Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 29 marca 2022 roku

Sąd Okręgowy w Sieradzu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: sędzia Dorota Załęska

Protokolant: st. sekr. sąd. Katarzyna Wawrzyniak

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 29 marca 2022 roku w Sieradzu

odwołania M. K.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w Ł.

z 8 czerwca 2021 r. Nr (...)

w sprawie M. K.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w Ł.

o dodatek pielęgnacyjny

zmienia zaskarżoną decyzję i przyznaje M. K. prawo do dodatku pielęgnacyjnego od 10 lutego 2021 roku na stałe.

Sygn. akt IV U 403/21

UZASADNIENIE

Decyzją z 8.06.2021r., ZUS odmówił M. K. prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

Nie podzielając powyższej decyzji, w/w złożyła odwołanie wnosząc o przyznanie prawa do przedmiotowego świadczenia.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wnosił o oddalenie odwołania, powołując się na orzeczenie KL z 10.03.2021r., która nie stwierdziła u wnioskodawczyni niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

M. K., urodzona (...), emeryt. Była uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego od 1.03.2020 do 31.03.2021.

W dniu 9.03.2020r., złożyła w ZUS wniosek o ustalenie dalszego prawa do przedmiotowego świadczenia (k. 15/akta ZUS).

Badaniem z 24.02.2021r., Lekarz Orzecznik rozpoznał u wnioskodawczyni przebyte złamanie kompresyjne trzonu L1 (30.12.2019r. – leczone wertebroplastyką cementem medycznym 07.01.2020r. i 22.01.2020 operacja – 4 poziomowa stabilizacja transpedikularna w odcinku piersiowym kręgosłupa TH 11 – L3, zaburzenia depresyjno lękowe i nastroju, stan po alloplastyce prawego stawu biodrowego w 2003r., zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego, astmę oskrzelową w wywiadzie, nadciśnienie tętnicze kontrolowane, przebytą infekcję SARS – Cov 19, nie stwierdzając niezdolności do samodzielnej egzystencji (orzeczenie k. 75/akta orzecznicze).

Komisja Lekarska po przeprowadzonym badaniu, stwierdziła u odwołującej przebyte złamanie kompresyjne trzonu L1 (30.12.2019r. – leczone wertebroplastyką cementem medycznym 07.01.2020r. i 22.01.2020 operacja – 4 poziomowa stabilizacja transpedikularna w odcinku piersiowym kręgosłupa TH 11 – L3, zaburzenia depresyjno lękowe i nastroju, stan po alloplastyce prawego stawu biodrowego w 2003r., zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego, astmę oskrzelową w wywiadzie, nadciśnienie tętnicze kontrolowane, przebytą infekcję SARS – Cov 19, nie stwierdzając także naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym niezdolność do samodzielnej egzystencji (orzeczenie k. 86/akta orzecznicze).

Na tej podstawie decyzją z 8.06.2021r., ZUS odmówił M. K. prawa do dodatku pielęgnacyjnego (decyzja k. 21/akta ZUS).

W postępowaniu sądowym dopuszczono dowód z opinii biegłych neurochirurga, ortopedy (k. 17, 59 akt sprawy).

