopatrzonego stałą stymulacją serca skutkowało 10 % uszczerbkiem na zdrowiu powoda.

Jak zauważył Sąd Rejonowy, przedmiotem ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków jest sam nieszczęśliwy wypadek, który powoduje skutki określone w ogólnych warunkach ubezpieczenia, a do których może należeć śmierć albo uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia ubezpieczonego. Kodeks cywilny nie definiuje przy tym pojęcia nieszczęśliwego wypadku, czy też wypadku ubezpieczeniowego, precyzują go zawsze ogólne warunki ubezpieczenia, czy też umowa ubezpieczenia. W świetle ogólnych warunków umów ubezpieczenia (§ 2 pkt. 3), nieszczęśliwy wypadek oznacza, niezależne od woli i stanu zdrowia, gwałtowane zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością (...) S.A.

Zdarzenie, które nastąpiło w dniu 10 kwietnia 2017 r. nie było zamierzone przez powoda. Z pewnością powód nie mógł przewidzieć, że schylenie się po klucze może spowodować dla niego ujemne skutki w postaci wystąpienia bloku przedsionkowo - komorowego. Powód wykonał normalną w tym przypadku czynność. Z tych względów, zdaniem Sądu pierwszej instancji, przyjąć należało, że powodowi należy się świadczenie z tytułu nieszczęśliwego wypadku.

O odsetkach Sąd orzekł w oparciu o art. 481 § 2 k.c.

W zakresie cofniętego roszczenia Sąd umorzył postępowanie na podstawie art. 203 § 1 i 4 k.p.c. w zw. z art. 355 § 1 k.p.c.

Co do kosztów niepłaconej pomocy prawnej rozstrzygnięcie nastąpiło na podstawie § 2, § 4 pkt. 3 i § 8 pkt. 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016 r. w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej prze adwokat z urzędu.

O kosztach procesu poniesionych przez strony Sąd orzekł na zasadzie 102 k.p.c.

Pozwany wniósł apelację od wyroku Sądu Rejonowego, zaskarżając orzeczenie:

a)  w pkt 1 co do kwoty 4 200 złotych z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 19 czerwca 2017 r. do dnia zapłaty;

b)  w pkt 3 i 4 co do kosztów postępowania.

Zarzucił Sądowi pierwszej instancji:

I.  naruszenie norm prawa materialnego: art. 805 k.c. w związku z § 2 ust. 1 pkt. 5 ogólnych warunków indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia pracowniczego typ P PLUS PTKP50 oraz z § 2 ust. 1 pkt. 2 ogólnych warunków dodatkowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem TUKP30 oraz z § 2 ust. 1 pkt. 3 ogólnych warunków dodatkowego ubezpieczenia leczenia szpitalnego następstw nieszczęśliwego wypadku LSKP31, poprzez uznanie, iż zdarzenie z dnia 10 kwietnia 2017 r. wypełnia definicję nieszczęśliwego wypadku zawartą w powyższych ogólnych warunkach ubezpieczenia;

II.  naruszenie norm prawa procesowego mające istotny wpływ na wynik sprawy:

a)  art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 278 k.p.c. - poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów i dokonanie przez Sąd Rejonowy oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego bez jego wszechstronnego rozważenia w oparciu o zasady logiki i doświadczenia życiowego, a w szczególności przez jego wybiórczą ocenę i przyjęcie, że powód doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku mającego polegać na doznaniu stresu i schyleniu się po klucze, podczas gdy z opinii biegłego z dnia 18 lutego 2019 r. wprost wynika, że

- zaburzenia przewodzenia pod postacią bloku przedsionkowo - komorowego nie jest wynikiem doznanego stresu,

- dolegliwości powoda nie mogły powstać w okolicznościach wskazywanych przez powoda,

- przyczyną utraty przytomności powoda był zmienny, przemijający blok przedsionkowo - komorowy,

- powód cierpi na przewlekał chorobę niedokrwienną serca,

- zdarzenie z dnia 10 kwietnia 2017 r. było związane z chorobą samoistną występującą u powoda (schorzenia kardiologiczne), nie spełnia zaś kryterium nieszczęśliwego wypadku.

W oparciu o wskazane zarzuty, skarżący wniósł o:

1.  zmianę wyroku i oddalenie powództwa w zaskarżonej części, tj. w pkt 1 co do kwoty 4 200 złotych z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 19 czerwca 2017 r. do dnia zapłaty;

2.  zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów postępowania za pierwszą i drugą instancję, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

Powód domagał się oddalenia apelacji na koszt skarżącego.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja zasługiwała na uwzględnienie.

