Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 14 stycznia 2022 r.

Sąd Okręgowy Warszawa - Praga w Warszawie VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący SSO Renata Gąsior

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 14 stycznia 2022 r. w Warszawie

sprawy S. S.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W.

o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji

na skutek odwołania S. S.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. z dnia 3 grudnia 2019 roku znak: (...)

1.  zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. z dnia 3 grudnia 2019 roku znak: (...) w ten sposób, że przyznaje odwołującej S. S. prawo do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji od dnia 26 października 2021 r. na stałe,

2.  oddala odwołanie w pozostałym zakresie.

SSO Renata Gąsior

UZASADNIENIE

S. S. w dniu 23 grudnia 2019 r. złożyła odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. z dnia 3 grudnia 2019 r., znak: (...) odmawiającej prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji i wniosła o ponowne rozpatrzenie sprawy. Ubezpieczona wskazała, że cierpi na szereg różnych schorzeń takich jak przebyty zawał serca, wysokie ciśnienie, niewydolność serca, rwę kulszową, endoprotezy na dwa kolana, plastykę naczyń krwionośnych, półpasiec, deformację stóp, opuchliznę nóg, drżenie rąk, niedowład, za pomocą drugiej osoby wstaje, myje się i przemieszcza, cierpi także na zwyrodnienie i dyskopatię kręgosłupa. W ocenie odwołującej dokumentacja ortopedyczna wskazuje na niezdolność do samodzielnej egzystencji (odwołanie, k. 3 a.s.).

W odpowiedzi na odwołanie z 21 stycznia 2020 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. wniósł o oddalenie odwołania na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c., a uzasadniając swe stanowisko wskazał, że zaskarżona decyzja jest prawidłowa, gdyż w orzeczeniu z dnia 27 listopada 2019 r. komisja lekarska ZUS uznała, że ubezpieczona nie jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji (odpowiedź na odwołanie, k. 9-9v. a.s.).

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

S. S. ma 82 lata, w dniu 6 września 2019 r. złożyła w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. wniosek o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (wniosek k. 1-5 a.r.).

W związku z tym została skierowana na badanie do Lekarza Orzecznika ZUS, który w orzeczeniu z 14 października 2019 r. stwierdził, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Sprawa została następnie przekazana do rozpatrzenia przez Komisję Lekarską ZUS, która w orzeczeniu z 27 listopada 2019 r. potwierdziła stanowisko Lekarza Orzecznika ZUS, uznając na podstawie dokumentacji medycznej, że aktualne zaawansowanie schorzeń ubezpieczonej nie narusza sprawności organizmu w stopniu dającym podstawę do orzeczenia niezdolności do samodzielnej egzystencji (orzeczenie Lekarza Orzecznika ZUS z 14 października 2019 r., k. 9 a.r., i orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z 27 listopada 2019 r., k. 11 a.r.).

W oparciu o powyższe Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. wydał w dniu 3 grudnia 2019 r., decyzję znak: (...), w której odmówił S. S. prawa do świadczenia uzupełniającego (decyzja odmowna z 3 grudnia 2019r., k. 13 a.r.).

Ubezpieczona odwołała się od wskazanej decyzji (odwołanie z 23 grudnia 2019 r., k. 3 a.s.).

W toku postępowania sądowego postanowieniem z 6 lutego 2020 r. Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego specjalisty chorób wewnętrznych – kardiologa, ortopedy i neurologa celem ustalenia, czy ubezpieczona jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji (postanowienie z 6 lutego 2020 r., k. 12 a.s.).

W opinii wydanej w dniu 4 sierpnia 2020 r. na podstawie akt sprawy biegły sądowy z zakresu kardiologii W. S. ustalił, że ubezpieczona cierpi na przewlekłą chorobę niedokrwienną serca, stan po zawale mięśnia serca ściany dolnej leczonym zachowawczo 20 lat temu, stan po angioplastyce prawej tętnicy wieńcowej z implantacją stentu z powodu niestabilnej dławicy piersiowej w 2016 r., nadciśnienie tętnicze, blok lewej odnogi pęczka HISa, niewydolność serca w stadium II wg NYHA, hipercholesterolemię, stan po protezoplastyce obu stawów kolanowych, stan po cholecystektomii, nadczynność tarczycy, zmiany zwyrodnieniowo – dyskopatyczne kręgosłupa. Biegły po przeanalizowaniu dostępnej dokumentacji medycznej dokumentacji medycznej stwierdził, że ww. schorzenia mimo przewlekłego ich charakteru i wieloletniego przebiegu nie spowodowały u ubezpieczonej niezdolności do samodzielnej egzystencji z przyczyn kardiologicznych (opinia biegłego sądowego z zakresu kardiologii W. S., k. 32-33 a.s.).

W opinii z dnia 1 grudnia 2020 r. wydanej na podstawie akt sprawy biegły sądowy z zakresu chorób wewnętrznych E. R. ustaliła, że ubezpieczona mimo przebytego zawału serca i choroby niedokrwiennej w badaniu echokardiograficznym nie stwierdza się zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego, a frakcja wyrzutowa wynosi 60 % czyli pozostaje w granicach normy, również współistniejące nadciśnienie tętnicze nie doprowadziło do mózgowych i nerkowych powikłań nadciśnienia. W obrazie klinicznym istotną rolę odgrywają zmiany dotyczące układu ruchu w postaci zmian zwyrodnieniowych i dyskopatycznych kręgosłupa oraz zmian zwyrodnieniowych w stawach kolanowych, które były powodem endoprotezoplastyki obu stawów kolanowych. W ocenie biegłej z zakresu chorób wewnętrznych o zdolności lub niezdolności do samodzielnej egzystencji powinien wypowiedzieć się biegły sądowy z zakresu ortopedii i neurologii. Biegła wskazała, że z przyczyn internistycznych brak jest u ubezpieczonej niezdolności do samodzielnej egzystencji (opinia biegłego sądowego z zakresu chorób wewnętrznych E. R., k. 74-75 a.s.).

W opinii z dnia 28 czerwca 2021 r. wydanej na podstawie akt sprawy biegły sądowy z zakresu neurologii B. A. ustaliła, że schorzenia stwierdzone u ubezpieczonej sprowadzają naruszenie sprawności organizmu pozwalające uznać ją za osobę niepełnosprawną w stopniu znacznym ale brak jest podstaw do uznania jej niezdolności do samodzielnej egzystencji ze względu na stan neurologiczny, przemawia za tym brak niedowładów kończyn, istotnych uszkodzeń centralnego układu nerwowego. Naruszenie sprawności organizmu ubezpieczonej powoduje konieczność częściowej pomocy i wsparcia drugich osób w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych i w pełnieniu ról społecznych ze względu na trudności w poruszaniu się np. robieniu zakupów, wykonywaniu cięższych prac domowych. W ocenie biegłej ubezpieczona nie wymaga jednak stałej pielęgnacji i pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych tj. czynnościach higieny osobistej, ubieraniu się, spożywaniu posiłków w postaci karmienia jej. Ze względu na dominujące objawy z zakresu narządu ruchu zdaniem biegłej ostateczna decyzja co do istnienia niezdolności do samodzielnej egzystencji powinna należeć do biegłego z zakresu ortopedii – traumatologii (opinia biegłego z zakresu neurologii B. A., k. 108-110 a.s.).

Biegły sądowy z zakresu ortopedii – traumatologii M. G. po przeprowadzeniu bezpośredniego badania ubezpieczonej w dniu 26 października 2021r. oraz po dokładnej analizie dokumentacji medycznej ubezpieczonej, stwierdził, że S. S. jest trwale całkowicie niezdolna do samodzielnej egzystencji od dnia badania. Biegły rozpoznał u ubezpieczonej zmiany zwyrodnieniowo – dyskopatyczne wielopoziomowe kręgosłupa, znacznie osłabioną siłę mięśniową w kończynach górnych i dolnych. Rozbierała się i ubierała przy pomocy drugiej osoby, była podnoszona przez drugą osobę z wózka inwalidzkiego, wstawała i przemieszczała się także przy pomocy drugiej osoby. Przedmiotowe badanie ubezpieczonej wykazało, że ubezpieczona wymagała pomocy we wszystkich czynnościach związanych z ubieraniem i rozbieraniem, przemieszczeniem i zmianą pozycji. Biegły zaznaczył, że w aktach sprawy brak jest takiej dokumentacji medycznej, która świadczyłaby o takim stopniu upośledzenia sprawności jej narządu ruchu, który powodowałby całkowitą niezdolność do samodzielnej egzystencji przed datą badania przez biegłego (opinia biegłego z zakresu ortopedii – traumatologii M. G., k. 133-134 a.s. i k. 142 a.s.).

Sąd ustalił wskazany stan faktyczny na podstawie powołanych dokumentów, jak również w oparciu o opinie biegłych sądowych z zakresu kardiologii, chorób wewnętrznych, neurologii oraz ortopedii – traumatologii.

