Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 20 grudnia 2019 roku

Sąd Rejonowy dla Łodzi-Widzewa w Łodzi VIII Wydział Cywilny

w składzie:

Przewodniczący: Sędzia Anna Bielecka-Gąszcz

Protokolant: st. sekr. sąd. Ewa Ławniczak

po rozpoznaniu w dniu 11 grudnia 2019 roku w Łodzi

na rozprawie

sprawy z powództwa A. G.

przeciwko (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W.

o zapłatę

1.  zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 1.800 zł (jeden tysiąc osiemset złotych) wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 18 czerwca 2018 roku do dnia zapłaty;

2.  oddala powództwo w pozostałym zakresie roszczenia odsetkowego;

3.  zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 30 zł (trzydzieści złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu;

4.  nakazuje pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego dla Łodzi-Widzewa w Łodzi kwotę 92 zł (dziewięćdziesiąt dwa złote) tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych.

Sygn. akt VIII C 956/18

UZASADNIENIE

W dniu 20 kwietnia 2018 roku powód A. G. wytoczył przeciwko pozwanemu (...) Zakładowi (...) na (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W. powództwo o zapłatę kwoty 1.800 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 13 lutego 2018 roku do dnia zapłaty, ponadto wniósł o zasądzenie od pozwanego zwrotu kosztów procesu.

W uzasadnieniu wyjaśnił, że w dniu 14 grudnia 2017 roku odbył zabieg chirurgiczny spowodowany wznową onkologiczną. Pomimo otwarcia jamy brzusznej i usunięcia licznych zmian w jamie otrzewnej pozwany ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia na jego rzecz wskazując, że przeprowadzony zabieg nie znajduje się w wykazie operacji chirurgicznych, za którego pozwany ponosi odpowiedzialność. Pomimo wywiedzionego odwołania pozwany podtrzymał swoją decyzję. (pozew k. 12-13v.)

W odpowiedzi na pozew pozwany, reprezentowany przez pełnomocnika będącego radcą prawnym, wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie zwrotu kosztów procesu według norm przepisanych.

Pozwany nie kwestionując faktu objęcia powoda ubezpieczeniem wyjaśnił, że zakres ubezpieczenia obejmował wykonanie u ubezpieczonego operacji chirurgicznych spełniających łącznie dwa warunki: są wymienione w wykazie operacji chirurgicznych stanowiącym załącznik do OWU oraz istniały w stosunku do nich wskazania medyczne warunkujące konieczność ich wykonania w celu wyleczenia lub zmniejszenia objawów. Suma ubezpieczenia została przy tym ustalona na kwotę 6.000 zł, zaś powodowi przysługiwało 100% sumy ubezpieczenia w przypadku operacji I klasy, 50% w przypadku operacji II klasy, 30% w przypadku operacji III klasy, 10% w przypadku operacji IV klasy oraz 5% w przypadku operacji V klasy. W stosunku do zabiegu wykonanego u powoda nie zostały spełnione w/w warunki, zabieg ten nie został bowiem wymieniony w wykazie, o którym mowa wyżej, co skutkowało odmową wypłaty świadczenia. (odpowiedź na pozew k. 27-30)

Na rozprawach przed Sądem powód oraz pełnomocnik pozwanego nie stawili się. W złożonym do akt piśmie procesowym z dnia 17 września 2019 roku pełnomocnik pozwanego zgłosił zastrzeżenia do pisemnej opinii biegłego sądowego. (protokół rozprawy k. 50, k. 65, k. 82, k. 88, pismo procesowe k. 68)

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 14 grudnia 2017 roku powód A. G. został poddany zabiegowi operacyjnemu, w trakcie którego wykonano laparotomię (otwarcie jamy brzusznej, w tym otrzewnej), wycięcie starej blizny powłok oraz uwolnienie (usunięcie) licznych zrostów (A.) obejmujące następujące narządy: jelito cienkie, krezkę jelita cienkiego, jelito grube, moczowód lewy, pęcherz moczowy oraz naczynia biodrowe. (karta informacyjna k. 14-14v., protokół operacyjny k. 15, zaświadczenie k. 16, okoliczności bezsporne)

W czasie opisanego zabiegu powoda A. G. łączyła z pozwanym (...) Zakładem (...) na (...) S.A. w W. umowa grupowego ubezpieczenia typ P PLUS w ramach polisy nr (...)obejmująca m.in. dodatkowe grupowe ubezpieczenie na wypadek operacji chirurgicznych. Suma ubezpieczenia z tytułu wykonanej operacji chirurgicznej wynosiła 6.000 zł, przy czym pozwany wypłacał w przypadku: operacji I klasy – 100% sumy ubezpieczenia (6.000 zł), operacji II klasy – 50% sumy ubezpieczenia (3.000 zł), operacji III klasy – 30% sumy ubezpieczenia (1.800 zł), operacji IV klasy – 10% sumy ubezpieczenia (600 zł), operacji V klasy – 5% sumy ubezpieczenia (300 zł).

