Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 29 listopada 2022r.

Sąd Okręgowy Warszawa - Praga w Warszawie VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: sędzia Agnieszka Stachurska

Protokolant: sekretarz sądowy Anna Bańcerowska

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 29 listopada 2022r. w Warszawie

sprawy M. S.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W.

o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji

na skutek odwołania M. S.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W.

z dnia 19 października 2021 roku, znak: (...)

zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje M. S. świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji od dnia 1 sierpnia 2021r. na stałe.

sędzia Agnieszka Stachurska

UZASADNIENIE

M. S. w dniu 29 listopada 2021r. złożyła odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. z dnia 19 października 2021r., znak: (...) i wniosła o jej zmianę poprzez przyznanie prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

Uzasadniając odwołanie, ubezpieczona wskazała, że została poddana operacji zaćmy oka lewego w (...) Szpitalu (...) w B. i sytuacja ta uniemożliwiła jej samodzielną egzystencję. Ponadto przeszła operację zaćmy oka prawego w (...) Szpitalu (...) w B.. Następnie doszło do znacznego pogorszenia stanu zdrowia, tj. udaru mózgu. W wyniku tego sytuacja zdrowotna ubezpieczonej jest bardzo trudna. Każde samodzielne wyjście z domu kończy się upadkiem. Obecnie ubezpieczona wychodzi z domu jedynie w obecności innej osoby. Korzysta z pomocy rehabilitantów, ponieważ nadal występują niedowłady lewej strony ciała. Nie może pracować i jest niezdolna do samodzielnej egzystencji ( odwołanie z dnia 22 listopada 2021r., k. 3 a.s.).

Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. wniósł o oddalenie odwołania na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c., a uzasadniając swe stanowisko, powołał się na treść art. 2 ust. 1 i 2 oraz art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 31 lipca 2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Dalej wskazał, że w toku postępowania wyjaśniającego ubezpieczona została skierowana na badanie do Komisji Lekarskiej, która w orzeczeniu z dnia 11 października 2021r. stwierdziła brak niezdolności do samodzielnej egzystencji. W oparciu o powyższe orzeczenie, zaskarżoną decyzją z dnia 19 października 2021r. odmówiono ubezpieczonej prawa do roszczonego świadczenia ( odpowiedź na odwołanie z dnia 21 grudnia 2021r., k. 17-18 a.s.).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

M. S., urodzona w dniu (...), ukończyła zawodową szkołę krawiecką. W 2016r. została poddana operacji zaćmy oka prawego, a w 2017r. operacji zaćmy oka lewego w (...) Szpitalu (...) w B.. 19 października 2020r. przebyła udar niedokrwienny mózgu z niewielkim niedowładem połowiczym lewostronnym i dysmetrią w próbach móżdżkowych ( dokumentacja lekarska - akta rentowe).

M. S. w dniu 25 sierpnia 2021r. złożyła do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. wniosek o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Lekarz orzecznik ZUS w orzeczeniu z dnia 14 września 2021r. stwierdził brak niezdolności do samodzielnej egzystencji. Również Komisja Lekarska ZUS po rozpatrzeniu sprzeciwu ubezpieczonej w orzeczeniu z dnia 11 października 2021r. orzekła,
że M. S. nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. W oparciu o powyższe orzeczenie organ rentowy wydał decyzję z dnia 19 października 2021r., w której odmówił ubezpieczonej prawa do roszczonego świadczenia ( wniosek o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji, k. 1 akt rentowych; orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z dnia 14 września 2021r., k. 3 akt rentowych; orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z 11 października 2021r., k. 5 akt rentowych; decyzja odmowna ZUS z 19 października 2021r., k. 6 akt rentowych).

Ubezpieczona odwołała się od powyższej decyzji, a Sąd w toku postępowania, postanowieniem z dnia 4 stycznia 2022r., dopuścił dowód z opinii biegłych sądowych neurologa i okulisty na okoliczność, czy M. S. jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, a jeśli tak, to od kiedy i na jaki okres ( postanowienie Sądu z dnia 4 stycznia 2022r., k. 20 a.s.).

W opinii z dnia 7 marca 2022r. biegły sądowy z zakresu okulistyki R. S. stwierdził u ubezpieczonej znaczne obniżenie ostrości wzroku obu oczu, zwłaszcza oka lewego, wynikające z degeneracyjnych zmian siatkówki o typie zwyrodnienia barwnikowego. Ostrość wzroku do dali oka prawego = 0,1 (przy spojrzeniu bokiem i szukaniu optotypu), ostrość wzroku oka lewego = 0,06. Znacznie obniżona jest ostrość wzroku do bliży w oku prawym (3.0 z korekcja +2,0 dioptrie sferyczne), zniesiona w oku lewym. W odcinku przednim w obydwu oczach poza stanem tzw. pseudosoczewkowości (stan po usunięciu zaćmy z wszczepieniem sztucznej soczewki), nie stwierdzono zmian. Na dnie obu oczu wystąpiły rozległe zmiany degeneracyjne o typie zwyrodnienia barwnikowego siatkówki. Z dokumentacji i wywiadu wynika, że ubezpieczona od młodych lat, uczęszczając do szkoły zawodowej, zauważyła pogorszenie wzroku w obu oczach. W 2003r., w 2006r. i w 2009r. stwierdzono znacznie zawężone pole widzenia w obu oczach do ok. 10°. Pomimo zawężonego pola widzenia, w czerwcu 2006r. ostrość wzroku do dali była dość dobra w oku lewym = 0,4 i obniżona w oku prawym = 0,1. W 2016r. i w 2017r. wnioskodawczyni przebyła operację zaćmy w oku lewym i prawym. Pomimo operacji ostrość wzroku w 2019r. uległa obniżeniu w obu oczach do 0,3. Ubezpieczona podała, że w ostatnich dwóch, trzech latach wzrok znacznie pogorszył się. Na badanie przez biegłego przybyła w asyście osoby opiekującej się. Badanie okulistyczne, które biegły przeprowadził, wykazało znaczne obniżenie ostrości wzroku w obu oczach, zwłaszcza w oku lewym, przy znacznie zawężonym polu widzenia w obu oczach (tzw. „pole lunetowe”). Stan ten spowodował niezdolność do samodzielnej egzystencji. M. S., ze względu na resztkowe widzenie, według biegłego wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby w wykonywaniu czynności niezbędnych do egzystencji. Stan ten ma miejsce od około dwóch lat i jest trwały, gdyż poprawa nie nastąpi ( opinia biegłego z zakresu okulistyki R. S. z dnia 7 marca 2022r., k. 30 a.s.).

W opinii z dnia 26 maja 2022r. biegła sądowa neurolog J. S. (1) stwierdziła,
że u M. S. występują napadowe drgawki lewej kończyny górnej. Nasiliły się również zawroty głowy i zaburzenia równowagi, co istotnie pogorszyło codzienne funkcjonowanie opiniowanej. Rozpoznany niedowład lewych kończyn ze współistniejącymi zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi oraz utrwalone zaburzenia widzenia spowodowały konieczność pomocy osób drugich w czynnościach życia codziennego związanych z samoobsługą: zakupy, przygotowywanie posiłków, czynności porządkowe w domu i czynności związane z utrzymaniem higieny osobistej. W ocenie biegłej opiniowana jest niezdolna do samodzielnej egzystencji i nie rokuje poprawy zaburzeń widzenia, stąd zasadne jest orzeczenie niezdolności do samodzielnej egzystencji na stałe ( opinia biegłej neurolog J. S. (2) z dnia 26 maja 2022r., k. 58 a.s.).

Sąd Okręgowy ustalił powyższy stan faktyczny w oparciu o zebrane w sprawie dokumenty, w tym dokumentację medyczną M. S., konieczną w procesie opiniowania przez biegłych sądowych oraz dokumenty obrazujące przebieg postępowania przed organem rentowym. Zostały one ocenione jako wiarygodne, ponieważ ich treść oraz forma nie budziła zastrzeżeń.

Ustalając stan faktyczny, Sąd oparł się również na opiniach sporządzonych przez biegłych sądowych: okulistę R. S. i neurologa J. S. (1). Wskazane opinie zostały sporządzone w sposób rzetelny i fachowy, z uwzględnieniem dostępnej w sprawie dokumentacji medycznej ubezpieczonej oraz po przeprowadzeniu badań. Ponadto prezentowane przez biegłych wnioski dotyczące niezdolności do samodzielnej egzystencji, mają charakter stanowczy i jednoznaczny, a poza tym zostały uzasadnione oraz są spójne. Dodatkowo należy podkreślić, że do opinii biegłego sądowego R. S., który stwierdził trwałą niezdolność do samodzielnej egzystencji, występującą od około 2 lat, organ rentowy nie wniósł zastrzeżeń ze względu na pogorszenie stanu narządu wzroku M. S. (k. 40 a.s.). Takie zastrzeżenia zgłosił natomiast do opinii biegłej sądowej neurolog, wskazując że stwierdzone przez biegłą dysfunkcje w postaci niewielkiego niedowładu lewych kończyn oraz dodatniej próby Romberga i chodu na poszerzonej podstawie, choć powodują konieczność pomocy ubezpieczonej w czynnościach wskazanych przez biegłą, to jednak nie sprawiają, że ubezpieczona wymaga pomocy w wykonywaniu podstawowych czynności życiowych. Tym samym w opinii nie wykazano w wystarczający sposób, że ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. ZUS wniósł zatem o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego sądowego neurologa ( k. 70 - 71 a. s.). Sąd wskazany wniosek organu rentowego pominął z dwóch powodów. Po pierwsze, mimo że biegła neurolog wskazała na występowanie niewielkiego niedowładu, to zaakcentowała, że od marca 2021r. zaczęły występować u M. S. napadowe drgawki lewej kończyny górnej oraz zawroty głowy i zaburzenia równowagi. Te objawy biegła oceniła, uwzględniając jeszcze znaczne zaburzenia widzenia, na jakie wskazał biegły R. S. i na tej podstawie – uwzględniając całokształt funkcjonowania M. S. – zasadnie oceniła, że ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Nie było więc podstaw do tego, aby powołać w sprawie innego biegłego sądowego z zakresu neurologii. Po drugie, nawet gdyby przyjąć, że opinia neurologiczna nie jest wystarczająco uzasadniona i konieczne byłoby dopuszczenie dowodu z opinii innego lekarza tej specjalności, to pamiętać trzeba, że jako pierwszy opinię w sprawie wydał biegły okulista, który przedstawił wnioski tożsame z wnioskami biegłej J. S. (2) i do jego opinii ZUS nie zgłosił zarzutów, a skoro tak, to istniała podstawa do stwierdzenia u ubezpieczonej niezdolności do samodzielnej egzystencji i kierowanie w tej sytuacji sprawy do kolejnego biegłego neurologa tylko wydłużyłoby postępowanie, nie prowadząc do zmiany tej oceny, jaką Sąd w sprawie przyjął. Na podstawie art. 235 ² § 1 pkt 2 i 5 k.p.c. wniosek organu rentowego o przeprowadzenie dowodu z opinii innego biegłego sądowego neurologa został więc pominięty. Taką samą decyzję Sąd podjął odnośnie wniosków ubezpieczonej o przesłuchanie świadków A. B. i J. S. (3). Okoliczności, na które wskazani świadkowie mieliby złożyć zeznania, zostały ustalone na podstawie dokumentacji medycznej i wywiadu z ubezpieczoną oraz jej badania przez biegłych, dlatego wnioski, o których mowa, zostały pominięte.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Regulacje dotyczące świadczenia, o które ubiega się M. S. zostały zamieszczone w ustawie z dnia 31 lipca 2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji ( Dz. U. z 2022r., poz. 1006), zwanej dalej ustawą o świadczeniu uzupełniającym. Zgodnie z treścią art. 1 ust. 2 tej ustawy, celem świadczenia uzupełniającego jest dodatkowe wsparcie dochodowe osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Na podstawie art. 2 ust. 1, takie świadczenie przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji.

W myśl art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniu uzupełniającym, w sprawach nieuregulowanych w niniejszej ustawie, dotyczących postępowania w sprawie świadczenia uzupełniającego, wypłaty tego świadczenia oraz wydawania orzeczeń, o których mowa w art. 2 ust. 1, stosuje się odpowiednio m.in. przepisy ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, z wyjątkiem art. 136 tej ustawy.

Jedną z przesłanek przyznania świadczenia uzupełniającego jest stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji. Z art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jedn. Dz. U. z 2022r., poz. 504), zwanej dalej ustawą emerytalną, wynika że niezdolność do samodzielnej egzystencji to spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem pojęcie to ma szeroki zakres przedmiotowy, obejmuje bowiem opiekę oznaczającą pielęgnację, a więc zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej, a także pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat czy składanie wizyt u lekarza. Niezdolność do samodzielnej egzystencji ma więc wymiar podwójny, dotyczący zarówno podstawowych czynności własnej osoby, jak i czynności życia codziennego. Orzeczenie niezdolności do samodzielnej egzystencji wymaga niemożności samodzielnego wykonywania tych czynności łącznie na obu wskazanych płaszczyznach. W ramach zakresu pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji” należy odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat czy składanie wizyt u lekarza ( wyrok Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie z dnia 6 marca 2013r., III AUa 1235/12). Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji obejmuje z jednej strony opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu

możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokojenia potrzeb fizjologicznych, czy utrzymania higieny osobistej, a z drugiej strony dotyczy też pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak: robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza, czy załatwianie spraw urzędowych. Dopiero te dwa aspekty ujmowane łącznie wyczerpują zakres znaczeniowy ustawowego pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji”. Pojęcie to w zaprezentowanym rozumieniu jest w orzecznictwie utrwalone (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 27 kwietnia 2000r., III AUa 190/00, Prawo Pracy 2001/3/45; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 21 lutego 2002r., III AUa 1331/01, OSA 2003/7/28; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 6 marca 2003r., I AUa 651/02, Prawo Pracy 2004/7-8/65; wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 20 czerwca 1995r., AUr 531/95, OSA 1995/7-8/56). Istotne jest przy tym, iż sam fakt, że osoba doznaje pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego nie może przesądzać o uznaniu jej za niezdolną do samodzielnej egzystencji (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 3 września 2015r., III AUa 910/14).

W rozpatrywanej sprawie kwestią sporną było to, czy naruszenie sprawności organizmu ubezpieczonej sprowadza niezdolność do samodzielnej egzystencji w myśl art. 13 ust. 5 ustawy emerytalnej. Dokonanie ustaleń w tym zakresie nie było możliwe bez odwołania się do wiadomości specjalnych i powołania biegłych w trybie art. 278 § 1 k.p.c. Opinia biegłego ma na celu ułatwienie sądowi należytej oceny zebranego materiału dowodowego wtedy, gdy potrzebne są do tego wiadomości specjalne. W tym znaczeniu biegły jest pomocnikiem sądu, jednakże prezentuje własne stanowisko w kwestii, którą sąd rozstrzyga. Dowód z opinii biegłego podlega ocenie według art. 233 § 1 k.p.c. Zgodnie z wyjaśnieniem udzielonym przez Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z dnia 17 maja 1974r., sygn. akt I CR 100/74, opinia biegłego tak, jak każdy inny dowód, podlega ocenie Sądu orzekającego tak co do jej zupełności i zgodności z wymaganiami formalnymi, jak i co do jej mocy przekonywującej. Wskazać należy, iż kryteria mające w tym przypadku dla oceny materiału dowodowego zastosowanie, sformułował Sąd Najwyższy w uzasadnieniu postanowienia z dnia 7 listopada 2000r. (I CKN 1170/98, OSNC 2001/4/64) wyjaśniając, iż opinia biegłego podlega ocenie na podstawie właściwych dla jej przymiotu kryteriów zgodności z zasadami logiki, wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych opinii, a także sposobu motywowania oraz stopnia stanowczości wyrażonych w niej wniosków. Podstawy do dokonania ustaleń faktycznych nie może stanowić opinia dowolna, sprzeczna z materiałem dowodowym, niezupełna, pozbawiona argumentacji umożliwiającej sądowi dokonanie wszechstronnej oceny złożonej przez biegłego opinii. Wprawdzie zgodnie z art. 286 k.p.c., sąd może zażądać dodatkowej opinii od tych samych lub innych biegłych, nie oznacza to jednak, że w każdym przypadku jest to konieczne. Potrzeba dodatkowej opinii od tych samych lub innych biegłych może wynikać z okoliczności sprawy i podlega ocenie sądu orzekającego. Jeżeli zaś sąd uzyskał od biegłych wiadomości specjalne niezbędne do merytorycznego i prawidłowego orzekania, to nie ma potrzeby żądania ponowienia lub uzupełnienia tego dowodu. Przede wszystkim zaś nie stanowi podstawy dopuszczenia dowodu z kolejnych biegłych sam fakt, iż złożona opinia jest niekorzystna dla strony (zob. Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z dnia 15 lutego 1974r., II CR 817/73, LEX nr 7404).

Dla oceny, czy M. S. jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych sądowych okulisty i neurologa. Z opinii, jakie wskazani biegli wydali, wynika, że występujące u ubezpieczonej schorzenia naruszają sprawność jej organizmu w stopniu dającym podstawę do uzasadnienia konieczności korzystania z pomocy osób trzecich przy wykonywaniu zwykłych, prostych czynności życia codziennego. Zgodnie z opinią lekarza okulisty znaczne obniżenie stopnia ostrości wzroku w obu oczach, zwłaszcza w oku lewym, przy znacznie zawężonym polu widzenia w obu oczach powoduje niezdolność do samodzielnej egzystencji. Również biegła neurolog stwierdziła, że opiniowana jest niezdolna do samodzielnej egzystencji i nie rokuje poprawy.

Sąd oparł się na opisanych opiniach, albowiem biegli uwzględnili dostępną dokumentację medyczną ubezpieczonej, prawidłowo opisali przebieg i cechy występujących u niej schorzeń oraz wypowiedzieli się na temat jej stanu zdrowia przy uwzględnieniu wyników badań, jakie sami przeprowadzili. Wobec tego Sąd do opinii nie miał zastrzeżeń. Zostały one sporządzone w sposób fachowy. Zawierają opis wyników badań przez biegłych przeprowadzonych, opis stanu zdrowia ubezpieczonej w oparciu o aktualną dokumentację medyczną, a także logicznie umotywowane i jednoznaczne wnioski dotyczące niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Ubezpieczona do opinii biegłych sądowych nie zgłosiła zastrzeżeń, natomiast organ rentowy zgodził się z opinią biegłego sądowego okulisty, negując opinię neurologiczną. Sąd stanowiska Zakładu w części, w jakiej podważył wnioski biegłej J. S. (1), nie podzielił z powodów, o których była mowa. Poza tym Sąd przyjął, że nawet, gdyby zgodzić się ze stanowiskiem ZUS w kwestii opinii neurologicznej, to wystarczającą podstawę do stwierdzenia u M. S. trwałej niezdolności do samodzielnej egzystencji, występującej od około dwóch lat przed datą badania przez R. S., stanowi opinia tego właśnie biegłego, której żadna ze stron nie zakwestionowała. Z opinii tej jednoznacznie wynika pogorszenie stanu narządu wzroku, co nawet według Zakładu uzasadnia taką ocenę, jakiej dokonał biegły okulista. Sąd zatem, mając na uwadze przede wszystkim stanowisko tego biegłego, a posiłkowo również opinię neurologiczną, którą została oceniona jako rzetelna, stwierdził że zaskarżona decyzja organu rentowego odmawiająca ubezpieczonej prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji jest błędna. Ubezpieczona jest trwale niezdolna do samodzielnej egzystencji i taki stan z całą pewnością występował również w dacie złożenia wniosku do ZUS.

W związku z powyższym, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., decyzja z dnia 19 października 2021 roku została zmieniona w ten sposób, że Sąd przyznał M. S. prawo do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji od dnia 1 sierpnia 2021r. (pierwszy dzień miesiąca, w którym został złożony wniosek) na stałe.