Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 25 lutego 2021 roku

Sąd Rejonowy w Sopocie Wydział I Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący: SSR Anna Olszewska-Kowalska

po rozpoznaniu w dniu 25 lutego 2021 roku w Sopocie,

na posiedzeniu niejawnym

sprawy

z powództwa M. K. (K.)

przeciwko (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w S.

o zapłatę

I. zasądza na rzecz powoda M. K. od pozwanej (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w S. kwotę 10.193,97 zł (dziesięć tysięcy sto dziewięćdziesiąt trzy złote dziewięćdziesiąt siedem groszy) z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 21 sierpnia 2020 roku do dnia zapłaty;

II. zasądza na rzecz powoda M. K. od pozwanej (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w S. kwotę 4367 zł (cztery tysiące trzysta sześćdziesiąt siedem złotych) wraz z odsetkami w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego, za czas od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty - tytułem zwrotu kosztów procesu, w tym kwotę 3600 (trzy tysiące sześćset) złotych tytułem kosztów zastępstwa procesowego.

Sygnatura akt I C 410/20

UZASADNIENIE

Powód M. K. wniósł pozew przeciwko (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w S. o zasądzenie kwoty 10.193,97 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty oraz kosztów procesu według norm przepisanych.

W uzasadnieniu pozwu wskazano, że powód zawarł z pozwanym umowę ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków z dnia 27.08.2018 r. W dniu 29 sierpnia 2018 r. powód doznał skręcenia stawu skokowego. Szkoda została zgłoszona ubezpieczycielowi, który przeprowadził postępowanie likwidacyjne, w tym poddał szkodę ocenie lekarza specjalisty z dziedziny chirurgii, który po analizie dostarczonej dokumentacji stwierdził skręcenie stawu skokowego lewego. W konsekwencji pozwany przyznał powodowi 10.000 odszkodowania. Pozwany ustalił uszczerbek powoda na zdrowiu w wysokości 2%, podczas gdy w ocenie powoda zgodnie z § (...) ppkt. 2 „Zasad oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków” uszczerbek ten powinien wynosić 4%. W konsekwencji należne powodowi odszkodowanie powinno wynieść 20.000 zł. Na kwotę dochodzoną pozwem składa się różnica między należnym a wypłaconym odszkodowaniem w kwocie 10.000 zł oraz skapitalizowane odsetki od ww. kwoty za okres od 11 kwietnia 2020 r. do dnia wniesienia pozwu w kwocie 193,97 zł. (pozew - k. 4-11)

W sprawie wydano nakaz zapłaty w postępowaniu upominawczym z dnia 28 sierpnia 2020 r., którym Referendarz sądowy uwzględnił żądanie pozwu w całości. (nakaz zapłaty - k. 54)

Sprzeciwem od nakazu zapłaty pozwany zaskarżył wyżej wymieniony nakaz w całości, wnosząc o oddalenie powództwa oraz zasądzenie od powoda kosztów procesu.

W uzasadnieniu pozwany wskazał, iż pozwany przeprowadził postępowanie likwidacyjne i ustalił, że powód doznał skręcenia stawu skokowego lewego. Pozwany ustalił procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalając świadczenie w kwocie 10.000 zł, co stanowi 2 % sumy ubezpieczenia. Pozwany podkreślił, iż przywołany przez powoda dokument „zasady oceny…” mają tylko i wyłącznie charakter pomocniczy. Lekarze orzecznicy orzekają zgodnie z najlepszą swoją wiedzą i doświadczeniem. Uszczerbek nie mógł zostać określony na maksymalną wartość. Dodatkowo pozwana podniosła, iż powód nie sprostał ciężarowi dowodu. (sprzeciw od nakazu zapłaty - k. 56-57v)

W toku dalszego postępowania strony podtrzymały dotychczasowe stanowiska w sprawie.

S ąd ustalił następujący stan faktyczny:

Stowarzyszenie (...) jako ubezpieczający zawarło 11 maja 2018 r. z pozwanym (...) S.A. w S. umowę ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków o numerze (...), obejmującą okres ubezpieczeniowy od 14 maja 2018 r. do 13 kwietnia 2019 r., na sumę ubezpieczenia 500.000 zł.

Zgodnie z certyfikatem nr (...) jako ubezpieczonego wskazano powoda M. K.; okres ubezpieczenia 28.08.2018-27.08.2019. Ochrona ubezpieczeniowa obejmowała w zakresie NW z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, w przypadku uszczerbku częściowego - procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Umowę zawarto na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (...) Podróż z 1 stycznia 2016 r. (zw. dalej: „OWU”).

Zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 2 lit. b OWU, w wariancie I ubezpieczyciel wypłaca świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w przypadku uszczerbku częściowego – procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu. Postanowienie § 23 ust. 1 OWU przewidywało, że ustalenia stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu dokonują lekarze wskazani przez ubezpieczyciela.

(okoliczno ści niesporne, nadto dowód: certyfikat – k.20, 69, OWU (...) Podróż nr (...) - k. 62-68, umowa ubezpieczenia – k. 29-38)

Integralną część umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków stanowiły „Zasady oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków”. W treści załącznika wskazano, że trwały uszczerbek na zdrowiu może wynosić od 0 do 100 %.

Zgodnie z pkt. 163 lit. A niewielkiego stopnia uszkodzenia stawu skokowo – goleniowego i skokowo - piętowego kwalifikowane były w następujący sposób:

- następstwa wygojonych uszkodzeń aparatu więzadłowo – torebkowego, bez zaburzeń ruchomości stawu skokowego i dolegliwościami subiektywnymi jako 1 % trwałego uszczerbku na zdrowiu (ppkt 1);

- następstwa wygojonych uszkodzeń aparatu więzadłowo - torebkowego jako 4 % trwałego uszczerbku na zdrowiu (ppkt 2);

- następstwa wygojonych uszkodzeń aparatu więzadłowo - torebkowego, z niewielkimi zaburzeniami ruchomości stawu skokowego i z dolegliwościami subiektywnymi jako 4 % trwałego uszczerbku na zdrowiu (ppkt 3).

Zgodnie z pkt. 163 lit. B średniego stopnia uszkodzenia stawu skokowo – goleniowego i skokowo - piętowego kwalifikowane były w następujący sposób:

- następstwa wygojonych uszkodzeń stawu skokowego z istotnymi zaburzeniami ruchomości stawu skokowego, w zakresie od 10 o zgięcia grzbietowego do 25 o zgięcia podeszwowego upośledzającymi chód w stopniu nieznacznym, ale ze znacznymi dolegliwościami subiektywnymi jako 8 % trwałego uszczerbku na zdrowiu (ppkt 1).

Zgodnie z pkt. 163 lit. C dużego stopnia uszkodzenia stawu skokowo – goleniowego i skokowo - piętowego kwalifikowane były w następujący sposób:

- następstwa wygojonych uszkodzeń z ograniczeniem ruchów stawu skokowego, zbliżonym do zesztywnienia w pozycji czynnościowo korzystnej, w ustawieniu pośrednim, w niewielkim zgięciu podeszwowym, zapewniające w miarę wydolny chód

jako 12 % trwałego uszczerbku na zdrowiu (ppkt 1),

- następstwa uszkodzeń dających zesztywnienie w pozycji nadmiernego zgięcia podeszwowego lub grzbietowego i powodujące dolegliwości bólowe podczas chodzenia oraz upośledzające chód jako 16 % trwałego uszczerbku na zdrowiu (ppkt 2),

- następstwa uszkodzeń powikłanych stanem zapalnym wygojonych z zesztywnieniem stawu skokowego w pozycji czynnościowo niekorzystnej, i upośledzającymi chód w stopniu znacznym, zmuszające do posługiwania się kulą lub laską jako 20 % trwałego uszczerbku na zdrowiu (ppkt 3).

Zgodnie z pkt. 163 lit. D uszkodzenia stawu skokowo – goleniowego i skokowo – piętowego powikłane z przewlekłym zapaleniem kości, stawów, przetokami, martwicą, zmianami troficznymi kwalifikowane były w następujący sposób:

- następstwa uszkodzeń powikłanych stanem zapalnym wygojonym z przetokami lub znacznymi zmianami troficznymi i z zesztywnieniem stawu skokowego w pozycji nadmiernego zgięcia podeszwowego lub grzbietowego, lub z nadmierną supinacją lub pronacją stopy powodujące niewydolność chodu lub konieczność posługiwania się kulą lub laską jako 28 % trwałego uszczerbku na zdrowiu (ppkt 1),

- następstwa uszkodzeń powikłanych stanem zapalnym wygojonym ze znacznymi zmianami i powodujące zesztywnienie w pozycji nadmiernego zgięcia podeszwowego lub grzbietowego, oraz z nadmierną utrwaloną supinacją lub pronacją stopy oraz dające niewydolność chodu i konieczność posługiwania się kulą lub laską, przy współistniejących zmianach troficznych, przetokach lub innych zmianach wtórnych utrudniających zaopatrzenie w obuwie ortopedyczne jako 32 % trwałego uszczerbku na zdrowiu (ppkt 2),

- następstwa uszkodzeń powikłanych stanem zapalnym wygojonym z zesztywnieniem w pozycji czynnościowo niekorzystnej przy współistniejących zmianach wtórnych (przetoki, zmiany troficzne) uniemożliwiających obciążanie kończyny (konieczność chodzenia o 2 kulach) jako 38 % trwałego uszczerbku na zdrowiu (ppkt 3).

(dow ód: Z. oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, nr OS(...) - k. 39-44v, 70-75v)

W dniu 29.08.2018 r. doznał urazu skrętnego stawu skokowego lewego z uszkodzeniem więzadeł.

(okoliczno ści bezsporna, nadto dowód: opinia lekarza orzecznika – k. 23)

Powód zgłosił pozwanemu szkodę.

W toku postępowania likwidacyjnego lekarz orzecznik rozpoznał u powoda uraz stawu skokowego z ograniczeniem ruchomości i stwierdził 2% trwałego uszczerbku na zdrowiu, jako podstawę wskazując pkt. (...) ppkt. 2 tabeli znajdującej się w załączniku „Zasad oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków”.

Pozwany decyzją z dnia 03.11.2018 r. przyznał powodowi odszkodowanie w kwocie 10.000 zł, określając stopień trwałego uszczerbku powoda na zdrowiu w wysokości 2%.

Powód, nie godząc się z decyzją pozwanego, odwołał się od decyzji pozwanego. Dalsze postępowanie odwoławcze nie przyczyniło się do zmiany stanowiska przez pozwanego.

(okoliczno ść bezsporna, nadto dowód: decyzja pozwanego z dnia 03.11.2018 r. - k. 21-22, informacja od lekarza orzecznika – k. 23, reklamacja – k. 24-26, decyzja z dnia 10.04.2020 r. – k. 27-28)

S ąd zważył, co następuje:

Ustalając stan faktyczny Sąd oparł się na zaoferowanych przez strony dokumentach, których autentyczności ani wiarygodności żadna ze stron nie kwestionowała i które nie budziły również wątpliwości Sądu. „Zasady oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków” (nr OS(...)) nie były kwestionowane przez pozwanego pod kątem ich autentyczności czy wiarygodności. Spór stron sprowadzał się do tego, czy stanowiły one integralną część umowy ubezpieczenia i co do interpretacji ich szczegółowych postanowień tego dokumentu. Natomiast co do autentyczności i wiarygodności tego dokumentu Sąd nie miał żadnych wątpliwości.

Powództwo jako zasadne zasługiwało na uwzględnienie.

Postępowanie dowodowe w rozpoznawanej sprawie zostało przeprowadzone w całości, odebrano od stron postępowania stanowiska na piśmie, a zatem na podstawie art. 15 zzs2 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem (...)19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U.2020.374) Sąd zamknął rozprawę i wydał orzeczenie na posiedzeniu niejawnym.

Zasadniczo stan faktyczny nie był pomiędzy stronami sporny. Strony prezentowały odmienne stanowisko wyłącznie w przedmiocie wysokości doznanego przez powoda trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zdarzenia z dnia 29.08.2018 r., a w sferze dowodowej ich stanowiska różnicowała ocena „Zasad oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków” (nr OS(...)).

Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 895), źródłem ochrony ubezpieczeniowej jest zawsze umowa. Przy czym umowę ubezpieczenia definiuje art. 805 § 1 k.c., określający obowiązki stron umowy ubezpieczenia. Zgodnie z tym przepisem przez zawarcie takiej umowy ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Dodatkowe postanowienia, precyzujące treść łączącego stronę stosunku prawnego, mogą być zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Jedynym ograniczeniem jest to, że postanowienia te nie mogą być sprzeczne z postanowieniami tytułu XXVII księgi trzeciej Kodeksu cywilnego (art. 805-834), które mają charakter iuris cogentis. O ile zatem bezwzględnie obowiązujące przepisy nie regulują określonych praw i obowiązków, strony mają, w granicach wynikających z art. 353 ¹ k.c., swobodę ułożenia łączącego je stosunku prawnego. Strony umowy ubezpieczenia mogą zatem wprowadzić do treści stosunku umownego środki prawne służące ochronie uprawnionego interesu ubezpieczyciela, w tym także regulacje dotyczące sposobu ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania.

Przenosząc powyższe rozważania na grunt przedmiotowej sprawy stwierdzić należy, że stanowiące integralną część łączącej powoda i pozwanego umowy ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków ogólne warunki ubezpieczenia (OWU) zawierają takie właśnie szczegółowe uregulowania w kwestii ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowania.

Okoliczność, że powód doznał uszczerbku na zdrowiu w postaci urazu stawu skokowego lewego z ograniczeniem ruchomości, zostały wykazane przez powoda i były bezsporne. Nie budziło również wątpliwości stron, że powód w czasie zdarzenia objęty był ochroną ubezpieczeniową u pozwanego ubezpieczyciela w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków na sumę ubezpieczenia 500.000 zł.

W ocenie Sądu „Zasady oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków” (nr OS(...)) stanowiły integralną część umowy ubezpieczeniowej, którą powód był objęty w chwili zaistnienia szkody. Jak sama nazwa wskazuje dokument ten stanowi załącznik do umowy ubezpieczenia, nie jest to więc dokument, który nie jest związany z umową ubezpieczenia zawartą z powodem, czy jak chce tego pozwany – stanowi wyłącznie dokument wykorzystywany posiłkowo przez lekarzy orzeczników pozwanego przy ustalaniu uszczerbku na zdrowiu w ramach wewnętrznej fazy postępowania likwidacyjnego przez pozwanego. Zdaniem Sądu, jest to dokument doprecyzowujący postanowienia umowne, bez którego nie byłoby możliwe określenie zasad ustalenia wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu w odniesieniu do tej konkretnej umowy ubezpieczenia. Postanowienia OWU odsyłały bowiem wyłącznie do decyzji lekarza orzecznika ubezpieczyciela. Brak zasad ustalania wysokości uszczerbku w odniesieniu do poszczególnych urazów powodowałby, iż jedna ze stron umowy mogłaby w sposób absolutnie dowolny wyznaczać zakres swego świadczenia umownego. Sąd zważył, iż „Zasady oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków” (nr OS(...)) są dokumentem znajdującym się na stronie internetowej pozwanego i stanowią jedyną podstawę ustalenia wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu dla umów ubezpieczenia (...). Dlatego w ocenie Sądu stanowią one integralną część umowy ubezpieczenia, na podstawie której powód domagał się spełnienia świadczenia w niniejszej sprawie.

W § 6 ust. 1 pkt 2 lit. b OWU zapisano, że ubezpieczyciel wypłaca świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w przypadku uszczerbku częściowego – procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu. Wspomniany załącznik wskazuje, iż w przypadku uszkodzenia stawu skokowo – goleniowego procent uszczerbku na zdrowiu różnicuje wyłącznie charakter zmian, tj. w zależności czy są one niewielkiego stopnia, średniego, dużego czy powikłane. Wskazane postanowienie nie określa ani granic związanych ze stopniem uszczerbku na zdrowiu ani nie wyznacza maksymalnego pułapu procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu, lecz określa w sposób jednoznaczny i definitywny stopień tego uszczerbku jedynie w odniesieniu do kategorii stawu skokowo - goleniowego oraz stopnia jego uszkodzenia.

Zdaniem Sądu doznany przez powoda w wyniku zdarzenia z dnia 29.08.2018 r. uraz stawu skokowego lewego, na co wskazał również lekarz orzecznik, należy kwalifikować jako uraz niewielkiego stopnia powstały w następstwie wygojonego uszkodzenia aparatu więzadłowego. Okoliczność ta nie była kwestionowana przez powoda. A zatem Sąd uznał, podobnie jak powód i lekarz orzecznik, że uraz doznany przez powoda należało zakwalifikować jako niewielki i wskazany w pkt. 163 lit. A ppkt 2 „Zasad oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków”.

Mieć należy na względzie, że § 6 ust. 1 pkt 2 lit. b OWU odnosi się do sposobu obliczania wartości świadczenia na podstawie już ustalonego uszczerbku, ponieważ wskazuje w przypadku uszczerbku częściowego na wypłatę świadczenia stanowiącego procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu. Wskazane postanowienie OWU nie odnosi się natomiast do ustalania trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Integralną część umowy stanowiły „Zasady oceny, ustalenia i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków”. Przy interpretacji postanowień tego dokumentu Sąd wziął pod uwagę, iż w treści dokumentu przed tabelą uszczerbków wskazano, że trwały uszczerbek może wynosić od 0 do 100%. W odniesieniu do niewielkiego stopnia uszkodzenia stawu skokowo – goleniowego powstałego w następstwie wygojonych uszkodzeń aparatu więzadłowo – torebkowego wskazano, że trwały uszczerbek na zdrowiu wynosi 4 %. Ustalona wysokość uszczerbku nie była opatrzona żadnymi dodatkowymi słowami typu „max.”, „nie więcej niż”, nie było zakreślonych żadnych widełek. Sąd wziął pod uwagę, iż np. w pkt 23A w/w „Zasad oceny…” w odniesieniu do utraty szczęki lub żuchwy łącznie z oszpeceniem i utratą zębów – w zależności od ubytków, oszpecenia i powikłań przy częściowej utracie szczęki lub żuchwy wskazano, iż uszczerbek ocenia się według pozycji 19 i 21, nie więcej niż 40 i dodatkowo wpisano w tabeli: „max. 40”. Ponieważ w odniesieniu do uszkodzeń stawu skokowo – goleniowego o niewielkim stopniu powstałych w następstwie wygojonych uszkodzeń aparatu więzadłowo – torebkowego wskazano uszczerbek na zdrowiu wynoszący 4%, to należy uznać, że tabela uszczerbków „Zasad oceny…” w pkt (...) ppkt 2 wyznacza je w sposób sztywny. W przypadku urazu doznanego przez powoda wysokość uszczerbku powinna zostać ustalona na 4%. Podkreślić należy, że „Zasady oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu” sformułowane przez pozwanego nie dopuszczają dowolnego korygowania ustalonego w ten sposób uszczerbku na zdrowiu albowiem jak to zostało wskazane powyżej wartość uszczerbku na zdrowiu w przypadku uszkodzenia stawu skokowo – goleniowego zależna wyłącznie od tego, czy uszkodzenie to miało charakter niewielki, średni czy też duży. Sam więc fakt stwierdzenia uszkodzenia stawu skokowo – goleniowego o niewielkim stopniu powstałego w następstwie wygojonych uszkodzeń aparatu więzadłowo – torebkowego powodował, iż zgodnie z umową przysługiwał stały procent odszkodowania.

Zasadnym jest zatem stanowisko powoda, iż pozwany winien ustalić w następstwie zdarzenia z dnia 29.08.2018 r. łączny trwały uszczerbek na zdrowiu powoda w wysokości 4 % - zgodnie z pkt (...) ppkt 2 „Zasad oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu – załącznik do umów ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków”.

Nietrafiony był zarzut pozwanego, iż powód nie udowodnił stopnia doznanego uszczerbku na zdrowiu. Fakt urazu doznanego przez powoda i stopnia tego urazu był bezsporny i został potwierdzony dokumentami postępowania likwidacyjnego wydanymi przez pozwanego lub na jego zlecenie (oświadczenie lekarza orzecznika). Wobec tego, spór między stronami sprowadzał się wyłącznie do interpretacji postanowień umownych – w szczególności w/w „Zasad oceny…”. Ponieważ Sąd uwzględnił argumentację powoda co do tego, iż „Zasady oceny…” wyznaczają treść stosunku prawnego stron oraz że w odniesieniu do uszkodzeń stawu skokowego o niewielkim stopniu powstałych w następstwie wygojonych uszkodzeń aparatu więzadłowo – torebkowego w sposób sztywny ustalają wysokość uszczerbku na zdrowiu, sam fakt stwierdzenia tego rodzaju urazu w stopniu niewielkim powodował, iż zgodnie z umową przysługiwał ubezpieczonemu stały procent odszkodowania w wysokości 4%. Podkreślić należy, że na gruncie niniejszej sprawy powód w żaden sposób nie kwestionował stopnia uszkodzenia stawu skokowego ustalonego przez pozwanego w toku postępowania likwidacyjnego w oparciu o pkt. (...) ust. 2 „Zasad….”, a tym samym inicjatywa dowodowa w tym kierunku byłaby – w ocenie Sądu – zbędna i prowadziłaby do niepotrzebnego przedłużenia postępowania.

Pozwany w toku ubezpieczeniowego postępowania likwidacyjnego wypłacił powodowi odszkodowanie odpowiadające ustalonemu przez siebie uszczerbkowi na zdrowiu w kwocie 10.000 zł (2% ustalonego uszczerbku). Powód doznał uszczerbku na zdrowiu, który powinien zostać ustalony w wysokości 4%. Świadczenie ubezpieczeniowe należne powodowi winno wynieść 1% sumy ubezpieczenia za każdy procent trwałego uszczerbku na zdrowiu. W konsekwencji należne powodowi świadczenie winno wynieść 20.000 zł (4% uszczerbku * 500.000 zł sumy ubezpieczenia). Pozwany wypłacił powodowi kwotę 10.000 zł. Dlatego na podstawie art. 805 § 1 k.c. w zw. z pkt (...) ppkt 2 „Zasad oceny ...” i § 6 ust. 1 pkt 2 lit. b OWU Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 10.000 zł z tytułu należności głównej.

Odnośnie do żądania odsetek, to zgodnie z art. 817 § 1 k.c. zakład ubezpieczeń zobligowany jest, co do zasady, wypłacić odszkodowanie w terminie trzydziestu dni licząc od dnia złożenia przez poszkodowanego zawiadomienia o szkodzie. W przypadku gdyby wyjaśnienie we wskazanym terminie okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania okazało się niemożliwe, odszkodowanie wypłaca się w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Powyższy zapis ustawowy znalazł także odzwierciedlenie w łączących strony OWU (§ 85). Zdarzenie miało miejsce 29.08.2018 r. Pozwany nie kwestionował zasadności liczenia odsetek od dnia 11 kwietnia 2020 r. Dlatego Sad uwzględnił żądanie zasądzenia skapitalizowanych odsetek ustawowych za opóźnienie od kwoty 10.000 zł od dnia 11 kwietnia 2020 roku do dnia poprzedzającego wniesienie pozwu tj. 20 sierpnia 2020 r. w łącznej kwocie 193,97 zł na podstawie art. 817 § 1 k.c. w zw. z § 85 OWU w zw. z art. 481 §§ 1 i 2 k.c. Sąd uwzględnił również żądanie zasądzenia dalszych odsetek od należności głównej i skapitalizowanych odsetek, tj. od kwoty 10.193,97 zł w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie na podstawie art. 482 § 1 k.c. w zw. z art. 481 § 2 k.c. od dnia 21 sierpnia 2020 r. do dnia zapłaty.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 108 § 1 k.p.c. w zw. z art. 98 § 1 k.p.c., zgodnie z ogólną zasadą odpowiedzialności za wynik procesu. Mając na uwadze, iż powództwo zostało uwzględnione w całości, kosztami procesu należało obciążyć pozwanego jako przegrywającego. Pozwany zobowiązany jest zwrócić koszty procesu poniesione przez powoda. Na koszty procesu poniesione przez powoda składają się: opłata od pozwu 750 zł, opłata skarbowa od udzielonego pełnomocnictwa procesowego 17 zł oraz koszty zastępstwa procesowego w wysokości 3.600 zł, która to kwota została ustalona na podstawie § 2 pkt 5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r., poz. 265 ze zm.).

Łącznie suma kosztów procesu poniesionych przez powoda wyniosła 4.367 zł. Taką kwotę Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda z tytułu zwrotu kosztów procesu, zasądzając również na podstawie art. 98 § 11 k.p.c. od tej kwoty odsetki ustawowe za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty.