Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 1 czerwca 2022 r.

Sąd Okręgowy w Gliwicach III Wydział Cywilny Odwoławczy w składzie:

Przewodniczący – Sędzia Sądu Okręgowego Magdalena Balion – Hajduk

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 1 czerwca 2022 r. w Gliwicach

sprawy z powództwa I. S.

przeciwko Towarzystwo (...) Spółce Akcyjnej w W.

o zapłatę

na skutek apelacji pozwanej

od wyroku Sądu Rejonowego w Tarnowskich Górach

z dnia 15 września 2021 r., sygn. akt I C 103/19

1.  oddala apelację;

2.  zasądza od pozwanej na rzecz powódki 450 (czterysta pięćdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania odwoławczego.

SSO Magdalena Balion – Hajduk

Sygn. akt III Ca 1172/21

UZASADNIENIE

Sąd Rejonowy w Tarnowskich Górach wyrokiem z 15 września 2021 roku zasądził od pozwanej Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej w W. na rzecz powódki I. S. 2.000 złotych wraz z ustawowymi odsetkami ustawowymi za opóźnienie od 3 stycznia 2018r., oddalił powództwo w części i zasądził na rzecz powódki koszty procesu.

Sąd Rejonowy ustalił, że w trakcie trwania umowy o pracę powódka I. S. przystąpiła do umowy ubezpieczenia grupowego zawartej przez pracodawcę z pozwaną Towarzystwo (...) Spółką Akcyjną w W..

Po ustaniu stosunku pracy powódka zdecydowała się kontynuować umowę ubezpieczenia. Przedstawicielka pozwanej spotkała się z powódką w celu zawarcia umowy ubezpieczenia. Na tym spotkaniu przedstawiciel ubezpieczyciela wyjaśnił postanowienia umowy, wskazywał, że ubezpieczenie obejmuje wypłatę świadczenia z tytułu poważnego zachorowania w postaci nowotworu. Przed zawarciem umowy powódka czytała Ogólne Warunki Ubezpieczenia (OWU).

Dnia 31 sierpnia 2015 roku powódka zawarła z pozwaną umowę ubezpieczenia grupowego (...), w wariancie ubezpieczenia „życie rodziny” wraz z pakietem ubezpieczeń dodatkowych – pakiet (...). Wysokość miesięcznej składki ustalono na łączna wysokość 76 złotych. Zawarcie umowy na życie ubezpieczenia zostało potwierdzono certyfikatem uczestnictwa nr (...). Początek okresu ubezpieczenia rozpoczął się w dniu 1 września 2015 roku. Wysokość świadczenia podlegającego wypłacie w ramach ubezpieczenia życie rodziny z pakietem (...), w razie wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania wynosiła 2.000 złotych.

I. S. zawierając umowę ubezpieczenia zaakceptowała to, że mają do niej zastosowanie szczególne warunki ubezpieczenia - (...) oraz szczególne warunki dodatkowego ubezpieczenia wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania.

Zgodnie z § 4 ust. 1 pkt 1 szczególnych warunków ubezpieczenia umowa zawierana jest na okres jednego roku. Umowa przedłuża się na następny roczny okres, jeżeli żadna ze stron nie złoży oświadczenia o nie przedłużaniu umowy ubezpieczenia. W § 12 ust. 1 zastrzeżono, że świadczenie z tytułu zdarzeń objętych ochroną ubezpieczeniową, ubezpieczyciel wypłaca osobom uprawnionym w wysokościach ustalonych w umowie ubezpieczenia oraz w przypadku zawarcia dodatkowych umów ubezpieczenia, w oparciu o właściwe postanowienia szczególnych warunków dodatkowych ubezpieczeń.

Świadczenie wypłacane jest na podstawie wniosku o wypłatę świadczenia do którego osoba uprawniona zobowiązana jest dołączyć dokumenty wskazane przez ubezpieczyciela jako niezbędne do ustalenia zasadności i wysokości świadczenia. Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania wniosku o wypłatę (§ 14 ust. 1 i 3 szczególnych warunków ubezpieczenia).

W § 2 pkt 2 szczególnych warunków dodatkowego ubezpieczenia zawarto definicję poważnego zachorowania, które w myśl tego postanowienia oznacza jedno z poważnych zachorowań wymienionych w katalogu poważnych zachorowań lub rozszerzonym katalogu poważnych zachorowań powstałe w czasie trwania odpowiedzialności ubezpieczyciela z tytułu dodatkowej umowy ubezpieczenia.

Dodatkowa umowa ubezpieczenia zawierana była na wniosek ubezpieczającego wyłącznie w przypadku zawarcia umowy umowy ubezpieczenia. Dodatkowa umowa ubezpieczenia zawierana jest na okres jednego roku. Postanowienia (...) stosuje się odpowiednio (§ 3 pkt ust. 1 i 2 szczególnych warunków dodatkowego ubezpieczenia).

W § 6 ust. 1-3 szczególnych warunków dodatkowego ubezpieczenia zastrzeżono, że odpowiedzialność ubezpieczyciela z tytułu wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania rozpoczyna się po upływie 180 dni, licząc od dnia zawarcia dodatkowej umowy ubezpieczenia na rachunek danego ubezpieczonego, pod warunkiem zapłacenia składki za danego ubezpieczonego, o której mowa w § 5, w terminie wskazanym w § 5 ust. 3 (...), z zastrzeżeniem ust. 2. W przypadku opłacenia składki po terminie wskazanym w § 5 ust. 3 (...), odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczyna się po upływie 180 dni, licząc od pierwszego dnia miesiąca następującego po opłaceniu pierwszej składki za danego ubezpieczonego, z zastrzeżeniem § 6 ust. 4 (...). W przypadku poważnego zachorowania do okresu 180 dni, o którym mowa w ust. 1 zalicza się okres opłacania składek zgodnie z § 6 ust. 10 (...).

Natomiast w § 7 postanowiono, że odpowiedzialność ubezpieczyciela z tytułu wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania nie dotyczy tych poważnych zachorowań, które wystąpiły już u ubezpieczonego (były zdiagnozowane lub leczone) przed zawarciem dodatkowej umowy ubezpieczenia w zakresie ryzyka poważnego zachorowania.

W § 8 ust. 1 i 9 szczególnych warunków dodatkowego ubezpieczenia z tytułu wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania ubezpieczyciel wypłaca osobie uprawnionej kwotę świadczenia określoną w umowie ubezpieczenia, nie większą jednak niż kwota ustalona przez ubezpieczyciela stosownie do postanowień ust. 7, za wystąpienie poważnego zachorowania jednego rodzaju. Za wystąpienie poważnego zachorowania uważa się postawienie jednoznacznej diagnozy przez lekarza specjalistę, z zastrzeżeniem że w przypadku poważnego zachorowania będącego zabiegiem jest to przeprowadzenie zabiegu a w przypadku nowotworu złośliwego - data oceny materiału (preparatu) przez lekarza histopatologa.

W § 1 katalogu poważnych zachorowań (...) zawarto wyliczenie rodzajów poważnych zachorowań, które zgodnie z tym postanowieniem stanowią:

1) nowotwór (guz) złośliwy,

2) niewydolność nerek,

3) łagodny nowotwór mózgu,

4) śpiączka,

5) wirusowe zapalenie mózgu,

6) dystrofia mięśniowa,

7) cukrzyca,

8) przewlekła niewydolność wątroby.

W § 2 katalogu przewidziano, że za nowotwór (guz) złośliwy, uważa się nowotwór (guz) złośliwy, charakteryzujący się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie prawidłowych tkanek. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje również przypadki białaczki, chłoniaka złośliwego (w tym chłoniaka skóry), chorobę H., złośliwe nowotwory szpiku kostnego i mięsaka.

Z ochrony ubezpieczeniowej wykluczone są:

1) rak nieinwazyjny (carcinoma in situ), dysplazja oraz wszelkie zmiany przedrakowe,

2) rak gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania co najmniej (...),

3) wszelkie nowotwory skóry z wyjątkiem czerniaka złośliwego przekraczającego warstwę naskórka,

4) rak brodawkowaty tarczycy ograniczony do gruczołu tarczowego,

5) wszelkie nowotwory współistniejące z infekcją HIV.

W październiku 2017 roku lekarz podstawowej opieki zdrowotnej skierował powódkę na leczenie specjalistyczne w celu diagnostyki zmian nowotworowych. W związku z rozpoznaniem u powódki nowotworu złośliwego krtani powódka przebywała w Szpitalu (...) w Z. na klinicznym oddziale otorynolaryngologii i onkologii laryngologicznej w okresie od 15 października 2017 roku do 17 października 2017 roku oraz od 14 listopada 2017 roku do 20 listopada 2017 roku.

Dnia 16 października 2017 roku u powódki pobrano wycinek z prawego fałdu głosowego i fałdu nalewkowo-nagłośnionowego prawego. W badaniu rozpoznano guza krtani po prawej stronie. Nadto w badaniu rozpoznano, że w wycinku występuje rozrost nabłonka paraepidernoidalnego częściowo brodawkowatego, częściowo o odwróconym typie wzrostu z cechami dysplazji dużego stopnia i ogniskowo raka in situ.

Dnia 15 listopada 2017 roku powódka miała wykonaną częściową resekcję krtani po stronie prawej z powodu nowotworu. W materiale pooperacyjnym stwierdzono występowanie raka in situ z ogniskami mikroinwazji. W badaniu zawarto informację, że w preparacie histopatologicznym dominuje utkanie raka typu in situ nie naciekającego lecz są ogniska mikroinwazji, które należy traktować jako wyższy stopień zaawansowania choroby nowotworowej pT1 z ryzykiem wznowy miejscowej i przerzutów locoregionalnych lub odległych.

W okresowych badaniach kontrolnych nie odnotowano nawrotu choroby nowotworowej potwierdzonej histopatologicznie.

W dniu 30 listopada 2017 roku do pozwanej wpłynął wniosek powódki o wypłatę świadczenia z tytułu przebytej operacji, pobytu w szpitalu oraz z tytułu poważnego zachorowania. Do wniosku powódka dołączyła wynika badania histopatolgicznego oraz dokumentację medyczną.

Decyzją z 28 grudnia 2017 roku pozwana odmówiła wypłaty świadczenia, podnosząc, że zgodnie z przedstawiona dokumentacją medyczną u powódki stwierdzono nowotwór, który jest wykluczony z ochrony ubezpieczeniowej. W piśmie z 6 lutego 2018 roku, na skutek odwołania od decyzji zgłoszonego przez powódkę pozwana podtrzymała swoje stanowisko.

Decyzją (...) do spraw orzekania o niepełnosprawności w B. I. S. zaliczono do osób niepełnosprawny z niepełnosprawnością w stopniu znacznym.

Sąd pierwszej instancji uwzględnił powództwo na podstawie art. 805 § 1 i 2 k.c.

Spór pomiędzy stronami dotyczył tego czy zaistniało zdarzenie określone w umowie ubezpieczenia warunkujące wypłatę świadczenia przez ubezpieczyciela, tj. czy pozwana zachorowała na nowotwór złośliwy w myśl szczególnych warunków dodatkowo ubezpieczenia.

Powódka zawarła z pozwaną w dniu 31 sierpnia 2015 roku umowę ubezpieczenia osobowego, grupowego (...), w wariancie ubezpieczenia „życie rodziny” wraz z pakietem ubezpieczeń dodatkowych – pakiet (...). Przedmiotem umowy ubezpieczenia była ochrona życia i zdrowia powódki. Na podstawie zawartej umowy pozwana zobowiązała się między innymi do wypłaty na rzecz powódki świadczenia w wysokości 2.000 złotych w wypadu wystąpienia u powódki poważnego zachorowania. Objęcie okresem ochrony przez ubezpieczyciela nastąpiło 1 września 2015 roku, co wynika z dokumentu polisy, przedstawionego przez stronę pozwaną. Umowa ubezpieczenia została zawarta na okres jednego roku, jednakże okres obowiązywania umowy przedłużał się na następny roczny okres, jeżeli żadna ze stron nie złoży oświadczenia o nie przedłużaniu umowy ubezpieczenia (§ 4 ust. 1 pkt 1 szczególnych warunków ubezpieczenia). Strony postępowania nie ponosiły, że w chwili zachorowania przez powódkę stosunek z umowy ubezpieczenia wygasł. Żadna ze stron nie złożyła oświadczenia o braku woli kontynuowania umowy ubezpieczenia.

Sąd Rejonowy uznał zatem, że pozwana była zobowiązana do zapłaty powódce świadczenia, albowiem w okresie odpowiedzialności ubezpieczeniowej doszło do wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci zdiagnozowania ciężkiej choroby będącej nowotworem złośliwym.

W § 1 katalogu poważnych zachorowań „Warta dla ciebie i rodziny” zawarto wyliczenie rodzajów poważnych zachorowań, które zgodnie z tym postanowieniem stanowią nowotwór (guz) złośliwy. Natomiast w § 2 katalogu poważnych zachorowań „Warta dla ciebie i rodziny” przewidziano, że za nowotwór (guz) złośliwy, uważa się nowotwór (guz) złośliwy, charakteryzujący się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie prawidłowych tkanek. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje również przypadki białaczki, chłoniaka złośliwego (w tym chłoniaka skóry), chorobę H., złośliwe nowotwory szpiku kostnego i mięsaka. Z ochrony ubezpieczeniowej wykluczone był między innymi rak nieinwazyjny (carcinoma in situ), dysplazja oraz wszelkie zmiany przedrakowe.

Sąd pierwszej instancji przeprowadził dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu onkologii, z której w sposób jednoznaczny wskazano, że powódka spełnia warunki przyznania świadczenia z tytułu poważnego zachorowania w myśl § 2 ww. katalogu. Biegły we wnioskach opinii wskazał, że co prawda w badaniu histopatologicznym zawarto informację, że w preparacie histopatologicznym dominuje utkanie raka typu in situ, nie naciekającego lecz są ogniska mikroinwazji, które należy traktować jako wyższy stopień zaawansowania choroby nowotworowej pT1 z ryzykiem wznowy miejscowej i przerzutów locoregionalnych lub odległych. Te okoliczności doprowadziły biegłego do wniosku, że powódka zachorowała na nowotwór złośliwy w myśl wyżej wskazanej regulacji. Strony w terminie zakreślonym przez sąd nie zgłosiły zastrzeżeń co do wydanej opinii.

Pozwana w apelacji zarzuciła:

- obrazę przepisów postępowania mającą wpływ na treść wyroku to jest art. 233 § 1 k.p.c. przez dowolną i wybiórczą ocenę materiału dowodowego w postaci o.w.u. m.in. Szczególne warunki dodatkowego ubezpieczenia wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania – (...), w szczególności dowolną ocenę § 2 (...), wyrażającą się z błędnym przyjęciu, że zakres ochrony ubezpieczeniowej pozwanej z tytułu wystąpienia u powoda poważnego zachorowania dotyczy również tych poważnych zachorowań, które były zdiagnozowane u powoda przed objęciem ochroną ubezpieczeniową tego zdarzenia ubezpieczeniowego, w sytuacji, gdy nie wynika to żaden sposób z treści ogólnych warunków, co skutkowało błędnym ustaleniem, że pozwana ponosi odpowiedzialność ubezpieczeniową za schorzenia powoda zdiagnozowane i leczone w przed zawarciem umowy ubezpieczenia z tytułu wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania oraz z tytułu operacji,

- obrazę przepisów prawa materialnego to jest naruszenie art. 805 § 1 i 2 k.c. w związku z art. 808 § 3 k.c. przez niewłaściwe zastosowanie i zasądzenie od pozwanej na rzecz powoda 2000 zł z tytułu wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci poważnego zachorowania powoda, w sytuacji gdy w okolicznościach niniejszej sprawy odpowiedzialność ubezpieczeniowa nie zachodzi.

Skarżąca wniosła o zmianę wyroku przez oddalenie powództwa i zasądzenie na swoją rzecz kosztów za pierwszą i drugą instancję Pozwana wskazała, że odpowiedzialność ubezpieczeniowa pozwanej zachodzi tylko w razie wystąpienia poważnego zachorowania przez co należy rozumieć tylko i wyłącznie zdiagnozowanie choroby w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela. Zgodnie z § 26 ust. 6 odpowiedzialność ubezpieczyciela z tytułu wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania nie dotyczy tych rodzajów poważnych zachorowań, które były zdiagnozowane lub leczone już u ubezpieczonego w trakcie 5 lat kalendarzowych przed zawarciem dodatkowej umowy ubezpieczenia na rzecz danego ubezpieczonego w zakresie ryzyka poważnego zachorowania. Dokumentacja lekarska powoda pozwala na przyjęcie, że wszystkie schorzenia zostały zdiagnozowane przed zawarciem umowy ubezpieczenia.

