Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 11 stycznia 2021 roku

Sąd Rejonowy w Sopocie Wydział I Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący: SSR Anna Olszewska-Kowalska

po rozpoznaniu w dniu 11 stycznia 2021 roku w Sopocie,

na posiedzeniu niejawnym

sprawy

z powództwa F. K. (K.)

przeciwko (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w S.

o zapłatę

I.  zasądza na rzecz powoda F. K. od pozwanej (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w S. kwotę 8.003,42 zł (osiem tysięcy trzy złote czterdzieści dwa grosze) z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 16 grudnia 2019 roku do dnia zapłaty;

II.  zasądza na rzecz powoda F. K. od pozwanej (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w S. kwotę 2317 zł (dwa tysiące trzysta siedemnaście złotych) wraz z odsetkami w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego, za czas od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty - tytułem zwrotu kosztów procesu, w tym kwotę 1800 (jeden tysiąc osiemset) złotych tytułem kosztów zastępstwa procesowego.

Sygnatura akt I C 192/20

UZASADNIENIE

F. K. wniósł pozew przeciwko (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w S. o zasądzenie na jego rzecz od pozwanego kwoty 8.003,42 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 16 grudnia 2019 r. do dnia zapłaty oraz kosztów procesu według norm przepisanych.

W uzasadnieniu pozwu wskazano, że powód zawarł z pozwanym umowę ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków o numerze (...) z dnia 15 października 2018 r. W dniu 13 listopada 2018 r. doszło do wypadku z udziałem powoda. W trakcie treningu piłki ręcznej, zawodnik (...) P., został uderzony w twarz przez innego uczestnika. W następstwie zdarzenia powód doznał uszczerbku na zdrowiu wymagającego interwencji medycznej. Następnego dnia po wypadku został przyjęty do (...) lek. K. P.. Z wywiadu lekarskiego wynika, że podczas treningu powód doznał urazu zęba 45, 46 i 47. W ramach podjętych czynności specjalista podjął się opracowania odbudowy zęba. Powyższe zdarzenie objęte było ubezpieczeniem, pozwany jednak w toku postępowania likwidacyjnego przyznał powodowi jedynie 7.500 zł odszkodowania. Pozwany ustalił uszczerbek powoda na zdrowiu w wysokości 1,5%, podczas gdy w ocenie powoda zgodnie z pkt (...) „Zasad oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków” uszczerbek ten powinien wynosić 3%. Według powoda Koniecznym jest orzeczenie 1 % trwałego uszczerbku za uszkodzenie każdego zęba, nie zaś po 0,5 %. W ramach sumarycznego wyliczenia, niedopłatę stanowi 1,5 % tego uszczerbku, odpowiadający kwocie 7.500 zł. (pozew - k. 3-6)

W sprawie wydano nakaz zapłaty w postępowaniu upominawczym z dnia 17 lutego 2020 r., którym referendarz sądowy uwzględnił żądanie pozwu w całości. (nakaz zapłaty - k. 29)

Sprzeciwem od nakazu zapłaty pozwany zaskarżył wyżej wymieniony nakaz w całości, wnosząc o oddalenie powództwa oraz zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu.

W uzasadnieniu pozwany wskazał, iż stanowisko powoda jakoby pozwany zobowiązany był do uwzględnienia każdorazowo 1 % uszczerbku na zdrowiu za każdy utracony częściowo kieł lub siekacz jest błędne. Jak wskazano w decyzjach wydanych przez pozwanego, zawarta umowa ubezpieczenia nie jest oparta o system świadczeń stałych. W tabeli stanowiącej załącznik do umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków wskazano maksymalne procentowe uszczerbki jakie mogą być przyznane za dany uraz. Nie zawsze i nie każdorazowo za częściową utratę zęba zgodnie z OWU lekarz orzeknie 1 %. Zgodnie z treścią zapisu § 23 OWU ocena stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu dokonują lekarze wskazani przez ubezpieczyciela. W przypadku uznania stanowiska powoda za uzasadnione rola lekarza w procesie likwidacji szkody byłaby zbędna – wystarczyłoby bowiem przypisać dany uraz do tabeli uszczerbku. Rolą lekarza jest ocena czy dany uraz powoduje powstanie uszczerbku w maksymalnej wysokości określonej tabelą, czy w niższej wysokości aniżeli ujęta w tabeli. Ocena stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu następuje na podstawie dostarczonych dowodów i dokumentacji medycznej. Pozwany podkreślił, iż ogóle warunki ubezpieczenia w żaden sposób nie odwołują się do tabeli uszczerbkowej, na którą powołuje się strona powodowa. (sprzeciw od nakazu zapłaty - k. 31-32v)

S ąd ustalił następujący stan faktyczny:

Stowarzyszenie (...) jako ubezpieczający zawarło 15 października 2018 r. z pozwanym (...) S.A. w S. umowę ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków o numerze (...), obejmującą okres ubezpieczeniowy od 16 października 2018 r. do 15 października 2019 r., na sumę ubezpieczenia 500.000 zł. Umowę zawarto na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (...) Podróż z 1 stycznia 2016 r. (zw. dalej: „OWU”). Zgodnie z polisą jako ubezpieczonego wskazano m.in. powoda F. K.. Ochrona ubezpieczeniowa obejmowała w zakresie (...) z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, w przypadku uszczerbku częściowego - procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Zgodnie z § 6 OWU ubezpieczyciel wypłaca świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w przypadku uszczerbku częściowego – procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu. Postanowienie § 23 ust. 1 OWU przewiduje, że ustalenia stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu dokonują lekarze wskazani przez ubezpieczyciela.

(okoliczno ści niesporne, nadto dowód: polisa – k.11, OWU (...) Podróż nr (...) - k. 69-82v, 91-97)

Integralną część umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków stanowią „Zasady oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków”. W treści załącznika wskazano, że trwały uszczerbek na zdrowiu może wynosić od 0 do 100 %.

Zgodnie z pkt 21 lit. A tego dokumentu, utrata zębów (za każdy ząb) kwalifikowana jest w następujący sposób:

- częściowa utrata siekaczy i kłów jako 1,5% trwałego uszczerbku na zdrowiu (ppkt 1);

- całkowita utrata siekaczy i kłów jako 3% trwałego uszczerbku na zdrowiu (ppkt 2);

Zgodnie z pkt 21 lit. B utrata zębów (za każdy ząb) kwalifikowana jest następująco:

- częściowa utrata pozostałych zębów jako 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu (ppkt 1);

- całkowita utrata pozostałych zębów jako 2% trwałego uszczerbku na zdrowiu (ppkt 2).

(dow ód: Z. oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, nr OS(...) - k. 108-119)

W dniu 13 listopada 2018 r. podczas treningu piłki ręcznej (...) w P. doszło do wypadku, w wyniku którego powód F. K. został uderzony w twarz przez innego uczestnika gry.

Następnego dnia po zdarzeniu, powód został przyjęty do gabinetu stomatologicznego lek. K. P., która stwierdziła uraz zęba 45, 46 i 47.

W ramach podjętych czynności specjalista stomatolog podjął się opracowania odbudowy zęba. W dniu 27 listopada 2018 r. lekarz dentysta zakończył leczenie uszkodzonych zębów.

(dow ód: oświadczenie – k. 12, karta stomatologiczna – k. 13, zaświadczenie – k. 14, karta – k. 15-16)

Powód zgłosił pozwanemu szkodę.

W toku ubezpieczeniowego postępowania likwidacyjnego lekarz specjalista chirurg działający na zlecenie pozwanego określił uszczerbek na zdrowiu w wysokości 1,5 % za częściową odbudowę zębów 45, 46 i 47.

Pozwany decyzją z dnia 27 grudnia 2018 r. przyznał powodowi świadczenie w kwocie 7.500 zł, określając stopień uszczerbku na zdrowiu wysokości 1,5%.

(dow ód: decyzja pozwanego z dnia 27.12.2018 r. – k18-18v, ustalenia lekarza orzecznika pozwanego - k. 23)

Powód odwołał się od decyzji pozwanego.

Pozwany decyzją z dnia 26 kwietnia 2019 r. odmówił uwzględnienia żądania powoda, wskazując, iż w STU E. Hestia wysokość uszczerbku na zdrowiu ustalana jest w oparciu o opracowane dla lekarzy współpracujących z pozwanym Towarzystwem (...) oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu”.

(dow ód: odwołanie – k. 19, reklamacja – k. 20-21, decyzja z dnia 26.04.2019 r. – k. 22-22v)

S ąd zważył, co następuje:

Ustalając stan faktyczny Sąd oparł się na zaoferowanych przez strony dokumentach, których autentyczności ani wiarygodności żadna ze stron nie kwestionowała i które nie budziły również wątpliwości Sądu. „Zasad oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków” (nr OS(...)) nie były kwestionowane przez pozwanego pod kątem ich autentyczności czy wiarygodności. Spór stron sprowadzał się do tego, czy stanowiły one integralną część umowy ubezpieczenia i co do interpretacji ich szczegółowych postanowień.

Powództwo należało uwzględnić w całości.

Postępowanie dowodowe w sprawie zostało przeprowadzone w całości, odebrano od stron postępowania stanowiska końcowe na piśmie, na podstawie art. 15 zzs2 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem (...)19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U.2020.374) Sąd zamknął rozprawę i wydał orzeczenie na posiedzeniu niejawnym.

Zasadniczo stan faktyczny nie był pomiędzy stronami sporny. Strony prezentowały odmienne stanowisko w przedmiocie wysokości doznanego przez powoda trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zdarzenia z dnia 13 listopada 2018 r., ich stanowiska różnicowała ocena zastosowanie w sprawie treści dokumentu: „Zasad oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków” (nr OS(...)).

Zgodnie z art. 805 § 1 k.c., przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Dodatkowe postanowienia, precyzujące treść łączącego stronę stosunku prawnego, mogą być zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Jedynym ograniczeniem jest to, że postanowienia te nie mogą być sprzeczne z postanowieniami tytułu XXVII księgi trzeciej Kodeksu cywilnego (art. 805-834), które mają charakter iuris cogentis. O ile bezwzględnie obowiązujące przepisy nie regulują określonych praw i obowiązków, strony mają, w granicach wynikających z art. 353 ¹ k.c., swobodę ułożenia łączącego je stosunku prawnego. Strony umowy ubezpieczenia mogą wprowadzić do treści stosunku umownego środki prawne służące ochronie uprawnionego interesu ubezpieczyciela, w tym także regulacje dotyczące sposobu ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania.

Przenosząc powyższe rozważania na grunt przedmiotowej sprawy stwierdzić należy, że stanowiące integralną część łączącej powoda i pozwanego umowy ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków ogólne warunki ubezpieczenia (OWU) zawierają takie właśnie szczegółowe uregulowania w kwestii ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania.

Okoliczność, że powód doznał uszczerbku na zdrowiu w postaci urazu zębów 45,46 i 47, zostały wykazane przez powoda i były bezsporne. Nie budziło również wątpliwości stron, że powód w czasie zdarzenia objęty był ochroną ubezpieczeniową u pozwanego ubezpieczyciela w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków na sumę ubezpieczenia 500.000 zł.

W ocenie Sądu „Zasady oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków” (nr OS(...)) stanowią integralną część umowy ubezpieczeniowej, którą powód był objęty w chwili zaistnienia szkody. Przede wszystkim jednak dokument ten, jak sama nazwa wskazuje, stanowi załącznik do umowy ubezpieczenia, nie jest to więc dokument, który nie jest związany z umową ubezpieczenia zawartą na rzecz powoda, czy jak chce tego pozwany – stanowi wyłącznie dokument wykorzystywany posiłkowo przez lekarzy orzeczników pozwanego przy ustalaniu uszczerbku na zdrowiu w ramach wewnętrznej fazy postępowania likwidacyjnego przez pozwanego. Zdaniem Sądu, jest to dokument doprecyzowujący postanowienia umowne, bez którego nie byłoby możliwe określenie zasad ustalenia wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu w odniesieniu do tej konkretnej umowy ubezpieczenia. Postanowienia OWU odsyłają wyłącznie do decyzji lekarza orzecznika ubezpieczyciela. Brak zasad ustalania wysokości uszczerbku w odniesieniu do poszczególnych urazów powodowałby, iż jedna ze stron umowy mogłaby w sposób absolutnie dowolny wyznaczać zakres swego świadczenia umownego. Sąd zważył, iż „Zasady oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków” (nr OS(...)) są dokumentem znajdującym się na stronie internetowej pozwanego i stanowią jedyną podstawę ustalenia wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu dla umów ubezpieczenia (...). Nadto, do stosowania „Zasad oceny ...” odwołał się sam pozwany w decyzji z 26 kwietnia 2019 r., wskazując, iż w STU E. Hestia wysokość uszczerbku na zdrowiu ustalana jest w oparciu o opracowane dla lekarzy współpracujących z Towarzystwem (...) oceny ...”. Dlatego w ocenie Sądu stanowią one integralną część umowy ubezpieczenia, na podstawie której powód domagał się spełnienia świadczenia w niniejszej sprawie.

W § 6 OWU zapisano, że ubezpieczyciel wypłaca świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w przypadku uszczerbku częściowego – procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu. Wspomniany załącznik – „Zasady oceny…” - wskazuje, iż w przypadku utraty zębów procent uszczerbku na zdrowiu różnicuje wyłącznie charakter utraty zębów, tj. całkowity bądź częściowy.

Z dokumentacji medycznej dołączonej do pozwu, a zaakceptowanej w toku postępowania likwidacyjnego przez pozwanego wynika, iż powód w wyniku zdarzenia z dnia 13 listopada 2018 r. doznał częściowego uszkodzenia zębów nr 45,46 i 47. W ramach podjętych czynności specjalista stomatolog podjął się opracowania odbudowy uszkodzonych zębów. W ocenie Sądu ubytki wymagające rekonstrukcji kompozytowej należy kwalifikować jako częściową utratę zębów. Punkt 21 „Zasad oceny…” odnosi się do każdego uszkodzenia zęba, tak częściowego jak i całkowitego. Gdyby wolą ubezpieczyciela było dalsze różnicowanie uszkodzeń niewątpliwie zdecydowałby się na zamieszczenie zapisu odpowiedniej treści. Poza tym częściowe uszkodzenie u powoda zębów 45, 46 i 47, co stwierdził lekarz specjalista, nadto odbudowanie ich materiałem kompozytowym, stanowi o ubytku częściowym zębów.

Postanowienie § 6 OWU odnosi się do sposobu obliczania wartości świadczenia na podstawie już ustalonego uszczerbku, ponieważ wskazuje w przypadku uszczerbku częściowego na wypłatę świadczenia stanowiącego procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu. Wskazane postanowienie OWU nie odnosi się do ustalania wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu w odniesieniu do poszczególnych urazów. Sąd zważył, że integralną część umowy stanowią „Zasady oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków”. Między stronami istniał spór co do interpretacji postanowień pkt 21 lit. A i pkt 21 lit. B „Zasad oceny…”. Pozwany stoi na stanowisku, iż w tabelach „Zasad oceny…” wskazano wyłącznie maksymalny próg uszczerbku. Powód twierdzi, iż w odniesieniu do utraty częściowej zębów „Zasady oceny…” wskazują ryczałtową wysokość uszczerbku na zdrowiu.

W ocenie Sądu „Zasady oceny…” stanowiące załącznik do umowy w odniesieniu do utraty całkowitej lub częściowej zębów wskazują ryczałtową wysokość procentowego trwałego uszczerbku na zdrowiu. Przy interpretacji postanowień tego dokumentu Sąd wziął pod uwagę, iż w treści dokumentu we wstępnych postanowieniach, zamieszczonych przed tabelą uszczerbków, wskazano, że trwały uszczerbek może wynosić od 0 do 100%. W odniesieniu do utraty zębów w pkt 21A i B wskazano, że trwały uszczerbek na zdrowiu wynosi w przypadku częściowej utraty siekaczy i kłów 1,5%, całkowitej 3%, a w przypadku pozostałych zębów – utrata częściowa 1%, całkowita 2% za każdy ząb. Sąd zważył, iż w tych postanowieniach ubezpieczyciela nie wskazano żadnych innych zasad oceny poza rodzajem zęba i kwalifikacją jego utraty jako całkowitej lub częściowej. Ustalona wysokość uszczerbku nie jest opatrzona żadnymi dodatkowymi słowami typu „max.”, „nie więcej niż”, nie ma zakreślonych żadnych widełek. Sąd wziął pod uwagę, iż w pkt 23A w/w „Zasad oceny…” w odniesieniu do utraty szczęki lub żuchwy łącznie z oszpeceniem i utratą zębów – w zależności od ubytków, oszpecenia i powikłań przy częściowej utracie szczęki lub żuchwy wskazano, iż uszczerbek ocenia się według pozycji 19 i 21, nie więcej niż 40 i dodatkowo wpisano w tabeli: „max. 40”. Ponieważ w odniesieniu do utraty zębów nie zawarto sformułowania: „max.” i nie wskazano żadnych kryteriów oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu, którymi można by się posługiwać, by różnicować wysokość tego uszczerbku, to należy uznać, że tabela uszczerbków „Zasad oceny…” w pkt 21A i B wyznacza je w sposób sztywny. W przypadku utraty częściowej kłów lub siekaczy wysokość uszczerbku powinna zostać ustalona na 1,5% za każdy ząb, a w przypadku pozostały zębów – 1% za każdy ząb. Zasadne jest stanowisko powoda, iż pozwany winien ustalić w następstwie zdarzenia z dnia 13 listopada 2018 r. łączny trwały uszczerbek na zdrowiu powoda w wysokości 3% - zgodnie z pkt 21 lit. B ppkt 1 „Zasad oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznika do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków”.

Pozwany w toku ubezpieczeniowego postępowania likwidacyjnego wypłacił powodowi odszkodowanie odpowiadające ustalonemu przez siebie uszczerbkowi na zdrowiu w kwocie 7.500 zł (1,5 % ustalonego uszczerbku). Powód doznał uszczerbku na zdrowiu, który powinien zostać ustalony w wysokości 3%. W konsekwencji należne powodowi świadczenie winno wynieść łącznie 15.000 zł (3 % uszczerbku * 500.000 zł sumy ubezpieczenia). Dlatego na podstawie art. 805 § 1 k.c. w zw. z powołanymi wyżej postanowieniami OWU i „Zasad oceny…” Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 7.500 zł tytułem dopłaty do świadczenia z umowy ubezpieczenia w związku ze zdarzeniem z dnia 13 listopada 2018 r.

W przedmiotowej sprawie powód domagał się zasądzenia odsetek od dnia następnego po dniu wydania przez pozwanego odmownej decyzji w zakresie odwołania powoda tj. od dnia 28 grudnia 2018 r. i jest to data przypadająca po 30 dniach od dnia zgłoszenia szkody. W tym miejscu zaznaczenia wymaga, iż zdarzenie szkodowe miało miejsce 27 października 2018 r. Powód zgłosił szkodę w dniu 27 listopada 2018 r. Zatem na podstawie art. 481 § 1 i 2 k.c. w zw. z art. 817 § 1 k.c. należało zasądzić odsetki skapitalizowane od kwoty 7.500 zł za okres od 28 grudnia 2018 r. do dnia 15 grudnia 2019 r. (zgodnie z żądaniem k. 5 akt sprawy) oraz ustawowe za opóźnienie od kwoty 8.003,42 zł od dnia 16 grudnia 2019 r. do dnia zapłaty, zgodnie z żądaniem pozwu.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 108 § 1 k.p.c. w zw. z art. 98 § 1 k.p.c., zgodnie z ogólną zasadą odpowiedzialności za wynik procesu. Mając na uwadze, iż powództwo zostało uwzględnione w całości, kosztami procesu należało obciążyć pozwanego. Pozwany zobowiązany jest zwrócić koszty procesu poniesione przez powoda. Na koszty procesu poniesione przez powoda składają się: opłata od pozwu 500 zł, opłata skarbowa od udzielonego pełnomocnictwa procesowego 17 zł (k. 10) oraz koszty zastępstwa procesowego w wysokości 1.800 zł, która to kwota została ustalona na podstawie § 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r., poz. 265 ze zm.).

Łącznie suma kosztów procesu poniesionych przez powoda wyniosła 2.317 zł. Taką kwotę Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda z tytułu zwrotu kosztów procesu, zasądzając również na podstawie art. 98 § 11 k.p.c. od tej kwoty odsetki ustawowe za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty.