Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 30 maja 2014 r. , w sprawie II C 197/12 Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi zasądził od (...) S.A. w W. na rzecz K. Z. kwotę 6.120 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 24 maja 2012 r. ; oddalił powództwo w pozostałym zakresie; ustalił że koszty procesy znoszą się pomiędzy stronami wzajemnie i nakazał pobrać od strony pozwanej na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego dla Łodzi- Śródmieścia w Łodzi kwotę 362,67 zł tytułem kosztów sądowych.

Sąd Rejonowy ustalił , że w okresie od 22 marca 2010 roku do 15 czerwca 2010 roku K. Z. był pacjentem poradni leczenia uzależnień prowadzonej przez (...) w B.. W tym okresie powód był na 1 wizycie u lekarza i 11 sesjach terapii indywidualnej u terapeuty uzależnień. W okresie od 9 do 10 czerwca 2010 roku powód przebywał w Wojewódzkim Szpitalu (...) w K. na Oddziale Chirurgicznym Ogólnym, gdzie stwierdzono stłuczenie klatki piersiowej i upojenie alkoholowe. W okresie od 21 czerwca 2010 roku do 9 sierpnia 2010 roku powód przebywał w Ośrodku (...) prowadzonej przez Szpital Wojewódzki w B., przy czym w okresie od 21 do 28 czerwca 2010 roku na Oddziale (...).

W dniu 23 września 2010 roku K. Z. wykonywał obowiązki pracownicze na terenie kopalni węgla brunatnego w B.. W pewnym momencie powód siedział w kabinie samochodu ciężarowego, obok kierowcy. Samochód nie był uruchomiony. Drzwi do kabiny pozostawały otwarte, gdyż w kabinie było ciepło. W pewnym momencie powód wykonał taki ruch, jak gdyby chciał się przeciągnąć, a następnie przechylił się w prawą stronę i wypadł z kabiny. W rezultacie powód upadł na ziemię z wysokości ok. 2 metrów. Wypadając z kabiny samochodu powód nie próbował się niczego złapać, był bezwładny. Ostatnią czynnością, którą sprzed wypadku zapamiętał powód, było to, że siedząc w kabinie samochodu ciężarowego wyciągnął rękę i wychylił się w stronę drzwi, chyba po to, aby je zamknąć. Później powód zapamiętał to, że leżał na ziemi, po upadku. U powoda nigdy nie rozpoznano choroby w postaci padaczki.

Z miejsca wypadku powód został zabrany przez karetkę pogotowia ratunkowego. Pracujący tego dnia razem z powodem J. S. nie zauważył u powoda żadnych objawów upojenia alkoholowego.

W wyniku wyżej opisanego wypadku powód doznał kompresyjnego złamania trzonu jednego z kręgów kręgosłupa oraz porażenia spastycznego kończyn dolnych, co stanowi 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu z punktu widzenia neurologa. Brak jest podstaw do przyjęcia, że przyczyną utraty przytomności przez powoda bezpośrednio przed wypadkiem była choroba alkoholowa lub leczenie tejże choroby. W dokumentacji medycznej brak jest wzmianki o zdiagnozowaniu u powoda padaczki alkoholowej. Nawet osoba, która nie choruje na padaczkę, może doznawać sporadycznych napadów padaczkowych, np. w sytuacji mocnego zdenerwowania, wysiłku lub zaburzeń elektrolitowych. Osoba przytomna spadając z pewnej wysokości broni się, czyli np. próbuje podpierać się rękami. Na podstawie samych skutków upadku, poniesionych przez powoda, nie da się stwierdzić, czy powód spadając był osobą nieprzytomną. Najbardziej prawdopodobną przyczyną utraty przytomności przez powoda, do której doszło w dniu 23 września 2010 roku, było omdlenie lub napad padaczkowy. Brak jest podstaw do przyjęcia, że przyczyną utraty przytomności przez powoda było uderzenie głową w ziemię lub uraz kręgosłupa. Uraz głowy połączony z utratą przytomności określany jest medyczną nazwą urazu czaszkowo-mózgowego i zawsze traktowany jest jako zagrożenie życia. U powoda tego rodzaju urazu nie rozpoznano.

W sporządzonym przez pracodawcę powoda, tj. (...) S.A. – Oddział Kopalnia (...), protokole ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy wskazano, że uraz poniesiony przez powoda był następstwem utraty przytomności wynikającej z właściwości organizmu pracownika, a nie przyczyny zewnętrznej.

Z kolei w orzeczeniu Okręgowego Urzędu Górniczego w K. z dnia 25 października 2010 roku podano, że przyczyną wyżej opisanego wypadku i doznanego przez powoda urazu było bezwładne wypadnięcie poszkodowanego z kabiny samochodu marki (...) z wysokości ok. 1,9 metra na ziemię. Przyczyna ta wynikła z nagłego pogorszenia stanu zdrowia poszkodowanego objawiającego się wyprężeniem ciała, wykonywaniem nieskoordynowanych ruchów i utratą przytomności.

W okresie od 23 września 2010 roku do 11 października 2010 roku powód przebywał na Oddziale Neurologicznym Szpitala Wojewódzkiego w B.. Z kolei od 11 października 2010 roku do 3 grudnia 2010 roku powód przebywał na Oddziale Rehabilitacyjnym, a w okresie od 3 grudnia 2010 roku do 13 grudnia 2010 roku na Oddziale Chorób Wewnętrznych tego samego szpitala. Na ten ostatni oddział powód został przeniesiony z uwagi na utrzymujące się stany gorączkowe.

W okresie od 13 do 29 grudnia 2010 roku powód przebywał na Oddziale Neurochirurgii (...) Szpitala (...) w B., gdzie został przyjęty w trybie pilnym z powodu pourazowego złamania kręgosłupa.

Z kolei w okresie od 29 grudnia 2010 roku do 15 kwietnia 2011 roku powód przebywał na Oddziale Klinicznym (...) Ogólnoustrojowej i Paraplegii (...) Szpitala (...) w B.. Powód został przyjęty do kliniki rehabilitacji w celu kontynuacji leczenia usprawniającego po wypadku z dnia 23 września 2010 roku.

W trakcie pobytu na Oddziale (...) Szpitala Wojewódzkiego w B. u powoda były leczone skutki wypadku z dnia 23 września 2010 roku, na które składało się: farmakoterapia, fizjoterapia, terapia przeciwodleżynowa, psychoterapia oraz diagnostyka infekcji układu moczowego.

Zarówno na Oddziale (...) Szpitala Wojewódzkiego w B. jak i na Oddziale (...) Szpitala (...) w B. powód był poddawany rehabilitacji jak i leczeniu. Głównym celem pobytu powoda na Oddziale (...) Szpitala (...) w B. było leczenie związane z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. W przypadku chorych z porażeniem kończyn dolnych, do których należy powód, wymagana jest zarówno rehabilitacja jak i leczenie farmakologiczne. Ś. rzecz biorąc, w sensie medycznym, leczenie to całokształt zajmowania się przez lekarzy danym pacjentem, natomiast elementem tego całokształtu jest rehabilitacja.

Na Oddziale (...) Szpitala (...) w B. powód był poddawany zabiegom, które odpowiadają definicji leczenia szpitalnego użytej w § 2 ust. 1 pkt. 2) ogólnych warunków ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego stosowanych przez stronę pozwaną (k. 106 akt sprawy), tj. było to leczenie stacjonarne stanów nagłych, w których odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia oraz leczenie stanów, w których nie można uzyskać celu leczniczego podczas leczenia ambulatoryjnego.

W dniu 27 grudnia 2007 roku (...) S.A. zawarła z (...) Zakładem (...) na (...) S.A. umowę o wprowadzeniu i funkcjonowaniu programu ubezpieczenia grupowego pracowników. Ubezpieczeniem pracowników objęto skutki nieszczęśliwych wypadków oraz pobyt w szpitalu, w tym także spowodowany chorobą a nie nieszczęśliwym wypadkiem.

W § 14 pkt. 4 umowy strony uzgodniły, ze (...) na (...) S.A. wypłaca ubezpieczonemu świadczenie maksymalnie za 100 dni pobytu w szpitalu w każdym okresie kolejnych 12 miesięcy między rocznicami polisy.

W dniu 1 grudnia 2008 roku został zawarty aneks do umowy grupowego ubezpieczenia pracowników kopalni węgla brunatnego w B.. W § 2 aneksu uwzględniono treść § 19 ust. 1 pkt 14 ogólnych warunków ubezpieczenia.

W § 2 ust. 1 pkt. 1 ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia pracowniczego, przyjętych przez stronę pozwaną, nieszczęśliwy wypadek określono jako „przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenia wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączą oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością (...) SA”.

W taki sam sposób zdefiniowano pojęcie nieszczęśliwego wypadku w § 2 ust. 1 pkt. 3 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego. W § 4 tych samych ogólnych warunków ubezpieczenia określono, ze zakres ubezpieczenia obejmuje pobyt w szpitalu spowodowany chorobą lub nieszczęśliwym wypadkiem. W § 1 ust. 1 pkt. 1 OWU zdefiniowano chorobę jako „stan organizmu polegający na nieprawidłowej reakcji układów lub narządów na bodźce środowiska zewnętrznego lub wewnętrznego powodujący konieczność leczenia szpitalnego”. Z kolei w § 19 ust. 1 pkt. 14 OWU określono, że zakład ubezpieczeń nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w szpital, którego konieczność powstała w związku z rehabilitacją, z wyjątkiem pierwszego pobytu w szpitalu w celu rehabilitacji koniecznej do usunięcia bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku albo choroby, pod warunkiem, że pobyt ubezpieczonego w szpitalu, związany – odpowiednio – z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem albo tą samą chorobą, bezpośrednio poprzedzającym rehabilitację objęty był odpowiedzialnością (...) SA.

Zgodne z treścią tabeli świadczeń, stanowiącej załącznik do wyżej przywołanej umowy, ubezpieczonemu przysługiwało świadczenie w wysokości 480 zł za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu poniesionego w wyniku nieszczęśliwego wypadku.

Za każdy dzień pobytu w szpitalu, spowodowanego chorobą (tj. zdarzeniem innym niż nieszczęśliwy wypadek) ubezpieczonemu przysługiwało odszkodowanie w kwocie 60 zł.

Na podstawie wyżej opisanej umowy dotyczącej grupowego ubezpieczenia z dnia 27 grudnia 2007 roku pozwany zakład ubezpieczeń wystawił polisę dla ubezpieczającego (tj. (...) S.A.) określającą początek ubezpieczenia na 1 stycznia 2008 roku.

Następnie pozwany zakład ubezpieczeń wystawił dla ubezpieczającego – (...) S.A., następcy prawnego (...) S.A. – polisę oznaczoną symbolem (...). Polisa ta nie różni się swoją treścią, w zakresie dotyczącym sum ubezpieczenia i wysokości składek, od wyżej opisanej polisy datowanej na 1 stycznia 2008 roku. W treści polisy podano, że od dnia 1 października 2008 roku zastępuje ona polisę dotychczasową. Jako początek ubezpieczenia w odniesieniu do wszystkich wymienionych w treści polisy rodzajów ubezpieczenia podano datę 1 stycznia 2008 roku.

W dniu 21 kwietnia 2011 roku powód złożył w jednostce pozwanego zakładu ubezpieczeń pisemne zgłoszenie doznania trwałego uszczerbku na zdrowiu. W punkcie V zgłoszenia podano, że do wypadku doszło w dniu 23 września 2010 roku, a polegał on na tym, że powód doznał nagłego pogorszenia się stanu zdrowia i wypadł z kabiny samochodu ciężarowego.

Z kolei w dniu 7 stycznia 2011 roku powód zgłosił pozwanemu zakładowi ubezpieczeń swój pobyt szpitalny w okresie od 23 września do 29 grudnia 2010 roku.

Pozwany zakład ubezpieczeń odmówił powodowi wypłaty odszkodowania z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, natomiast przyznał i wypłacił powodowi odszkodowanie w kwocie 5880 zł za pobyt w szpitalu w okresie od 23 września 2010 roku do 29 grudnia 2010 roku (98 dni pobytu szpitalnego, odszkodowanie w kwocie 60 zł za każdy dzień pobytu).

Apelację od tego wyroku w części oddalającej powództwo złożył powód . Zarzucił Sądowi Rejonowemu naruszenie prawa procesowego mające istotny wpływ na treść wyroku , a to art., 227 k.p.c. z w z art. 217 § 2 k.p.c. poprzez oddalenie wniosku strony powodowej o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z dokumentów tj. opinii [pisemnej biegłej J. B. wydanej w sprawie Sądu Okręgowego w Łodzi II C 98/11 oraz opinii pisemnej biegłej E. K. wydanej w sprawie Sądu Rejonowego w Bełchatowie IV P 433/10 , z których to opinii wynika , iż powód nie cierpiał na żadne schorzenia z zakresu chorób wewnętrznych, które mogłyby mieć wpływ na zaistnienie wypadku, któremu uległ , w sytuacji gdy dowody te mają istotne znaczenie dla określenia stanu zdrowia powoda i przyczyn przedmiotowego zdarzenia; art. 233 k.p.c. poprzez brak wszechstronnego rozważenia materiału dowodowego , nie wzięcie pod uwagę rodzaju samochodu z którego wypadł powód , a zatem i wysokości z której upadł powód i przyjęcie istnienia przyczyny wewnętrznej wypadku istniejącej po stronie powoda , mimo że z opinii biegłych znajdujących się w sprawie to nie wynika z jednoczesnym pominięciem przyczyny zewnętrznej wypadku ; sprzeczność istotnych ustaleń faktycznych Sądu z zebranym w sprawie materiałem dowodowym polegająca na przyjęciu , iż skoro powód przyznał , że nie pamięta tego , co działo się od chwili gdy wykonał ruch w stronę drzwi kabiny samochodu do momentu , gdy leżał po upadku na ziemi to przyjąć należy , iż powod w tym czasie doznał utraty przytomności w sytuacji gdy powyższe twierdzenie nie wynika z opinii biegłych a jego ustalenie faktyczne wymagałoby wiadomości specjalnych; naruszenie prawa materialnego – art. 385 § 2 k.c. w zw z art. 65 § 1 k.c. w zw z § 2 ust 1 pkt 1 o.w.u. poprzez błędną wykładnię , a polegająca na niewłaściwym rozumieniu pojęcia przyczyny zewnętrznej , tj wykładnię niekorzystną dla powoda w sytuacji gdy jest konsumentem a pojęcie przyczyny zewnętrznej nie zostało zdefiniowane w postanowieniach umowy. W konkluzji wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku przez zasądzenie na rzecz powoda dodatkowo kwoty 48.000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 21 stycznia 2011 r.

Sąd Okręgowy zważył,

co następuje :

Apelacja jest bezzasadna . Wbrew tezie skarżącego nie doszło w sprawie do naruszenia prawa procesowego – art. 227 k.p.c. w z w z art. 217 § 2 k.p.c. Sąd I instancji wyjaśnił dostatecznie przyczyny , dla których odmówił przeprowadzenia wnioskowanych tu dowodów . nadto , wskazać należy że dowody te nie stanowią o tym , izby do przedmiotowego zdarzenia doszło z przyczyn zewnętrznych . Stanowią one jedynie o stanie zdrowia powoda przed wypadkiem , co wbrew apelacji ma znaczenia dla sprawy wtórne . Nie można też zarzucić Sądowi I instancji naruszenia zasady swobodnej oceny dowodów . Sąd Rejonowy w obszernym uzasadnieniu wyroku wskazał dowody , na których się oparł , przeprowadził szeroką analizę materiału dowodowego . Właśnie w sposób wszechstronny spojrzał na sprawę. Nie ma też mowy o sprzeczności ustaleń Sądu I instancji z zebranym w sprawie materiałem dowodowym . Wbrew tezie apelacji Sąd I instancji miał prawo ( a nawet obowiązek ) wyciągać logiczne wnioski z zaprezentowanych w sprawie faktów . To prawda , że powód spadł z dużej wysokości , z bardzo wysokiego samochodu, lecz to samo przez się nie stanowi o przyczynie zewnętrznej zdarzenia .

Istotą sprawy jest rozumienie zapisu postanowień umowy „ przyczyna zewnętrzna” . Sąd Okręgowy w pełni podziela tu wywód poczyniony przez Sąd I instancji. Słusznie podnosi Sąd Rejonowy , że na powodzie, z uwagi na treść art. 6 k.c., spoczywał ciężar wykazania w niniejszym postępowaniu tego, że zdarzenie będące przyczyną poniesionego przez powoda uszczerbku na zdrowiu stanowiło tak rozumiany nieszczęśliwy wypadek. Zdarzenie to miało niewątpliwie charakter nagły i gwałtowny, jak również nie ma żadnych podstaw od przyjęcia, że zajście tego zdarzenia było zależne od woli powoda jako osoby ubezpieczonej. Powód nie udowodnił natomiast, aby zdarzenie polegające na jego wypadnięciu z kabiny samochodu ciężarowego było spowodowane przyczyną zewnętrzną, tj. istniejącą na zewnętrz organizmu powoda. Powód zresztą nie wskazał nawet, na czym taka zewnętrzna przyczyna miałaby polegać. W szczególności nie twierdził, że jego wypadnięcie z kabiny samochodu było spowodowane ruchem tego pojazdu czy też ruchami jakichkolwiek innych rzeczy lub osób. Z kolei z wyjaśnień samego powoda wynika, że bezpośrednią przyczyną jego wypadnięcia z samochodu był ruch jego ciała, niespowodowany żadną przyczyną zewnętrzną (skoro sam powód takiej przyczyny nie był w stanie wskazać). Przy braku wykazania przez powoda tego, że przyczyną jego wypadnięcia z samochodu była jakakolwiek przyczyna leżąca poza jego organizmem, nie ma już zasadniczego znaczenia w niniejszej sprawie to, czy przyczyną wypadnięcia przez powoda z pojazdu był świadomie podjęty przez powoda ruch w stronę drzwi kabiny samochodu czy też pewne czynniki nieświadome w postaci napadu padaczkowego lub omdlenia. Każda z tych przyczyn musiałby bowiem być uznana za tkwiącą wewnątrz a nie na zewnątrz organizmu powoda. Skoro powód przyznał, że nie pamięta tego, co działo się od chwili, gdy wykonał ruch w stronę drzwi do kabiny samochodu, do momentu, gdy leżał na ziemi po upadku, to przyjąć należy, iż powód w tym okresie doznał utraty przytomności. Dodać należy, że również biegły z zakresu neurologii wskazał, że najbardziej prawdopodobną przyczyną tejże utraty przytomności było omdlenie lub napad padaczkowy, co stanowiło przyczynę leżącą wewnątrz organizmu powoda. Z wyjaśnień biegłego neurologa wynika także, iż nic nie wskazuje na to, aby powód utracił przytomność dopiero w chwili uderzenia o ziemię. Na marginesie rozważań należy wskazać, że również postępowanie przeprowadzone przez Okręgowy Urząd Górniczy w K. nie doprowadziło od ustalenia, aby przyczyną wypadku opisanego w pozwie było zdarzenie, które można by określić jako przyczynę zewnętrzną wobec organizmu powoda.

W tym stanie rzeczy Sąd Okręgowy na podstawie art. 385 k.p.c. oddalił apelacje , a zważywszy na trudną sytuacje powoda na skutek przedmiotowego zdarzenia – o kosztach postępowania apelacyjnego orzekł na zasadzie art. 102 k.p.c.