Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 2 listopada 2022 roku

Sąd Okręgowy w Sieradzu I Wydział Cywilny

w następującym składzie: Przewodniczący: sędzia Joanna Składowska

po rozpoznaniu w dniu 2 listopada 2022 roku w Sieradzu na posiedzeniu niejawnym

sprawy z powództwa K. D.

przeciwko Towarzystwu (...) S.A z siedzibą w W.

o odszkodowanie

na skutek apelacji pozwanego

od wyroku Sądu Rejonowego w Zduńskiej Woli z dnia 18 lipca 2022 roku,

sygn. akt I C 46/22

1.  oddala apelację;

2.  zasądza od Towarzystwa (...) S.A z siedzibą
w W. na rzecz K. D. 1 800 (tysiąc osiemset) złotych z tytułu zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym wraz
z odsetkami ustawowymi za opóźnienie za czas po upływie tygodnia od doręczenia pozwanemu odpisu niniejszego wyroku do dnia zapłaty.

Sygn. akt I Ca 430/22

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem 18 lipca 2022 r., wydanym pod sygn. akt I C 46/22, Sąd Rejonowy w Zduńskiej Woli zasądził od Towarzystwa (...) S.A z siedzibą w W. na rzecz K. D. 20 000 złotych z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 16 listopada 2021 r. do dnia zapłaty (pkt 1) oraz kosztami procesu w wysokości 4 617 złotych z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia następnego po dacie uprawomocnienia się wyroku (pkt 2).

Rozstrzygniecie zapadło przy następujących ustaleniach i wnioskach:

W dniu 1 kwietnia 2018 r. S. D. przystąpił do grupowego (...) o numerze (...) dla polisy o numerze (...)
w wariancie (...). Jako osobę uposażoną do całości świadczenia wskazał powódkę K. D.. Integralną część umowy stanowiło wyszczególnienie świadczeń oraz ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia. Jednym ze zdarzeń ubezpieczeniowych przewidujących wypłatę świadczenia z polisy był zgon ubezpieczonego spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu. W sytuacji zgonu, ubezpieczyciel zobowiązał się wypłacić osobie uprawnionej łączną kwotę 70 000 złotych.

K. D. jest żoną S. D..

S. D. pracował jako maszynista w (...) S.A. przez 33 lata. Nie chorował przewlekle. Poddawany był okresowym badaniom lekarskim, podczas których nie stwierdzono nigdy odchyleń od prawidłowego stanu zdrowia. Pracował w systemie zmianowym. Odbywał szkolenie pracownicze z uwagi na wymianę taboru. Szkolenie kończyło się egzaminem, którego niezdanie dyskwalifikowało do dalszego wykonywania pracy. S. D. stresował się wynikiem egzaminu. Obawiał się o swoją przyszłość zawodową. W dniu 6 października 2021 r. w godzinach porannych powrócił do domu po nocnej służbie. Pomimo tego nie położył się spać. Syn znalazł ojca nieoddychającego i leżącego na podłodze, po czym zadzwonił po matkę i rozpoczął reanimację. Powódka po natychmiastowym przyjeździe do domu przejęła reanimację męża i kontynuowała ją do przyjazdu karetki pogotowia. Z uwagi na nagłe zatrzymanie krążenia S. D. i wezwanie karetki pogotowia do jego miejsca zamieszkania zadysponowano zespół ratownictwa medycznego.
W chwili badania przez ratowników brak było oddechu, zaś po wykonaniu badania EKG stwierdzono asystolię. Pomimo wykonania resuscytacji krążeniowo-oddechowej ( (...))
i podaniu dożylnych leków w postaci adrenaliny, o godzinie 11:33 stwierdzono zgon. Jako rozpoznanie wpisano kod R96.0 zgon natychmiastowy. W karcie zgonu, jako bezpośrednią
i wyjściową (pierwotną) przyczynę zgonu, lek. med. E. B. specjalista medycyny rodzinnej pediatra wskazała zawał mięśnia sercowego. E. B. jest lekarzem rodzinnym oraz lekarzem orzecznikiem Kolejowej (...), u której okresowym badaniom był poddawany zmarły S. D.. W zaświadczeniu lekarskim z dnia 19 listopada 2021 r., wystawionym przez lek. med. E. B. - na żądanie powódki, w związku z prośbą o wyjaśnienie podstawy podania w karcie zgonu jako przyczyny zgonu zawału serca - wskazano, że praca wykonywana przez zmarłego S. D. jest obciążona bardzo dużym stresem, zaś zgon nastąpił po powrocie z nocnej zmiany. Z uwagi na brak w wywiadzie chorób przewlekłych, najbardziej prawdopodobną przyczyną zgonu był zawał mięśnia serca wywołany stresem przebytym w pracy.