Choć Sąd Rejonowy poczynił zasadniczo właściwe ustalenia faktyczne, dokonał nieprawidłowej oceny okoliczności sprawy w kontekście treści zawartej przez strony umowy ubezpieczenia, dopuszczając się tym samym naruszenia prawa materialnego w postaci art. 805 k.c. poprzez przyjęcie, że zaszedł przewidziany wypadek, obligujący pozwany zakład ubezpieczeń do wypłaty określonego świadczenia. Warto podkreślić, że ustalenie przyczyn hospitalizacji i powstałego u powoda uszczerbku na zdrowiu wymagało posiadania wiadomości specjalnych z zakresu medycyny, a zatem Sąd mógł w tym zakresie oprzeć się jedynie na stosownej opinii biegłego (art. 278 § 1 k.p.c.). Uzasadnienie zaskarżonego wyroku zawiera w stosownej części, oparte na takiej opinii ustalenie, że wypadnięcie kluczy z rąk i upadek przy schyleniu to objawy bloku przedsionkowo - komorowego. W dalszej części rozważań, dokonując oceny prawnej zgłoszonych roszczeń, Sąd pierwszej instancji zawarł natomiast zupełnie dowolne i sprzeczne z opinią biegłego kardiologa stwierdzenie, że schylenie się po klucze mogło spowodować dla powoda ujemne skutki w postaci wystąpienia bloku przedsionkowo - komorowego.

Jak słusznie zaważyli, zarówno Sąd Rejonowy, jak i skarżący, zawarta przez strony umowy przewidywała wypłatę na rzecz powoda określonych świadczeń w związku z trwałym uszczerbkiem na zdrowiu i leczeniem szpitalnym będącymi następstwami nieszczęśliwego wypadku. Pojęcie nieszczęśliwego wypadku, jako wypadku ubezpieczeniowego precyzowały zaś ogólne warunki ubezpieczenia stanowiące integralny składnik umowa ubezpieczenia - § 2 ust. 1 pkt. 5 ogólnych warunków indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia pracowniczego typ P PLUS PTKP50, § 2 ust. 1 pkt. 2 ogólnych warunków dodatkowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem TUKP30, a także § 2 ust. 1 pkt. 3 ogólnych warunków dodatkowego ubezpieczenia leczenia szpitalnego następstw nieszczęśliwego wypadku LSKP31. Zgodnie ze wskazanymi zapisami, nieszczęśliwy wypadek oznaczał niezależne od woli i stanu zdrowia ubezpieczonego, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością (...) S.A. Źródło wypadku winno zatem leżeć poza organizmem ubezpieczonego. Chodzi tu np. przykład o urazy mechaniczne, termiczne, działalność sił przyrody, czy osób trzecich.

W sprawie przedmiotowej źródło wypadku pochodziło natomiast z organizmu powoda.

Z opinii biegłego z zakresu kardiologii, którą Sąd pierwszej instancji uznał za w pełni prawidłową, wynika jednoznacznie, że przyczyną omdlenia z krótkotrwałą utratą przytomności były zaburzenia przewodzenia, których powodem nie były stres, czy schylenie się po klucze, lecz zmienny, przemijający blok przedsionkowo - komorowy. Najczęstszą przyczyną tego typu schorzeń jest niedokrwienie mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, wada serca lub powikłania po implantacji sztucznej zastawki, a nigdy sytuacja stresowa. Powód był leczony z powodu przewlekłej choroby niedokrwiennej serca. W 2013 r. z powodu choroby wieńcowej, po wykonanej koronarografii, był zakwalifikowany do koronaroplastyki z implantacją stentu.

Biorąc pod uwagę wieloletnią chorobę niedokrwienną serca nastąpiła progresja zmian w naczyniach wieńcowych, która spowodowała blok przedsionkowo - komorowy, a czego skutkiem była hospitalizacja, w trakcie której implantowano stymulator serca.

Podsumowując, zdarzenie z 10 kwietnia 2017 r. było związane ze schorzeniami kardiologicznymi występującymi u powoda, czyli chorobą samoistną. Nie może być zatem mowy o koniecznej dla wypełnienia definicji nieszczęśliwego wypadku przyczynie zewnętrznej. Nie mają zaś w tym kontekście żadnego znaczenia podnoszone przez Sąd Rejonowy kwestie, czy powód mógł przewidzieć wystąpienie u niego bloku przedsionkowo - komorowego lub zaistniałej sytuacji zawinił.

Wobec powyższego Sąd Okręgowy - na podstawie art. 386 § 1 k.p.c. - zmienił zaskarżony wyrok w punkcie 1 w ten sposób, że oddalił powództwo o zasądzenie kwoty 4 200 złotych wraz z odsetkami.

Na zasadzie art. 102 k.p.c. natomiast nie obciążono powoda obowiązkiem zwrotu stronie pozwanej całości poniesionych kosztów w obu instancjach, zasądzając od J. S. na rzecz (...) Zakładu (...) na (...) SA w W. jedynie 400 złotych z tytułu zwrotu opłaty od apelacji. Powód znajduje się w trudnej sytuacji materialnej, korzystając ze zwolnienia od kosztów sądowych i pomocy pełnomocnika z urzędu. Jego stan zdrowia jest zły. Rozstrzygnięcie kwestii przyczyny wystąpienia zdarzenia z 10 kwietnia 2017 r. wymagało skorzystania z wiadomości specjalnych posiadanych przez biegłego z zakresu kardiologii. Powód mógł zatem pozostawać w subiektywnym przekonaniu o zasadności swoich roszczeń.

O zwrocie kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powodowi z urzędu w postępowaniu apelacyjnym orzeczono na podstawie § 2, 4 pkt. 3 i 8 pkt. 3 oraz 16 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016 r. w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej prze adwokat z urzędu (Dz.U. z 2019 r., poz. 18).