Zgodnie z ogólnymi warunkami dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych przedmiotem ubezpieczenia było zdrowie ubezpieczonego, a zakres ubezpieczenia obejmował wykonanie w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela tylko takich operacji chirurgicznych, które łącznie spełniają następujące warunki: 1) są wymienione w Wykazie Operacji Chirurgicznych, stanowiącym załącznik do OWU, 2) istniały w stosunku do nich wskazania medyczne warunkujące konieczność ich wykonana w celu wyleczenia lub zmniejszenia choroby albo zmniejszenia skutków nieszczęśliwego wypadku (§ 3 i § 4 OWU). Pojęcie „usunięcie” oznacza całkowite usunięcie narządu, struktury ciała lub zmiany patologicznej, pojęcie „wycięcie” oznacza częściowe lub całkowite wycięcie tkanki, narządu, struktury ciała lub zmiany patologicznej, natomiast pojęcie „zmiana: oznacza patologiczny zrost komórek danej tkanki, narządu lub układu (§ 2 pkt 1 OWU). (polisa k. 33-34, ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych k. 35-37, okoliczności bezsporne)

W związku z przebytą operacją chirurgiczną powód w dniu 19 stycznia 2018 roku zgłosił szkodę pozwanemu. Decyzją z dnia 13 lutego 2018 roku pozwany odmówił przyznania świadczenia podnosząc, iż wykonana u A. G. operacja chirurgiczna nie znajduje się w Wykazie Operacji Chirurgicznych. Pomimo złożenia odwołania, pozwany podtrzymał stanowisko wyrażone w decyzji. (decyzja k. 18, odwołanie k. 19, pismo k. 20, druk zgłoszenia szkody k. 40-40v., okoliczności bezsporne)

Otrzewna jest błoną wyściełającą jamę brzuszną i dzieli się na otrzewną ścienną pokrywającą od wewnątrz powłoki brzucha i otrzewną trzewną stanowiącą integralną warstwę narządu, który otacza/pokrywa. Uwolnienie zrostów otrzewnowych narządu (u powoda jelita) stanowi zatem ingerencję w jego ścianę. W przypadku wycięcia blizny powłok dochodzi natomiast do wycięcia fragmentów wszystkich warstw powłok brzucha: skóry, tkanki podskórnej, mięśni, powięzi, otrzewnej. A. oznacza uwolnienie/usunięcie wszystkich zrostów, jakie ograniczały dostęp do okolicy operowanej – guza, i utrudniały jego oceną. Dopiero usunięcie zrostów i ocena warunków anatomicznych pozwala na uznanie guza za nieresekcyjny. Zrosty są patologicznym rozrostem tkanek powodującym patologiczne połączenia pomiędzy narządami, mieszczą się zatem w definicji „zmiany” przewidzianej postanowieniami OWU.

Przeprowadzony u powoda zabieg kwalifikuje się według Wykazu Operacji Chirurgicznych stanowiących załącznik do OWU pozwanego, w następujący sposób:

- uwolnienie zrostów jelita cienkiego – jako uwolnienie zrostów otrzewnowych (klasa V) lub usunięcie zmiany jelita cienkiego metodą otwartą (klasa II),

- uwolnienie zrostów krezki jelita cienkiego – jako uwolnienie zrostów otrzewnowych (klasa V) lub usunięcie zmiany otrzewnej metodą otwartą (klasa III) lub operacja dotycząca krezki jelita cienkiego (klasa III),

- uwolnienie zrostów jelita grubego – jako uwolnienie zrostów otrzewnowych (klasa V) lub usunięcie zmiany okrężnicy metodą otwartą (klasa II),

- uwolnienie zrostów moczowodu lewego – jako uwolnienie zrostów otrzewnowych (klasa V) lub uwolnienie moczowodu ze zrostów (klasa V),

- uwolnienie zrostów pęcherza moczowego – jako uwolnienie zrostów otrzewnowych (klasa V) lub wycięcie lub zniszczenie zmiany pęcherza moczowego (klasa V),

- uwolnienie zrostów naczyń biodrowych – jako uwolnienie zrostów otrzewnowych (klasa V),

- wycięcie starej blizny powłok brzucha – jako usunięcie zmiany otrzewnej metodą otwartą (klasa III) oraz usunięcie zmiany powięzi (klasa III). (pisemna opinia biegłego sądowego k. 53-58, pisemna uzupełniająca opinia biegłego sądowego k. 73-74, wykaz operacji chirurgicznych k. 37v.-39v.)

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił bądź jako bezsporny, bądź na podstawie powołanych wyżej dowodów, w tym dowodów z dokumentacji medycznej oraz opinii biegłego sądowego.

Oceniając pisemną opinię biegłego sądowego, Sąd nie znalazł podstaw do kwestionowania zawartych w jej treści wniosków, opinia ta była bowiem rzetelna, jasna, logiczna oraz w sposób wyczerpujący objaśniająca budzące wątpliwości kwestie. Wydając opinię biegły oparł się na zgromadzonym w aktach sprawy materiale dowodowym, w tym na dokumentacji medycznej powoda, której zawartość biegły uwzględnił podczas opracowywania opinii. W pisemnej opinii uzupełniającej biegły odniósł się do zarzutów wywiedzionych przez stronę pozwaną. Po wydaniu opinii uzupełniającej strony nie zgłosiły do niej żadnych zastrzeżeń, nie wnosiły również o jej uzupełnienie.

Sąd Rejonowy zważył, co następuje:

Powództwo w zakresie należności głównej było zasadne w całości, natomiast w zakresie należności odsetkowej w części.

Powód wywiódł swoje roszczenie z zawartej z pozwanym umowy dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych, zawartej w ramach grupowego ubezpieczenia typ P PLUS.

Przez umowę ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie zakładu ubezpieczeń polega w szczególności na zapłacie – przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia, w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej – art. 805 § 1 i 2 k.c. Kodeks cywilny nie określił pojęcia wypadku ubezpieczeniowego, pozostawiając to kryterium formalne umowie stron.

W realiach niniejszej sprawy, w ramach zawartej przez strony umowy ubezpieczenia, zakresem ubezpieczenia zostało objęte zdrowie powoda, a ubezpieczenie to obejmowało m.in. wykonanie operacji chirurgicznych.

Na gruncie omawianej sprawy nie budziło wątpliwości, że w dacie przeprowadzonego u powoda zabiegu operacyjnego był on objęty powyższym ubezpieczeniem. Poza sporem pozostawał ponadto zakres przedmiotowego zabiegu, w szczególności pozwany nie kwestionował, iż usunięcie zrostów obejmowało narządy: jelito cienkie i jego krezka, jelito grube (którego częścią jest okrężnica), moczowód lewy, pęcherz moczowy, naczynia biodrowe. Pozwany nie zgłaszał również zastrzeżeń co do wycięcia blizny powłok, czyli fragmentów wszystkich warstw powłok brzucha: skóry, tkanki podskórnej, mięśni, powięzi i otrzewnej, nie kwestionował ponadto, że istniały wskazania medyczne warunkujące konieczność przeprowadzenia przedmiotowego zabiegu w celu wyleczenia/zmniejszenia objawów choroby.

Osią sporu było ustalenie, czy wykonany u powoda zabieg spełniał kryteria warunkujące odpowiedzialność pozwanego, w szczególności, czy był objęty Wykazem Operacji Chirurgicznych stanowiących załącznik do OWU. Nie powielając poczynionych w sprawie ustaleń faktycznych przypomnienia wymaga, że zgodnie z opinią biegłego sądowego uwolnienie zrostów poszczególnych narządów mieści się w przedmiotowym Wykazie, przy czym w przypadku zrostów moczowodu lewego, pęcherza moczowego i naczyń biodrowych był to zabieg klasy V, w przypadku zrostów krezki jelita cienkiego był to zabieg klasy V lub III, natomiast w przypadku zrostów jelita cienkiego i jelita grubego był to zabieg klasy V lub II. Z kolei wycięcie starej blizny powłok brzucha należy kwalifikować w kategoriach zabiegu klasy III. O czym była już mowa, opinia biegłego sądowego stanowi przekonujący i miarodajny dowód w sprawie. Opinia ta odzwierciedla staranność i wnikliwość w badaniu zleconego zagadnienia, wyjaśnia wszystkie istotne okoliczności, podaje przyczyny, które doprowadziły do przyjętej konkluzji, a równocześnie jest poparta głęboką wiedzą i wieloletnim doświadczeniem zawodowym biegłego. Jednocześnie w ocenie Sądu opinii tej nie podważają pozostałe dowody, a po wydaniu opinii uzupełniającej nie była ona kwestionowana przez strony procesu. Całość powyższych rozważań implikuje konstatację, iż stanowisko pozwanego nie znalazło jakiegokolwiek potwierdzenia w materiale dowodowym zgromadzonym na gruncie przedmiotowej sprawy, w tym w dokumentacji medycznej powoda oraz opinii biegłego sądowego. Nie budzi przy tym wątpliwości, że to pozwanego obciążał obowiązek wykazania, iż ziściły się przesłanki wyłączające jego odpowiedzialność ubezpieczeniową, jeśli z faktu tego chciał wywodzić korzystne dla siebie skutki prawne (art. 6 k.c., art. 232 k.p.c.). Powinności, o której mowa, pozwany nie zdołał jednak sprostać.

