Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt IV CSK 1/06
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 20 kwietnia 2006 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Mirosława Wysocka (przewodniczący)
SSN Gerard Bieniek (sprawozdawca)
SSN Elżbieta Skowrońska-Bocian
Protokolant Hanna Kamińska
w sprawie z powództwa Szpitala Uniwersyteckiego
- poprzednio Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej
w dniu 20 kwietnia 2006 r.,
skargi kasacyjnej strony powodowej
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 19 lipca 2005 r., sygn. akt [...],
uchyla zaskarżony wyrok i sprawę przekazuje Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania, pozostawiając temu
Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania kasacyjnego.
2
Uzasadnienie
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny domagał się od pozwanego NFZ
zapłaty kwoty 109.695 zł z tytułu udzielonych w latach 2001–2002 świadczeń
zdrowotnych pacjentom spoza terenu działalności ówczesnej Kasy Chorych K.
Strona pozwana uzasadniała odmowę zapłaty tym, że nie uzyskano wcześniejszej
promesy we właściwej dla leczonych w kasie chorych, iż koszty te zostaną
zapłacone.
Sąd Okręgowy powództwo oddalił, a Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia
19,07.2005 r. oddalił apelację strony powodowej. W sprawie tej ustalono, że
powodowy Szpital bezspornie udzielił w latach 2001–2002 określonych świadczeń
zdrowotnych dla osób zamieszkałych poza terenem działalności ówczesnej Kasy
Chorych K. i za świadczenia te wystawił w dniu 31.12.2002 r. faktury na łączną
kwotę 109.695 zł. Powodowy Szpital miał zawarte umowy o świadczenia
zdrowotne z Kasą Chorych K. Ustalono, że zgodnie z tymi umowami uprawnionymi
do bezpłatnego korzystania ze świadczeń zdrowotnych są osoby ubezpieczone w
Kasie Chorych K., zaś koszty świadczeń udzielonych osobom ubezpieczonym w
innych kasach podlegają refundacji przez Kasę Chorych K. na podstawie
przedstawionego przez świadczeniodawcę rachunku wraz z rozliczeniem
udzielonych świadczeń po otrzymaniu środków z właściwych kas chorych. Fakturę
i rozliczenie należało przekazywać do 15 dnia następnego miesiąca, zaś zwrot
kosztów miał nastąpić w terminie 30 dni od złożenia dokumentacji.
Ustalono, iż Regionalne Kasy Chorych zawarły w dniach 14.12.2000 r.
i 7.02.2002 r. porozumienia w sprawie rozliczeń świadczeń zdrowotnych
udzielonych osobom ubezpieczonym. W porozumieniu z 2000 r. przyjęto
w odniesieniu do rozliczeń świadczeń zdrowotnych udzielanych ubezpieczonym
w innej kasie, że w każdym przypadku kasa ubezpieczonego uzgadnia ze
świadczeniodawcą formę i wysokość płatności z uwzględnieniem kosztów.
Natomiast w porozumieniu z 2002 r. odnośnie do takich świadczeń przyjęto,
że świadczeniodawca wystawia dokument finansowy wraz z zestawieniem,
3
a w przypadku dokonania przez ubezpieczonego wyboru szpitala spoza obszaru
działalności jego kasy, wymagane będzie pisemne potwierdzenie zapłaty
za świadczenie zdrowotne. Powodowy Szpital zakwestionował taką praktykę Kasy
Chorych K. podnosząc, że brak podstaw prawnych do wprowadzenia obowiązku
występowania o uzyskanie promesy pokrycia kosztów leczenia osób z obszaru
właściwości innej kasy chorych i zapowiedział dalsze przedkładanie faktur z
rozliczeniami. Pismem z 26.04.2004 r. powodowy Szpital wezwał następcę
prawnego Kasy Chorych K., tj. obecnie stronę pozwaną do zapłaty kwoty 109.695
zł z tytułu świadczeń zdrowotnych udzielonych w 2002 r. zgodnie z przedłożonymi
fakturami i rozliczeniami. Odmowę zapłaty uzasadniono tym, że powodowy Szpital
– wbrew treści porozumienia z 2002 r. – nie przedstawił zapewnienia właściwej dla
ubezpieczonego kasy chorych pokrycia kosztów takich świadczeń zdrowotnych.
Sąd I instancji uznał powództwo za niezasadne. Wskazał, że zgodnie z art.
60 ust. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym koszty świadczeń
zdrowotnych udzielane ubezpieczonym przez świadczeniodawców spoza terenu
działania właściwej kasy chorych rozliczane są bezpośrednio pomiędzy kasami
w wysokości wynikającej z umowy zawartej między tymi kasami. Kasy chorych
mogły więc regulować zasady refundacji takich kosztów w porozumieniach, zaś
umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarte przez powodowy Szpital
w 2002 r. odsyłały wprost w kwestiach nieuregulowanych do porozumień
zawartych między kasami. Powodowy Szpital nie zachował procedur wymaganych
dla refundacji kosztów leczenia osób ubezpieczonych spoza obszaru ówczesnej
Kasy Chorych K. Argumentację tę podzielił Sąd Apelacyjny podnosząc dodatkowo,
że określenie zasad rozliczeń między kasami chorych co do świadczeń udzielonych
ubezpieczonym zamieszkałym poza właściwością Kasy Chorych K. było nie tylko
uprawnione, lecz konieczne z uwagi na potrzebę zrównoważenia kosztów z
przychodami.
Powodowy Szpital zaskarżył wyrok Sądu Apelacyjnego skargą kasacyjną.
Zarzucił naruszenie art. 68 ust. 1 i 2, 30 i 38 Konstytucji, art. 60 ust. 1 i 3 w związku
z art. 31c oraz 58 ust. 3 ustawy z dnia 6.02.1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu
4
zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm.) oraz art. 58 k.c. Wniósł uchylenie
zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania względnie
o uchylenie wyroku i orzeczenie co do istoty sprawy.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Spór w niniejszej sprawie dotyczy zapłaty za świadczenia zdrowotne
udzielone przez powodowy Szpital, mający osobowość prawną, pacjentom –
ubezpieczonym, zameldowanym poza terenem działania pozwanego Narodowego
Funduszu Zdrowia, jako następcy prawnego Regionalnej Kasy Chorych K.
Udzielenie tych świadczeń jest poza sporem, nie jest też kwestionowana ich
wartość. Jest także poza sporem, że świadczenia te były udzielone w okresie
obowiązywania przepisów ustawy z dnia 6.02.1997 r. o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 152 ze zm.). W samej ustawie, w
wyniku jej nowelizacji ustawą z dnia 20.07.2001 r., wprowadzono przepis art. 60
ust. 3 określający sposób rozliczenia kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych
ubezpieczonemu spoza terenu działania właściwej kasy chorych. Zgodnie z tym
przepisem „koszty świadczeń zdrowotnych udzielonych ubezpieczonemu przez
świadczeniodawców sporu terenu działania właściwej kasy chorych rozliczane są
bezpośrednio pomiędzy kasami w wysokości wynikającej z umowy zawartej między
tymi kasami chorych”. Wszystkie kasy chorych funkcjonujące w Polsce zawarły w
dniu 7.02.2002 r. porozumienie w sprawie rozliczeń świadczeń zdrowotnych
udzielonych osobom ubezpieczonym. W tym porozumieniu zawarto także
postanowienie odnośnie sposobu postępowania w przypadku rozliczeń świadczeń
udzielonych zgodnie z art. 60 ust. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym. Ustalono, m.in., że świadczeniodawca wykonujący świadczenia
zdrowotne na obszarze działania właściwej kasy chorych wystawia dokument
finansowy wraz z zestawieniem, chyba że zawarł z kasą chorych ubezpieczonego
umowę, iż do rozliczeń świadczeń zdrowotnych udzielonych ubezpieczonym przez
świadczeniodawców spoza terenu działania kasy chorych ubezpieczonych będą
stosowne ceny ustalone w umowie zawartej przez świadczeniodawcę z regionalną
kasą chorych właściwą dla miejsca udzielenia świadczenia zdrowotnego oraz
zawarto postanowienie (§ 6 pkt 4), iż „kasy chorych ustalają, że w celu
zrównoważenia przychodów z kosztami zgodnie z ustawą o powszechnym
5
ubezpieczeniu zdrowotnym oraz zgodnie z ustawą o finansach publicznych w
przypadku dokonania przez ubezpieczonego wyboru szpitala spoza obszaru
działania kasy chorych ubezpieczonego, wymagane będzie pisemne potwierdzenie
zapłaty za świadczenia zdrowotne, o ile Zarząd kasy właściwej dla ubezpieczonego
nie postanowi inaczej”. Postanowienie to trudno uznać za precyzyjne, a w
szczególności określenie „wymagane będzie pisemne potwierdzenie zapłaty za
świadczenie zdrowotne” nasuwa istotne wątpliwości interpretacyjne. Strony
porozumienia stosowały ten zapis w ten sposób, że sam ubezpieczony, który
dokonał wyboru szpitala spoza obszaru działania jego właściwej kasy chorych
winien był uzyskać z tej kasy tzw. promesę, czyli przyrzeczenie zapłaty przez kasę
wartości świadczeń zdrowotnych udzielonych przez szpital. Takie postanowienie
wyjaśniono treścią art. 53 ust. 3 ustawy, który stanowi, że kasa chorych przy
zawieraniu umów obowiązana jest do przestrzegania zasady zrównoważenia
kosztów z przychodami oraz zasady, że suma kwot zobowiązań kasy chorych
wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów musi się umieści w
planie finansowym kasy chorych. Podnoszono, że wyeliminowanie tzw. promes
uniemożliwiałoby sprawowanie jakiejkolwiek kontroli przez kasy chorych nad
stanem swoich środków finansowych, a wydawanie promes w istocie leży w
interesie ubezpieczonych, gdyż unikają w ten sposób problemów związanych z
przyjęciem do szpitala spoza rejonu działania kasy chorych właściwej dla
ubezpieczonego.
Treść tego porozumienia została rozpowszechniona wśród
świadczeniodawców, a powodowy Szpital przyznaje, iż znał treść tego
porozumienia tyle, że kontestował zapis § 6 pkt 4 uznając, że przepis art. 60 ust. 3
ustawy nie stanowi podstawy prawnej do nałożenia na ubezpieczonego takiego
obowiązku, a co ważniejsze, zapis ten ogranicza ustawowe prawo (art. 31c ustawy)
ubezpieczonych do wyboru szpitala spośród tych szpitali, które zawarły umowę
z kasą chorych. Nadto powodowy Szpital powołuje się na treść umów
o świadczenie zdrowotne zawarte z Regionalną Kasą Chorych K., w których
określono sposób rozliczeń kosztów świadczeń zdrowotnych osobom
ubezpieczonym w innej kasie chorych (przedłożenie faktury wraz z rozliczeniem w
terminach do 15 następnego miesiąca). U podstaw odmowy zrealizowania
6
dochodzonej w niniejszej sprawie zapłaty było właśnie nieprzedstawienie przez
powodowy Szpital wspomnianych promes.
Doniosłość prawna tych zarzutów jest zróżnicowana. Jeśli bowiem chodzi
o powoływanie się na treść umów zawartych przez powodowy Szpital ze wskazaną
Kasą Chorych K., w których uregulowano sposób rozliczenia za świadczenia
zdrowotne udzielone ubezpieczonym w innych kasach to wskazać należy, że w
każdej z tych umów zawarte postanowienie, iż w sprawach nieuregulowanych
znajdują zastosowanie m.in. porozumienia zawarte między kasami chorych. Można
wprawdzie twierdzić, że jest to sprawa uregulowana, wszakże nie jest to regulacja
pełna. Istotną doniosłość prawną mają jednak dalsze zarzuty. Przede wszystkim
należy zgodzić się z tym, iż treść art. 60 ust. 3 ustawy o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym nie uprawniała do przyjęcia postanowienia z § 6 pkt 4
porozumienia, w którym - jak to rozumieli sygnatariusze porozumienia – nałożono
na ubezpieczonych obowiązek uzyskania z właściwej kasy chorych promesy, czyli
przyrzeczenia zapłaty za świadczenie zdrowotne, które miały być udzielone w
szpitalu spoza terenu działania tej kasy. Zakres przedmiotowy tego porozumienia
między kasami był wyraźnie sprecyzowany. Chodziło jedynie o określenie, w jakiej
wysokości będą rozliczane bezpośrednio między kasami chorych koszty świadczeń
zdrowotnych udzielonych ubezpieczonemu przez świadczeniodawców spoza
terenu działania właściwej kasy. Takie postanowienia zresztą znalazły się w
porozumieniu (por. § 6 pkt 2 i 3). W każdym bądź razie zapis art. 60 ust. 3 ustawy
nie upoważniał do nałożenia na ubezpieczonych obowiązku ubiegania się o
promesy, jeżeli ubezpieczony dokonał wyboru szpitala spoza terenu właściwości
swojej kasy. Jest to ewidentne przekroczenie zakresu upoważnienia, a co
ważniejsze nakłada się na ubezpieczonych obowiązki, których nie przewiduje
ustawa. Obowiązki te nakłada się zresztą na osoby nie uczestniczące w
porozumieniu. Nie jest to dopuszczalne. Z tą kwestią wiąże się także zarzut, że
nałożenie na ubezpieczonych obowiązku uzyskania promesy, tj. przyrzeczenia
zapłaty za świadczenie zdrowotne, które miał udzielić szpital spoza obszaru
działania właściwej kasy chorych, ogranicza w istotny sposób zasadnicze prawa
pacjenta do wyboru szpitala. Prawo tego wyboru gwarantuje art. 68 ust. 2
Konstytucji, zaś wyraźnie takie prawo przyznawał art. 31c ustawy o powszechnym
7
ubezpieczeniu zdrowotnym. Jeżeli ubezpieczony, który dokonał wyboru szpitala
musi uzyskać z właściwej kasy chorych przyrzeczenie zapłaty za świadczenia
zdrowotne, które ma mu udzielić szpital, to nie sposób zaprzeczyć, iż to ustawowe
prawo wyboru szpitala, stanowiące wprost realizację konstytucyjnej zasady
równości dostępu do świadczeń zdrowotnych, doznaje niedopuszczalnego
ograniczenia. Przecież oznacza to, że kasy chorych mogły arbitralnie decydować o
korzystaniu przez ubezpieczonego z prawa wyboru szpitala. Takie ograniczenie w
drodze porozumienia kas chorych pozostaje w jawnej sprzeczności z ustawowym,
i konstytucyjnym uprawnieniem ubezpieczonych. Tego ograniczenia w żadnym
przypadku nie może usprawiedliwiać poszukiwanie przez kasy chorych
mechanizmu zabezpieczającego równoważenie przychodów z wydatkami.
Realizacja tej ustawowej zasady funkcjonowania kas chorych nie może odbywać
się kosztem ograniczenia ustawowych praw ubezpieczonych. Z tych powodów nie
sposób aprobować oceny prawnej dokonanej przez sądy obu instancji. Skoro zaś
u podstaw oddalenia powództwa legła odmienna ocena prawna, to zaskarżony
wyrok podlegał uchyleniu z przekazaniem sprawy do ponownego rozpoznania
przez Sąd Apelacyjny (art. 39815
k.p.c.).