Powódka w odpowiedzi na apelację wniosła o jej oddalenie i zasądzenie na swoją rzecz kosztów procesu, wskazując w uzasadnieniu, iż pełnomocnik pozwanej wskazuje na postanowienia o.w.u. których treść, która faktycznie nie występuje, pełnomocnik wskazuje na § 1 ust. 2 pkt 61 i 52 o.w.u. którego w dokumentach w aktach nie ma. Skarżący powołuje się na postanowienia nie istniejące lub posiadające inną treść, czego przykładem jest zarzut pominięcia § 26 ust. 6, którego brak w (...) jak i (...). Umowa została zawarta z pozwaną od 31 sierpnia 2015 roku, zaś wniosek o wypłatę świadczeń z polisy pochodzi z 30 listopada 2017 roku i dotyczył tak operacji, pobytu w szpitalu jak i poważnego zachorowania, a datę zdarzenia wskazano 15 października 2017 roku, jest to data rozpoznania choroby - nowotwór złośliwy. Poważne zachorowanie miało miejsce po dacie zawarcia umowy ubezpieczenia, po 2 latach.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja nie mogła odnieść skutku.

Sąd odwoławczy w całości podziela obszerne ustalenia faktyczne sądu pierwszej instancji, a także jego ocenę oraz przyjętą podstawę prawną rozstrzygnięcia i unikając zbędnych powtórzeń przyjmuje je za własne.

Żaden z podniesionych przez skarżącego zarzutów nie zasługuje na uwzględnienie.

Sąd Rejonowy prawidłowo ustalił w sprawie stan faktyczny w oparciu o zebrane dowody, a ich ocena mieści się w dyrektywie zawartej w art. 233 § 1 k.p.c. Sąd pierwszej instancji wskazał fakty, które uznał za udowodnione i dowody, na których się oparł. Ustalenia faktyczne poczynione przez Sąd Rejonowy nie naruszają reguł wynikających z doświadczenia życiowego i zasad logiki. Sąd odwoławczy instancji nie znajduje podstaw do ich korygowania.

Przede wszystkim jak wynika z przeprowadzonych w postępowaniu dowodów do poważnego zachorowania w postaci nowotworu złośliwego stwierdzonego u powódki doszło 2 lata po zawarciu umowy ubezpieczenia 15 października 2017 roku. Umowa ubezpieczenia została zawarta 31 sierpnia 2015 roku, natomiast chorobę zdiagnozowano 15 października 2017 roku. Dokumentacja medyczna w żadnym zakresie nie potwierdza, iż do zachorowania doszło przed 31 sierpnia 2015 roku. W tym zakresie zarzuty podniesione w apelacji są zupełnie chybione. Sąd Rejonowy wskazał, iż bezsporne pomiędzy stronami był fakt zawarcia umowy, jej treść i okres ochrony ubezpieczeniowej. Spór dotyczył tego czy stwierdzone u powódki schorzenie stanowi poważne zachorowanie. W myśl ogólnych warunków ubezpieczenia wątpliwości te zostały rozwiane po przeprowadzeniu dowodu z opinii z zakresu biegłego lekarza onkologa. Strona pozwana do opinii tej nie składała zastrzeżeń, w także w tym zakresie nie zawarła zarzutów apelacji. Jedyne zarzuty apelacji dotyczą błędnej interpretacji treści ogólnych warunków ubezpieczenia oraz okoliczności, że do zachorowania doszło już po zawarciu umowy ubezpieczenia, co jak już wyżej wskazano nie miało miejsca. Szczególne warunki dodatkowego ubezpieczenia wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania – (...) zawierają w swojej treści 10 paragrafów, nie zawierają § 26, który w ocenie skarżącej naruszył Sąd pierwszej instancji. (...) nie zawierają także § 1 ust. 2 pkt 61 i 52. Dziwią, więc zatem w tym zakresie formułowane przez pozwaną zarzuty.

Sąd Okręgowy, mając powyższe okoliczności i argumenty na względzie na mocy art. 385 k.p.c. oddalił apelację jako nieuzasadnioną. O kosztach postępowania odwoławczego orzeczono na zasadzie art. 108 i 98 k.p.c. zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik postępowania, obciążając pozwaną kosztami zastępstwa procesowego.

SSO Magdalena Balion – Hajduk