Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

W pozwie z dnia 1 lipca 2010 roku A. S. wniosła o zasądzenie na jej rzecz od pozwanych: Instytutu Centrum (...) w Ł. i (...) S.A. w W. Oddział w Ł.:

- kwoty 100.000 zł tytułem zadośćuczynienia wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 11 września 2009 roku,

- kwoty 6.500 zł tytułem odszkodowania z ustawowymi odset­kami od dnia 11 września 2009 roku do dnia zapłaty,

- renty na zwiększone potrzeby w wysokości po 1.000 zł miesięcznie, płatnej do 10-go dnia każdego miesiąca, począwszy od 11 września 2009 roku wraz z ustawowymi odsetkami w razie uchybienia terminowi płatności,

- kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu pozwu podniesiono, iż w wyniku błędnego rozpoznania i niewłaściwego leczenia prowadzonego w pozwanym Instytucie, powódka zmuszona była poddać się okaleczającej operacji prostego wycięcia sromu w dniu 20 marca 2009 roku, której mogłaby uniknąć, gdyby jej choroba została rozpoznana wcześniej. Wówczas byłoby możliwie przeprowadzenie zabiegu laserowo, bez konieczności usuwania dużych części tkanek. Ponadto postawienie nieprawidłowej diagnozy i związane z tym niewłaściwe leczenie umożliwiły rozwój rozległego nowotworu. Zdaniem powódki nierozpoznanie na wczesnym etapie nowotworu złośliwego i zmian które go wywołały pozbawiło ją możliwości skorzystania z laseroterapii, bez konieczności operacji znacznego pola.

/pozew k. 2-5/

W odpowiedzi na pozew z dnia 6 sierpnia 2010 roku pozwany Instytut (...) wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów procesu. Pozwany podniósł, iż powstanie u powódki zmiany o charakterze nowotworu nie miało żadnego związku z udzielonymi przez pozwanego świadczeniami medycznymi, zatem brak jest podstaw do przyjęcia jego odpowiedzialności odszkodowawczej.

/odpowiedź na pozew k. 113-114/

Pozwany (...) S.A. w swojej odpowiedzi na pozew z dnia 28 września 2010 roku podobnie wniósł o oddalenie powództwa oraz zasądzenie kosztów procesu, podnosząc, iż przeprowadzone postępowanie likwidacyjne nie wykazało, aby powódka doznała szkody w związku z zawinionym działaniem lub zaniechaniem personelu pozwanego szpitala i by szkoda ta pozostawała w normalnym związku przyczynowym z tym działaniem lub zaniechaniem.

/odpowiedź na pozew k. 130/

Wyrokiem z dnia 8 maja 2012 roku Sąd Okręgowy w Łodzi oddalił powództwo, zasądził od powódki na rzecz pozwanych kwoty po 360 zł tytuł częściowego zwrotu kosztów procesu i nie obciążył powódki kosztami procesu w pozostałej części.

/wyrok. 254/

Sąd oddalił powództwo jako niezasadne, wskazując, iż w rozpoznawanej sprawie nie zachodzą przesłanki do przypisania pozwanemu Instytut (...) w Ł. odpowiedzialności na podstawie 430 k.c. Przeprowadzone w sprawie postępowanie dowodowe nie wykazało bowiem zawinienia lekarza zatrudnionego w pozwanym (...) w prowadzonym postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym oraz adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy jego zachowaniem a doznaną przez powódkę szkodą na osobie. Za powyższą oceną przemówiły przede wszystkim przeprowadzone dowody z dwóch opinii biegłych . Materiał dowodowy nie dał podstaw do przyjęcia, że już w marcu 2008 roku w obrębie sromu powódki istniała jakakolwiek zmiana nowotworowa, zatem rozważanie mniej lub bardziej inwazyjnego leczenia jest bezpodstawne.

Sąd oddalił wniosek strony powodowej dopuszczenie dowodu z opinii instytutu ginekologii, uznając, iż nie wykazała ona takich wad opinii biegłej E. P. - natury formalnej, metodologicznej, czy merytorycznej - które uzasadniałyby sięgnięcie po kolejny (trzeci już) dowód na okoliczności podobne do tych, których dotyczyły wydane już przez biegłych opinie. Nie istniały żadne przeszkody, aby zagadnienia zawarte w tezie dowodowej wniosku z 24 kwietnia 2012 roku zostały przedstawione przez stronę powodową już wcześniej - choćby po wydaniu przez biegłą opinii pisemnej albo ostatecznie podczas wysłuchania biegłej na rozprawie. Strona wnioskująca nie wykazała, aby opinia biegłej, pomimo uprzedniego stosownego wniosku strony, nie wyjaśniała dostatecznie któregoś z istotnych w sprawie zagadnień, zaś jedynym motywem złożenia wniosku o dopuszczenie dowodu z opinii instytutu wydaje się okoliczność, iż dowody z obu opinii biegłych nie potwierdziły zarzutów formułowanych przez stronę powodową wobec lekarza zatrudnionego w pozwanym (...). Motyw ten nie jest jednak wystarczający dla uwzględnienia wniosku dowodowego.

/wyrok Sądu Okręgowego w Łodzi z 08.05.2012 r. k. 254 wraz z uzasadnieniem k. 255-257/

Na skutek zaskarżenia powyższego orzeczenia przez stronę powodową Sąd Apelacyjny w Łodzi wyrokiem z dnia 8 listopada 2012 roku w sprawie o sygn. akt I ACa 799/12 uchylił wyrok Sądu Okręgowego w Łodzi z dnia 8 maja 2012 roku, sygn. akt II C 880/10, i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Sądowi Okręgowemu w Łodzi, pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania apelacyjnego.

W pierwszej kolejności Sąd Apelacyjny wskazał, iż Sąd I instancji nie rozpoznał istoty niniejszej sprawy, nie ustalając uprzednio faktycznej podstawy roszczeń objętych pozwem. Przystępując do postępowania dowodowego, przyjął nadto konieczność zbadania związku przyczynowego między zawinionym zachowaniem lekarza, zatrudnionego w pozwanym (...), a szkodą w postaci rozstroju zdrowia, wynikającego z poddania się przez powódkę okaleczającemu zabiegowi operacyjnemu, w sytuacji, gdy powódka nie określiła, w jakim zdarzeniu upatruje źródła swej szkody. Mając na uwadze treść pozwu, dostrzegalne jest, że powódka dochodząc wskazanych tytułem odszkodowania, zadośćuczynienia oraz renty kwot, stoi na stanowisku, że podjęte w pozwanym (...) leczenie było nieprawidłowe wobec postawienia błędnej diagnozy i tym samym nieskuteczne. Doprowadziło ono w jej ocenie do spóźnionego wykrycia choroby nowotworowej i postawiło ją przed koniecznością przebycia trwale okaleczającego zabiegu, będącego dla niej przyczyną cierpienia psychicznego. Powódka prezentuje przy tym pogląd, że gdyby choroba była u niej rozpoznana wcześniej, możliwe by było przeprowadzenie zabiegu laserowo, bez potrzeby usuwania dużych części tkanek. Jednocześnie wskazuje jednak na kontynuację leczenia w Szpitalu (...) z uwagi na podejrzenie przerzutów nowotworu do kręgosłupa. Z tych względów nie można przyjąć, że jasno określiła ona faktyczną podstawę dochodzonych roszczeń, skoro stanowić ją może zarówno okoliczność utraty zewnętrznych narządów płciowych, jak i niepowstrzymanie, wskutek przebytej w dniu 20 marca 2009 roku operacji prostego wycięcia sromu, dalszego rozwoju choroby nowotworowej.

Biorąc powyższe pod uwagę, zdaniem Sądu Apelacyjnego na obecnym etapie postępowania nie sposób jest dokonać oceny prawidłowości wyników dotychczasowego postępowania dowodowego, w tym zasadności oddalenia przez Sąd Okręgowy wniosku dowodowego, zgłoszonego przez powódkę w dniu 24 kwietnia 2012 roku.

Sąd Apelacyjny wskazał, że widoczne nierozpoznanie istoty sprawy, uniemożliwiające wydanie w niej prawidłowego orzeczenia, skutkować zatem musiało uchyleniem zaskarżonego wyroku i przekazaniem sprawy Sądowi Okręgowemu w Łodzi do ponownego rozpoznania, o czym Sąd Apelacyjny orzekł na podstawie art. 386 § 4 k.p.c. Ponownie rozpoznając sprawę, Sąd Okręgowy, przy uwzględnieniu treści art. 386 § 6 k.p.c., powinien wezwać powódkę do sprecyzowania faktycznej podstawy dochodzonych roszczeń oraz w sytuacji jedynie informacyjnego jej wysłuchania, przeprowadzi dowód z przesłuchania strony powodowej, celem ustalenia jej obecnego stanu zdrowia, w kontekście zawartej w pozwie informacji o rozprzestrzenianiu się choroby nowotworowej. Stosownie do okoliczności, Sąd Okręgowy powinien zażądać nadto dokumentacji medycznej aktualnego leczenia powódki. Wobec dochodzonej przez powódkę renty, Sąd powinien ustalić także, czy wykonuje ona pracę zarobkową i czy doznaje w jej ewentualnym wykonywaniu ograniczeń z przyczyn zdrowotnych, czy ma zwiększone potrzeby ze względu na stan zdrowia, w tym, czy korzysta z pomocy osób trzecich. Stosownie do inicjatywy dowodowej stron, Sąd powinien rozważyć również potrzebę dopuszczenia innych dowodów w sprawie, łącznie z dowodem z opinii Instytutu (...) oraz opinii biegłych psychiatry, psychologa i seksuologa. Tym samym Sąd powinien zbadać w niniejszej sprawie wystąpienie przesłanek odpowiedzialności pozwanych oraz przeprowadzić postępowanie dowodowe co do wysokości dochodzonego odszkodowania, zadośćuczynienia i renty. Następnie poczynione ustalenia Sąd powinien zamieścić w uzasadnieniu swego rozstrzygnięcia, oddając w nim przebieg procesu motywacyjnego w sposób umożliwiający kontrolę instancyjną.

/wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z 08.11.2012 r. k. 281 wraz z uzasadnieniem k. 282-284/

W toku ponownego rozpoznania sprawy powódka, reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, podtrzymała żądanie pozwu wskazując, iż lekarz pracujący w pozwanym Instytucie zbyt długo i nieskutecznie leczył ją na opryszczkę. Nie wykonał on w odpowiednim terminie badań i dlatego powódka zachorowała na raka płaskonabłonkowego i zmuszona była poddać się w innym szpitalu operacji usunięcia sromu. Gdyby pracujący w pozwanym szpitalu lekarz wykonał prawidłowe badania, choroba nowotworowa nie byłaby tak zawansowana i nie trzeba byłoby przeprowadzać tak inwazyjnej operacji. Możliwe byłoby usunięcie zmiany laserem.

(zeznania powódki k- 304 v – 305)

Na rozprawie w dniu 9 marca 2015 roku pełnomocnik powódki popierał powództwo, wnosząc o solidarnie zasądzenie kwot dochodzonych pozwem od obojga pozwanych. Na wypadek nieuwzględnienia powództwa wnosił o nieobciążanie powódki kosztami postępowania.

Pełnomocnik pozwanego (...) S.A. wnosił o oddalanie powództwa i zasądzenie kosztów postępowania.

/protokół rozprawy z 09.03.2015r. – k. 470-471 – adnotacje 00:14:39, 00: 26:47/

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

A. S. od 20 czerwca 2005 r. zarejestrowana była jako pacjentka Poradni Ginekologicznej pozwanego Instytutu Centrum (...) w Ł. (dalej (...)). Następnie w okresie do grudnia 2008 r. wykonywane miała profilaktyczne badania ginekologiczne, w tym cytologie. We wrześniu 2007 roku odnotowano zmiany sródnabłonkowe małego stopnia CIN1 HPV.

W trakcie kolejnej z wizyt, w dniu 7 marca 2008 r. stwierdzono u powódki opryszczkę na wardze sromowej i zalecono leki Heviron i Zovirax. Podawanie leków przedłużono na skutek następnej wizyty w dniu 7 kwietnia 2008 r. Obecność opryszczki stwierdzono również 20 czerwca 2008 r. - zaordynowano te same leki. Kolejna i ostatnia zarazem wizyta powódki w ww. Poradni miała miejsce 2 grudnia 2008 r. Odnotowano wówczas datę ostatniej miesiączki, fakt usunięcia spirali wewnątrzmacicznej i dokonanie badania w ramach cytologii. Stanu warg sromowych nie odnotowano.

(dowód: kopia historii choroby k. 29-31)

Ponadto od 1993 r. powódka była leczona z powodu tocznia.

(niesporne)

Powódka udawała się na wyznaczone wizyty w pozwanym szpitalu, stosowała się do zaleceń , a zmiana konsekwentnie diagnozowana była jako opryszczka. Zmiana zaczynała się powiększać, bolec, rosnąć, była zaczerwieniona. Powódce zwiększano leki stosowane na opryszczkę. Przepisywał je także lekarz poz. Dolegliwość na jaką cierpiała powódka, negatywnie wpływała na jej życie intymne z mężem, przysparzała dużo bólu nawet przy myciu.

Na początku 2009 roku lekarz leczący powódkę na toczeń skierował do specjalisty przyjmującego w szpitalu im. M. w Ł..

( zeznania powódki protokół rozprawy z dnia 28 października 2013 roku k.304)

W dniu 4 lutego 2009 r. powódka zwróciła się do poradni lekarskiej do lekarza ginekologa w Przychodni (...) w Ł., który wystawił dla niej skierowanie do szpitala na dzień 12 lutego 2009 r., wpisując, w miejsce rozpoznania, adnotację kierującą powódkę do pobrania wycinka z wargi sromowej większej lewej.

(dowód: kopia skierowania k. 39, zeznania świadka A. K.-B. k. 227)

W dniu przyjęcia powódki w II Klinice (...) w wywiadzie lekarskim odnotowano jako przyczynę przyjęcia „zmianę na wardze sromowej rosnącą od roku.

(dowód: kopia historii choroby k. 37)

Tego samego dnia wykonano zabieg pobrania wycinka z wargi sromowej, jednakże zaniechano sporządzenia opisu stwierdzanej zmiany, nie odniesiono się do charakteru tej zmiany, jej lokalizacji czy wymiarów; opis wykonanego zabiegu również nie zawiera żadnego opisu makroskopowego diagnozowanej zmiany

(dowód: kopie wyników badań k. 32 i 34,)

W dniach od 27 lutego do 2 marca 2009 r. powódka była ponownie hospitalizowana w II Klinice (...), gdzie została skierowana przez lekarza Przychodni (...) w dniu 23 lutego 2009 r. z rozpoznaniem VIN 2/3.

W badaniu ginekologicznym, w dniu przyjęcia, opisując srom, odnotowano „na wardze sromowej większej widoczne zaczerwienienie", a pod datą 2 marca 2009 r. - „Na wardze sromowej większej lewej widoczne przebarwienie obejmujące całą wargę większą i przechodzące na wargę sromową mniejszą. Tego dnia pobrano 3 wycinki „z części zmienionej oraz makroskopowo niezmienionej sromu."

W dniu 9 marca 2009 r. odnotowano wynik badania mikroskopowego wycinków pobranych ze sromu A. S., w którym zaznaczono: „Materiał bardzo skąpy, częściowo zgnieciony - widoczny jest fragment błony śluzowej pokryty normo typowym nabłonkiem paraepidermoidalnym oraz luźno leżące fragmenty zawierające nabłonek z cechami dysplazji najprawdopodobniej dużego stopnia"

(dowód: kopia skierowania k. 58, kopia historii choroby k. 53, 57 i 70, kopia wyniku badania k. 34)

Kolejna hospitalizacja powódki w II Klinice (...) miała miejsce w dniach od 16 marca do 2 kwietnia 2009 r.; jako opisany w wywiadzie powód przyjęcia określono zmianę nowotworową wargi sromowej.

Badaniem ginekologicznym stwierdzono u powódki „na wargach sromowych mniejszych i większych zmiany o charakterze nadżerek". Pod datą 17 marca 2009 r. w badaniu ginekologicznym powódki wpisano: „Zmiany dysplastyczne obejmujące górną część lewej wargi sromowej większej, okolice łechtaczki oraz górny biegun wargi sromowej większej prawej i przechodzący od strony wewnętrznej na wargi sromowe mniejsze".

W dniu 20 marca 2009 r. wykonano u powódki proste wycięcie sromu. Powódka wyraziła na nie zgodę i została poinformowana, że „zabieg ten jest zabiegiem okaleczającym". Zabieg przeprowadził doktor K. S. (1). Biorąc pod uwagę wiek pacjentki został wykonany zabieg najmniejszy z możliwych czyli wulwektomia prosta. Protokół operacyjny nie określa rozległości zmiany. Gdyby jednak była ona duża, rozleglejsza byłaby także operacja.

Badaniem histopatologicznym z dnia 2 kwietnia 2009 r., w usuniętym sromie A. S., stwierdzono: „Dysplasia gradu majoris In epithelio plano VIN 3 - CIS. Excisio completa. Ponadto: hidradenoma papillare diameter 4 mm." Zapis ten oznacza, iż stwierdzono dysplazję dużego stopnia VIN 3; dokonano wycięcia całkowitego; oprócz tego stwierdzono brodawczaka apokrynowego sromu (zmiana łagodna).

(dowód: kopia karty informacyjnej k. 75, kopia badania ginekologicznego k. 97, kopia historii choroby k. 103, kopia protokołu operacyjnego k. 80, kopia oświadczenia pacjentki k. 82 i 83, zeznania świadka K. S. k. 248-249, zeznania powódki protokół rozprawy z dnia 28 października 2013 roku k. 304).

W 2012 roku powódka miała wykonaną kolanoskopie, w której stwierdzono żylaki odbytu. Pobrano wycinek i ponownie stwierdzono raka płaskonabłonkowego, usunięto go. W 2013 roku powódka miała kolejną operację, podczas, której usunięto dalsze zmiany rakowe. Powódka ma pęknięcie kręgów kręgosłupa, było podejrzenie, że mogą to być dolegliwości związane z rakiem, jednakże zostało to wykluczone. Zmiany te spowodowane są osteoporozą posterydową.

( zeznania powódki protokół rozprawy z dnia 28 października 2013 roku k. 305)

Powódka ma aktualnie 42 lata i bardzo przeżywa sytuację zdrowotną, w jakiej się znalazła, przede wszystkim fakt, iż została oszpecona i okaleczona, co przyczyniło się do pogorszenia relacji powódki z mężem. Powódka ma żal do lekarzy, że pozbawiono ją kobiecości. Od czasu operacji nie podjąła współżycia z mężem. Rozpadło sie jej małżeństwo. Cierpi z tego powodu. Po operacji wycięcia sromu korzystała z pomocy psychologa, odbyła 10 sesji. Terapia u psychologa była bezpłatna. W związku z dolegliwościami natury psychologicznej, powódka nie zażywała leków. Nie podjęła również leczenia u psychiatry.

Aktualnie A. S. jest pod stałą kontrolą lekarzy, nie ma zmian nowotworowych. Natomiast cały czas leczy się na toczeń. Zażywa leki na serce, krążenie, wątrobę, żołądek . Wydaje na nie 200 zł na miesiąc. W związku z leczeniem tocznia powódka przebywała w szpitalu. W roku 2013 była w szpitalu około 3 razy. W ubiegłym roku w ogóle. Powódka ma obecnie rentę chorobową w wysokości 900 zł . Mieszka wraz z mężem oraz synem w wieku 22 lat. Syn studiuje i pracuje. Mąż prowadzi zakład kamieniarski, ponosi opłaty za mieszkanie. W inny sposób zonie nie pomaga, gdyż małżonkwoie nie rozmawaiją ze sobą. Czasem syn wspiera matkę finansowo.

( zeznania powódki protokół rozprawy z 9 marca 2015 roku k.470, 00:03:37-00:11:44)

W pobranym wycinku ze sromu u powódki rozpoznano VIN2/3 czyli stan przednowotworowy i carcinoma planoepitheliale in situ czyli rak płaskonabłonkowy sromu w stadium przedinwazyjnym, który w myśl aktualnej klasyfikacji stopni zaawansowania raka sromu z roku 2009 według FIGO powinien być zaklasyfikowany jako VIN3. Zastosowano adekwatne leczenie operacyjne. W rozpoznaniu pooperacyjnym potwierdzono rozpoznanie z wycinków. Nie stwierdzono raka naciekającego. Zgodnie w/w rozpoznaniami stwierdzono, że u powódki nowotwór miał charakter przedinwazyjny.

Diagnoza raka nastąpiła na etapie rozwoju nowotworu, najwcześniejszym jaki pozwala na dokonanie takiego rozpoznania. Jak wskazuje sama nazwa raka „ przedinwazyjny” - nie doszło do rozsiewu nowotworowego. Zaznaczyć należy, iż w przypadku młodego wieku powódki podejrzenie choroby nowotworowej było mało prawdopodobne. Dane epidemiologiczne wskazują, że taka zmiana dość długo nie przekracza granicy nabłonka, a jej przekształcenie się w raka inwazyjnego następuje po 1-8 latach. Wówczas dość szybko powstają przerzuty, najpierw w okolicznych węzłach chłonnych.

Nie da się jednoznacznie określić, w którym momencie należało pobrać wycinki ze sromu. Należy założyć, że w momencie, gdy zmiany na sromie u A. S. nabrały cech podejrzanych o nowotworowe, wykonano stosowne badania i zastosowano właściwe leczenie.

Rak płaskonabłonkowy skóry okolicy odbytu, również zdiagnozowany u powódki ,a usunięty w dniu 25.09.2012 , okazał się być także zmianą przedinwazyjną (choroba Bowena) czyli takim samym stanem jak ten, który usunięto z wargi sromowej. Obie zmiany rozpoznano jako zmiany przedinwazyjne, a zatem takie, które są przed fazą rozsiewu. Zatem raka przedinwazyjnego okolicy odbytu należy traktować jako zmianę odrębną, rozwijającą się niezależnie od wcześniej powstałego raka przedinwazyjnego sromu. Zmiana sromu została bowiem w całości usunięta w trakcie pierwszego zabiegu, przed etapem naciekania i rozsiewu. Zatem jeszcze wcześniejsze postępowanie nie miało wpływu na rozrost w okolicy odbytu.

W odniesieniu do raka okolicy odbytu, ze względu na niekompletność zabiegu, poszerzono zabieg w dniu 09.07.2013 W usuniętych tkankach nie stwierdzono obecności nacieku raka , a zatem oba ogniska należy uznać za wyleczone i ryzyka naciekania z tych ognisk nie ma. Nie można wszakże wykluczyć powstania nowej, kolejnej zmiany, zwłaszcza wobec możliwego nosicielstwa wirusem HPV, HSV i zachorowania na tocznia rumieniowego.

Postępowanie lekarzy w przychodni (...) nie miało żadnego wpływu na raka w odbycie.

Rokowanie odnośnie zmiany przedinwazyjnej, którą wyleczono na sromie jest bardzo dobre. Zgodnie z rozpoznaniem histopatologicznym nie istnieje ryzyko dalszego naciekania nowotworu. W tym miejscu należy jednak podkreślić, że może powstać u A. S. nowa zmiana na sromie ponieważ działanie czynników które doprowadziło do powstania poprzedniej zmiany nie ustało stąd należy ją poddawać ścisłej kontroli.

Pacjentki zawsze odnoszą uszczerbek na zdrowiu związany z leczeniem onkologicznym, ale cel terapii polega na wczesnym wykryciu nowotworu najlepiej w stadium przedinwazyjnym, jak w tym przypadku i adekwatnego leczenia.

U Pani A. S. wykonano proste usunięcie sromu. Uszkodzenie sromu na trwałe doprowadziło do znacznego ograniczenia komfortu życia i powstania uszczerbku na zdrowiu - 10%.

Lekarz z (...) posiadał wiedzę na temat samoistnej choroby powódki , gdyż w dokumentacji widnieją informacje na temat tocznia, na który leczy się powódka i jego leczenia. Chorzy na toczeń rumieniowaty układowy mają istotnie wyższe ryzyko rozwoju choroby nowotworowej w porównaniu do zdrowej populacji. Przypuszcza się, że zaburzenia immunologiczne w przebiegu tocznia, zakażenia wirusami oraz terapia immunosupresyjna mogą indukować rozwój nowotworów. Najbardziej charakterystyczną cechą zakażenia HSV u osób z obniżoną odpornością jest ciężki i nietypowy przebieg zakażenia związany z upośledzeniem odporności. Zmiany są liczniejsze, nawroty cięższe, dłuższy okres gojenia, zwiększa się też zakaźność.

Infekcje HSV mają tendencję do nawrotów. W przypadku opryszczki nawrotowej jest ona wynikiem okresowej reaktywacji wirusa. Zakażenie nawrotowe w przypadku opryszczki narządów płciowych występują w 80% przypadków, gdy czynnikiem etiopatologicznym jest HSV-2 i w 55 % gdy jest nim HSV1. Nawroty w ciągu kilku pierwszych lat występują u 40-60% chorych z opryszczką narządów płciowych, u 20% częściej niż 6 razy w roku. Zwykle liczba nawrotów opryszczki narządów płciowych waha się w granicach od 4 do 12 razy w roku.

Rozpoznanie zakażenia wirusami HSV jest zazwyczaj ustalane na podstawie badania klinicznego ponieważ objawy kliniczne choroby są z reguły bardzo charakterystyczne i łatwe do rozpoznania.

Nie istnieje konieczność ( a raczej przeciwwskazanie) do pobierania wycinków do badania histopatologicznego szczególnie u młodej kobiety.

Zakażenie HSV jest najczęstszą przyczyną owrzodzeń narządów płciowych. Wirus HSV pełni rolę kofaktora w patogenezie raka narządów płciowych. Powszechnie wiadomo, że u chorych leczonych immunosupresyjnie objawy zakażenia HSV-2 są bardziej nasilone.

W opiniowanej sprawie u tak młodej kobiety trudno podejrzewać zmiany nowotworowe, więc nie przeprowadzono dalszej diagnostyki. Schorzenie współistniejące w postaci tocznia jak również leczenie immunosupresyjne usprawiedliwiają rozpoznanie przewlekłej nawrotowej opryszczki. Ponadto wskazać należy iż, co prawda zachorowanie na toczeń trzewny zwiększa ryzyko pojawienia się jakiegoś rodzaju nowotworu złośliwego o 10-15%.,jednakże rak sromu jest co do zasady nowotworem starszych kobiet: w Polsce szczyt zachorowalności przypada na wiek 75-79 lat, a zapada na niego rocznie ok. 30 kobiet w tym wieku (tzw. Surowy współczynnik zachorowalności wynosi 2,9/100 000 kobiet/rok). U kobiet młodszych w wieku 35-39 lat jest bardzo rzadki, zdarza się u 1-2 kobiet rocznie.

U pewnej grupy pacjentów częste zakażenia mogą mieć miejsce latami, szczególnie w przypadku HSV2. Szacuje się, że codziennie dochodzi do reaktywacji zakażenia HSV-2 u 1% zakażonych. Zaobserwowano wpływ na nawroty opryszczki narządów płciowych takich czynników jak: stres, zmęczenie, infekcje, alergia pokarmowa, schorzenia ogólnoustrojowe prowadzące od obniżenia odporności, zaburzenia hormonalne, stosunek płciowy, światło słoneczne, ekspozycja na ciepło lub zimno, gorączka, alkohol, immunosupresja, stosowanie glikokortykoidów, miejscowe urazy tkanek-także podczas depilacji. Nawroty obserwuje się u 60% pacjentów z opryszczką narządów płciowych, zatem trudno mówić o trwałym wyleczeniu w każdym przypadku. Trwałe wyleczenie z opryszczki jest bardzo trudne i prawdopodobnie dość niepewne do udowodnienia metodami serologicznymi. Wg jednego z badań u 90% chorych z opryszczką HSV2 w ciągu 12 miesięcy od pierwotnego zakażenia dochodzi do nawrotu choroby. 38% ma 6 nawrotów w ciągu jednego roku, a 20% ponad 10 nawrotów w pierwszym roku choroby. Średnio chorzy mają 4 nawroty w ciągu pierwszego roku.

U pacjentek z toczniem układowym mogą występować zarówno czynniki immunologiczne związane z samą chorobą jak również jej leczeniem mogące w istotny sposób być przyczyną nawrotów HSV i mogące mieć wpływ na wydłużenie samego procesu leczenia infekcji HSV. Generalnie, chorzy na toczeń są bardziej podatni na różnego rodzaju zakażenia, w tym na zakażenia wirusami z grupy herpes. W wypadku zakażeń wirusowych przebieg choroby bywa dłuższy, z większą liczbą nawrotów i niekiedy nietypowym przebiegiem. Np. w odniesieniu do opryszczki sromu istnieją kazuistyczne opisy kobiet chorych na różne schorzenia immunologiczne (w tym na tocznia uogólnionego) w którym zakażenie opryszczka manifestowało się objawem „rany ciętej” (ang. knife cut sign).Notowano także ciężkie powikłania zakażenia HSV (nawracające zapalenie opon) u chorych z toczniem.

Zapisy w historii choroby dotyczące opryszczki kończą się datą 20.06.2008. Przy kolejnej wizycie w przychodni w dn. 02.12.2008 nie ma już informacji o występowaniu opryszczki, ani o żadnych zmianach na sromie (podczas wizyty usunięto IUD). Również dokumentacja pochodząca ze szpitala im. M. również nie pozwala ocenić jak wyglądała makroskopowo zmiana na wardze sromowej, ani nawet, jaką miała wielkość, z której pobrano wycinek do badania histopatologicznego. Dokumentacja medyczna z obydwu placówek jest zbyt skąpa i lakoniczna. Ponieważ jednak do wykrycia chory doszło w bardzo wczesnym rozwoju nowotworu , najwcześniejszym jaki można rozpoznać, braki owe nie miały wpływu na ocenę leczenia powódki.

Na podstawie dostarczonej dokumentacji medycznej trudno jednoznacznie znaleźć nieprawidłowości w postępowaniu diagnostycznym i leczniczym powódki w przychodni (...).

Personel medyczny pozwanego (...) w Ł. nie dopuścił się błędów odnośnie diagnostyki i leczenia Pani A. S.. Wykonano wszystkie niezbędne czynności podyktowane praktyką kliniczną i doświadczeniem. Nie można stwierdzić błędu medycznego lub nie dołożenia należytej staranności na jakimkolwiek poziomie leczenia. Schorzenie współistniejące w postaci tocznia, leczenie immunosupresyjne usprawiedliwiają rozpoznanie przewlekłej, nawrotowej opryszczki. Leczenie opryszczki było zaś prawidłowe.

( opinia biegłej E. P. k- 166-173, k- 200 -202, biegłego prof. Dr hab.n.med. M. S. s. 354-366, opinia biegłego prof.zw.dr hab.med. Krzysztofa W. Z. k.391-398 i ustna k- 443v-444 00:03:31 – 00:21:34 )

Leczenie operacyjne także w przypadku stanu przedinwazyjnego jest najbardziej optymalne , gdyż prowadzi ono do usunięcia ewentualnej przyczyny raka. Usuwanie laserem drobnych zmian dysplastycznych sromu w onkologii ginekologicznej nie ma zasadniczego znaczenia. Traci się bowiem możliwość oceny mikroskopowej zniszczonej tą metoda zmiany.

(opinia pisemna biegłej E. P. k- 166-1 73i ustna k-228-229).

Powyższych ustaleń Sąd dokonał przede wszystkim o załączoną dokumentacje medyczną powódki, ale także zeznania świadków i opinie biegłych lekarzy ginekologa -onkologa i patomorfologa.

Sąd pominął opinię biegłego ginekologa D. W. jako, że nie psełnia ona wymagań stawinych profesjonalnej opinii biegłego. Jest lakoniczna i nie zawiera ani zapisu przebiegu leczenia, ani kompetentnej jego oceny.

Wobec tego, iż w sprawie zostały wydane dwie niezależne opinie ginekologiczno – onkologiczne oraz opinia patomorfologa, które zawierają identyczne wnioski co do rodzaju i zakresu rozpoznania oraz określają je jako nawcześniej możliwe, a opinie te sa spójne i logiczne, Sąd oddalił wniosek pełnomocnika powódki o dopuszcenie dowodu z kolejnej opinii biegłego ginekologa – onkologa albo opinie Instytutu. Sąd stanął na stanowiaku, iż wniosek ów zmierza do przedłużenia postępowania. Biegli odpowiedzieli bowiem na wszystkie pisemne pytania pełnomocnika powódki, wyjaśniali wątpliwości. Warto zwrócić uwagę, iż okoliczność, że wszystkie wydane w sprawie opinie są dla powódki niekorzystne, nie uzasadnia dopuszczenia dowodu z kolejnej opinii. Podobny pogląd wyraził Sąd Najwyższy w orzeczeniu z dnia 14 lutego 1974 roku w sprawie sygn. akt II CR 817/73( nie publ) oraz z dnia 18 lutego 1974 roku w sprawie sygn. akt II CR 5/74 ( Biul. SN z 1974, nr 4, poz. 64). Odmienne stanowisko oznaczałoby przyjęcie, że należy przeprowadzić dowód z wszelkich możliwych biegłych, by upewnić się, ze niektórzy z nich nie byliby takiego samego zdania jak strona. Na koniec też należy wskazać na bardzo istotną okoliczność, iż nowoformułowane pytania i zarzuty do opinii dotyczyły w dużej mierze oceny działań nie będącego stroną procesu szpitala (...). Powódka , reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika , nie zgłosiła żadnych wniosków procesowych w tym zakresie. Zatem, przy zakreślonej ostatecznie podstawie faktycznej sporu – wynikającej w ocenie powódki ze złego leczenia i zbyt skąpej diagnostyki (...), okoliczność czy operator ze szpitala (...) w sposób właściwy dokonał operacji nie ma znaczenia dla odpowiedzialności pozwanego w niniejszej sprawie. Aby jednak nakreślić pełen obraz diagnostyki i leczenia powódki biegli częściowo tej oceny dokonali. Zwłaszcza w kontekście jakości prowadzonej dokumentacji medycznej i powiązania nowotworu sromu z nowotworem odbytu. Jak zaś zeznał sam operujący w ogóle nie była rozważana kwestia operacji laserowej, zaś zabieg wulwektomii prostej był najmniejszy z możliwych.

Dając w zupełności wiarę powódce co do zakresu i ogromu jej cierpień spowodowanych operacją usunięcia sromu, Sąd oddalił wnioski dowodowe o dopuszczenie dowodu z opinii biegłych psychologa i psychiatry. Sąd uznał, iż dowody te nie są niezbędne dla potrzeb rozstrzygnięcia oraz zmierzają jedynie do przedłużenia i podrożenia postępowania.

Sąd Okręgowy , zważył co następuje:

Powództwo jako bezzasadne podlegalo oddaleniu.

Podstawę odpowiedzialności publicznego zakładu opieki zdrowotnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych stanowi art. 430 k.c., zgodnie z którym kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Powołany przepis statuuje odpowiedzialność z tytułu czynu niedozwolonego na zasadzie ryzyka za szkody wyrządzone osobie trzeciej przez podwładnego z jego winy, a więc przyjęcie odpowiedzialności publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie art. 430 k.c. wymaga uprzedniego stwierdzenia, iż pracownik zakładu wyrządził szkodę w sposób zawiniony i odpowiada z tego tytułu na zasadach ogólnych (art. 415 k.c.). Należy nadmienić, iż także lekarz, mimo dalece posuniętej samodzielności w zakresie wyboru sposobów leczenia pacjenta, jest podmiotem podlegającym kierownictwu organizacyjnemu zakładu opieki zdrowotnej, a także ma obowiązek stosowania się do jego wskazówek w zakresie np. grafika operacji, dyżurów.

Spowodowanie szkody na osobie w warunkach błędu w sztuce medycznej jest specyficzną postacią deliktu prawa cywilnego, którego powstanie wymaga zaistnienia przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego, czyli szkody, winy i adekwatnego związku przyczynowego.

Ściśle biorąc, błąd w sztuce medycznej jest jedynie obiektywnym elementem winy lekarza wykonującego czynności medyczne, stanowi bowiem czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodną z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym. Subiektywnym natomiast elementem koniecznym dla przypisania winy lekarzowi jest jego umyślność lub niedbalstwo (M. Filar, S. Krześ, E. Marszałkowska-Krześ, P. Zaborowski, Odpowiedzialność lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej, Warszawa 2004, s. 29 i n.; orzeczenie SN z 1 kwietnia 1955 r., IV CR 39/54, OSNCK 1/1957, poz. 7 oraz Lex nr 118379). Stwierdzenie błędu w sztuce medycznej, w kontekście odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej, w którym miał miejsce zabieg, jest natomiast całkowicie niezależne od osoby konkretnego lekarza oraz od okoliczności podjęcia czynności medycznej. Istotne jest, bowiem to, iż czynność tę wykonał pracownik zakładu w ramach jego działalności. Od błędu jako odstępstwa od wzorca i zasad należytego postępowania z uwzględnieniem profesjonalnego charakteru działalności sprawcy szkody, odróżnić należy natomiast powikłanie, które stanowi określoną, niekiedy atypową, reakcję pacjenta na prawidłowo podjęty i przeprowadzony zespół czynności leczniczych.

Dla stwierdzenia odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej w takiej sytuacji niezbędne jest wykazanie, iż zawinione zachowanie lekarza zatrudnionego w tym zakładzie pozostaje w adekwatnym związku przyczynowym (art. 361 § 1 k.c.) z określoną szkodą, tu - szkodą na osobie, w postaci rozstroju zdrowia skutkującego koniecznością poddania się zabiegowi operacyjnemu o charakterze okaleczającym.

Przeprowadzone w sprawie postępowanie dowodowe nie wykazało zawinienia lekarza zatrudnionego w pozwanym ICZMP w prowadzonym postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym oraz adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy jego zachowaniem a doznaną przez powódkę szkodą na osobie.

Za powyższą oceną przemawiają przede wszystkim przeprowadzone dowody z opinii biegłych. Wnioski trzech biegłych są zbieżne. Wnioski zawarte w opiniach biegłych zostały przez Sąd przyjęte, jako materiał dowodowy stanowiący podstawę faktyczną w sprawie. Opinie te cechują się wewnętrzną spójnością, brakiem błędów logicznych, biegli w sposób wyczerpujący wskazali przyjęty tok wnioskowania oraz sposób wykorzystania i przebieg analizy materiału badawczego wziętego pod uwagę podczas sporządzania opinii.

Według ocen wynikającej z opinii biegłych brak jest dowodów na przypisanie odpowiedzialności, pozwanemu szpitalowi, za szkodę, jakiej doznała powódka. Można przyjąć, iż charakter dolegliwości powódki oraz zaistniałe okoliczność poboczne takie jak wiek powódki, czy leczenie na toczeń spowodowały, iż charakter podejmowanego leczenia, przeprowadzona diagnostyka w pozwanym szpitalu nie były wadliwe.

Rozpoznanie nowotworu u powódki dokonano co prawda na etapie jej leczenia już w szpitalu im. M. w Ł., jednak nastąpiło to na najwcześniejszym możliwym etapie rozwoju raka, na jakim istnieje możność jego wykrycia. Tym samym przyjąć należy, iż lekarze z pozwanego szpitala nie mieli możliwości wykrycia u powódki raka sromu, gdyż w okresie kiedy powódka leczyła się w pozwanej placówce jego rozwój był zbyt wczesny ( albo nie było jego cech w ogóle) . Ponadto młody wiek powódki nie wskazywał, na możliwość zaistnienia nowotworu sromu, który co do zasady występuje u kobiet w około 70 roku życia. Zdiagnozowanie raka płaskonabłonkowego w stadium przedinwazyjnym uchroniło organizm powódki przed rozsiewem nowotworowym przejawiającym się w przerzutach. Wbrew oczekiwaniom powódki chorobie nowotworowej nie można skutecznie zapobiec, można jedynie wcześnie ją wykryć, co uczyniono w sprawie niniejszej .

Powódce również, w szpitalu im. M. w Ł. zdiagnozowano raka przedinwazyjnego okolicy odbytu. Wystąpienie tej dolegliwości jest w pełni niezależne od raka sromu wykrytego u powódki wcześniej, jak również nie jest ona związana z jakimikolwiek zaniedbaniami lekarzy pozwanego szpitala.

W pozwanym szpitalu powódka leczona była z rozpoznaniem przewlekłej nawrotowej opryszczki. Takie postępowanie lekarzy pozwanego szpitala uzasadnione było młodym wiekiem powódki, schorzeniem współistniejącym w postaci tocznia, jak również związanym z nim leczeniem immunosupresyjnym. Ponadto obniżona odporność, związana z leczeniem tocznia u powódki, uzasadniała występowanie częstych i długotrwałych powtarzających się dolegliwości w okolicach sromu, diagnozowanych jako przewlekłość nawrotowa opryszczki. Jak wskazali biegli nawroty opryszczki w skrajnych wypadkach mogą mieć miejsce do 12 razy w roku, zaś leczenie opryszczki może trwać do 12 miesięcy. W rozpoznawanej sprawie trwało to od marca 2008 roku do grudnia 2008 roku, a zatem pół roku.

W ocenie Sądu, opartej na ustalonym w sprawie stanie faktycznym lekarze pozwanego szpitala nie dopuścili się błędów w przedmiocie diagnostyki powódki i podjętego leczenia. Podejmowane czynności przez lekarzy pozwanego szpitala uznać należy za zgodne z praktyką kliniczną i doświadczeniem.

Potwierdzona zaś przez wszystkich biegłych niekompletność opisów w dokumentacji medycznej (i to w obydwu placówkach medycznych), wobec wczesnego rozpoznania choroby i jej skutecznego wyeliminowania , pozostaje bez związku z uszczerbkiem powódki.

W związku z powyższym Sąd orzekł jak w sentencji.

O kosztach postępowania orzeczono na podstawie art. 102 k.p.c. Powyższe jest uzasadnione trudną sytuacją materialną powódki oraz szczególnym charakterem sprawy, w której ocena zasadności roszczeń pozwu wymagała wiedzy specjalnej, jakiej powódka nie posiada.

z/ odpis wyroku wraz z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi powódki.