W związku z przebytym zabiegiem operacyjnym pozwanemu przysługiwało od pozwanego świadczenie wynikające z zawartej umowy ubezpieczenia. W przypadku operacji klasy III, a w ten sposób należy kwalifikować wycięcie starej blizny powłok brzucha, powód mógł się domagać 30% sumy ubezpieczenia, tj. kwoty 1.800 zł. Godzi się przypomnieć, że w kategoriach operacji klasy III można było zakwalifikować również zabieg usunięcia zrostów krezki jelita cienkiego (alternatywnie zabieg ten biegły zakwalifikował w klasie V), w sprawie można było także rozważać, czy zabieg usunięcia zrostów jelita cienkiego i jelita grubego nie należy postrzegać, jako usunięcie zmiany odpowiednio jelita cienkiego i okrężnicy (tj. części jelita grubego) metodą otwartą, co kwalifikowałoby się, jako zabieg klasy II (alternatywnie zabieg ten biegły zakwalifikował w klasie V). Ponieważ jednak powód dochodził w sprawie kwoty 1.800 zł, odpowiadającej świadczeniu z tytułu zabiegu klasy III, w kategoriach którego mieścił się zabieg wycięcia starej blizny powłok brzucha, powyższe kwestie znajdowały się poza obszarem rozważań Sądu.

Mając na uwadze powyższe, Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 1.800 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 18 czerwca 2018 roku do dnia zapłaty, oddalając powództwo w zakresie pozostałej części roszczenia odsetkowego.

O roszczeniu odsetkowym powoda Sąd orzekł na podstawie przepisu art. 481 § 1 k.c., zgodnie z którym, jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociaż by opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Jeżeli stopa odsetek za opóźnienie nie była z góry oznaczona, należą się odsetki ustawowe za opóźnienie. Natomiast zgodnie z treścią art. 817 § 1 i § 2 k.c., ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku, gdyby jednak wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w § 1. W orzecznictwie przyjmuje się przy tym, że ubezpieczyciel popada w opóźnienie, jeśli nie spełni świadczenia, które zostało mu zgłoszone kwotowo, w terminach zakreślonych w przepisach, o których mowa wyżej. Oprócz bowiem zawiadomienia o wypadku (ubezpieczeniowym) wierzyciel powinien określić swoje roszczenie. Od chwili zgłoszenia przez niego roszczeń zakład pozostaje w opóźnieniu, o ile oczywiście roszczenia te będą uzasadnione. W niniejszej sprawie pierwszym pismem, w którym powód określił swoje żądanie co do wysokości był pozew, w konsekwencji Sąd zasądził odsetki od przyznanego na rzecz powoda świadczenia od dnia doręczenia odpisu pozwu stronie pozwanej. Żądanie dotyczące wcześniejszego okresu podlegało oddaleniu.

O kosztach procesu rozstrzygnięto w oparciu o art. 100 zd. 2 k.p.c. w zw. z art. 98 k.p.c. Strona powodowa wygrała proces niemal w całości (A. G. uległ wyłącznie w niewielkim zakresie żądania odsetkowego), dlatego też był uprawniony do żądania zwrotu kosztów procesu w pełnej wysokości. Na koszty te złożyła się wyłącznie opłata od pozwu, dlatego też Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda tytułem zwrotu kosztów procesu kwotę 30 zł.

Na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych Sąd nakazał pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego dla Łodzi-Widzewa w Łodzi kwotę 92 zł tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych, na które złożyło się wynagrodzenie biegłego sądowego w zakresie niepokrytym przez uiszczoną przez pozwanego zaliczkę.