Wśród dokumentów zebranych w sprawie, które zostały uwzględnione przez Sąd, znalazły się przede wszystkim dokumenty z akt organu rentowego, dotyczące przebiegu postępowania przed ZUS oraz dokumentacja medyczna ubezpieczonej, która pozwoliła biegłym sądowym na ustalenie stanu jej zdrowia oraz występujących u niej schorzeń oraz ich charakteru, a także wpływu tych schorzeń na zdolność do samodzielnej egzystencji. Zostały one ocenione jako wiarygodne, ponieważ ich treść i autentyczność nie budziła wątpliwości i nie była kwestionowana przez strony procesu.

Opinia biegłego sądowego specjalisty z zakresu ortopedii i traumatologii M. G. została oceniona przez Sąd jako rzetelna, gdyż została wydana w oparciu o obiektywne badanie ubezpieczonej, przy uwzględnieniu dokumentacji medycznej. Ponadto, treść opinii jest jasna i logiczna, a także wyczerpująco i przekonująco uzasadniona. Z tych względów nie budziła ona wątpliwości i zastrzeżeń w zakresie, w jakim ostateczna ocena stanu zdrowia ubezpieczonej potwierdziła jej niezdolność do samodzielnej egzystencji. Sąd podzielił wnioski sformułowane przez biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii, albowiem jego opinia i stanowisko miało kluczowy wpływ na rozstrzygnięcie w niniejszej sprawie. Sąd przyjął zatem opinię biegłego sądowego jako podstawę dokonanych ustaleń faktycznych uznając, że brak jest podstaw do jej negowania, tym bardziej, że nie została ona zakwestionowana przez żadną ze stron.

Sąd jednocześnie nie oparł się na opiniach pozostałych biegłych sądowych z zakresu kardiologii, chorób wewnętrznych oraz neurologii. Zarówno biegły specjalista kardiolog, specjalista chorób wewnętrznych i specjalista neurolog wskazali, że z przyczyn dotyczycących schorzeń z każdej z tych dziedzin osobno, odwołująca nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Ponadto Sąd miał na uwadze, że biegli specjalista chorób wewnętrznych i specjalista neurolog wskazali, że opinię dotyczącą niezdolności odwołującej do samodzielnej egzystencji, powinien wydać biegły specjalista z zakresu ortopedii i traumatologii, z uwagi na znaczne upośledzenie narządu ruchu ubezpieczonej. W związku z powyższym kluczową opinię dla przedmiotowego rozstrzygnięcia stanowiła opinia biegłego z zakresu ortopedii i traumatologii, co wynika z całokształtu okoliczności związanych z chorobami narządu ruchu, bowiem to właśnie choroby narządu ruchu pogłębiły się i nasiliły powodując niezdolność ubezpieczonej do samodzielnej egzystencji.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Odwołanie S. S. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. z dnia 3 grudnia 2019 r., znak: (...), podlegało uwzględnieniu.

Regulacje dotyczące świadczenia, o które ubiega się ubezpieczona S. S. zostały zamieszczone w ustawie z dnia 31 lipca 2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (Dz. U. z 2021r., poz. 353), zwanej dalej ustawą o świadczeniu uzupełniającym. Zgodnie z treścią art. 1 ust. 2 tej ustawy, celem świadczenia uzupełniającego jest dodatkowe wsparcie dochodowe osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Na podstawie art. 2 ust. 1, takie świadczenie przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji.

W myśl art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniu uzupełniającym, w sprawach nieuregulowanych w niniejszej ustawie, dotyczących postępowania w sprawie świadczenia uzupełniającego, wypłaty tego świadczenia oraz wydawania orzeczeń, o których mowa w art. 2 ust. 1, stosuje się odpowiednio m.in. przepisy ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, z wyjątkiem art. 136 tej ustawy.

Jedną z przesłanek przyznania świadczenia uzupełniającego jest stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji. Z art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 291), zwanej dalej ustawą emerytalną, wynika że niezdolność do samodzielnej egzystencji to spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem pojęcie to ma szeroki zakres przedmiotowy, obejmuje bowiem opiekę oznaczającą pielęgnację, a więc zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej, a także pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat czy składanie wizyt u lekarza. Niezdolność do samodzielnej egzystencji ma więc wymiar podwójny, dotyczący zarówno podstawowych czynności własnej osoby, jak i czynności życia codziennego. Orzeczenie niezdolności do samodzielnej egzystencji wymaga niemożności samodzielnego wykonywania tych czynności łącznie na obu wskazanych płaszczyznach. W ramach zakresu pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji” należy odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat czy składanie wizyt u lekarza (wyrok Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie z dnia 6 marca 2013 r., III AUa 1235/12). Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji obejmuje z jednej strony opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokojenia potrzeb fizjologicznych, czy utrzymania higieny osobistej, a z drugiej strony dotyczy też pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak: robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza, czy załatwianie spraw urzędowych. Dopiero te dwa aspekty ujmowane łącznie wyczerpują zakres znaczeniowy ustawowego pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji”. Pojęcie to w zaprezentowanym rozumieniu jest w orzecznictwie utrwalone (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 27 kwietnia 2000 r., III AUa 190/00 – Prawo Pracy 2001/3/45; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 21 lutego 2002 r., III AUa 1331/01, OSA 2003/7/28; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 6 marca 2003 r., I AUa 651/02, Prawo Pracy 2004/7-8/65; wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 20 czerwca 1995 r., AUr 531/95, OSA 1995/7-8/56). Istotne jest przy tym, że sam fakt, że osoba doznaje pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego nie może przesądzać o uznaniu jej za niezdolną do samodzielnej egzystencji (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 3 września 2015 r., III AUa 910/14).

Dla oceny, czy w przedmiotowej sprawie ww. elementy wystąpiły i czy ubezpieczona jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii. Biegły sądowy, powołany do oceny stanu zdrowia ubezpieczonej, wskazał, że ubezpieczona jest osobą trwale niezdolną do samodzielnej egzystencji od daty badania tj. 26 października 2021 r., a powodem niezdolności do samodzielnej egzystencji są ograniczenia ruchowe i ograniczenie sprawności, a także zmniejszenie wydolności chodu. Biegły rozpoznał u odwołującej zmiany zwyrodnieniowo – dyskopatyczne kręgosłupa i znacznie osłabioną siłę mięśniową w kończynach górnych i dolnych. Biegły stwierdził w opinii, że w trakcie badania ubezpieczona rozbierała się i ubierała przy pomocy drugiej osoby, była podnoszona przez drugą osobę z wózka inwalidzkiego, wstawała i przemieszczała się także przy pomocy drugiej osoby. Biegły podkreślił, że przedmiotowe badanie ubezpieczonej wykazało, że ubezpieczona wymagała pomocy we wszystkich czynnościach związanych z ubieraniem i rozbieraniem, przemieszczeniem i zmianą pozycji. Biegły zaznaczył, że w aktach sprawy brak jest takiej dokumentacji medycznej, która świadczyłaby o takim stopniu upośledzenia sprawności jej narządu ruchu, który powodowałby całkowitą niezdolność do samodzielnej egzystencji przed datą badania przez biegłego.

Sąd oparł się na opisanej opinii, albowiem biegły uwzględnił w niej całą dostępną dokumentację medyczną ubezpieczonej, prawidłowo opisał przebieg schorzeń występujących u S. S. i wypowiedział się na temat stanu jej zdrowia pod kątem schorzeń narządu ruchu. Wobec tego Sąd do opinii nie miał zastrzeżeń. Została ona sporządzona w sposób fachowy. Zawiera opis wyników badań, jakie biegły sam przeprowadził, opis stanu zdrowia ubezpieczonej w oparciu o aktualną dokumentację medyczną, a także logicznie umotywowane i jednoznaczne wnioski co do istnienia u ubezpieczonej niezdolności do samodzielnej egzystencji od daty wykonania przedmiotowego badania tj. 26 października 2021 r. Warto również podkreślić, że opinia biegłego sądowego, która była podstawą zasadniczych ustaleń w przedmiotowej sprawie nie została zakwestionowana przez żadną ze stron postępowania. Ubezpieczona stanowiska biegłego sądowego nie kwestionowała, a organ rentowy również nie wniósł zastrzeżeń do ww. opinii. W związku z powyższym, Sąd uznał sporządzoną opinię za rzetelną oraz nie budzącą wątpliwości, co do wiedzy i fachowości biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii.

Wobec powyższego Sąd przyjął, że ubezpieczona jest osobą trwale niezdolną do samodzielnej egzystencji od dnia 26 października 2021 r. Z uwagi na stan narządu ruchu, ubezpieczona wymaga długotrwałej opieki i pomocy ze strony drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, dlatego zasadne było przyznanie prawa do świadczenia uzupełniającego, lecz dopiero od dnia 26 października 2021 r., z uwagi na fakt, że brak jest dokumentacji medycznej świadczącej o takim stopniu upośledzenia sprawności narządu ruchu powodujących jej całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji przed dniem 26 października 2021 r. Sąd Okręgowy zmienił zatem zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. w ten sposób, że przyznał S. S. prawo do w/w świadczenia od 26 października 2021 r. na stałe, o czym orzekł w pkt 1 sentencji wyroku na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c.

SSO Renata Gąsior