Biegły neurochirurg po przeprowadzonym w dniu 13.10.2021r. badaniu i zapoznaniu się z dokumentacją stwierdził: odwołująca porusza się o kulach i/lub balkoniku, bez kuli porusza się na krótkich odcinkach. Kręgosłup: w osi - ramiona, barki na równej wysokości, hiperlordoza lędźwiowa. Ruchomość kręgosłupa w zakresie odcinka szyjnego jest prawidłowa. Próba „bródka-mostek”, zgięcie i skręty ku bokom - w pełnym zakresie. Ruchomość kręgosłupa w zakresie odcinka lędźwiowego - trudna do oceny, bez kuli nie zgina się. Zginanie ku bokom i ruchy skrętne - w prawidłowym zakresie. Nerwy czaszkowe - bez odchyleń. Kończyny górne: ruchomość bierna i czynna - w pełnym zakresie. Obwody mięśniowe w zakresie ramion i przedramion - ramię prawe 25cm, lewe 24cm, przedramię prawe 20cm, lewe 19cm (praworęczna). Siła mięśniowa jest symetryczna, prawidłowa. Ruchomość w zakresie palców - pełna, bez zaburzeń siły mięśniowej. Odruchy ścięgniste są symetryczne, prawidłowe. Kończyny dolne: ruchomość bierna i czynna - w pełnym zakresie. Obwody mięśniowe w zakresie ud i podudzi - udo prawe 50cm (zaniki mięśniowe), lewe 54cm, podudzia 32cm symetryczne, prawidłowe. Siła mięśniowa - symetryczna, prawidłowa. Ruchomość w zakresie stóp - pełna, bez zaburzeń siły mięśniowej. Odruchy ścięgniste - kolanowe - prawy nieobecny, lewy prawidłowy: skokowe obecne, symetryczne. Objaw Laseque’a: prawostronnie 60°, lewostronnie 80°. Nie stwierdza się zaburzeń czucia powierzchniowego. Próby móżdżkowe, Próba Romberga – ujemne. Odchylenia - w zakresie odc. lędźwiowego blizna długości 15cm, badalne zaniki w zakresie mięśnia czworogłowego uda.

Zdaniem biegłego, M. K. wymaga pomocy osób trzecich w niektórych czynnościach życia codziennego, jak np. zakupy, kąpiel. Występujące u odwołującej ograniczenia pod postacią zaników mięśnia czworogłowego uda prawego, ograniczenia ruchomości kręgosłupa, poruszanie przy pomocy kul łokciowych, nie występują w stopniu determinującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki, i nie powodują niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Orzeczeniem Wojewódzkiego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Ł. z 8.07.2021r., uchylono w całości orzeczenie Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w S. z 19.05.2021r. i zaliczono odwołującą do znacznego stopnia niepełnosprawności od 8.07.2021r. na stałe (symbol przyczyny niepełnosprawności – 05-R). W orzeczeniu zaznaczono, że wnioskodawczyni wymaga konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, ułatwiające funkcjonowanie, wymaga korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie się korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych, wymaga konieczności stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w związku z ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji. W uzasadnieniu orzeczenia podano, że posiadane schorzenie nie rokuje poprawy, więc orzeczony stopień niepełnosprawności ma charakter trwały i orzeczenie wydaje się na stałe.

Po zapoznaniu się z orzeczeniem WZON z 8.07.2021r. oraz powtórnym przeanalizowaniu dokumentacji medycznej i stanu klinicznego odwołującej, w opinii uzupełniającej z 8.12.2021r. biegły neurochirurg zmienił opinię pierwotną uznając, że wnioskodawczyni wymaga długotrwałej pomocy i opieki innych osób przy zaspakajaniu podstawowych potrzeb na trwale, z tym, że nie da się ustalić powstania tejże niezdolności (opinia k. 23 – 25, opinia uzupełniająca k. 46 – 47, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności z 8.07.2021r. k. 37/akta sprawy).

Badaniem z 20.02.2022r. biegły ortopeda rozpoznał u wnioskodawczyni wygojone złamanie kręgu L 1, prawej kości piszczelowej, dalszych nasad kości przedramienia prawego i lewego, chorobę zwyrodnieniową prawego stawu biodrowego oraz kręgosłupa. Wnioskodawczym zgłasza znaczne dolegliwości bólowe kręgosłupa z promieniowaniem do kończyn dolnych, dolegliwości bólowe głowy, ból i ograniczenie ruchomości lewego nadgarstka. Jak wynika z wywiadu oraz dokumentacji, wnioskodawczyni w 1978r. przebyła złamanie typu Collesa (lewego nadgarstka), które uległo wadliwemu wygojeniu. W 1992r. doznała złamania kości lewego przedramienia i prawej kości piszczelowej - leczona zachowawczo. W 2016r. doznała złamania dalszej nasady prawej kości promieniowej - leczenie zachowawcze. W grudniu 2019r. doznała złamania trzonu kręgu LI, z powodu którego została poddana leczeniu operacyjnemu. W czerwcu 2020r. odbyła cykl leczenia rehabilitacyjnego w warunkach stacjonarnych. W.2020r. przebyła zabieg wertebroplastyki (22.01.2020r.). W 2003r. przebyła zabieg protezoplastyki prawego stawu biodrowego z powodu zmian zwyrodnieniowych.