Powódka zgłosiła do Towarzystwa (...) S.A. z siedzibą
w W. szkodę z tytułu zgonu S. D.. D. z 22 października
2021 r. ubezpieczyciel przyznał jej i wypłacił świadczenie w kwocie 50 000 złotych.
W nawiązaniu do w/w decyzji, powódka wniosła odwołanie i żądała ponownego przeanalizowania sprawy oraz wypłaty świadczenia z tytułu zgonu wywołanego zawałem serca. Decyzją z 7 grudnia 2021 r. potwierdzono zasadność decyzji o odmowie wypłaty świadczenia odmówiono uposażonej powódce. W uzasadnieniu decyzji ubezpieczyciel wskazał, że zgon
w wyniku zawału serca winien być poparty dokumentacją medyczną, zaś zaświadczenie nie jest wystarczającym dokumentem. Zawał serca został wskazany jako prawdopodobna przyczyna zgonu, a tym samym nie ma pewności co do jego wystąpienia. Powyższe skutkowało wystąpieniem przez powódkę na drogę postępowania sądowego.

W ocenie Sądu Rejonowego, w przedstawionym stanie faktycznym powództwo zasługiwało na uwzględnienie.

Podstawę prawną roszczenia powódki stanowi umowa ubezpieczenia zawarta przez jej męża S. D. ze stroną pozwaną w dniu 1 kwietnia 2018 r., w świetle której strony ustaliły sumę ubezpieczenia z tytułu zgonu spowodowanego zawałem serca lub udarem mózgu. Zawarta przez strony umowa przewidywała wypłatę świadczenia w wysokości 70 000 złotych. Pojęcie zawału serca, jako zdarzenia ubezpieczeniowego precyzowały zaś ogólne warunki ubezpieczenia stanowiące integralny składnik umowy. Zgodnie z załącznikiem na 1a) do ogólnych warunków grupowego (...) w katalogu poważnych zachorowań - zakres rozszerzony, kategoria układ krążenia, jako definicję zawału serca podano, iż jest to: występująca po raz pierwszy w życiu martwica mięśnia sercowego spowodowana jego niedokrwieniem. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez wykrycie wzrostu stężenia biomarkerów uszkodzenia mięśnia sercowego z dowodami na niedokrwienie mięśnia sercowego, gdy występuje dodatkowo co najmniej jedna z następujących zmian:

a)  Objawy kliniczne niedokrwienia,

b)  Zmiany w EKG wskazujące na nowe niedokrwienie (nowe zmiany odcinka ST-T lub świeży (...)),

c)  Pojawienie się patologicznego załamka Q w odpowiednich odprowadzeniach EKG,

d)  Nowe zaburzenia ruchomości ściany serca widoczne w badaniach obrazowych.

Rozpoznanie powinno być jednoznacznie potwierdzone w dokumentacji medycznej z leczenia szpitalnego.

Zakres ochrony nie obejmował:

- uszkodzenia mięśnia serca spowodowanego czynnikami mechanicznymi, toksycznymi, zapalnymi lub naciekiem,

- zawału w przebiegu choroby niedokrwiennej serca rozpoznanej przed objęciem ochroną z tytułu Umowy dodatkowej ubezpieczenia Poważnego zachorowania,

- przypadków, w których brak wskazania do pełnej hospitalizacji,

- kolejnych zawałów,

Okolicznościami bezspornymi w niniejszej sprawie była śmierć ubezpieczonego S. D. w dniu 6 października 2022 r. na skutek zatrzymania krążenia. Nie ulega wątpliwości, że zgon męża powódki nastąpił w okresie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Istotą sporu na gruncie przedmiotowej sprawy było natomiast ustalenie czy zatrzymanie krążenia u zmarłego S. D. było spowodowane zawałem serca,
a tym samym czy zaszło zdarzenie ubezpieczeniowe, uprawniające powódkę do żądania wypłaty odszkodowania z tego tytułu, określone w ogólnych warunkach ubezpieczenia.
Z uwagi na stanowisko pozwanego, dopuszczono dowód z opinii biegłego kardiologa. Biegła w opinii stwierdziła, że w oparciu o zgromadzoną dokumentację medyczną i opis zdarzeń można przypuszczać, że u S. D. wystąpił zawał serca typu 3. Z uwagi jednak na brak w historii choroby informacji o leczeniu kardiologicznym, nie można jednoznacznie potwierdzić i wykluczyć, że przyczyną zgonu S. D. był zawał serca. Prawdopodobieństwo jego wystąpienia biegła określiła na 50%, bowiem w połowie zgonów
w przebiegu zawału serca przyczynę stanowi nagłe zatrzymanie krążenia, które wiąże się
z niedokrwieniem, będącym jednym z objawów zawału serca opisanego w z załączniku do ogólnych warunków grupowego (...) . Trudno w ocenie Sądu oczekiwać, aby w sytuacji jaka zaistniała w przedmiotowej sprawie, żona zmarłego żądał od ratowników dokonania pomiarów opisanych w warunkach ubezpieczenia. Jedynym jej celem było ratowanie życia męża i z cała pewnością nie myślała wówczas o wypłacie świadczenia z polisy i podejmowaniu działań, aby środki były wypłacone. Także ratownicy medyczni, którzy zjawili się w domu na wezwanie przede wszystkim skupili się na podjęciu działań w celu ratowania życia. Skoro serce nie pracowało bezcelowym było wykonywanie badania EKG. Stwierdzenie 100 % przyczyny zgonu zmarłego byłoby możliwe przy przeprowadzeniu sekcji zwłok. Ubezpieczyciel ma jednak świadomość, że takie działanie jest podejmowane jedynie w sytuacji gdy zachodzi przypuszczenie udziału innych osób
w zgonie. Ta okoliczność została wykluczona, więc sekcja zwłok nie była przeprowadzona. Dlatego tez przyczynę zgonu należy określić w oparciu o posiadany materiał dowodowy: wiedzę biegłej, ratowników medycznych i lekarza, który znał zmarłego. Wszyscy oni wskazywali, że przyczyną śmierci najprawdopodobniej był zawal serca. Zwłaszcza, że zmarły nie cierpiał na inne schorzenia, które mogłyby doprowadzić do jego nagłego zgonu.

Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że wskazana okoliczność była przyczyną szkody, można uznać związek przyczynowy za ustalony.

Także w orzecznictwie Sądu Najwyższego wskazywano, że gdy chodzi o ustalenie przyczyny utraty lub pogorszenia zdrowia ludzkiego istnienie związku przyczynowego z reguły nie może być absolutnie pewne, toteż wystarczy ustalenie z dostateczną dozą prawdopodobieństwa istnienia związku przyczynowego (np. orzeczenie Sądu Najwyższego z dnia 17 VI 1969 r. II CR 165/69, OSPiKA 1969 r. nr 7-8/70 poz. 155).

Zgodnie z art. 231 k.p.c., Sąd może uznać za ustalone fakty mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, jeżeli wniosek taki można wyprowadzić z innych ustalonych faktów (domniemanie faktyczne). Cechą domniemań faktycznych jest możliwość oparcia wniosku na dużym prawdopodobieństwie (nie zaś na pewności) jego zgodności ze stanem rzeczywistym (wyroki Sądu Najwyższego z dnia 12 stycznia 1977 r., II CR 671/76, niepubl.;
z dnia 27 lutego 1998 r. II CKN 625/97, (...) 199, nr 3, s. 130).

Zdaniem Sądu Rejonowego, w przedmiotowej sprawie, w oparciu o opinię biegłej połączoną z zeznaniami powódki, dokumentacje lekarską należy przyjąć, że zaszło wysokie prawdopodobieństwo, iż zgon zmarłego S. D. nastąpił w wyniku nagłego zatrzymania krążenia spowodowanego zawałem serca. Ponadto brak jest innych możliwości przyjęcia alternatywnej przyczyny zgonu. Zmarły nie leczył się przewlekle, w jego dokumentacji medycznej nie ma żadnych wzmianek o chorobach czy zagrożeniach nimi.
Z powodzeniem przechodził wszystkie badania okresowe w pracy i nie stwierdzano wówczas żadnych odchyleń.

O odsetkach orzeczono na podstawie art. 481 § 1 k.c., a o kosztach procesu w oparciu
o art. 98 k.p.c.

Pozwany wniósł apelację od wyroku Sądu Rejonowego, zaskarżając orzeczenie
w całości i zarzucając:

1.  naruszenie prawa procesowego, tj. :

-

art. 232 k.p.c., poprzez błędne jego zastosowanie i uznanie, że powód wykazał że do śmierci ubezpieczonego doszło w wyniku zawału serca/udaru mózgu, podczas gdy
z wydanej w sprawie opinii biegłego sądowego jasno wynikało, że są te jedynie możliwe przyczyny śmierci, a biegły jedynie wskazał na 50% prawdopodobieństwo, że do śmierci ubezpieczonego doszło w wyniku zawału serca, wskazując dodatkowo na inne możliwe przyczyny jego śmierci;

-

art. 233 § 1 k.p.c., poprzez nierozważenie całokształtu materiału dowodowego, w tym zeznań złożonych przez powoda i błędne ustalenie, że do śmierci ubezpieczonego doszło w wyniku zawału serca lub udaru mózgu, podczas gdy przeprowadzone w sprawie dowody nie pozwalają na jednoznaczne stwierdzenie, że śmierć nastąpiła w wyniku zawału serca/udaru mózgu na co wyraźnie wskazał biegły sądowy opiniujący w niniejszej sprawie;

2.  naruszenie przepisów prawa materialnego:

-

art. 6 k.c., poprzez błędne uznanie, że do spraw o charakterze ubezpieczeniowym, takim jak niniejsza sprawa, wystarczającym jest uprawdopodobnienie okoliczności, a nie ich wykazanie, jak ma to miejsce w sprawach o błędy medyczne i innych sprawach medycznych;

-

art. 65 § 1 oraz 2 k.c., w zakresie w jakim Sąd dokonał ustaleń, że do śmierci ubezpieczonego doszło w wyniku zawału serca i nie wziął pod uwagę zgodnej woli stron
w zakresie w jakim ustalili oni w § 14ustęp 4 OWU dla zawartej umowy ubezpieczenia, że zgon ubezpieczonego w następstwie zawału serca, może być tak traktowany jedynie jeżeli stanowi on pierwotną przyczynę zgonu ujawnioną w karcie zgonu lub w protokole badania sekcyjnego i którego wystąpienie poparte jest dokumentacją medyczną (np. karta wyjazdowa pogotowia ratunkowego, EKG, dane o uprzednim leczeniu choroby niedokrwiennej serca), tymczasem w niniejszej sprawie nie ujawnione jakiegokolwiek dokumentu w zakresie dokumentacji medycznej ubezpieczonego, który fakt ten potwierdza;

-

art. 805 § 1 oraz 2 pkt 2 k.c., poprzez błędne uznanie, że powodowi należne jest świadczenie w wysokości 20 000 złotych, przypisane w zawartej umowie (...) i określone w OWU do zawartej umowy dla śmierci w wyniku zawału serca lub udaru mózgu,

-

w wysokości wykraczającej poza pierwotnie wypłaconą kwotę 50 000 złotych.

W oparciu o tak sformułowane zarzuty skarżący wniósł o:

1.  zmianę zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa w całości oraz ponowne rozstrzygnięcie w przedmiocie kosztów procesu;

2.  zwrot kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego za obie instancje;

3.  ewentualnie uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania, pozostawiając temu sądowi rozstrzygnięcie
o kosztach postępowania za obie instancje.

Powódka domagała się oddalenia apelacji na koszt pozwanego.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja pozwanego nie zasługiwała na uwzględnienie.

Wbrew zarzutom skarżącego, Sąd Rejonowy poczynił prawidłowe ustalenia faktyczne,

w takim zakresie, na jaki zezwalały przeprowadzone dowody, po dokonaniu ich oceny zgodnie z kryteriami wskazanymi w art. 233 k.p.c. Ustalenia te Sąd Okręgowy uznaje za własne.

Skuteczne postawienie zarzutu dokonania błędnych ustaleń, będących konsekwencją niewłaściwej oceny materiału dowodowego wymaga wykazania, że sąd uchybił zasadom logicznego rozumowania lub doświadczenia życiowego. Wyrażenie przez stronę odmiennego poglądu, co do oceny poszczególnych dowodów jest jej prawem, jednakże możliwość przedstawienia innej wersji stanu faktycznego, nie świadczy jeszcze o nadużyciu swobodnej oceny dowodów. Jeżeli z określonego materiału dowodowego sąd wyprowadza wnioski logicznie poprawne i zgodne z doświadczeniem życiowym, to ocena sądu nie narusza reguł wyrażonych w art. 233 § 1 k.p.c. i musi się ostać, choćby w równym stopniu, na podstawie tego materiału dowodowego, dawały się wysnuć wnioski odmienne. Taka sytuacja miała miejsce
w przedmiotowej sprawie. Sąd pierwszej instancji bardzo szczegółów przenalizował zebrane dowody, słusznie przyjmując, że wszystkie wskazują na zawał serca jako przyczynę zgonu ubezpieczonego, natomiast żadna z podnoszonych przez strony okoliczności oraz żaden
z zaprezentowanych dowodów nie uzasadnia przyjęcia przyczyny konkurencyjnej. Przede wszystkim, zawał serca jako przyczyna śmieci widnieje w karcie zgonu. Kompetencje lekarza wypełniającego ten dokument nie budzą zaś żadnych wątpliwości, bowiem E. B. jest nie tylko pediatrą, jak podkreśla apelujący, lecz także lekarzem rodzinnym oraz lekarzem orzecznikiem Kolejowej (...). Wpis został poprzedzony zebranym wywiadem,
a ubezpieczony znajdował się w grupie ryzyka z uwagi na swoja płeć, wiek oraz działanie stresu.

Zastosowanie domniemania faktycznego powinno mieć miejsce w postępowaniu sądowym wówczas, gdy brak jest bezpośrednich środków dowodowych albo istnieją znaczne utrudnienia dowodowe dla wykazania faktu, a jednocześnie jego ustalenie jest możliwe przy zastosowaniu reguł logicznego rozumowania, przy uwzględnieniu zasad wiedzy
i doświadczenia życiowego.

Jeśli chodzi o fakty w zakresie wiedzy medycznej, w większości przypadków można mówić o prawdopodobieństwie określonego stopnia, a rzadziej o pewności czy wyłączności przyczyny. Na wystąpienie określonego skutku w postaci rozstroju zdrowia, czy śmierci może mieć wpływ wiele czynników i najczęściej można ustalić, w jakim stopniu prawdopodobieństwa wobec innych czynników pozostaje określona przyczyna. Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że wskazana okoliczność była przyczyną, można uznać związek przyczynowy za ustalony. Przy czym teza ta dotyczy nie tylko procesów odszkodowawczych dotyczących błędu w sztuce. Przepis art. 231 k.p.c. nie zawiera bowiem żadnych ograniczeń i ma zastosowanie we wszystkich sprawach rozpoznawanych w procesie cywilnym.

W sprawie przedmiotowej przeprowadzenie dowodu bezpośredniego na okoliczność przyczyny zgonu ubezpieczonego nie było możliwe z uwagi na niewykonanie sekcji zwłok oraz brak dokumentacji medycznej. Nie jest to okoliczność, która obciążałyby powódkę. Jak prawidłowo wyjaśnił to Sąd Rejonowy, z uwagi na nagłość i przebieg zdarzeń z dnia śmierci nie zgromadzono dokumentacji, o której mowa w OWU.

Wniosek, że zgon ubezpieczonego z wysokim prawdopodobieństwem był efektem zawału można wyprowadzić z innych faktów, na które wskazywał Sąd pierwszej instancji
w uzasadnieniu rozstrzygnięcia. Co prawda, biegła oceniała to prawdopodobieństwo na 50%, lecz w sytuacji, kiedy pozwany nie wskazał na choćby jedną przyczynę konkurencyjną, przy uwzględnieniu okoliczności śmierci i cech ubezpieczonego, prawdopodobieństwo to uznać należało za wystarczające.

Nie doszło również do naruszenia prawa materialnego.

Z punktu widzenia art. 805 k.c., kluczowe dla powstania obowiązku wypłaty świadczenia przez ubezpieczyciela jest zajście przewidzianego w umowie wypadku. Umowa zawarta przez ubezpieczonego i pozwanego określa jako ten wypadek zgon spowodowany zawałem serca. Sposób wykazania tej okoliczności, nawet określony w ogólnych warunkach ubezpieczenia, ma zatem charakter wtórny. Wymogi określające rodzaj dokumentów, które winny być przedstawione przez uposażonego nie mogą być uznane za bezwzględnie obowiązujące w sytuacji, gdy z przyczyn niezależnych od ubezpieczonego, czy uprawnionego dokumenty owe nie zostały sporządzone. Warto zwrócić uwagę na treść art. 806 § 1 k.c., który stanowi, że umowa ubezpieczenia jest nieważna, jeżeli zajście przewidzianego w umowie wypadku nie jest możliwe. Jak stanowi art. 807 k.c., także postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia lub postanowienia umowy ubezpieczenia sprzeczne z przepisami właściwego tytułu Kodeksu cywilnego są nieważne, chyba że dalsze przepisy przewidują wyjątki.
Z oczywistych przyczyn, nie powinno się zatem formułować ogólnych warunków ubezpieczenia w taki sposób, aby wykazanie zajścia przewidzianego w umowie wypadku nie było możliwe. Przecież sytuacja, gdy zawał jest pierwszą manifestacją choroby serca i skutkuje śmiercią nie należy wcale do rzadkich. W takim wypadku nie ma dokumentacji medycznej
z leczenia szpitalnego. Przeprowadzanie sekcji zwłok nie jest zaś regułą, gdy śmierć następuje z przyczyn naturalnych. Przeciwnie, stanowi to wyjątek i dotyczy - co do zasady - sytuacji związanych z podejrzeniem popełnienia czynu zabronionego. W wielu zatem wypadkach, tak bezwzględne wymogi jak zawarte w OWU zawartej przez pozwanego
z ubezpieczonym umowy i żądanie ustalenia w sposób pewny przyczyny śmierci, na co pozwala jedynie sekcja zwłok, czyniłyby możliwość realizacji umowy przez ubezpieczyciela iluzoryczną, a w konsekwencji umowę ubezpieczenia należałoby oceniać jako fikcyjną, nakierowaną wyłącznie na pobór świadczeń związanych z opłaceniem składki ubezpieczeniowej.

Mając na uwadze powyższe, Sąd Okręgowy oddalił apelację pozwanego jako nieuzasadnioną na podstawie art. 385 k.p.c.

O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono na podstawie art. 98 § 1 i § 1 ¹ k.p.c., zasądzając od pozwanego na rzecz powódki zwrot kosztów zastępstwa procesowego w kwocie 1 800,00 złotych (§ 2 pkt 5 oraz § 10 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości
w sprawie opłat za czynności radców prawnych z dnia 22 października 2015 r.) wraz
z ustawowymi odsetkami za opóźnienie za czas po upływie tygodnia od doręczenia pozwanemu odpisu wyroku do dnia zapłaty.