Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 19 marca 2014 roku

Sąd Okręgowy w Tarnowie – Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący:SSR del. Jacek Liszka

Protokolant: st. sekr. sądowy Małgorzata Houda

po rozpoznaniu w dniu 19 marca 2014 roku w Tarnowie na rozprawie

sprawy z odwołania K. G.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T.

z dnia 29 sierpnia 2013 roku nr (...)

w sprawie K. G.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T.

o dodatek pielęgnacyjny

zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje odwołującej się K. G. dodatek pielęgnacyjny począwszy od dnia 28 maja 2013r. na okres dwóch lat.

Sygn. akt IV U 1620/13

UZASADNIENIE

wyroku Sądu Okręgowego – Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Tarnowie

z dnia 19 marca 2014 roku.

Decyzją z dnia 29 sierpnia 2013 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Odział w T. odmówił K. G. prawa uznania ją za niezdolną do samodzielnej egzystencji i przyznania dodatku pielęgnacyjnego zgodnie z orzeczeniem komisji lekarskiej ZUS z dnia 22.08.2013 r.

Od powyższej decyzji odwołała się K. G. podnosząc, iż cierpi na wiele schorzeń między innymi na niewydolność serca, które sprawiają, że nie jest zdolna do samodzielnej egzystencji.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie w całości. Powołując się na przepis art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych wskazał, że odwołująca nie spełnia wszystkich przesłanek, od których uzależnione jest przyznanie prawa do dodatku pielęgnacyjnego. Zgodnie bowiem z orzeczeniem zarówno lekarza orzecznika ZUS z dnia 28.06.2013 r., jak i komisji lekarskiej ZUS z dnia 22.08.2013 r. nie uznano jej za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

K. G. urodziła się dnia (...)roku.

Ubezpieczona pobierała od dnia 20.02.1975 r. rentę. Renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy przysługiwała na stałe. Od dnia (...)r. nabyła prawo do emerytury z urzędu.

Dowód:

- akta ZUS

W dniu 28.05.2013 roku odwołująca złożyła wniosek do ZUS o ustalenie prawa do dodatku pielęgnacyjnego. Zarówno orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS z dnia 28.06.2013 r., jak i orzeczeniem komisji lekarskiej ZUS z dnia 22.08.2013 r. ubezpieczona nie została uznana za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Wobec powyższego ZUS przedmiotową decyzją z dnia 29.08.2013 r. odmówił wnioskodawczyni prawa do dodatku pielęgnacyjnego, od którego to rozstrzygnięcia ubezpieczona odwołała się.

Dowód:

- akta ZUS

W toku niniejszego postępowania sądowego u odwołującej się stwierdzono:

- przewlekłą niewydolność serca NYHA II/III,

- przetrwałe migotanie przedsionków,

- stan po wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora w ramach prewencji nagłej śmierci sercowej,

- chorobę niedokrwienną serca,

- niedomykalność zastawki mitralnej i trójdzielnej,

- nadciśnienie tętnicze pierwotne 2 stopnia,

- przewlekłą chorobę nerek 3 stopnia,

- stan po usunięciu prawej nerki, pęcherzyka żółciowego i wyrostka robaczkowego.

Głównym schorzeniem na które cierpi odwołująca jest przewlekła niewydolność krążenia ulegająca okresowemu zaostrzeniu. Lekarz wystawiający zaświadczenie o stanie zdrowia w dniu 24.05.2013 r. określił nasilenie niewydolności krążenia u odwołującej na III klasę NYHA, która oznacza znaczne ograniczenie wydolności fizycznej, przy której wysiłki fizyczne mniejsze niż zwykłe codzienne czynności wywołują objawy podmiotowe takie jak zmęczenie, duszności lub ból wieńcowy. Istnieją przy tym obiektywne dowody ciężkiej choroby układu sercowo-naczyniowego pozwalające zaliczyć chorą do klasy C wg. AHA. W badaniach echokardiograficznych wykonywanych w trakcie kolejnych hospitalizacji stwierdzono duże obniżenie całkowitej kurczliwości lewej komory EF w przedziale 25 % - 35 %, z równocześnie dużą niedomykalnością zastawki mitralnej. W maju 2013 r. chorej implantowano w ramach prewencji nagłej śmierci sercowej kardiowerter-defibrylator.

Biorąc pod uwagę zwłaszcza znaczne nasilenie niewydolności krążenia w ocenie klinicznej, potwierdzone obiektywną oceną zaawansowania niewydolności serca ubezpieczona jest osobą wymagającą stałej, długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, zatem jest niezdolna do samodzielnej egzystencji przez okres dwóch lat.

Dowód:

- opinia sądowo-lekarska z dnia 19.11.2013 r. – k. 13,

- dokumentacja medyczna – akta ZUS.

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie zalegających w aktach ZUS dokumentów oraz opinii biegłego z zakresu chorób wewnętrznych i kardiologii.

W całości podzielił Sąd wnioski i tezy wypływające z tych dokumentów. Ich autentyczność oraz wiarygodność nie były kwestionowane przez żadną ze stron. Brak więc było jakichkolwiek podstaw – także takich, które należałoby uwzględnić z urzędu – by dokumentom tym odmówić właściwego im znaczenia dowodowego. Stąd stosownie do treści art. 244 § 1 kpc dokumenty urzędowe stanowiły dowód tego, co zostało w nich urzędowo zaświadczone, a dokumenty prywatne, że osoba która je podpisała złożyła oświadczenie zawarte w dokumencie (art. 245 kpc).

Sąd całkowicie podzielił ustalenia i wnioski wynikające z opinii biegłego lekarza sądowego specjalisty w zakresie chorób wewnętrznych i kardiologii uznając, iż przedmiotowa opinia zawiera kompleksową i wyczerpującą ocenę stanu zdrowia odwołującej, a nadto uwzględnia wpływ rozpoznanych u niej schorzeń na kwestię niezdolności do samodzielnej egzystencji. Sąd uznał, iż charakterystyka schorzeń została przez biegłego oceniona prawidłowo z punktu widzenia zasad logiki, przy wykorzystaniu wiedzy specjalistycznej popartej doświadczeniem osoby sporządzającej opinię. Sąd podzielił wnioski biegłego co do niezdolności odwołującej się do samodzielnej egzystencji zwłaszcza, iż opinia została wydana przez biegłego o specjalności odpowiadającej schorzeniom zdiagnozowanym u wnioskodawczyni.

Ponadto przedmiotowa opinia spełniała wymogi przewidziane dla tego rodzaju środków dowodowych określone w art. 278 k.p.c. i art. 285 k.p.c., zaś w toku postępowania nie ujawniły się żadne okoliczności, które mogłyby podważać zaufanie do wiedzy czy bezstronności biegłego.

Sąd Okręgowy rozważył, co następuje:

Odwołanie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z brzmieniem art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 1440 ze zm.), dodatek pielęgnacyjny przysługuje ubezpieczonemu, który łącznie spełnia następujące warunki:

-

jest uprawniony do emerytury lub renty,

-

został uznany za całkowicie niezdolnego do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończył 75 lat życia, chyba że przebywa w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub zakładzie pielęgnacyjno - opiekuńczym (z wyjątkiem sytuacji przebywania poza placówką przez okres dłuższy niż 2 tygodnie w miesiącu).

W przedmiotowej sprawie poza sporem pozostaje okoliczność, iż odwołująca się jest uprawniona do emerytury, którą pobiera od dnia 9.03.2010 r. Ta kwestia nie była kwestionowana przez strony postępowania. Spór dotyczył natomiast uznania ubezpieczonej za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Sam termin „niezdolność do samodzielnej egzystencji” zdefiniowany został w art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych jako spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma zatem szeroki zakres przedmiotowy. Trzeba bowiem odróżnić opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Wszystkie zaś powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji”.

Istota niniejszego problemu sprowadza się do pytania, czy odwołująca się spełnia ustawowe przesłanki uznania ją za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji w podanym wyżej znaczeniu tego pojęcia. Sąd Okręgowy dopuścił na tę okoliczność dowód z opinii biegłego lekarzy o specjalności adekwatnej do sygnalizowanych przez ubezpieczoną schorzeń.

W wydanej w niniejszym postępowaniu opinii sądowo-lekarskiej biegły z zakresu chorób wewnętrznych i kardiologii stwierdził u wnioskodawczyni: przewlekłą niewydolność serca NYHA II/III, przetrwałe migotanie przedsionków, stan po wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora w ramach prewencji nagłej śmierci sercowej, chorobę niedokrwienną serca, niedomykalność zastawki mitralnej i trójdzielnej, nadciśnienie tętnicze pierwotne 2 stopnia, przewlekłą chorobę nerek 3 stopnia, stan po usunięciu prawej nerki, pęcherzyka żółciowego i wyrostka robaczkowego.

Głównym schorzeniem na które cierpi odwołująca jest przewlekła niewydolność krążenia ulegająca okresowemu zaostrzeniu. Lekarz wystawiający zaświadczenie o stanie zdrowia w dniu 24.05.2013 r. określił nasilenie niewydolności krążenia u odwołującej na III klasę NYHA, która oznacza znaczne ograniczenie wydolności fizycznej, przy której wysiłki fizyczne mniejsze niż zwykłe codzienne czynności wywołują objawy podmiotowe takie jak zmęczenie, duszności lub ból wieńcowy. Istnieją przy tym obiektywne dowody ciężkiej choroby układu sercowo-naczyniowego pozwalające zaliczyć chorą do klasy C wg. AHA. W badaniach echokardiograficznych wykonywanych w trakcie kolejnych hospitalizacji stwierdzono duże obniżenie całkowitej kurczliwości lewej komory EF w przedziale 25 % - 35 %, z równocześnie dużą niedomykalnością zastawki mitralnej. W maju 2013 r. chorej implantowano w ramach prewencji nagłej śmierci sercowej kardiowerter-defibrylator.

Biorąc pod uwagę zwłaszcza znaczne nasilenie niewydolności krążenia w ocenie klinicznej, potwierdzone obiektywną oceną zaawansowania niewydolności serca ubezpieczona jest osobą wymagającą stałej, długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, zatem jest niezdolna do samodzielnej egzystencji przez okres dwóch lat.

Z powyższych względów należy uznać, że odwołująca jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji i na podstawie powołanych przepisów oraz art. 477 ¹⁴ § 2 kpc, należało zmienić zaskarżoną decyzję i przyznać ubezpieczonej dodatek pielęgnacyjny od dnia 28.05.2013 roku (data złożenia wniosku) na okres dwóch lat.