Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 03 lutego 2014 roku

Sąd Okręgowy w Łodzi, II Wydział Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący: p.o. SSO Mariola Kaźmierak

Protokolant: sekr. sąd. Dorota Jankiewicz

po rozpoznaniu: w dniu 20 stycznia 2014 r. w Łodzi

na rozprawie

sprawy z powództwa A. J.

przeciwko (...)Zakładowi Opieki Zdrowotnej (...) w Ł. (...) w Ł. – (...) Szpitalowi (...) i (...) S.A. w W.

o zapłatę i ustalenie

1.  oddala powództwo ;

2.  nie obciąża powódki kosztami procesu.

Sygnatura akt II C 1378/11

UZASADNIENIE

W pozwie z dnia 20 września 2011 r. powódka A. J. wniosła o zasądzenie od pozwanych : (...)Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala (...) Medycznej (...) Szpitala (...) i (...) S.A. Oddziału w Ł. , w ten sposób , że spełnienie świadczenia przez jednego z pozwanych zwalnia z odpowiedzialności drugiego pozwanych do wysokości zapłaty , na swoją rzecz :

- kwoty 250.000 zł z tytułu zadośćuczynienia z ustawowymi odsetkami od dnia 16 lipca 2011 r. do dnia zapłaty ;

- kwoty 12.734 zł z tytułu odszkodowania od dnia 16 lipca 2011 r. do dnia zapłaty,

- kwoty po 385 zł miesięcznie z tytułu renty na zwiększone potrzeby począwszy od dnia 1 grudnia 2010 r. i na przyszłość, płatnej z góry do 10 dnia każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami od dnia 16 lipca 2010 r. w zakresie rat wówczas wymagalnych oraz w przypadku uchybienia terminowi płatności którejkolwiek z rat w przyszłości.

Powódka wniosła również o ustalenie, że pozwani ponoszą odpowiedzialność za dalsze, mogące powstać w przyszłości skutki błędu w sztuce medycznej.

Powódka jako źródło swoich roszczeń wskazała błąd lekarski , polegający na nieprawidłowym przeprowadzeniu zabiegu adrenalektomii, skutkującym jatrogennym uszkodzeniem dróg żółciowych i dwunastnicy. W ocenie powódki, błędne było także niestwierdzenie przez konsultującego powódkę w czasie pobytu w USK im. (...) w dniach od 24 do 27 sierpnia 2010 r. wskazań do endoprotezowania dróg żółciowych, co opóźniło wdrożenie właściwego leczenia pooperacyjnego zwężenia dróg żółciowych u poszkodowanej, narażając ją na kolejne zabiegi i niedogodności .

(pozew k. 2-15)

W odpowiedzi na pozew z dnia 13 lutego 2012 r. , pozwany SP ZOZ (...) Szpital (...) w Ł. – (...) Szpital (...) wniósł o oddalenie powództwa, podnosząc, że jego pracownicy podczas udzielania świadczeń medycznych powódce nie popełnili błędu medycznego i dołożyli należytej staranności, świadczenia medyczne udzielane A. J. były zgodne ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, a dolegliwości powódki są wynikiem rzadko występujących powikłań pooperacyjnych.

(odpowiedź na pozew pozwanego Szpitala k. 365-366).

W odpowiedzi na pozew z dnia 05 marca 2012 r. (...) S.A. wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie na rzecz pozwanego kosztów procesu według norm przepisanych, w tym kosztów zastępstwa przez pełnomocnika będącego radcą prawnym wraz z opłatą od pełnomocnictwa.

W ocenie pozwanego ubezpieczyciela, brak jest danych pozwalających na przyjęcie, że w trakcie udzielania świadczeń medycznych w pozwanym szpitalu popełniono błąd medyczny lub nie dołożono należytej staranności w związku z udzielaniem świadczeń medycznych powódce.

(odpowiedź na pozew (...) S.A. k. 375-376).

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny :

Powódka A. J. w styczniu 2009 r. zgłosiła się do Centrum (...) w Ł. . W badaniu przedmiotowym specjalista chorób wewnętrznych stwierdził obrzęki ciała i zlecił specjalistyczne badania oraz konsultacje : endokrynologiczną i ginekologiczną. (karty wizyt ambulatoryjnych w centrum M. k. 17-19)

W wykonanym w dniu 16 lutego 2010 r. badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono litą zmianę o wymiarach 50x47 mm w prawym nadnerczu (wynik badania USG k. 43).

Podczas hospitalizacji w Klinice (...) w Ł. w dniach od 2 do 15 marca 2010 r. rozpoznano u powódki ACTH – niezależny zespół Cushinga w przebiegu guza prawego nadnercza , osteoporozę w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, dyslipidemię, zespół depresyjny i zmiany ogniskowe prawego płata wątroby (naczyniaki). Badanie TK z 02.03.2010 r. r. wykazało guza prawego nadnercza z cechami krwawienia, o wymiarach 53x52x43mm . Pacjentce przy wypisaniu zalecono dalsza opiekę ambulatoryjną w poradni endokrynologicznej i stosowanie przepisanych leków.

(karta informacyjna k. 60)

W dniach od 27 kwietnia do 04 lipca 2010 r. A. J. przebywała w Klinice (...) ZOZ (...) im. (...)w Ł. - (...) Szpitalu (...) w celu usunięcia guza nadnercza w trybie planowym.

(karta informacyjna k 64-69)

A. J. w dniu 27 kwietnia 2010 r. podpisała zgodę na proponowany zabieg laparoskopowego wycięcia guza nadnercza prawego i oświadczyła , że zapoznała się ze szczegółowym opisem leczenia operacyjnego, jego celowością i oczekiwanym wynikiem oraz potencjalnymi zagrożeniami mogącymi wystąpić w wyniku w/w leczenia, jak również wyraziła zgodę na ewentualne zmodyfikowanie sposobu operacji w niezbędnym zakresie jeśli sytuacja tego by wymagała, zgodnie z zasadami wiedzy medycznej . Pacjentka oświadczyła również, że uzyskała wyczerpujące odpowiedzi na wszystkie pytania. (oświadczenie pacjenta – świadoma zgoda na operację k. 74)

W dniu 28 kwietnia 2010 r. podjęto próbę usunięcia guza metodą laparoskopową. Ze względu na nieostre granice guza o wielkości ok. 6 cm i cechy naciekania na trzustkę (naciek wielkości ok. 2 cm) , wiążące się z niemożliwością usunięcia guza metodą laparoskopową , zdecydowano się na wykonanie konwersji na klasyczną operację , podczas której usunięto guz prawego nadnercza oraz fragment trzustki (adrenalektomię i drenaż jamy otrzewnej sp. Pezzera) .

(karta informacyjna k 64-69 , protokół operacji k. 78, historia choroby k. 70-71)

W piątej dobie po zabiegu u pacjentki wystąpiły objawy przetoki żółciowej w postaci wycieku treści żółciowej z drenu . W wykonanej w dniu 5 maja 2010 r. duodenoskopii stwierdzono rozległe owrzodzenie w części zstępującej dwunastnicy z przetoką. W CT jamy brzusznej z 6 maja 2010 r. stwierdzono rozległy naciek wokół dwunastnicy, wolny płyn w jamie otrzewnej w podbrzuszu. Z tego powodu A. J. została zakwalifikowana do zabiegu operacyjnego, który został wykonany w dniu 6 maja 2010 r.

(karta informacyjna k 64-69)

Pacjentka wyraziła zgodę na zabieg polegający na otwarciu jamy brzusznej, drenażu otrzewnej i wykonaniu zespolenia jelitowego sp. Roux i oświadczyła , że zapoznała się ze szczegółowym opisem leczenia operacyjnego, jego celowością i oczekiwanym wynikiem oraz potencjalnymi zagrożeniami mogącymi wystąpić w wyniku w/w leczenia, jak również wyraziła zgodę na ewentualne zmodyfikowanie sposobu operacji w niezbędnym zakresie jeśli sytuacja tego by wymagała, zgodnie z zasadami wiedzy medycznej . Pacjenta oświadczyła również, że uzyskała wyczerpujące odpowiedzi na wszystkie pytania. (oświadczenie pacjenta – świadoma zgoda na operację k. 75)

W czasie zabiegu stwierdzono brzeżną martwicę głowy trzustki, perforację ściany przedniej przewodu żółciowego wspólnego, perforację części zstępującej dwunastnicy, rozległy naciek zapalny przestrzeni zaotrzewnowej schodzący na korzeń krezki jelita cienkiego . Wykonano zszycie uszkodzonej ściany dwunastnicy oraz duodenostomię lateralną, drenaż jamy otrzewnej przewodu żółciowego wspólnego sp. Kehra. Wykonano płukanie jamy otrzewnej i drenaż 3 drenami Pezzera . W dalszym, przebiegu prowadzono leczenie zachowawcze pod postacią m.in. całkowitego żywienia pozajelitowego, podawania somasostatyny, uzyskując stopniowe zmniejszanie wydzielania przetoki . W dniu 23.05.2010 r. usunięto dren Kehra. Ostatni dren usunięto w dniu 30 czerwca 2010 r. W dniu 04 lipca 2010 r. A. J. została wypisana do domu w stanie dobrym, z raną bez cech zakażenia , gojącą się przez ziarninowanie na diecie lekkostrawnej , z zaleceniem dalszego leczenia w Poradni Chirurgicznej i Endokrynologicznej .

(karta informacyjna k 64-69, historia choroby k. 70-71, protokół operacji k. 80)

Z powodu bólów brzucha w podbrzuszu i śródbrzuszu promieniujących do pleców oraz wysokiej gorączki , A. J. od 24 do 27 sierpnia 2010 r. była ponownie hospitalizowana w Klinice (...) pozwanego szpitala. Leczona była zachowawczo (wykonano CT i USG jamy brzusznej) ,po telefonicznej konsultacji z dr M. P. (1) – gastroenterologiem ze Szpitala im. (...) w Ł. , lekarze nie stwierdzili wskazań do endoprotezowania dróg żółciowych. Badania biochemiczne wykonane w tym okresie wykazały podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych . Po ustąpieniu dolegliwości bólowych powódka została wypisana do domu.

( karta informacyjna k. 241-242, historia choroby k . 224-232 i 239-40, karta informacyjna k. 241-242, zeznania M. P. (1) k. 459 odw.- 460).

W dniu 24 sierpnia poziom bilirubiny u powódki wynosił 0,99 mg/dl, w dniu 25 sierpnia 2010 r. - 1,03 mg/dl , a w dniu 27 sierpnia 2010 r. - 0,92 mg/dl (wyniki badań k. 236, 233, 234).

W okresie od 7 do 16 września 2010 r. powódka przebywała w Klinice (...) im. (...)w Ł.. Stwierdzono u niej wówczas zwężenie przewodu żółciowego wspólnego (PŻW). Próby zaprotezowania dróg żółciowych i uzyskania ich drożności nie powiodły się (dwukrotnie wykonano zabieg ERCP oraz papillotomię endoskopową).

(karta informacyjna k. 243, pisemna opinia biegłego z zakresu chirurgii ogólnej M. G. k. 393-398).

W okresie od 07 do 25 października 2010 r. powódka ponownie była hospitalizowana w Klinice (...) im. (...)w Ł. , gdzie w dniu 08 października 2010 r. wykonano zespolenie pęcherzykowo – jelitowe i jelitowo – jelitowe sposobem Roux, a w dniu 19 października 2010 r. z powodu niedrożności mechanicznej jelita cienkiego wykonano dodatkowe zespolenie jelitowo – jelitowe oraz uwolniono zrosty.

(karta informacyjna k. 244, historia choroby k. 249-250, protokół operacji k. 274-275).

Podczas leczenia A. J. w pozwanym szpitalu nie popełniono błędu w sztuce medycznej. Powikłanie , które wystąpiło u powódki , miało charakter niepożądanego zdarzenia medycznego , a nie błędu w sztuce. Chora została prawidłowo zakwalifikowana do operacji metodą laparoskopową, dobór metody operacji był właściwy, przeprowadzenie jej, w tym wykonanie we właściwym momencie konwersji do operacji otwartej było prawidłowe. Rozpoznanie zaistniałego powikłania oraz jego leczenie przeprowadzone zostały również prawidłowo.

(pisemna opinia biegłego z zakresu chirurgii ogólnej, chirurgii naczyniowej i torakochirurgii M. G. (2) k. 393-404, ustna opinia uzupełniająca k. 434 odw.-435 odw. , pisemna opinia biegłego z zakresu gastroenterologii M. Ł. k. 411-414, pisemna opinia biegłego z zakresu chirurgii endokrynologicznej K. K. (1) k. 469—471, ustna opinia uzupełniająca – protokół rozprawy z 16.10. 2013 r. – 00:03:28, protokół rozprawy z 20.01.2014 r. – 00:07:07).

Zabieg prawostronnej adrenalektomii (chirurgicznego wycięcia nadnercza) został u powódki przeprowadzony zgodnie z zasadami sztuki medycznej. A. J. została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego z powodu czynnego hormonalnie guza nadnercza prawego powodującego u niej zespół Cushinga ACTH- niezależny. Postępowanie takie jest typowe w takiej jednostce chorobowej . Z uwagi na wielkość guza (53x52x43 mm) , pacjentkę zakwalifikowano do operacji metodą laparoskopową (guzy nadnercza nie przekraczające wielkości 6-8 cm kwalifikuje się do operacji wideoskopowych - guz powódki w pełni kwalifikował się do operacji z tego dostępu).

Po zidentyfikowaniu guza i stwierdzeniu, że ma on nieregularny kształt oraz nacieka na sąsiednie struktury , a przede wszystkim na trzustkę, operator podjął słuszną decyzję o konwersji, tj. zamianie operacji wykonywanej metodą laparoskopową na otwartą. Po otwarciu jamy brzusznej dokonał usunięcia guza naciekającego na trzustkę, razem z fragmentem trzustki, co jednoznacznie świadczy o zaawansowaniu procesu chorobowego.

Z dokumentacji nie wynika, w którym momencie operacji z dnia 28 kwietnia 2010 r. doszło do uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego i dwunastnicy. Wielkość otworów perforacyjnych w przewodzie żółciowym wspólnym i dwunastnicy wskazuje na to, że prawdopodobnie zostały one wytworzone narzędziami laparoskopowymi. Możliwa jest jednak również sytuacja, iż do powstania otworów perforacyjnych nie doszło w czasie zabiegu, ale nastąpiło oparzenie ścian narządów elektronarzędziem i dopiero później , na skutek wystąpienia martwicy doszło do perforacji zwłaszcza, że operator w czasie zabiegu nie widział wydostającej się treści żółciowej ani dwunastniczej do pola operacyjnego .

Przyczynami uszkodzenia u powódki dróg żółciowych były niezawinione jatrogenne powikłania śródoperacyjne związane z operacją adrenalektomii. Częstość występowania takich powikłań śródoperacyjnych ocenia się na około 9 % ogółu operowanych pacjentów.

Wykonane w okresie od 24 do 27 sierpnia 2010 r. badania diagnostyczne oraz dolegliwości zgłaszane przez powódkę nie stanowiły wskazania do endoprotezowania dróg żółciowych.

Konsekwencją uszkodzeń przewodu żółciowego wspólnego i dwunastnicy było zagrożenie życia powódki, znaczne wydłużenie okresu leczenia, konieczność poddania się przez powódkę licznym, dodatkowym zbiegom operacyjnym, endoskopowym i diagnostycznym, spotęgowanie cierpień powódki oraz powstania tzw. kalectwa żółciowego. Powódka przez dwa miesiące po opuszczeniu szpitala była odżywiana pozajelitowo.

U powódki występuje stały uszczerbek na zdrowiu wskutek uszkodzenia głównej drogi żółciowej w wysokości 20 % (kwalifikowany z punktu 72, „b” tabeli uszczerbkowej).

Obecnie powódka nie wymaga dalszego leczenia chirurgicznego, znajduje się pod opieką endokrynologa. Miesięczny koszt zakupu leków : Unidox (Doxycylinum, antybiotyk) oraz Ursofalk (kwas ursodeoksycholowy), Cholestil oraz probiotyków wynosi około 100-120 zł .

Zakres cierpień fizycznych i psychicznych u powódki w związku z powikłaniami zabiegu był znaczny. Taka ocena wynika z konieczności przeprowadzenia czterech zabiegów operacyjnych i długotrwałym leczeniem.

Powódka wymagała pomocy osób trzecich przy transporcie i utrzymaniu higieny osobistej, prowadzeniu gospodarstwa domowego i opieki nad dziećmi- przez pierwsze trzy miesiące po opuszczeniu szpitala w wymiarze około 10 godzin dziennie, a przez dalsze pół roku przez 6-8 godzin dziennie. Aktualnie powódka już takiej pomocy nie wymaga.

A. J. wymaga stosowania diety lekkostrawnej z ograniczeniem tłuszczów, spożywa posiłki płynne lub miksowane. Trudno jest jednoznacznie ocenić koszt takiej diety .

(pisemna opinia biegłego z zakresu chirurgii ogólnej, chirurgii naczyniowej i torakochirurgii M. G. (2) k. 393-404, ustna opinia uzupełniająca k. 434 odw.-435 odw., pisemna opinia biegłego z zakresu gastroenterologii M. Ł. k. 411-414, pisemna opinia biegłego z zakresu chirurgii endokrynologicznej K. K. (1) k. 469—471, ustna opinia uzupełniająca – protokół rozprawy z 16.10. 2013 r. – 00:03:28, protokół rozprawy z 20.01.2014 r. – 00:07:07, pisemna opinia biegłego z zakresu hepatologii i chorób zakaźnych A. M. k. 477-478) .

Powódka nie została pouczona o możliwości wystąpienia takiego konkretnego powikłania , jakie u niej wystąpiło, ponieważ występuje ono bardzo rzadko. Nie ma takiej możliwości praktycznej, aby informować pacjentów o wszystkich możliwych powikłaniach, formularz zgody byłby wówczas bardzo obszerny.

Uszkodzenie dróg żółciowych i dwunastnicy może wchodzić w zakres możliwości powikłań w przebiegu zabiegu polegającego na usunięciu guza nadnercza. Opisane powikłanie jest bardzo rzadkie , występuje kazuistycznie (kilka przypadków na świecie).

Drogi żółciowe i dwunastnica położone są bardzo blisko nadnercza prawego, dotarcie do niego jest możliwe dopiero po odsłonięciu okolicy, w której te struktury są położone, a więc naturalną rzeczą jest ryzyko ich uszkodzenia, szczególnie w sytuacji, gdy w tej okolicy są zrosty lub nacieki zapalne, bądź nowotworowe. Wielkość fizjologiczna przewodu żółciowego wynosi od 3 do 10 mm.

Identyfikacja tych struktur może być szczególnie trudna, gdy naciek obejmuje trzustkę, co miało miejsce w tym przypadku. Naciekanie guza nadnercza na tę okolicę , a w szczególności na trzustkę , skłoniły operatora do zaprzestania kontynuowania operacji metodą laparoskopową i wykonania konwersji. Pomimo preparowania tej okolicy „na otwarto” nie udało się uniknąć uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego i dwunastnicy. Uszkodzenia te musiały być niewielkie, skoro operator w czasie zabiegu nie widział wydostającej się treści żółciowej ani dwunastniczej do pola operacyjnego . Jeżeli w czasie operacji doszło do oparzenia, to było to nieuniknione wobec zastanych , trudnych warunków anatomicznych o charakterze patologicznym.

Przyczyną częściowej niedrożności dróg żółciowych u powódki było najprawdopodobniej ich zwężenie powstałe w miejscu uszkodzenia na skutek wytworzenia się zrostów. Nie miało natomiast miejsce wycięcie 3 mm fragmentu przewodu żółciowego.

Operacja rekonstrukcyjna dróg żółciowych jest wyjściem ostatecznym, podejmując decyzję czy operacja jest konieczna , lekarze kierują się wynikiem badań biochemicznych – poziomu bilirubiny, a u powódki poziom bilirubiny w okresie od 24 do 27 sierpnia 2010 r. był tylko nieco powyżej normy ,w granicach błędu laboratoryjnego, wobec czego decyzja o nieoperowaniu była zasadna.

(pisemna opinia biegłego z zakresu chirurgii endokrynologicznej K. K. (1) k. 469—471, ustna opinia uzupełniająca – protokół rozprawy z 16.10. 2013 r. – 00:03:28, protokół rozprawy z 20.01.2014 r. – 00:07:07).

U A. J. stwierdzono obecność blizn pooperacyjnych zlokalizowanych na brzuchu. Pod prawym łukiem żebrowym widoczna jest blizna pooperacyjna zaczynająca się w linii pośrodkowej i schodząca łukowato w dół, o długości 22 cm i szerokości do 1 cm z wyraźnie widocznymi miejscami po założonych szwach, jest ona w górnym i dolnym biegunie ciemniejsza od otaczającej skóry. W śródbrzuszu i nadbrzuszu (powyżej pępka) w linii pośrodkowej widoczna jest pooperacyjna blizna o długości 11 cm, jest ona silnie wciągnięta w głąb tkanki podskórnej brzucha w dolnym i górnym biegunie. Wokół blizny wyraźnie widoczne jest miejsce po zakładanych szwach, oddalone od głównej blizny nawet o 2 cm. W prawym dole biodrowym zlokalizowane są dwie linijne blizny o długości 1,5 cm i 1 cm po założonych drenach do jamy otrzewnej.

Z uwagi na okoliczność, iż u powódki doszło do jatrogennych powikłań śródoperacyjnych , konieczne stało się poddanie przez nią kolejnym zabiegom operacyjnym, które doprowadziły do powstania większych i dodatkowych blizn w porównaniu z zabiegiem pierwotnym.

Stały uszczerbek na zdrowiu będący wynikiem istniejących zniekształceń bliznowatych brzucha wynosi 5 % (kwalifikowany z punktu 65 przez analogię do punktu 19 A załącznika do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 18.12.2002 r. - t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 954) .

Opisane blizny stanowią trwałe i znaczne oszpecenie powódki. Nie powodują zaburzeń czynnościowych i cierpień fizycznych. Nie jest możliwe całkowite usuniecie istniejących blizn ani w drodze operacji plastycznej ani poprzez leczenie zachowawcze. Ewentualny zabieg operacyjny korekcji blizn może przynieść u powódki tylko niewielką poprawę ich wyglądu, głownie dotyczy to blizny w linii pośrodkowej w nadbrzuszu . Zabieg może być wykonany w dowolnym okresie, jako zabieg planowy. Zabiegi korekcyjne zniekształceń pourazowych i pochorobowych wykonywane są w oddziałach chirurgii plastycznej nieodpłatnie w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Czas oczekiwania na taki zabieg w Klinie (...) (...) nr 1 wynosi około 3-4 miesięcy . Blizny u powódki wymagają jedynie pielęgnacji poprzez natłuszczania powszechnie dostępnymi maściami. Koszt np. Alantanu w ilości jednego opakowania na miesiąc wynosi 7 zł.

(pisemna opinia biegłego z zakresu chirurgii plastycznej T. Z. k. 488-491)

A. J. w prowadził razem z matką działalność gospodarczą – sklep odzieżowy w K., zatrudniają jednego pracownika. Sklep przynosi straty. Mąż powódki pracuje korporacji w S., uzyskuje wynagrodzenie w kwocie około 4.000 zł miesięcznie. Małżonkowie nie posiadają już oszczędności ani długów. Rodzina zamieszkuje w domu jednorodzinnym. Finansowo wspiera ich matka powódki. Córka J. uczęszcza do szkoły , a syn K. do przedszkola.

W okresie hospitalizacji dziećmi powódki : 4-letnią córką J. i 1,5 rocznym synem K. zajmowała się matka powódki i jej mąż, który musiał zwalniać się z pracy. W szpitalu powódkę odwiedzała córka . Z uwagi na stres i na skutek sterydotepraii powódce wypadły włosy, cierpiała też na poważną osteoporozę, często miewała gorączki sięgające 40 stopni , swędziała ją skóra. Gorączki były jednodniowe, przechodziły po podaniu antybiotyku. Po powrocie do domu syn nie poznał powódki.

A. J. stosuje dietę lekkostrawną. Co dwa miesiące nawracają zapalenia dróg żółciowych, wówczas pojawiają się bóle brzucha, barwienie moczu i stolca , objawy takie jak przy grypie jelitowej . Powódka na stałe raz w tygodniu przyjmuje antybiotyk i na stałe nosi pas usztywniający z uwagi na przepuklinę pępkową, cierpi też na bóle kręgosłupa. Powódka pozostaje pod opieką dr K. ze Szpitala im. (...), u którego konsultuje się prywatnie raz w miesiącu.

(zeznania powódki – protokół rozprawy z 20.01.2014 r. – 00:23:18, 00:47:12).

Na mocy orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z dnia 25 listopada 2010 r. A. J. została uznana za niezdolną do pracy i przyznano jej prawo do świadczenia rehabilitacyjnego,

(orzeczenie k. 298) .

Stawka (...) Komitetu Pomocy (...) za 1 godzinę usług opiekuńczych w dni powszednie wynosi od lipca 2009 r. do chwili obecnej 9,50 zł.

(pismo z (...) komitetu Pomocy (...) z 16.08.2010 r. k. 299)

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej (...) Szpitala (...) Medycznej (...) w Ł. (...) Szpital (...) w Ł. łączyła umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej nr (...), obejmująca okres od 03 grudnia 2009 r. do 27 września 2010 r.

(umowa k. 315-316)

A. J. pismem z 16 maja 2011 roku zgłosiła roszczenie pozwanemu Szpitalowi, wnosząc o zapłatę : 350.000 zł tytułem zadośćuczynienia, 12.734 zł tytułem zwrotu kosztów leczenia poniesionych w okresie od 06.05.2010 r. do 30.11.2010 r. i kosztów pomocy osób trzecich. Powódka wniosła nadto o przyznanie renty miesięcznej na zwiększone potrzeby w kwocie po 385 zł miesięcznie, począwszy od dnia 01.12.2010 r. i na przyszłość, płatnej z góry do 10 dnia każdego miesiąca.

(zgłoszenie roszczeń k. 300, zwrotne poświadczenie odbioru k. 310-310 odw.)

W dniu 23 maja 2011 r. pozwany szpital przekazał zgłoszenie roszczeń (...) S.A. (...)w Ł..

(pismo w załączonych aktach szkody nr (...))

Obaj pozwani odmówili zapłaty.

Ustalając powyższy stan faktyczny Sąd oparł się na powołanych dowodach, przede wszystkim obszernej dokumentacji medycznej powódki i wydanych na jej podstawie opiniach biegłych . Opinie te zostały przyjęte przez Sąd jako rzetelne i fachowe. Wszystkie wątpliwości strony powodowej zgłaszane do opinii biegłych M. G. i K. K. zostały w sposób wyczerpujący wyjaśnione w ustnych opiniach uzupełniających.

Oceniając postępowanie lekarzy z pozwanego szpitala Sąd oparł się na opiniach biegłych chirurga ogólnego M. G. (2), eksperta z zakresu chirurgii endokrynologicznej K. K. (1) oraz gastroenterologa M. Ł. . Biegły hepatolog wypowiedział się jedynie w zakresie genezy powstania uszkodzenia dróg żółciowych i dwunastnicy , a więc okoliczności bezspornej . W toku procesu pozwani nie kwestionowali faktu powstania perforacji podczas zabiegu adrenalektomii.

Wszyscy wymienieni eksperci zgodnie stwierdzili, że podczas leczenia powódki w ZOZ (...) im. (...)w Ł. nie został popełniony błąd w sztuce medycznej. Biegli byli również jednomyślni co do oceny decyzji lekarzy o braku konieczności przeprowadzeniu endoprotezowania dróg żółciowych podczas pobytu powódki w pozwanej placówce pod koniec sierpnia 2010 r.

Sąd nie dał wiary powódce, która zeznała że nie miała świadomości , że może nie zgodzić się na laparoskopię. Pomijając okoliczność , że w zgodzie na operacje była mowa o możliwości zmiany sposobu operacji na klasyczną jeśli będą ku temu wskazania medyczne, to należy podkreślić , że A. J. sama wybrała metodę laparoskopową jako szybszą i wiążącą się z mniejszym ryzykiem powikłań, na czym powódce zależało z uwagi na konieczność opieki nad małym dzieckiem.

Sąd zważył, co następuje :

Powództwo jako bezzasadne podlega oddaleniu.

A. J. dochodziła pozwem zadośćuczynienia , odszkodowania oraz renty na zwiększone potrzeby w związku z wadliwie wykonaną w pozwanym szpitalu operacją adrenalektomii oraz nie stwierdzeniem wskazań do endoprotezowania dróg żółciowych podczas pobytu w okresie od 24 do 27 sierpnia 2010 r., co opóźniło wdrożenie właściwego leczenia operacyjnego zwężenia dróg żółciowych, narażając powódkę na kolejne zabiegi i niedogodności.

Podstawę odpowiedzialności publicznego zakładu opieki zdrowotnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych stanowi art. 430 k.c., zgodnie, z którym kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Powołany przepis statuuje odpowiedzialność z tytułu czynu niedozwolonego na zasadzie ryzyka za szkody wyrządzone osobie trzeciej przez podwładnego z jego winy, a więc przyjęcie odpowiedzialności publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie art. 430 k.c. wymaga uprzedniego stwierdzenia, iż pracownik zakładu wyrządził szkodę w sposób zawiniony i odpowiada z tego tytułu na zasadach ogólnych (art. 415 k.c.). Należy nadmienić, iż także lekarz, mimo dalece posuniętej samodzielności w zakresie wyboru sposobów leczenia pacjenta, jest podmiotem podlegającym kierownictwu organizacyjnemu zakładu opieki zdrowotnej, a także ma obowiązek stosowania się do jego wskazówek w zakresie np. grafika operacji, dyżurów.

Spowodowanie szkody na osobie w warunkach błędu w sztuce medycznej jest specyficzną postacią deliktu prawa cywilnego, którego powstanie wymaga zaistnienia przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego, czyli szkody, winy i adekwatnego związku przyczynowego.

Ściśle biorąc, błąd w sztuce medycznej jest jedynie obiektywnym elementem winy lekarza wykonującego czynności medyczne, stanowi bowiem czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodną z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym. Subiektywnym natomiast elementem koniecznym dla przypisania winy lekarzowi jest jego umyślność lub niedbalstwo (M. Filar, S. Krześ, E. Marszałkowska-Krześ, P. Zaborowski, Odpowiedzialność lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej, Warszawa 2004, s. 29 i n.; orzeczenie SN z 1 kwietnia 1955 r., IV CR 39/54, OSNCK 1/1957, poz. 7 oraz Lex nr 118379). Stwierdzenie błędu w sztuce medycznej, w kontekście odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej, w którym miał miejsce zabieg, jest natomiast całkowicie niezależne od osoby konkretnego lekarza oraz od okoliczności podjęcia czynności medycznej. Istotne jest, bowiem to, iż czynność tę wykonał pracownik zakładu w ramach jego działalności. Od błędu jako odstępstwa od wzorca i zasad należytego postępowania z uwzględnieniem profesjonalnego charakteru działalności sprawcy szkody, odróżnić należy natomiast powikłanie, które stanowi określoną, niekiedy atypową, reakcję pacjenta na prawidłowo podjęty i przeprowadzony zespół czynności leczniczych.

W myśl art. 822 k.c. przez umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zakład ubezpieczeń zobowiązuje się do zapłacenia określonego w umowie odszkodowania za szkody wyrządzone osobom trzecim, względem których odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczający albo osoba, na której rzecz zostaje zawarta umowa ubezpieczenia .

Przyjęcie odpowiedzialności strony ubezpieczyciela wymaga uprzedniego ustalenia, że członek personelu SP ZOZ (...) im. (...) (...) w Ł. – (...) Szpitala (...) ponosi odpowiedzialność cywilną wobec powódki na podstawie art. 430 k.c.

W niniejszej sprawie analiza materiału dowodowego pod kątem prawidłowości postępowania medycznego względem A. J. została przeprowadzona w kilku płaszczyznach, a mianowicie w zakresie prawidłowości wykonania zabiegu adrenalektomii , w tym zgody powódki na sposób zabiegu i pouczenie o możliwych powikłaniach , oraz przeprowadzenia diagnostyki podczas pobytu powódki w pozwanym szpitalu w sierpniu 2010 r.

Na wstępie Sąd rozważył, kwestię udzielenia zgody na zabieg metodą laparoskopową oraz pouczenia o potencjalnych powikłaniach.

Zebrany w sprawie materiał dowodowy nie nasuwa wątpliwości, że A. J. , wyraziła zgodę na zaproponowaną jej operację metodą laparoskopową . Zapisy w dokumentacji medycznej wskazują, że została ona poinformowana zarówno o zabiegu jak i potencjalnych zagrożeniach z nim związanych. Wyraziła także zgodę na zmodyfikowanie sposobu operacji w razie zaistnienia ku temu wskazań medycznych . Każda zgoda zawiera element blankietowości, ponieważ istnieje zbyt wiele możliwych powikłań, aby można było umieszczać je w formularzu zgody pacjenta. Istotna jest również okoliczność, że powikłanie u powódki ma charakter kazuistyczny, występuje wyjątkowo rzadko (biegły K. K. mówił o kilku przypadkach w skali światowej), tym bardziej więc nie można lekarzom postawiać zarzutu, zaniechania poinformowania pacjentki szczegółowo o potencjalnym zagrożeniu.

Jak podnosili biegli operacje wideoskopowe w chirurgii nadnerczy stanowią tzw. „złoty standard”, co oznacza, że należy dążyć do wdrożenia tej metody, uznając że jest ona najlepsza ze wszystkich możliwych. Analiza danych medycznych dotyczących guzów nadnerczy wskazuje na to, że operacje wykonywane metoda laparoskopową są obarczone mniejszą liczba powikłań.

A. J. chciała być operowana w sposób mniej inwazyjny i przede wszystkim szybszy – jak sama zeznała – śpieszyła się do domu, do dziecka. Nie są zasadne zarzuty pełnomocnika powódki, że nie posiadała świadomości , że może sprzeciwić proponowanej metodzie i zażądać klasycznego zabiegu chirurgicznego .

Kwalifikacja powódki do zabiegu opisaną metodą była również prawidłowa – guz nadnercza nie przekraczał 6 cm i nadawał się do operacji , a powódka nie zgłosiła sprzeciwu w tym przedmiocie.

Odnosząc się do głównego zarzutu strony powodowej dotyczącego sposobu przeprowadzenia operacji usunięcia guza nadnercza , należy wskazać, że biegli nie mieli wątpliwości, ze została ona przeprowadzona zgodnie z wiedza medyczną . Śródoperacyjnie stwierdzono skomplikowane warunki anatomiczne u powódki – masa miała nieregularny kształt i naciekała na sąsiednie struktury , a zwłaszcza trzustkę , proces chorobowy był zaawansowany. Te okoliczności bardzo utrudniały przeprowadzenie zabiegu i zwiększały ryzyko wystąpienia niepożądanych skutków.

W tej sytuacji dokonano konwersji na operację klasyczną „otwartą”, co również było postępowaniem prawidłowym. Podkreślić należy, że badania diagnostyczne nie dają nigdy pełnego obrazu stosunków anatomicznych pacjenta i dopiero podczas operacji można dokonać właściwej oceny i na jej podstawie podejmować decyzje o procedowaniu . Lekarze pozwanego szpitala nie mieli możliwości , aby przed zabiegiem przewidzieć, że wystąpią tak duże trudności z wycięciem guza.

Mimo konwersji do operacji klasycznej, chirurg nie ustrzegł się przed uszkodzeniem ściany przewodu żółciowego wspólnego i dwunastnicy. Nie istnieje możliwość ustalenia mechanizmu powstania perforacji , w szczególności czy doszło do nich w wyniku oparzenia elektronarzędziem czy mechanicznego przecięcia nożyczkami . Istotne jest, że tego rodzaju uszkodzeń nie można było uniknąć w zastanych, patologicznych warunkach w polu operacyjnym .

W świetle powyższych uwag, zdaniem Sądu nie można się w tym wypadku dopatrzeć żadnej winy lekarza polegającej na nie dołożeniu należytej staranności w działaniu. Uszkodzenie dróg żółciowych i dwunastnicy nie było więc następstwem nieprawidłowego i niezgodnego z zasadami sztuki lekarskiej postępowania lekarza wykonującego operację , a jedynie powikłaniem niezależnym od staranności personelu medycznego.

Nie ma także błędów lekarskich w postępowaniu leczniczym przeprowadzonym u powódki w okresie od 24 do 27 sierpnia 2010 r. Prawidłowo uznano wówczas , iż nie ma wskazań do leczenia operacyjnego – endoprotezowania dróg żółciowych. Poziom bilirubiny , będący wykładnikiem stanu dróg żółciowych , pozostawał w normie albo oscylował wokół jej górnej granicy, nie było zatem podstaw do wdrożenia ostatecznej metody leczenia, jaką jest rekonstrukcja dróg żółciowych. Zresztą, co podkreślił biegły K. K., okoliczność, że z operacją rekonstrukcyjną czekano do października 2010 r. , nie wpływa na ocenę skutków dla zdrowia powódki, a nawet gdyby w sierpniu 2010 r. wykonano badanie ERCP , w sytuacji dobrych wyników poziomu bilirubiny, żaden lekarz nie zdecydowałby się na zabieg operacyjny. Operację wykonano dopiero wówczas, gdy poziom bilirubiny zaczął wzrastać.

Jak zeznał w toku ustnych wyjaśnień biegły K. badania cholangoigraficzne nic by w tym zakresie nie zmieniły, a w przypadku powódki nie były wskazane.

Dokumentacja medyczna z tego okresu zawiera luki (brak treści konsultacji z dr M. P., brak wyników CT i USG jamy brzusznej) aczkolwiek zaniedbania te nie były na tyle istotnym mankamentem, aby miały przyczynić się do nieodpowiedniego leczenia powódki. Jak stwierdził w swojej opinii ustnej biegły M. G. (2), brak w dokumentacji nie miał znaczenia dla przebiegu dalszego leczenia pacjentki. Wówczas już bowiem istniała u powódki częściowa niedrożność dróg żółciowych, uniemożliwiająca ich endoprotezowanie, którego nieskuteczne próby zostały podjęte we wrześniu 2010 r. w szpitalu im. (...).

Mając powyższe na względzie należało uznać, że nie spełnione zostały przesłanki odpowiedzialności pozwanych podmiotów, a tym samym brak jest podstaw do uwzględnienia powództwa.

O kosztach postępowania Sąd orzekł na podstawie przepisu art. 102 k.p.c. uznając, iż składając pozew powódka mogła być przekonana o słuszności swoich żądań. Po sporządzeniu opinii przez biegłych powódka, wprawdzie formalnie popierała powództwo, Sąd uznał jednak, że sytuacja, w jakiej znalazła się powódka oraz fakt, że w rzeczywistości sprawę rozstrzygnęły dopiero opinie specjalistów , dają podstawę do uznania, że w niniejszej sprawie zachodzi szczególny wypadek uzasadniający nie obciążanie strony przegrywającej kosztami procesu.

Na uwagę zasługuje również okoliczność, iż powódka pokryła wszystkie wydatki w toku sprawy oraz opłatę od pozwu w kwocie 5.000 zł.