Przedmiotowo: pogłębienie fizjologicznej kifozy, palpacyjnie - bolesność wyrostków kolczystych kręgów piersiowych oraz lędźwiowych, ograniczenie ruchów rotacyjnych odcinka szyjnego do 40°, zgięcia do boku do 30°. Próba broda-mostek wynosi 4cm. Ruchy rotacyjne odcinka piersiowo- lędźwiowego po 45°. Próba palce-podłoga przeprowadzona bez powodzenia ze względu na utratę równowagi wnioskodawczyni. Objaw Laseque’a obustronnie zaznaczony przy kątach około 50°. Występuje znaczna deformacja lewego nadgarstka z ograniczeniem jego ruchomości w zakresie zgięcia grzbietowego i dłoniowego po 30° oraz odgięcia łokciowego o 30°. Ruchomość pozostałych stawów kończyn górnych jest prawidłowa. Ograniczenie zginania prawego stawu biodrowego do 70°, odwodzenia i przywodzenia po 10°, ślad rotacji wewnętrznej, rotacja zewnętrzna 20°. Deficyt wyprostu obu stawów kolanowych wynosi 10°, ich zgięcie do 100°. Stopy płaskie, paluchy koślawe.

Badana porusza się przy asekuracji kulami łokciowymi, potrzebuje pomocy przy rozbieraniu i ubieraniu się, samodzielnym jedzeniu posiłków. Schorzenia kręgosłupa, stawu biodrowego, a także dysfunkcja nadgarstków, nie rokują praktycznie zmniejszenia dysfunkcji narządu ruchu, niezależenie od metody terapii ewentualnie zastosowanej w przyszłości. Upośledzenie to jest tak znaczne, że badana ma trudności nie tylko w poruszaniu się poza domem, ale także w domu. Dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwia wnioskodawczyni samodzielne wykonywanie czynności w celu zaspokojenia swoich podstawowych potrzeb życiowych. Ewentualna poprawa jest tylko teoretyczna. Sukcesem będzie, gdy dalsze leczenie nie będzie skutkowało pogorszeniem funkcji narządu ruchu wnioskodawczyni.

Z ortopedycznego punktu widzenia, u M. K. stwierdza się naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na trwale (opinia k. 66 akt sprawy).

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie oraz w postępowaniu przed organem rentowym. Opinie biegłych zostały oparte na bezpośrednim badaniu wnioskodawczyni i analizie dokumentacji lekarskiej, w tym dodatkowej nadesłanej przez WZON w Ł. . W ocenie Sądu opinie są fachowe. Biegli rzetelnie ocenili stan zdrowia ubezpieczonej. Wprawdzie pierwotna opinii biegłego neurochirurga wskazywała na brak niezdolności odwołującej do samodzielnej egzystencji, to jednak dla prawidłowej oceny, istotne znaczenie miała także dodatkowa dokumentacja nadesłana przez WZON w Ł.. Analiza pełnej dokumentacji, w połączeniu z wynikiem bezpośredniego badania odwołującej, uzasadniają zmianę opinii pierwotnej biegłego neurochirurga i uznanie T. W. za trwale niezdolną do samodzielnej egzystencji .

Z opinią uzupełniająca w.w biegłego jest zbieżna opinia biegłego ortopedy, która prowadzi do tożsamych wniosków i obie stanowią w ocenie Sądu istotny dowód w sprawie.

W opiniach tych biegli zgodnie stwierdzili, że stopień nasilenia schorzeń w znacznym stopniu narusza sprawność narządu ruchu wnioskodawczyni na trwale. Upośledzenie to jest tak znaczne, iż odwołująca ma trudności nie tylko w poruszaniu się poza domem, ale także w domu. Dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwia odwołującej samodzielne wykonywanie czynności w celu zaspokojenia swoich podstawowych potrzeb życiowych. Jak podkreślił biegły ortopeda, zarówno schorzenia kręgosłupa, stawu biodrowego, jak i dysfunkcja nadgarstków, nie rokują praktycznie zmniejszenia dysfunkcji narządu ruchu, niezależnie od metody terapii ewentualnie zastosowanej w przyszłości. Ewentualna poprawa jest tylko teoretyczna. W przypadku wnioskodawczyni, sukcesem będzie, gdy dalsze leczenie nie będzie skutkowało pogorszeniem funkcji narządu ruchu.

Z uwagi na wyjaśnienie okoliczności sprawy, na podstawie art. 235 ²§1 pkt 5 kpc, Sąd oddalił wnioski dowodowe organu rentowego zawarte w piśmie z 8.03.2022r.

W judykaturze powszechnie przyjmowany jest pogląd, że granice obowiązku prowadzenia przez sąd postępowania dowodowego wyznacza podlegająca kontroli instancyjnej ocena, czy dostatecznie wyjaśniono sporne okoliczności sprawy. Sąd nie jest obowiązany do uwzględnienia kolejnych wniosków dowodowych, tak długo, aż strona udowodni korzystną dla siebie tezę i pomija je od momentu dostatecznego wyjaśnienia spornych okoliczności sprawy (por. wyroki SN z: 19.01.2005r., II UKN 103/04, 2.07.2009r. I UK 37/09, 8.07.1999r., II UKN 37/99).

Sąd ma obowiązek dopuszczenia dowodu z kolejnych opinii biegłych, gdy zachodzi taka potrzeba, a w szczególności, gdy przeprowadzona już opinia zawiera istotne luki, jest nieprzekonująca, niekompletna lub wadliwie przedstawia istotne okoliczności, nie odpowiada na postawione tezy dowodowe, jest niejasna, nienależycie uzasadniona lub nieweryfikowalna (por. wyrok SN z 19.04.2013r., III CSK 234/12). Taka sytuacja nie miała miejsca w odniesieniu do opinii sporządzonej przez biegłego ortopedę, kontestowanej przez ZUS. W ocenie Sądu, sporne okoliczności dotyczące niezdolności wnioskodawczyni do samodzielnej egzystencji zostały wyczerpująco wyjaśnione, stąd dopuszczenie dowodu z opinii biegłego specjalisty rehabilitacji medycznej jako zmierzające do przewlekłości postępowania nie znajduje uzasadnienia.

Sąd Okręgowy zważył:

Odwołanie jest zasadne.

W myśl art. 75 ustawy z dnia 17.12.1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t. j. Dz. U. z 2018r., poz. 1270 ze zm.), dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia.

Jak wynika z przepisu art. 13 ust. 5 cyt. ustawy, w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji. Przepisy ust. 2 i 3 stosuje się odpowiednio.

Niezdolność do pracy orzeka się na okres dłuższy niż 5 lat, jeżeli według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy przed upływem tego okresu (ust. 3).

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie była ocena stanu zdrowia wnioskodawczyni pod kątem przesłanki niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Termin "niezdolność do samodzielnej egzystencji" zdefiniowany został w art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS - stan, który oznacza naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma zatem szeroki zakres przedmiotowy. Trzeba bowiem odróżnić opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego. Wszystkie zaś powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu "niezdolność do samodzielnej egzystencji" (vide wyrok SA w Katowicach z 21.02.2002r. III AUa 1333/01).

Niezdolność do samodzielnej egzystencji oznacza całkowite uzależnienie chorego od osób trzecich, które się nim opiekują. To przede wszystkim niemożliwość wykonywania najprostszych czynności życiowych bez pomocy opiekuna, tj. przygotowanie posiłku, spożycie go, załatwienie spraw fizjologicznych, higiena osobista, samodzielne poruszanie się po mieszkaniu, kontakt z otoczeniem, posprzątanie mieszkania, itp.

Postępowanie dowodowe wykazało, że odwołująca spełniła sporną przesłankę, na co wskazują opinia biegłego ortopedy oraz ostateczna opinia biegłego neurochirurga, które Sąd w całości podzielił.

Uwzględniając powyższe, na podstawie art. 477 ¹⁴§2 kpc, Sąd Okręgowy zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał M. K. prawo do dodatku pielęgnacyjnego od 10.02.2021r. na stałe.

z/ odpis dla pełnom. ZUS.