Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt I.C 581/20

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 4 grudnia 2020 roku

Sąd Okręgowy w Suwałkach I Wydział Cywilny w składzie następującym:

Przewodniczący SSO Mirosław Krzysztof Derda

Protokolant Marzena Miksza

po rozpoznaniu w dniu 4 grudnia 2020 roku w Suwałkach

na rozprawie

sprawy z powództwa E. B.

przeciwko A. Towarzystwu (...) S.A. z siedzibą w W.

o zapłatę

I. Zasądza od pozwanego A. Towarzystwa (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz powódki E. B. kwotę 81957 zł (osiemdziesiąt jeden tysięcy dziewięćset pięćdziesiąt siedem złotych) wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 6 maja 2020 r. do dnia zapłaty.

II. Zasądza od pozwanego A. Towarzystwa (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz powódki E. B. kwotę 6417 zł tytułem zwrotu kosztów procesu, w tym kwotę 5400 zł (pięć tysięcy czterysta złotych) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa prawnego wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty.

III. Nakazuje pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Suwałkach kwotę 3098 zł (trzy tysiące dziewięćdziesiąt osiem złotych) tytułem brakującej opłaty, od uiszczenia której powódka była zwolniona.

SSO Mirosław Krzysztof Derda

Sygn. akt I C 581/20

UZASADNIENIE

Powódka E. B. wniosła o:

1/zasądzenie od pozwanego A. Towarzystwa (...) S.A w W. na jej rzecz kwoty 81957 zł tytułem świadczeń z umów dodatkowego ubezpieczenia, w tym: kwoty 27319 zł – tytułem umowy w razie zachorowania na nowotwór złośliwy i kwoty 54638 zł – tytułem umowy w razie poważnego zachorowania z odsetkami za opóźnienie od dnia 6 maja 2020 r. do dnia zapłaty.

2/zasądzenie kosztów procesu, z kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych,

Uzasadniając roszczenie podała, iż w dniu 10 października 2005 r. K. B. zawarł z C. U. Polska, należącego do międzynarodowej grupy A., umowę Uniwersalnego (...) Perspektywa na życie z funduszem kapitałowym numer (...). W 2015 r. K. B. zawarł dodatkowe umowy: poważne zachorowanie (PZ) i zachorowanie na nowotwór złośliwy ( (...))-oferta specjalna. Zasady wypłat świadczeń regulowały OWU tych świadczeń dodatkowych. Na lipiec 2019 r. świadczenie z tytułu poważnego zachorowania wynosiło 54638 zł, zaś zachorowania na nowotwór złośliwy 27319 zł.

W dniu 4 września 2019 r. K. B. znalazł się w szpitalu SP ZOZ w A. na Oddziale Obserwacyjno-Zakaźnym z powodu podejrzenia żółtaczki. W dniu 19 września pacjent został przeniesiony na Oddział (...) Ogólnej, gdzie był podany dalszemu leczeniu. Badanie histopatologiczne na pobranym materiale-pęcherzyku żółciowym, wykazało raka gruczołowego G1. K. B. zmarł w szpitalu w dniu 23 października 2019 r.

Powódka była osobą uposażoną z polis, ale jest również jedyną spadkobierczynią po swoim mężu K. B..

Mimo zgłoszenia roszczeń z polis ubezpieczeniowych bezpośrednio przez powódkę, a potem przez pełnomocnika, pozwany nie wypłacił świadczeń i nie podał żadnych podstaw zaniechania wypłat.

Nowotwór złośliwy należy do poważnych zachorowań, objętych OWU tych zachorowań. Jest on również objęty ubezpieczeniem oferty specjalnej OWU ( (...)), za które ubezpieczony opłacał odrębne składki. Dlatego świadczenie ubezpieczeniowe przysługuje z obu dodatkowych polis.

Powódka podniosła, iż:

1/ postanowienia Ogólnych Warunków Ubezpieczenia w Razie Poważnego Zachorowania ( (...)), dalej jako OWU PZ, przyjmujące za dzień zdarzenia ubezpieczeniowego datę otrzymania wyniku badania histopatologicznego, stwierdzającego wystąpienie nowotworu złośliwego jako poważnego zachorowania oraz uzależniającego wypłatę świadczenia od przeżycia ubezpieczonego 30 dni od tej daty- są klauzulami niedozwolonymi, niezgodnymi z zasadami współżycia społecznego i dobrymi obyczajami i nie mogą być podstawą odmowy wypłaty świadczenia z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania,

2/ postanowienia Ogólnych Warunków Dodatkowej Umowy (...) w Razie Zachorowania na Nowotwór Złośliwy ( (...)), dalej OWU (...), przyjmujące za dzień wystąpienia zachorowania na nowotwór złośliwy, datę otrzymania wyników badania histopatologicznego i uzależniającego spełnienie świadczenia od przeżycia 30 dni od tej okoliczności, są niedozwolonymi klauzulami, sprzecznymi z art. 385 ¹ 1 i 3 oraz 385 ³ ust. 3 kc, w związku z czym są abuzywne.

W obu OWU zdarzeniem ubezpieczeniowym jest poważne zachorowanie, którym w tym przypadku jest zachorowanie na nowotwór złośliwy, określone w § 1 (definicjach) jako schorzenie lub stan chorobowy, lub zachorowanie na nowotwór złośliwy. Wystąpienie choroby, jest stanem faktycznym, istniejącym obiektywnie. Jeśli więc ubezpieczyciel oferuje wypłatę określonego świadczenia umownego z racji wystąpienia choroby, to nie może według własnej woli twierdzić, że chorobą jest wynik badania histopatologicznego i data wydania tego wyniku, jest przesłanką liczenia 30-tu dni przeżycia osoby ubezpieczonej. Na gruncie zasad współżycia, dobrych obyczajów i zasad moralnych, stosowanie takiego „obostrzenia" i rozmycia sensu ubezpieczenia, nie może podlegać ochronie prawnej. W istocie bowiem im bardziej chora jest osoba ubezpieczona-bo szybciej zmarła-tym mniejsze są możliwości uzyskania świadczenia. Przyjęcie jednak, jak to czynią oba OWU, początku biegu tego terminu nie od faktycznego zachorowania, lecz od daty otrzymania wyniku badania histopatologicznego, podważa istotę samego ubezpieczenia, uzależniając wypłatę świadczeń od zdarzenia zewnętrznego, którym nie jest faktyczne zachorowanie. W związku z tym klauzule takie zaliczają się do klauzul abuzywnych, wymienionych w art. 385 ³ ust. 2 kc.

Powódka powoływała się na judykat Sądu Najwyższego (II CSK 19/18) zgodnie z którym postanowienie owu jest sprzeczne z dobrymi obyczajami, jeżeli kontrahent konsumenta, traktujący go w sposób sprawiedliwy, słuszny i uwzględniający jego prawnie uzasadnione roszczenia, nie mógłby racjonalnie spodziewać się, że konsument ten przyjąłby takie postanowienia w drodze negocjacji indywidualnej.

Wskazała, iż także orzecznictwo TSUE przyjmuje konieczność przejrzystości i jasności formułowania postanowienia umownego uwzględniając swoistą nierówność informacyjną stron. W niniejszym przypadku dotyczy to sytuacji, że choroba faktycznie wystąpiła ale, zgodnie z treścią obu OWU, choroba występuje dopiero z chwilą uzyskania wyniku badania histopatologicznego, od którego uzyskania, konsument musi przeżyć jeszcze miesiąc, by uzyskać świadczenie ubezpieczeniowe. Idąc tym tokiem rozumowania, jeśli jest bardziej chory, ma mniejsze szanse uzyskania świadczenia. Taka klauzula narusza dobre obyczaje.

Odnosi się to również do twierdzeń strony pozwanej, że świadczenie należy się tylko ubezpieczonemu i wygasa z jego śmiercią. W takiej sytuacji mylące konsumenta są zapisy owu, że świadczenie ma rekompensować utratę zdrowia.

Obie umowy zawarte są jako umowy dodatkowe (...) i OWU to wprost stwierdzają. Uposażoną z umowy głównej, jest powódka. Wobec nie wskazania innej osoby upoważnionej, w przypadku śmierci K. B., sumy ubezpieczenia powinny być wypłacone powódce, żonie ubezpieczonego. Gdyby przyjąć jednak, że wskazanie z umowy głównej, nie rozciąga się na te świadczenia, suma ta powinna być również wypłacona powódce, jako osobie najbliższej, albowiem strony nie mają dzieci. Ma to oparcie w art. 832 § 2 kc., którego treść jest jednoznaczna.

Ponieważ zdarzenie ubezpieczeniowe jest faktem realnym, który musi wystąpić faktycznie, obowiązek świadczenia powstaje z chwilą wystąpienia choroby, a nie z chwilą postawienia diagnozy przez odpowiednich specjalistów. Tylko taka może być wykładnia logiczna i prawna umowy. Idąc tokiem rozumowania pozwanego, gdyby badanie histopatologiczne zostało wykonane już po śmierci, to K. B. zmarłby na raka złośliwego, na którego zachorował już po śmierci.

K. B. trafił do szpitala 4 września 2019 r., zaś zmarł w szpitalu 23 października 2019 r. Symptomy choroby od początku były takie same aż do śmierci. Należy więc przyjąć, że zdarzenie ubezpieczeniowe wystąpiło z chwilą trafienia do szpitala.

Pozwany - A. Towarzystwo (...) S.A. z siedzibą w W. wniósł o:

1. oddalenie powództwa w całości;

2. zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm prawem przepisanych.

Pozwany przyznał, że zawarł z K. B. umowę ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym, potwierdzoną polisą nr (...), do której zastosowanie miały Ogólne Warunki Ubezpieczenia Uniwersalnego Perspektywa (...) i na podstawie której został on objęty ochroną od dnia 23 września 2005 r. Strony tej umowy jako uzupełnienie tej ochrony zawarły dodatkową umowy ubezpieczenia ryzyka powstania niezdolności do pracy regulowaną Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Ryzyka Niezdolności do Pracy ( (...)), jak również dodatkową umowę ubezpieczenia Szpitalne świadczenie Na (...), regulowaną Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Świadczenie Szpitalne Na (...) nr (...).

Od dnia 25 lipca 2015 r. K. B. objęty był również ochroną ubezpieczeniową na postawie dodatkowej umowy ubezpieczenia w razie poważnego zachorowania, do której początkowo zastosowanie miały postanowienia Ogólnych Warunków Dodatkowej Umowy (...) w razie Poważnego Zachorowania ( (...)). Natomiast w ostatnim okresie, tj. od 23 września 2019 r. do 22 września 2020 r. do tej umowy zastosowanie miały Ogólne Warunki Dodatkowej Umowy (...) w razie Poważnego Zachorowania (...) (dalej: OWU PZ).

Pozwany wskazywał, iż zgodnie z ww. OWU PZ i (...) za dzień wystąpienia zdarzenia w niniejszej sprawie należy uznać dzień 27 września 2019 r., ponieważ to w tym dniu wykonano u K. B. badanie histopatologiczne, na podstawie którego postawiono rozpoznanie raka gruczołowego pęcherzyka żółciowego. Z tego powodu zastosowanie w niniejszej sprawie mają wskazane powyżej ogólne warunki ubezpieczenia tj. OWU PZ i OWU (...), które obowiązywały od 23 września 2019 r., a więc w czasie wykonania przedmiotowego badania.

Tym samym, zakres przedmiotowego ubezpieczenia ostatecznie obejmował ryzyko śmierci osoby ubezpieczonej, ryzyko powstania niezdolności ubezpieczonego do pracy (NP), ryzyko poważnego zachorowania (PZ), ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy ( (...)) oraz świadczenie szpitalne „Na zdrowie”.

Umowa obejmowała zatem ubezpieczenie na życie oraz ubezpieczenia osobowe inne niż na życie (PZ, (...), NP, Świadczenie szpitalne).

Pozwany wskazywał na:

I. Brak legitymacji czynnej powódki

Pozwany twierdził, iż przepisy kodeksu cywilnego wyraźnie zastrzegają, że wskazanie uposażonego może dotyczyć wyłącznie sumy ubezpieczenia w razie (czyli z tytułu) śmierci ubezpieczonego, art. 831 k.c. ma bowiem zastosowanie jedynie do umów ubezpieczenia, w których wypadkiem ubezpieczeniowym jest śmierć osoby ubezpieczonej, co odnosi się w szczególności do ubezpieczeń na życie i ubezpieczeń następstw nieszczęśliwych wypadków (za Kodeks cywilny. Tom III. Komentarz. Art. 627-1088, pod red. prof. dr hab. Maciej Gutowski, 2019 r.).

Okolicznością bezsporną w niniejszej sprawie jest to, iż powódka została wskazana przez K. B. jako uposażona do świadczenia z tytułu ryzyka jego śmierci. Wskazanie to nie dotyczyło jednak świadczeń z tytułu ubezpieczeń osobowych, w tym z tytułu umowy dodatkowej ryzyka poważnego zachorowania oraz zachorowania na nowotwór złośliwy.

W związku ze śmiercią K. B. w dniu 23 października 2019 r., powódka jako uposażona złożyła wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego. Ze względu na spełnienie się zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w OWU, pozwany 7 listopada 2019 r. podjął decyzję o wypłacie powódce jako uposażonemu świadczenia w wysokości 38232,03 zł z tytułu ryzyka śmierci ubezpieczonego.

Wnioskiem z dnia 29 października 2019 r., powódka zwróciła się do pozwanego o wypłatę świadczenia z tytułu Dodatkowej Umowy (...) w razie Poważnego Zachorowania (dalej: „umowa PZ”) oraz Dodatkowej Umowy (...) w razie zachorowania na Nowotwór Złośliwy (dalej: „umowa (...)). Ostatecznie pozwany decyzją z dnia 24 czerwca 2020 r. odmówił powódce wypłaty świadczeń z tytułu dwóch dodatkowych umów ubezpieczenia, będących przedmiotem tego postępowania.

Stronami powyższych umów byli pozwany jako ubezpieczyciel oraz K. B. jako ubezpieczony i jednocześnie ubezpieczający. Powódka nie była stroną przedmiotowych umów, jak również w żaden inny sposób nie była uprawniona z tytułu obu tych umów. Obie umowy dodatkowe mają odrębny byt prawny od umowy głównej, co oznacza że każda z nich regulowana jest oddzielnie przez właściwe sobie ogólne warunki ubezpieczenia. Umowa ubezpieczenia w razie poważnego zachorowania przez OWU PZ, natomiast Umowa ubezpieczenia w razie zachorowania na Nowotwór Złośliwy regulowana jest przez OWU (...).

W świetle powyższego przedmiotowe dodatkowe umowy ubezpieczenia (tj. z tytułu poważnego zachorowania i zachorowania na nowotwór złośliwy) nie przewidują instytucji uposażonego, tak jak to jest w przypadku umowy głównej, tj. ubezpieczenia ryzyka śmierci ubezpieczonego. Co więcej, ani umowa główna lub OWU ani umowy dodatkowe (w tym OWU PZ i (...)) nie przewidują, żeby instytucja uposażonego, uregulowana w umowie głównej, w jakimkolwiek przypadku rozciągała się na umowy dodatkowe.

Uposażony jest zatem podmiotem stosunku ubezpieczenia, ale nie jest stroną umowy ubezpieczenia. Jest on uprawniony jedynie do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu śmierci ubezpieczonego. Jednocześnie wypłata takiego świadczenia powoduje zakończenie ubezpieczenia.

Natomiast w rozumieniu warunków ogólnych umowy PZ i (...) zdarzeniem ubezpieczeniowym jest poważne zachorowanie ubezpieczonego oraz zachorowanie ubezpieczonego na nowotwór złośliwy, a nie śmierć ubezpieczonego. W związku z tym, że wystąpienie tych zdarzeń, jak ma to miejsce w przypadku umów na życie, nie powoduje unicestwienia przedmiotu umowy, tym samym to ubezpieczony ma prawo i możliwości dochodzenia od ubezpieczyciela ewentualnie należnych mu świadczeń.

Zgodnie z § 8 ust. 5 OWU PZ oraz zgodnie z § 8 ust. 5 OWU (...) świadczenie ubezpieczeniowe jest wypłacane ubezpieczonemu. W przedmiotowych umowach PZ oraz (...) Powódka nie była osobą ubezpieczoną, co oznacza, że zgodnie z postanowieniami regulującymi tę umowę, nie jest ona uprawniona do występowania z wnioskiem o wypłatę takiego świadczenia.

Ponadto pozwany wskazywał, iż świadczenie z tytułu umowy PZ i (...), którego dochodzi powódka, jest roszczeniem osobistym, ściśle związanym z osobą zmarłego K. B.. Wynika to z faktu, iż przedmiotem umowy ubezpieczenia z tytułu tych ww. umów jest ochrona zdrowia ubezpieczonego, czyli w tym przypadku zdrowia K. B..

Celem takiej umowy ubezpieczenia jest dostarczenie ubezpieczonemu niezbędnych środków w przypadku wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego. W ubezpieczeniu z tytułu poważnego zachorowania oraz zachorowania na nowotwór złośliwy, wyłącznym dysponentem umowy jest zatem ubezpieczony i to on powinien zainicjować odpowiednim wnioskiem postępowanie likwidacyjne prowadzone przez zakład ubezpieczeń. W związku z tym, jedynie K. B. mógł wystąpić do pozwanego z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu poważnego zachorowania oraz zachorowania na nowotwór złośliwy, czego nie uczynił przed swoją śmiercią.

Zgodnie z art. 922 § 2 k.c nie należą do spadku prawa zmarłego ściśle związane z jego osobą, co w ocenie pozwanego ma miejsce w niniejszej sprawie, przedmiotowe roszczenia należą bowiem do praw ściśle związanych z osobą zmarłego K. B.. Świadczenie z tytułu poważnego zachorowania lub zachorowania na nowotwór złośliwy ma na celu wyłącznie zaspokojenie interesu ubezpieczonego, tym samym wygasa ze śmiercią ubezpieczonego i nie należy do spadku po nim.

Jedyny wyjątek od tej zasady został ujęty w art. 445 § 3 k.c., który uregulował dziedziczność roszczenia o zadośćuczynienie.

Wszystkie te okoliczności w ocenie pozwanego wskazują, iż powódka nie może skutecznie ubiegać się o świadczenie z tytułu poważnego zachorowania i zachorowania na nowotwór złośliwy zmarłego K. B., ponieważ nie posiada ona ku temu podstaw czy też uprawnień.

W świetle przytoczonych postanowień OWU PZ i OWU (...) powódka nie posiada legitymacji czynnej do występowania z wnioskiem o wypłatę świadczenia zarówno na podstawie umowy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania, jak i na podstawie umowy ubezpieczenia z tytułu zachorowania na nowotwór złośliwy.

II. Brak odpowiedzialności pozwanego

K. B. zawierając przedmiotowe umowy ubezpieczenia (...) oraz PZ miał swobodę w zawieraniu umowy i wyborze kontrahenta, zgodnie z obowiązującą zasadą swobody umów. Zawierając te umowy strony przyjęły określone definicje zdarzenia ubezpieczeniowego, które objęte są odpowiedzialnością pozwanego, a tym samym określiły również okoliczności, które nie są tą odpowiedzialnością objęte. Ograniczenia odpowiedzialności pozwanego zostały sformułowane w sposób jasny i zrozumiały.

W przypadku nie podzielenia przez tut. Sąd argumentacji związanej z brakiem legitymacji czynnej powódki, pozwany wskazywał, że zgodnie § 2 ust. 2 OWU PZ ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego w razie wystąpienia poważnego zachorowania, o ile ubezpieczony przeżył co najmniej 30 dni licząc od dnia wystąpienia tego poważnego zachorowania. Zobowiązanie Towarzystwa do wypłaty świadczenia wskazanego w zdaniu poprzednim dotyczy również przypadku, gdy ubezpieczony zmarł w tym 30-dniowym okresie w następstwie nieszczęśliwego wypadku, który nie był przyczyną wystąpienia tego poważnego zachorowania. Powyższe postanowienie doprecyzowuje § 8 ust. 2 pkt 3) OWU PZ, które wskazuje, że dniem wystąpienia poważnego zachorowania jest dzień wykonania badania histopatologicznego, wskazany w dokumencie zawierającym wynik tego badania, na podstawie którego postawiono rozpoznanie jednostki chorobowej przez lekarza specjalistę wskazanego w opisie - w przypadkach następujących poważnych zachorowań: choroba L.-C. wymagająca rozległej resekcji jelita, nowotwór złośliwy w stadium inwazyjnym, nowotwór złośliwy w stadium przedinwazyjnym. Zgodnie z opinią konsultanta medycznego pozwanego, rak gruczołowy pęcherzyka żółciowego, stanowiący nowotwór złośliwy, został rozpoznany w badaniu histopatologicznym w dniu 27 września 2019 r., a więc to właśnie ten dzień zgodnie z OWU PZ stanowi dzień wystąpienia poważnego zachorowania. K. B. zmarł w dniu 23 października 2019 r., a więc okres od dnia wystąpienia poważnego zachorowania określonego zgodnie §8 ust. 2 pkt 3) OWU PZ do dnia zgonu ubezpieczonego wyniósł mniej niż 30 dni. Pierwsza operacja, której został poddany K. B. w dniu 19 września 2019 r., nie wskazywała na nowotwór złośliwy, zaś materiał do badania histopatologicznego został dostarczony z rozpoznaniem klinicznym „ropniak pęcherzyka żółciowego.” Dopiero badanie MR z dnia 26 września 2019 r. mogło sugerować przeszkodę w odpływie żółci, czyli nowotwór, z tym że rozpoznanie takie nie zostało w tym badaniu postawione. Jednak, nawet gdyby przyjąć tę datę, tj. badanie MR z dnia 26 września 2019 r. jako datę rozpoznania nowotworu, to również w takim przypadku rozpoznanie to nastąpiło w okresie krótszym niż 30 dni od daty zgonu Pana K. B.. Co więcej, samo przyjęcie K. B. do szpitala w A. w dniu 4 września 2019 r. nie może być utożsamiane z dniem wystąpienia poważnego zachorowania, ponieważ jak wskazuje to sama strona powodowa, Pan K. B. został przyjęty do szpitala z powodu podejrzenia żółtaczki, a schorzenie to samo w sobie nie było objęte ochroną z tytułu umowy PZ. Ponadto zgodnie § 8 ust. 2 pkt 3) OWU PZ dniem wystąpienia poważnego zachorowania na nowotwór złośliwy jest dzień wykonania badania histopatologicznego, a nie dzień rozpoczęcia hospitalizacji.

W ocenie pozwanego nie wystąpiło zdarzenie ubezpieczeniowe, o którym mowa w § 2 ust. 2 OWU PZ i które to zdarzenie byłoby objęte odpowiedzialnością Pozwanego. Tym samym pozwany w prawidłowy sposób podjął decyzję o odmowie wypłaty świadczenia w tym przypadku.

W odniesieniu do umowy ubezpieczenia w razie zachorowania na Nowotwór Złośliwy, pozwany wskazał, że § 2 ust. 2 OWU (...) przewidywał, że ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do wypłaty jednego świadczenia ubezpieczeniowego w razie zachorowania ubezpieczonego na nowotwór złośliwy w czasie ochrony ubezpieczeniowej, o ile ubezpieczony przeżył co najmniej 30 dni licząc od dnia tego zachorowania. Natomiast § 8 ust. 2 OWU (...) wskazuje, że dniem wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego jest dzień wykonania badania histopatologicznego, wskazany w dokumencie zawierającym wynik tego badania, na podstawie którego postawiono rozpoznanie nowotworu złośliwego potwierdzone przez lekarza specjalistę wskazanego w opisie. Tym samym, również w odniesieniu do tej umowy za dzień wystąpienia zdarzenia należy przyjąć dzień 27 września 2019 r., ponieważ to w tym dniu wykonano badanie histopatologiczne u K. B., na podstawie którego postawiono rozpoznanie raka gruczołowego pęcherzyka żółciowego. W związku z tym, że K. B. zmarł 23 października 2019 r., czyli przed upływem 30 dni od dnia zachorowania, pozwany podjął decyzję o odmowie wypłaty świadczenia z tego tytułu. Z godnie z § 1 ust. l pkt. 8 OWU (...) zdarzeniem ubezpieczeniowym jest zachorowanie ubezpieczonego na nowotwór złośliwy, natomiast § 8 ust. 2 OWU (...) wskazuje, że dniem wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego jest dzień wykonania badania histopatologicznego, czyli w tym przypadku dzień 27 września 2019 r. Podobnie, jak w przypadku umowy PZ należy wskazać, że pierwsza operacja, której został poddany K. B. w dniu 19 września 2019 r., nie wskazywała na nowotwór złośliwy, zaś materiał do badania histopatologicznego został dostarczony z rozpoznaniem klinicznym „ropniak pęcherzyka żółciowego.” Dopiero badanie MR z dnia 26 września 2019 r. mogło sugerować przeszkodę w odpływie żółci, czyli nowotwór, z tym że rozpoznanie takie nie zostało w tym badaniu postawione. Jednak, nawet gdyby przyjąć tę datę, tj. badanie MR z dnia 26 września 2019 r. jako datę rozpoznania nowotworu, to również w takim przypadku rozpoznanie to nastąpiło w okresie krótszym niż 30 dni od daty zgonu K. B.. Podobnie jak w odniesieniu do umowy ubezpieczenia PZ, należy traktować również przyjęcie K. B. do szpitala w A. w dniu 4 września 2019 r. z powodu podejrzenia żółtaczki. Przyjęcie w tym dniu Pana K. B. nie może stanowić dnia wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego, po pierwsze dlatego, że żółtaczka nie jest objęta ochroną z tytułu tej umowy, a po drugie dlatego, że OWU (...) w wyraźny sposób precyzuje w § 8 ust. 2 OWU (...) co należy rozumieć za dzień wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego i brak jest tam wskazania związanego z rozpoczęciem hospitalizacji.

Mając to wszystko na względzie, również w odniesieniu do tej umowy nie doszło do spełnienia przesłanek, o których mowa w § 2 ust. 2 OWU (...), a tym samym nie doszło do powstania zdarzenia ubezpieczeniowego, za które odpowiedzialność ponosi pozwany.

III. bezzasadność roszczenia o zasądzenie odsetek

Pozwany wskazywał, że gdyby Sąd uznał, iż przedmiotowe roszczenia wchodzą w skład masy spadkowej po zmarłym K. B., to nadal nie można uznać, że pozwany pozostawał w zwłoce od dnia 6 maja 2020 r., zgodnie bowiem z art. 817 § 2 k.c. zakład ubezpieczeń jest zobowiązany jedynie do wypłaty bezspornej kwoty roszczenia w terminie 30 dni od daty zgłoszenia szkody. Jeśli zaś w danej sytuacji pojawia się spór co do odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, bądź wysokości należnego odszkodowania, właściwym dla spełnienia świadczenia jest termin 14 dni, od chwili kiedy wyjaśnienie spornych okoliczności było możliwe.

W przypadku nie podzielenia przez tut. Sąd również powyższej argumentacji, wskazał, że powódka domaga się zapłaty odsetek od dnia 6 maja 2020 r., przy czym pozwany ostateczną decyzję odmowną w sprawie świadczenia z tytułu umowy PZ i (...) wydał dopiero w dniu 24 czerwca 2020 r., tym samym ewentualne odsetki mogą zostać zasądzone najwcześniej od dnia 25 czerwca 2020 r., a nie od dnia 6 maja 2020 r.

Pozwany odnosząc się do zgłoszonych zarzutów abuzywności postanowień umownych wskazywał, iż:

1) Strona powodowa nie była stroną umów PZ i (...), jak również umowy te nie były zawierane na jej rzecz. Stronami tych umów był K. B. jako ubezpieczający i ubezpieczony oraz pozwany jako ubezpieczyciel. Tym samym, w ocenie pozwanego powódka nie jest uprawniona do żądania stwierdzenia na podstawie art. 385¹ kc, że wskazane przez nią postanowienia OWU PZ i (...) są postanowieniami niedozwolonymi.

Niezależnie od tego, pozwany wskazał, że postanowienia § 2 ust. 1 pkt 2 oraz § 8 ust. 1 pkt 2 OWU PZ (przy czym wskazał, że strona pozwana przyjmuje, że w zakresie wskazania tych postanowień doszło do oczywistej omyłki pisarskiej, bowiem ww. postanowienia nie funkcjonują w ramach OWU PZ, a tym samym, że intencją strony powodowej było tu wskazanie § 2 ust. 2 oraz § 8 ust. 2 pkt 3 OWU PZ), jak również postanowienia § 2 ust. 2 i § 8 ust. 2 OWU (...) nie stanowią postanowień abuzywnych w rozumieniu przepisów kodeksu cywilnego. Postanowienia te nie kształtują praw i obowiązków konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami rażąco naruszając jego interesy, jak również nie są one sprzeczne z przepisami prawa.

Ocena abuzywności postanowienia wzorca dokonywana jest pod kątem przesłanek wskazanych w art. 385¹ § 1 k.c., z uwzględnieniem okoliczności, o których mowa w art. 385²k.c. Oznacza to, że podmiot żądający kontroli indywidualnej postanowienia wzorca powinien wykazać, iż postanowienie to kształtuje prawa i obowiązki konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając przy tym jego interesy. Sąd zaś powinien tej kontroli dokonać mając na uwadze, iż ocena dobrych obyczajów powinna być dokonywana z chwili zawarcia umowy oraz biorąc pod uwagę jej treść, okoliczności zawarcia oraz uwzględniając umowy pozostające w związku z umową obejmującą postanowienie będące przedmiotem oceny.

Ubezpieczony znał zasady funkcjonowania obu dodatkowych umów ubezpieczenia i nie kwestionował ich przez cały czas ich trwania, jak również nie podnosił zarzutów dotyczących brzmienia postanowień OWU PZ i (...), czy też kwestionował konstrukcji tych umów. Dodatkowo przy zawarciu ww. umów K. B. otrzymywał dokumenty jej dotyczące - w tym w szczególności właściwe OWU PZ oraz OWU (...).

Strona powodowa nie wskazała w jaki konkretnie sposób kwestionowane postanowienia OWU PZ oraz (...) miałby kształtować prawa i obowiązki strony powodowej jako konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jej interesy. Niezależnie od tego, w odniesieniu do zarzutu strony powodowej dotyczącego tego, że zdarzenie ubezpieczenie jest faktem realnym, który musi -wystąpić faktycznie, obowiązek świadczenia powstaje z chwilą wystąpienia choroby, a nie z chwilą postawienia diagnozy przez odpowiednich specjalistów, wskazał, że strony zawierając umowę określiły konkretny zakres odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, tj. pozwanego. Strony wprost wskazały, że pozwany będzie zobowiązany do wypłaty świadczenia, o ile ubezpieczony przeżył co najmniej 30 dni licząc od dnia wystąpienia poważnego zachorowania (§ 2 ust 2 OWU PZ) lub odpowiednio od dnia zachorowania (§ 2 ust. 2 OWU (...)), przy czym strony również wprost w OWU ustaliły, iż za dzień wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego uważa się dzień wykonania badania histopatologicznego (§ 8 ust. 2 pkt. 3 OWU PZ oraz § 8 ust. 2 OWU (...)). Tym samym, w zależności od potrzeb procesowych strony powodowej nie można ona wskazywać, że zdarzenie ubezpieczeniowe wystąpiło z chwilą trafienia do szpitala (...), ponieważ stoi to w jasnej sprzeczności z postanowieniami OWU PZ i (...).

Zakres ochrony ubezpieczeniowej niewątpliwe należy łączyć z celem przedmiotowych umów PZ i (...), a więc z zapewnieniem ubezpieczonemu tj. K. B. środków finansowych, dzięki którym mógł on np. sfinansować swoje leczenie, opłacić wykwalifikowaną pomoc medyczną, zakupić niezbędne lekarstwa czy skorzystasz z prywatnych klinik (oczywiście przy założeniu, że ubezpieczony mógł spożytkować te środki w jakikolwiek inny sposób, który uznał za właściwy) a nie zapewnienie ochrony finansowej osobom bliskim po śmierci ubezpieczonego, jak to ma miejsce przy umowach na życie. Tym samym przy podnoszeniu przez stronę powodową, że w przypadku wykonania badania histopatologicznego po śmierci, K. B. zmarłby na raka, na którego zachorował już po śmierci” wskazał, że w takim przypadku nie doszłoby do spełnienia się zdarzenia ubezpieczeniowego, za które odpowiedzialność zdecydował się przyjąć pozwany. Zdarzenie ubezpieczeniowe w postaci śmierci objęte natomiast było umową główną, tj. umową na życie, z tytułu której powódka jako osoba uposażona uzyskała świadczenie. Tym samym odmienny cel posiadała umowa na życie oraz odmienny cel umowy dodatkowe PZ i (...), co również powinno zostać wzięte pod uwagę, ponieważ zgodnie z art. 385²kc sąd dokonując oceny postanowienia wzorca powinien tego dokonać m.in. uwzględniając umowy pozostające w związku z umową obejmującą postanowienie będące przedmiotem oceny.

Mając wszystko powyższe na względzie, nawet gdyby uznać, iż powódka jest uprawniona do żądania uznania ww. postanowień za niedozwolone postanowienia umowne, to w ocenie pozwanego brak jest podstaw do tego by uznać je za postanowienia abuzywne. Co więcej, nawet gdyby uznać, że ww. postanowienia mają taki charakter, to zgodnie z 385¹ § 2 kc nadal wiążące są pozostałe postanowienia umowy, w tym m.in. postanowienia wskazujące, że świadczenie ubezpieczeniowe wypłacane jest ubezpieczonemu, który w tym przypadku zmarł zanim został nawet złożony wniosek o wypłatę takiego świadczenia.

2) Brak zastosowania art. 832 § 2 kc

Pozwany wskazywał, że powódka wystąpiła z roszczeniem z ww. umów PZ i (...) dopiero po śmierci K. B., która miała miejsce w dniu 23 październiku 2019 r., dokonała tego bowiem wnioskiem datowanym na dzień 29 października 2019 r. Tym samym strona powodowa nie mogła dokonać tego skutecznie w imieniu K. B., ponieważ co do zasady osoba fizyczna jest podmiotem praw i obowiązków od chwili urodzenia aż do chwili śmierci.

3) Doręczenie OWU PZ i OWU (...)

W odniesieniu do zarzutu strony powodowej podniesionego na rozprawie w dniu 19 października 2020 r. dotyczącego tego, iż przedmiotowe OWU PZ oraz (...) zostały doręczone K. B. na płycie CD, pozwany wskazał, że obowiązkiem pozwanego było doręczenie OWU PZ i (...), co też pozwany uczynił i co również na rozprawie zostało przez stronę powodową przyznane. Płyta CD stanowi formę trwałego nośnika, który zapewnia konsumentowi przechowywanie informacji w sposób umożliwiający dostęp do nich przez czas odpowiedni do celów jakim służą, jak również pozwala na odtworzenie informacji w niezmienionej postaci - bez ingerencji podmiotu, który był ich twórcą. Trwały nośnik w postaci płyty CD jest zatem zabezpieczeniem obydwu stron transakcji przed nieautoryzowanymi zmianami w zapisach umownych, a w szczególności zabezpiecza to konsumenta przed nieuczciwymi praktykami ze strony wystawcy dokumentu, w tym przypadku twórcy OWU, a więc pozwanego. Dodatkowo, oprócz płyty CD w treści listu wskazane było, że wszystkie warunki ogólne, o których mowa w tym piśmie, są także dostępne na stronie (...)

Sąd ustalił, co następuje:

Większość faktów istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy była między stronami bezsporna.

Dodatkowo strony tej umowy jako uzupełnienie tej ochrony zawarły dodatkową umowy ubezpieczenia ryzyka powstanie niezdolności do pracy regulowaną Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Ryzyka Niezdolności do Pracy ( (...)), jak również dodatkową umowę ubezpieczenia Szpitalne świadczenie Na (...), regulowaną Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Świadczenie Szpitalne Na (...) nr (...).

Dowód: Dokument polisy nr (...)- k. 17-25.

W dniu 24 sierpnia 2015 r. K. B. złożył również wniosek o zawarcie na warunkach specjalnych dodatkowej umowy ubezpieczenia w razie zachorowania na nowotwór złośliwy, a następnie został objęty ochroną na podstawie tej umowy. W ostatnim okresie, tj. od 23 września 2019 r. do 22 września 2020 r., do tej umowy zastosowanie miały Ogólne Warunki Dodatkowej Umowy (...) w razie Zachorowania na Nowotwór Złośliwy (...) (dalej: OWU (...)) – k. 26-36. , aneks do polisy nr (...), List rocznicowy z dnia 16 lipca 2019 r., wniosek o zawarcie na warunkach specjalnych dodatkowej umowy ubezpieczenia w razie zachorowania na nowotwór złośliwy- k. 78-95.

Zakres przedmiotowego ubezpieczenia ostatecznie obejmował ryzyko śmierci osoby ubezpieczonej, ryzyko powstania niezdolności ubezpieczonego do pracy (NP), ryzyko poważnego zachorowania (PZ), ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy ( (...)) oraz świadczenie szpitalne „Na zdrowie”.

Umowa obejmowała zatem ubezpieczenie na życie oraz ubezpieczenia osobowe inne niż na życie (PZ, (...), NP, Świadczenie szpitalne).

Okolicznością bezsporną w niniejszej sprawie jest to, iż powódka została wskazana przez K. B. jako uposażona do świadczenia z tytułu ryzyka jego śmierci.

Sporne pozostawało, czy wskazanie to dotyczyło świadczeń z tytułu ubezpieczeń osobowych, w tym z tytułu umowy dodatkowej ryzyka poważnego zachorowania oraz zachorowania na nowotwór złośliwy.

W związku ze śmiercią K. B. w dniu 23 października 2019 r., powódka jako uposażona złożyła wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego. Ze względu na spełnienie się zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w OWU, pozwany 7 listopada 2019 r. podjął decyzję o wypłacie powódce jako uposażonej świadczenia w wysokości 38232,03 zł z tytułu ryzyka śmierci ubezpieczonego - decyzja z dnia 7 listopada 2019 r. - k. 130.

W rozumieniu warunków ogólnych umowy PZ i (...) zdarzeniem ubezpieczeniowym jest poważne zachorowanie ubezpieczonego oraz zachorowanie ubezpieczonego na nowotwór złośliwy, a nie śmierć ubezpieczonego.

Zgodnie z § 8 ust. 5 OWU PZ oraz zgodnie z § 8 ust. 5 OWU (...) świadczenie ubezpieczeniowe jest wypłacane ubezpieczonemu.

W przedmiotowych umowach PZ oraz (...) powódka nie była osobą ubezpieczoną.

Zdaniem Sądu umowy zawierano jako uzupełnienie umowy na życie, a więc miały charakter akcesoryjny, jednak w OWU obu umów dodatkowych nie wskazywały, co stanie się ze świadczeniem w przypadku, kiedy nastąpi śmierć ubezpieczonego przed wystąpieniem zdarzenia ubezpieczeniowego lub kiedy ubezpieczony nie wystąpi z roszczeniem osobiście.

Sąd w niniejszej sprawie ustalił, iż pobranie materiału do badania histopatologicznego od K. B. odbyło się w dniu 18.09.2019 r. podczas jego pobytu w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w A. na Oddziale (...) Ogólnej. Świadczy o tym zapis w karcie informacyjnej (k. 119-120 akt sprawy), gdzie wyraźnie w epikryzie wskazano, iż w dniu 19.09.2019 r. wykonano cholecystekomię otwartą (zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu pęcherzyka żółciowego, najczęściej z powodu kamicy żółciowej).

W wyniku badania histopatologicznego (k. 106) wskazano, iż przedmiotem badania był pęcherzyk żółciowy (w dwóch fragmentach) pobrany od K. B., a zlecenie badania zostało wydane przez SP ZOZ w A. – Odział (...) Ogólnej w dniu 25.09.2019 r. Datą badania histopatologicznego jest 27 września 2019 r.

Sąd poinformował również strony na ostatniej rozprawie, iż do notoriów sądowych należą następujące fakty:

1. Badanie histopatologiczne polega na badaniu chorej tkanki, a nie hodowaniu komórek rakowych na pobranej zdrowej tkance. Jeżeli w materiale badawczym podczas badania histopatologicznego następnie wykryto raka oznacza to (ze stuprocentową pewnością), że pacjent był już chory w dacie pobierania materiału do badania. Powyższe stwierdzenia mają walor ogólny i nie odnoszą się wyłącznie do K. B..

Badanie histopatologiczne polega na pobraniu chorobowo zmienionej tkanki i zbadaniu jej pod mikroskopem. Ważnym elementem tego badania jest pobranie materiału biologicznego. Pierwszym etapem badania jest obróbka histopatologiczna. Pobrany materiał umieszcza się w etanolu. Po odwodnieniu próbka jest utwardzana i zalewana parafiną. Dopiero później kroi się ją na drobne kawałki i przekazuje do patomorfologów, którzy zajmują się finalnym etapem badania. Badanie histopatologiczne pozwala określić rodzaj nowotworu, jego stopień zaawansowania (w tym stopień złośliwości oparty na rekomendacjach Światowej Organizacji Zdrowia, (...)), oraz rokowania. Dzięki niemu możliwe jest także wytypowanie leku, który może zagwarantować pozytywne efekty terapii.

Reasumując, zawsze można stwierdzić, że (w przypadku potwierdzenia w takim badaniu, że pacjent jest chory na raka) choroba istniała w dacie pobraniu materiału do badania.

2. Kolejnym faktem notorycznym jest to, że czas jako upływa (w realiach polskich) od pobrania materiału do uzyskania wyniku badania histopatologicznego, średnio wynosi od 2-6 tygodni, chociaż w dalszym ciągu zdarzają się dłuższe okresy oczekiwania.

Na podstawie zapisów w zawartych w dokumentacji medycznej można stwierdzić, że K. B. przeżył 35 dni od daty pobrania materiału do daty wykonania badania histopatologicznego.

Sąd zważył, co następuje:

W zależności od tego, jakie zdarzenie stanowi podstawę do wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego, wyróżniamy ubezpieczenie na życie i ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków. W pierwszym z nich wypadkiem ubezpieczeniowym jest śmierć osoby ubezpieczonej lub dożycie przez nią oznaczonego wieku. W drugim typie ubezpieczenia osobowego ubezpieczeniem objęte jest uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia lub śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku (tak W. Warkałło, w: SPC, t. 3, cz. 2, s. 944).

Poza wspomnianymi dwoma typami ubezpieczeń osobowych, w obrocie spotykane są nadto umowy ubezpieczenia zaopatrzenia dzieci, posagowe, ubezpieczenia na życie, związane z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym, a także ubezpieczenia na życie, w których świadczenie zakładu ubezpieczeń jest ustalane w oparciu o określone indeksy lub inne wartości bazowe, ubezpieczenia rentowe i ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe, jeżeli są uzupełnieniem wcześniej wymienionych ubezpieczeń. Stosunki te zaliczane są zgodnie z załącznikiem UbezpU – Podział ryzyka według działów, grup i rodzajów ubezpieczeń, do grupy ubezpieczeń na życie.

Wbrew twierdzeniom pozwanego roszczenie o wypłatę świadczenia w oparciu o umowę ubezpieczenia nie ma charakteru osobistego jak roszczenie o zadośćuczynienie, nie wynika bowiem z deliktu i nie ma do niego zastosowania regulacja przewidziana w art. 445 § 3 kc.

Podstawą prawną powództwa jest przepis art. 805 § 1 k.c., który stanowi, że przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Zgodnie z § 2 pkt 2 ww. przepisu, świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej (przy ubezpieczeniu osobowym).

Zgodnie z art. 831 § 1 kc ubezpieczający może wskazać jedną lub więcej osób uprawnionych do otrzymania sumy ubezpieczenia w razie śmierci osoby ubezpieczonej; może również zawrzeć umowę ubezpieczenia na okaziciela. Ubezpieczający może każde z tych zastrzeżeń zmienić lub odwołać w każdym czasie. Wskazanie w art. 831 § 3 KC, że suma ubezpieczenia przypadająca uposażonemu nie należy do spadku po ubezpieczonym stanowi ustawowe superfluum. Jak już wyżej wskazano, roszczenie o zapłatę sumy ubezpieczenia nie może nigdy przysługiwać ubezpieczonemu, gdyż powstaje w razie jego śmierci i przysługuje nie ubezpieczonemu, lecz uposażonym - Art. 831 KC T. III red. G. 2019, wyd. 2/O.

Art. 832 § 2 kc przewiduje natomiast, że jeżeli w chwili śmierci ubezpieczonego nie ma osoby uprawnionej do otrzymania sumy ubezpieczenia, suma ta przypada najbliższej rodzinie ubezpieczonego w kolejności ustalonej w ogólnych warunkach ubezpieczenia, chyba że umówiono się inaczej.

Artykuł 832 § 2 KC odnosi się do wszystkich sytuacji, w których w chwili śmierci ubezpieczonego nie ma osoby uprawnionej do otrzymania sumy ubezpieczenia. Nie chodzi w nim wyłącznie o przypadki określone w art. 832 § 1 KC, ale również wszelkie inne przypadki, gdy uprawniony nie został skutecznie wskazany (według reguł określonych w art. 831 KC) lub też wskazanie zostało odwołane. W takim przypadku suma ubezpieczenia przypada najbliższej rodzinie ubezpieczonego w kolejności ustalonej w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Strony mogą jednak umówić się inaczej. W przypadku gdy w ani w ogólnych warunkach ubezpieczenia, ani w umowie nie wskazano kolejności osób najbliższych, powstaje wątpliwość co to tego, komu przypada suma ubezpieczenia. Proponowane jest rozwiązanie, że wówczas suma ubezpieczenia wchodzi do spadku po ubezpieczonym (tak W. Dubis, w: E. Gniewek, P. Machnikowski, Komentarz KC, 2017, art. 832, Nb 2), jednakże nie wydaje się ono prawidłowe ze względu na wyraźne brzmienie przepisu art. 831 § 3 KC.

W doktrynie prezentowane jest stanowisko, iż brak innych norm uprawniających kogokolwiek do sumy ubezpieczenia skłania do wniosku, że nikt nie jest wówczas uprawniony do świadczenia ubezpieczyciela, lub jak to ujmuje M. K. (Umowa ubezpieczenia, art. 832, Nb 7), "suma będzie stanowić nadzwyczajny zysk ubezpieczyciela".

Sąd uznał, iż powyższe rozumienie postanowień umownych w niniejszej sprawie nie mogło mieć miejsca.

Po pierwsze obie umowy zawarto jako dodatkowe umowy (akcesoryjne) do umowy na wypadek śmierci, a w umowie zasadniczej wskazano osobę uposażoną. Gdyby strony chciały inaczej uregulować losy świadczenia w przypadku śmierci ubezpieczonego i ubezpieczającego przed uzyskaniem świadczenia lub wystąpieniem o to świadczenie należałoby wprost wskazać w umowie, że to ubezpieczyciel nikomu świadczenia nie wypłaci i świadczenie będzie nadzwyczajnym zyskiem ubezpieczyciela.

W przedmiotowej sprawie strony takiej klauzuli nie zawarły, zatem mamy wyraźne powiązanie z umową główną.

Ponadto powódka jest najbliższą rodziną ubezpieczonego w rozumieniu art. 832 kc, bowiem na mocy postanowienia Sądu Rejonowego w Augustowie z dnia 26.02.2020 r. w sprawie I Ns 435/19 kc odziedziczyła spadek po mężu w całości – postanowienie k. 37.

Powódka jako uposażona z umowy głównej (na wypadek śmierci) i jednocześnie osoba stanowiąca najbliższą rodzinę w rozumieniu art. 832 kc posiada legitymację czynną do wystąpienia z roszczeniem o wypłatę świadczeń z umów dodatkowych (ciężkiego zachorowania i zachorowania na nowotwór złośliwy), o ile zaistniały zdarzenia określane jako zdarzenie ubezpieczeniowe.

Zgodnie z art. 385 ¹ § 1 zd. 1 k.c. postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nieuzgodnione indywidualnie nie wiążą go, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy (niedozwolone postanowienia umowne). Z treści cytowanego przepisu wynika w sposób nie budzący wątpliwości, że za niedozwolone klauzule umowne mogą być uznane tylko te postanowienia umów i wzorców umownych (np. regulaminów, ogólnych warunków), które nie dotyczą jasno sformułowanych zapisów traktujących o świadczeniach głównych, a nie zostały uzgodnione indywidualnie, kształtujące prawa i obowiązki konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami.

Przesłanki uznania konkretnego postanowienia za "niedozwolone postanowienie umowne" w rozumieniu art. 385¹ § 1 kc są następujące:

1) umowa została zawarta z konsumentem;

2) postanowienie umowy "nie zostało uzgodnione indywidualnie";

3) postanowienie kształtuje prawa i obowiązki konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy;

4) jednoznacznie sformułowane postanowienie nie dotyczy "głównych świadczeń stron".

W ocenie Sądu zdarzenia ubezpieczeniowe zaistniały, bowiem § 2 ust. 2 oraz § 8 ust. 2 pkt 3 OWU PZ), jak również postanowienia § 2 ust. 2 i § 8 ust. 2 OWU (...) miały częściowo charakter abuzywny.

Zdaniem Sądu wprowadzenie wymogu przeżycia określonego terminu samo w sobie nie było sprzeczne z dobrymi obyczajami, ani nie naruszało zasad współżycia społecznego.

W umowach ubezpieczeń osobowych termin jest często elementem zdarzenia ubezpieczeniowego i z judykatów wyraźnie wynika, że jedynie wprowadzenie bardzo krótkich terminów na dokonanie określonej czynności może skutkować uznaniem postanowienia za abuzywne – rozważania co do klauzuli VII w sentencji wyroku Sądu Okręgowego – Sądu Ochrony Konkurencji i Konsumentów z dnia 19.09.2011 r. XVII AmC 145/10.

Abuzywny charakter w niniejszej sprawie miały natomiast te postanowienia umowne, które uniezależniały wypadek ubezpieczeniowy od zachorowania i sprzęgały go z datą badania histopatologicznego (uznające, że data badania jest datą zachorowania) oraz te które w sposób wewnętrznie sprzeczny definiują zdarzenie ubezpieczeniowe, raz jako zachorowanie ubezpieczonego na nowotwór złośliwy (§ 1 ust. 1 pkt. 8), a następnie jako dzień badania histopatologicznego (§ 8 ust. 2).

Badanie histopatologiczne jest bowiem stwierdzeniem rodzaju choroby, a nie datą jej wystąpienia. Takie obwarowanie nie miałoby charakteru anbuzywnego, jedynie wówczas gdyby odnosiło się wyłącznie do wymagalności roszczenia (pozostawania w zwłoce przez ubezpieczyciela i możliwości naliczania odsetek za opóźnienie).

W ocenie Sądu, nawet bez głębszego rozważania kiedy dokładnie wystąpiło zachorowanie na raka, zawsze można przyjąć, że było ono pewne w dacie pobrania materiału do badania histopatologicznego, jeżeli następnie badanie histopatologiczne potwierdziło tę chorobę.

Postanowienia abuzywne nie wiążą konsumenta i nie odnoszą skutków prawnych.

Przenosząc te rozważania na grunt sprawy niniejszej należy wskazać, że K. B. przeżył co najmniej 30 dni od daty pobrania materiału do badania histopatologicznego (daty pewnej istnienia choroby), zatem zaistniał wypadek ubezpieczeniowy.

Zgodnie z art. 3 ust.1 pkt. 57 Ustawy działalności ubezpieczeniowej zdarzenie losowe jest to zdarzenie niezależne od woli ubezpieczającego, zdarzenie przyszłe i niepewne, którego nastąpienie powoduje uszczerbek w dobrach osobistych lub w dobrach majątkowych albo zwiększenie potrzeb majątkowych po stronie ubezpieczającego lub innej osoby objętej ochroną ubezpieczeniową. Zdarzenia te muszą być możliwe (vide art. 806 k.c.), ale niekonieczne muszą nastąpić. Zdarzenia losowe mają charakter nadzwyczajny, stanowią odstępstwo od normalnego stanu. Losowość ma charakter subiektywny, jeżeli chodzi o wystąpienie zdarzenia wżyciu konkretnej osoby.

Rozumienie postanowień umownych w sposób zaproponowany przez pozwanego czyniłoby z umów na wypadek ciężkiego zachorowania lub zachorowania na nowotwór złośliwy umowy o przeżycie określonego czasu od daty przeprowadzenia określonego badania. Oznaczałoby całkowite oderwanie zdarzenia ubezpieczeniowego od samego zachorowania, a przecież już tytuły umów wyraźnie wskazywały, że ich przedmiotem jest ochrona zdrowia w związku z ciężkim zachorowaniem i zachorowaniem na konkretną jednostkę chorobową.

Ogólne warunki ubezpieczenia zawierają mylące pojęcia i regulacje wewnętrznie sprzeczne. Takie klauzule naruszają ewidentnie dobre obyczaje.

Terminy badań histopatologicznych nie są stałe i są oderwane od daty zachorowania na nowotwór złośliwy. Średnio trwają od 2 do 6 tygodni, chociaż zdarzają się w dalszym ciągu okresy kilkumiesięczne.

Pozwany odnosząc się do zgłoszonych zarzutów abuzywności postanowień umownych wskazywał, iż strona powodowa nie była stroną umów PZ i (...), jak również umowy te nie były zawierane na jej rzecz. Stronami tych umów był bowiem K. B. jako ubezpieczający i ubezpieczony oraz pozwany jako ubezpieczyciel. Tym samym, w ocenie pozwanego powódka nie jest uprawniona do żądania stwierdza na podstawie art. 385¹ kc, że wskazane przez nią postanowienia OWU PZ i (...) są postanowieniami niedozwolonymi.

Pogląd ten jest błędny, skoro K. B. podlegał ochronie jako konsument.

Ocena abuzywności postanowienia wzorca dokonywana jest pod kątem przesłanek wskazanych w art. 385¹ § 1 k.c., z uwzględnieniem okoliczności, o których mowa w art. 385²k.c. Oznacza to, że podmiot żądający kontroli indywidualnej postanowienia wzorca powinien wykazać, iż postanowienie to kształtuje prawa i obowiązki konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając przy tym jego interesy. Sąd zaś powinien tej kontroli dokonać mając na uwadze, iż ocena dobrych obyczajów powinna być dokonywana z chwili zawarcia umowy oraz biorąc pod uwagę jej treść, okoliczności zawarcia oraz uwzględniając umowy pozostające w związku z umową obejmującą postanowienie będące przedmiotem oceny.

Bez znaczenia pozostaje fakt, iż K. B. nie kwestionował ich przez cały czas ich trwania, jak również nie podnosił zarzutów dotyczących brzmienia postanowień OWU PZ i (...), czy też nie kwestionował konstrukcji tych umów.

Postanowienia te nie mogą odmiennie ukształtować obowiązków stron określonych w kc, przede wszystkim wyłączyć regulacji bezwzględnie obowiązujących.

Niewątpliwie odmienny cel posiadała umowa na życie oraz odmienny cel umowy dodatkowe PZ i (...), a zgodnie z art. 385²kc sąd dokonując oceny postanowienia wzorca powinien tego dokonać, m.in. uwzględniając umowy pozostające w związku z umową obejmującą postanowienie będące przedmiotem oceny. Oczywistym jest, że w przypadku uznania, że niektóre postanowienia mają abuzywny charakter, to zgodnie z 385¹ § 2 kc nadal wiążące są pozostałe postanowienia umowy.

W ocenie Sądu świadczenie z tytułu poważnego zachorowania i zachorowania na nowotwór złośliwy nie należą do osobistych i świadczenia te nie wygasają z chwilą śmierci ubezpieczonego, nawet jeżeli nie zostały zgłoszone za jego życia. Do umów tego typu nie ma zastosowania przepis art. 445 § 3 kc. Świadczenie to nie ma charakteru zadośćuczynienia i nie wiąże się z deliktem lecz ze zdarzeniem ubezpieczeniowym.

Określenie w jakim celu umowa jest zawierana ma charakter posiłkowy. Ubezpieczony wcale nie musi wydawać pobranego świadczenia z tytułu ciężkiego zachorowania na leczenie. Sposób wydatkowania świadczenia nie może być w żaden sposób reglamentowany przez ubezpieczyciela.

Nie sposób zgodzić się z pozwanym, że zawierając te umowy strony precyzyjnie przyjęły określone definicje zdarzenia ubezpieczeniowego, które objęte są odpowiedzialnością pozwanego, a tym samym określiły również okoliczności, które nie są tą odpowiedzialnością objęte oraz, że ograniczenia odpowiedzialności pozwanego zostały sformułowane w sposób jasny i zrozumiały.

Zagadnienie abuzywności postanowień umownych z uwagi na doręczenie zmian regulaminu na nośniku CD nie wymagało głębszej analizy - jako nieistotne. Zarzut strony powodowej został podniesiony na rozprawie w dniu 19 października 2020 r. i nie został szerzej uzasadniony.

Z powyższych względów orzeczono zgodnie z żądaniem pozwu.

Odnosząc się do zagadnienia wymagalności roszczenia należy stwierdzić, że pozwany pozostawał w opóźnieniu z chwilą upływu 30 dni od zgłoszenia szkody.

Zgodnie bowiem z art. 817 § 2 k.c. zakład ubezpieczeń jest zobowiązany jedynie do wypłaty bezspornej kwoty roszczenia w terminie 30 dni od daty zgłoszenia szkody. Jeśli zaś w danej sytuacji pojawia się spór co do odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, bądź wysokości należnego odszkodowania, właściwym dla spełnienia świadczenia jest termin 14 dni, od chwili kiedy wyjaśnienie spornych okoliczności było możliwe.

Wyjaśnienie okoliczności związanych ze spadkobraniem nastąpiło już w lutym 2020 r., zatem argumentacja pozwanego w tym zakresie jest niezrozumiała.

Ponadto pozwany wskazywał, że ostateczną decyzję odmowną w sprawie świadczenia z tytułu umowy PZ i (...) wydał dopiero w dniu 24 czerwca 2020 r., tym samym ewentualne odsetki mogą zostać zasądzone najwcześniej od dnia 25 czerwca 2020 r., a nie od dnia 6 maja 2020 r.

Przepisy nie uzależniają wypłaty świadczenia od daty wydania prawomocnej decyzji przez ubezpieczyciela, zatem to nie wola ubezpieczyciela decyduje od kiedy pozostaje on w opóźnieniu w spełnieniu świadczenia.

O kosztach procesu orzeczono na podstawie przepisu art. 98 kpc.

SSO Mirosław Krzysztof Derda

I C 581/20

Powołane przepisy:

Korekty wprowadzone przez SAOS:

Informacje o źródle orzeczenia:

Dodatkowe informacje:

Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE