Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 23 kwietnia 2014r.

Sąd Okręgowy w Ostrołęce III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 kwietnia 2014r. w O.

sprawy z odwołania H. A.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w P.

o dodatek pielęgnacyjny

na skutek odwołania H. A.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w P.

z dnia 12.03.2013r. znak (...)

orzeka:

1.  zmienia zaskarżoną decyzję i przyznaje H. A. prawo do dodatku pielęgnacyjnego na okres od 1 marca 2013 roku do 28 lutego 2015 roku,

2.  stwierdza brak odpowiedzialności organu rentowego za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

UZASADNIENIE

H. A. złożył odwołanie od decyzji z dnia 12.03.2013r., znak (...), którą tą decyzją odmówiono mu prawa do dodatku pielęgnacyjnego. W uzasadnieniu wskazał, że jest na rencie od 1987r., stan jego zdrowia ulega pogorszeniu i potrzebuje pomocy osób trzecich.

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w P. wniósł o jego oddalenie. W uzasadnieniu wskazał, że Lekarz orzecznik ZUS i Komisja Lekarska ZUS ustalili, że H. A. nie niezdolny do samodzielnej egzystencji. Wobec powyższego zdaniem ZUS zaskarżoną decyzją z dnia 12.03.2013r. prawidłowo odmówiono mu prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

Sąd ustalił i zważył, co następuje:

Z akt rentowych wynika, iż H. A. na podstawie decyzji ZUS z dnia 03.09.1988r. (k. 18 a.r.) pobierał od 17.08.1988r. rentę inwalidzką, został bowiem zaliczony do drugiej grupy inwalidów, zaś w okresie od 01.05.1992r. do 30.09.2001r. posiadał prawo do renty inwalidzkiej pierwszej grupy.

W orzeczeniu z dnia 18.12.2001r. lekarz orzecznik ZUS uznał, że odwołujący się jest nadal całkowicie niezdolny do pracy i samodzielnej egzystencji do grudnia 2002r. (k. 46 a. r.). Na podstawie tego orzeczenia organ rentowy decyzją z dnia 03.01.2002r. (k. 105a.r.) przyznał odwołującemu się od 30.11.2001r. prawo do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy i dodatek pielęgnacyjny. Wypłata tych świadczeń była kontynuowana do dnia 28.02.2013r.

W dniu 23.01.2013r. H. A. złożył wniosek o dalsze przedłużenie uprawnień do renty i dodatku pielęgnacyjnego.

W toku rozpoznawania tego wniosku Lekarz orzecznik ZUS w orzeczeniu z dnia 14.02.2013r. uznał, że badany jest całkowicie niezdolny do pracy na okres do 28.02.2015r. oraz jest niezdolny do samodzielnej egzystencji do 28.02.2015r., niezdolność ta trwa nadal i pozostaje w związku z narządem ruchu.

Z powyższym orzeczeniem nie zgodził się Zastępca Głównego Lekarza Orzecznika ZUS i wniósł zarzut wadliwości tegoż orzeczenia w części dotyczącej niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Po przeprowadzeniu badania i dokonaniu analizy przedstawionej dokumentacji medycznej, Komisja Lekarska ZUS II Oddział w W. w orzeczeniu z dnia 05.03.2013r. ustaliła, że odwołujący się jest całkowicie niezdolny do pracy do dnia 28.02.2015r. oraz że nie jest on niezdolny do samodzielnej egzystencji.

Wobec powyższego decyzją z dnia 12.03.2013r. przyznano odwołującemu prawo do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy na okres do 28.02.2015r.

Nadto zaskarżoną decyzją z dnia 12.03.2013r. odmówiono H. A. prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

W ocenie Sądu odwołanie H. A. od decyzji odmawiającej mu prawa do dodatku pielęgnacyjnego jest zasadne.

Zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy z dnia l7.12.l998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U.2013.1440) dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz za niezdolną do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia. Art. 13 ust. 5 tejże ustawy stanowi z kolei, iż niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Ponieważ odwołujący się nie ukończył jeszcze 75 roku życia (ur. (...)), dla oceny jego uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego istotna jest kwestia jego niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Na okoliczność ustalenia, czy schorzenia występujące u odwołującego się spowodowały naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych, tj. niezdolność do samodzielnej egzystencji, Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych lekarzy z zakresu neurologii, kardiologii i ortopedii, jako właściwych ze względu na schorzenia występujące u odwołującego się.

Po zbadaniu H. A. oraz zapoznaniu się z dokumentacją lekarską dotyczącą jego stanu zdrowia biegli sądowi lekarze z zakresu: neurologii W. T. (1), kardiologii B. G. (1) i ortopedii G. K. (1) rozpoznali u odwołującego: stan po wszczepieniu zastawki torbielowo- otrzewnowej z powodu torbieli pajęczynówki, stan po wypadku komunikacyjnym w 1975r., zespół móżdżkowy w przebiegu hypoplazji robaka móżdżku i okresową hipotonię nie wymagającą leczenia.

Zdaniem biegłych schorzenia te nie powodują niezdolności do samodzielnej egzystencji.

W uzasadnieniu biegli wskazali, że w 1998r. nastąpiło u odwołującego wstawienie zastawki torbielowo-otrzewnowej z powodu torbieli tylnej jamy czaszki z hypoplazją robaka móżdżku. Nadto odwołujący w 1975r. miał wypadek samochodowy i od tego czasu pojawiły się bóle głowy i zaburzenia równowagi. Biegli wskazali, że aktualnie stwierdzono dyskretny zespół móżdżkowy z nieprawidłową próbą Romberga i niedoczulicę prawostronną. Biegli nie stwierdzili jednak ograniczenia funkcji ruchowej, która skutkowałaby potrzebą pomocy i opieki osoby drugiej w pełnieniu ról społecznych. Zdaniem biegłych, okresowa hipotonia bez potrzeby leczenia nie powoduje niezdolności do samodzielnej egzystencji (k. 12-13a.s.).

Do powyższej opinii w dniu 24.07.2013r. zastrzeżenia zgłosił odwołujący się. Wskazał, że jego zdrowie uległo pogorszeniu, wymaga pomocy osób trzecich, posiada I grupę inwalidzką. (k. 27 a.s.). W kolejnym piśmie, z dnia 31.09.2013r., odwołujący się wnioskował o przesłuchanie na okoliczność jego stanu zdrowia i potrzeby pomocy innych osób świadków: A. A. i J. E..

Sąd na rozprawie w dniu 27.11.2013r. przesłuchał świadka A. A.. Świadek A. A., syn odwołującego się zeznał, że mieszka z ojcem i z uwagi na konieczność sprawowania nad nim opieki pracuje w M.. Zeznał, iż opieka polega głównie na paleniu w piecu, robieniu zakupów, sprzątaniu, praniu, zajmowaniu się domem. Wskazał, iż jego ojciec nie może się schylać, bo jak się schyli to już się sam nie podniesie, nie może też kucać, ma trudności z chodzeniem, używa kul, bo ma uszkodzony błędnik i ma zachwiania równowagi, nie może sam pokonywać dalekich odległości, palić w piecu. Wskazał, że do odwołującego prawie codziennie przychodzi opiekunka, znajoma, która zajmuje się gotowaniem i sprzątaniem, a jego ojciec nie może np. gotować, gdyż trzeba iść najpierw na zakupy, wszystko przygotować, pozmywać.

Sąd dał wiarę zeznaniom tego świadka. Jest on synem odwołującego, mieszka z nim, zna więc jego codzienne problemy.

Jak wspomniano wyżej, odwołujący się w piśmie z dnia 31.09.2013r. złożył wniosek o dopuszczenie dowodu także z zeznań świadka J. E. celem ustalenia konieczności korzystania z pomocy osób trzecich (k. 33 a.s.). Ponieważ jednak okoliczności te zostały już dostatecznie wyjaśnione za pomocą zeznań A. A., Sąd na podstawie art. 217 § 3 kpc postanowił oddalić wniosek o przesłuchanie także świadka J. E..

Po zebraniu dodatkowego materiału dowodowego i mając na uwadze fakt, iż H. A. do dnia 28.02.2013r. otrzymywał dodatek pielęgnacyjny, Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego z zakresu neurochirurgii celem wskazania, czy odwołujący w okresie od stycznia 2013r., był niezdolny do samodzielnej egzystencji, biorąc pod uwagę posiadane schorzenia i podnoszoną przez odwołującego i świadka niemożność wykonywania codziennych czynności.

Biegły z zakresu neurochirurgii dr W. Ł. w opinii z dnia 04.03.2014r. rozpoznał u odwołującego niepełny zespół móżdżkowy w przebiegu torbieli tylnej jamy czaszki i uznał H. A. za niezdolnego do samodzielnej egzystencji od stycznia 2013r. na stałe.

W uzasadnieniu biegły wskazał, że u H. A. stwierdza się istotne naruszenie sprawności organizmu. Badanie kliniczne wykazuje ewidentny zespół móżdżkowy dotyczący równowagi i koordynacji ruchu. Odwołujący się w dacie badania miał na tyle istotne zaburzenia równowagi, że przemieszczał się z problemem po równym podłożu z zastosowaniem wsparcia w postaci kuli łokciowych, przyjmując przy tym chód na szerokiej podstawie. W dacie badania nie był w stanie przemieszczać się bez wsparcia ani przy zachowaniu fizjologicznej podstawy. Badanie wykazało także zaburzenia zborności i problemy z utrzymaniem pionowej pozycji ciała o ile badany nie przyjął szerokiej podstawy - szerokiego rozstawienia nóg, badanie wykazało także nasilanie się zaburzeń równowagi przy szybkich zmianach pozycji, co w praktyczne zmusza go do ograniczenia aktywności ruchowej, a z pewnością ogranicza taką aktywność w sposób istotny. Ponieważ z danych wynika jasno i jednoznacznie, że z powodu zmiany w postaci torbieli tylnej jamy czaszki odwołujący się był operowany przed wieloma laty, a w okresie późniejszym zaburzenia funkcji zastawki wymagały wielokrotnych kolejnych pobytów w szpitalu, to zdaniem biegłego trzeba uznać, że stan odwołującego jest przewlekły, nie ulega poprawie i od dawna w sposób istotny ogranicza wydolność. Tym samym z racji na okres trwania problemu i aktualny stan zdrowia, biegły stwierdził, że odwołujący wymaga opieki osób trzecich na stałe (k. 49 – 51 a.s.).

Do powyższej opinii żadna ze stron nie zgłosiła zastrzeżeń. Organ rentowy w piśmie procesowym z dnia 09.04.2014r. podał, że nie kwestionuje opinii biegłego W. Ł. co do uznania odwołującego się za niezdolnego do samodzielnej egzystencji. Wskazał jedynie, że skoro odwołujący ma przyznane prawo do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy tylko do dnia 28.02.2015r., tylko w takim zakresie można rozpatrywać przyznanie mu prawa do dodatku pielęgnacyjnego (k. 62-63 a.s.).

W ocenie Sądu Okręgowego za podstawę orzekania w niniejszej sprawie należy przyjąć opinię sporządzoną przez biegłego neurochirurga W. Ł.. Wnioski zawarte w tej opinii należało podzielić w całości. Opinia została bowiem wydana po przeprowadzeniu szczegółowego badania przedmiotowego odwołującego się i wnikliwej analizie całości jego dokumentacji medycznej oraz została w wyczerpujący i specjalistyczny sposób uzasadniona. Biegły neurochirurg W. Ł. szczegółowo opisał wyniki badania przedmiotowego odwołującego się, zauważył jego problemy z utrzymaniem równowagi, stanie tylko na szeroko rozstawionych nogach z podparciem kulami, wywracanie się w sytuacji złączenia stóp, niemożność szybkiej zmiany pozycji ciała. Zdaniem Sądu opinia tego biegłego dokładnie i właściwie obrazuje faktyczny stan zdrowia odwołującego się, a obserwacje w niej zawarte znajdują potwierdzenie w zeznaniach świadka A. A., syna odwołującego – który wskazał, że ojciec nie może się schylać, kucać, nie może sobie przyrządzić posiłku, napalić w piecu, czy zrobić zakupów. Jest oczywiste, że tego typu czynności są konieczne w codziennej egzystencji a niemożność ich wykonywania powoduje niesamodzielność i konieczność korzystania z pomocy. Tak też jest w przypadku odwołującego się, którym opiekuje się syn oraz znajoma J. E..

Sąd nie podziela natomiast stanowiska zawartego w opinii biegłych zakresu neurologii W. T., kardiologii B. G.i ortopedii G. K.. Wprawdzie także w tej opinii stwierdzono u odwołującego zespół móżdżkowy, lecz wnioski opinii faktycznie nie uwzględniają wyników badania przedmiotowego H. A.. Biegli nie uznali niezdolności do samodzielnej egzystencji, chociaż w badaniu przedmiotowym stwierdzili nieprawidłową próbę palec–nos i pięta – kolano, niedoczulicę po stronie prawej, chód powolny przy pomocy kuli łokciowej, zawroty głowy i zaburzenia równowagi oraz nieprawidłową próbę Romberga. Zdaniem Sądu biegli pominęli fakt, iż powyższe odstępstwa od stanu prawidłowego negatywnie wpływają na możliwość samodzielnego poruszania się i wykonywania podstawowych czynności, a tym samym powodują niezdolność do samodzielnej egzystencji. Mając powyższe na uwadze Sąd przy orzekaniu pominął opinię tych biegłych, a przyjął opinię biegłego neurochirurga W. Ł..

W świetle opinii biegłego neurochirurga W. Ł. odwołujący jest więc niezdolny do samodzielnej egzystencji na od stycznia 2013r. Ponieważ z akt ZUS wynika, że prawo do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji H. A. miał przyznane do dnia 28.02.2013r., a renta z tytułu całkowitej niezdolności do pracy została mu przedłużona przez ZUS do 28.02.2015r., zatem prawo do dodatku pielęgnacyjnego można mu było przyznać od dnia 01.03.2014r. do 28.02.2015r. – tj. na okres, na który w dacie orzekania odwołujący miał przyznane prawo do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy. Zgodnie bowiem z art. 75 ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy.

Mając powyższe na względzie na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. Sąd dokonał stosownej zmiany zaskarżonej decyzji i przyznał H. A. prawo do dodatku pielęgnacyjnego od dnia 01.03.2013r. do dnia 28.02.2015r. – o czym orzeczono w punkcie 1 wyroku.

Zgodnie z treścią art. 118 ust. 1a ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, Sąd był zobowiązany, przyznając odwołującemu prawo do dodatku pielęgnacyjnego, do zamieszczenia z urzędu w sentencji wyroku rozstrzygnięcia w przedmiocie odpowiedzialności organu rentowego odnośnie do nieustalenia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji tj. zarówno przyznającego prawo do świadczenia, jak też jego brak (vide wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28.04.2010 roku, II UK 330/09, LEX 604220).

W ocenie Sądu w niniejszej sprawie ZUS nie ponosi odpowiedzialności za nieustalenie niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Wskazać trzeba, że w sprawie zostały wydane dwie sprzeczne opinie biegłych lekarzy sądowych, ocena stanu zdrowia odwołującego się nie była więc jednoznaczna. Organowi rentowemu nie można wobec tego przypisać odpowiedzialności za opóźnienie w przyznaniu świadczenia - co stwierdzono w punkcie 2 orzeczenia.

Mając powyższe na względzie, orzeczono jak w sentencji.