Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt III CSK 75/06
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 7 czerwca 2006 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Iwona Koper (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Jan Górowski
SSN Hubert Wrzeszcz
Protokolant Iwona Budzik
w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego
[…]
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w Warszawie
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej
w dniu 7 czerwca 2006 r.,
skargi kasacyjnej strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]
z dnia 16 sierpnia 2005 r.,
oddala skargę kasacyjną.
Uzasadnienie
2
Wyrokiem z dnia 31 marca 2005 r. Sąd Okręgowy w L. oddalił powództwo
Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego […] o zasądzenie od
pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie kwoty 2.236.513 zł,
przyjmując za jego podstawę następujący stan faktyczny.
Powód zawarł w dniu 31 grudnia 1998 r. umowę z Regionalną Kasą
Chorych w L., której przedmiotem było organizowanie i wykonywanie świadczeń
zdrowotnych w ramach leczenia szpitalnego i ambulatoryjnej specjalistycznej opieki
zdrowotnej, określonych w statucie zakładu opieki zdrowotnej. Strony ustaliły, że
umowa nie obejmuje ponadstandardowych, wysokospecjalistycznych procedur
medycznych określonych odrębnymi przepisami, świadczeń których sposób
finansowania określają odrębne przepisy, orzeczeń i zaświadczeń lekarskich
niewymaganych przez Kasę Chorych. Nadto ustaliły, że powód jako
świadczeniodawca zobowiązany jest do udzielania świadczeń zdrowotnych w
zakresie leczenia szpitalnego bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego
i niezwłocznie w razie: wypadków, zatruć, urazów, porodu, stanów zagrożenia życia
oraz w razie wydania na podstawie odrębnych przepisów decyzji o przymusowej
hospitalizacji. W umowie szczegółowo określono zasady postępowania przy
kwalifikowaniu pacjentów na leczenie szpitalne i ambulatoryjne, sposób
postępowania przy przyjmowaniu pacjentów ubezpieczonych w innej niż pozwana
kasie chorych, zasady rejestracji pacjentów. Na realizacje celów umowy powód
miał otrzymać kwotę 38.535.934 zł. Umowa została zawarta na okres od 1 stycznia
1999 r. do 31 grudnia 1999 r. i mogła być zmieniona, z tym że propozycja zmiany
powinna być zgłoszona przez każdą ze stron na piśmie co najmniej miesiąc przed
proponowanym terminem jej zmiany. Strony zawarły dwa aneksy do umowy w dniu
9 grudnia 1999 r. oraz w dniu 31 stycznia 2000 r. zwiększając w nich w wartość
kontraktu kolejno do wysokości 38.891.951,90, zł i 39.492.356, 36 zł, w tym kwota
600.404,46 zł stanowiła zapłatę za wykonanie ponadplanowych świadczeń z
zakresu lecznictwa zamkniętego w wysokości 30 % planu.
3
Powód wykonał świadczenia zdrowotne ponad limit ustalony kontraktem
i dochodził od pozwanego, jako następcy Kasy Chorych z którą zawarł umowę,
kwoty stanowiącej różnicę między kwotą udzielonych świadczeń (41.728.869 zł).
a kwotą zapłaconą za wykonane świadczenia przez Kasę (39.492.356 zł).
Dokonując oceny prawnej przytoczonych ustaleń wskazał Sąd Okręgowy, że
w aktualnym dla rozstrzygnięcia stanie prawnym ma zastosowanie ustawa z dnia
6 lutego 1997 r. o ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm. - dalej
jako „ustawa”). Zakres świadczeń medycznych przewidzianych dla obywateli został
w niej określony nie tylko potrzebami, ale także środkami finansowymi
pozostającymi w dyspozycji kas chorych (art. 4 ustawy). System ochrony zdrowia
ukształtowany został w ustawie w ten sposób, ze zakłady opieki zdrowotnej
świadczyły usługi medyczne na podstawie umów zawartych z kasą chorych,
opartych na zasadach prawa cywilnego, a zatem również w oparciu o zasadę
swobody umów. Zgodnie jednak z art. 53 ust. 2 ustawy zasady dostępności
i sposób rozliczania kosztów świadczeń zdrowotnych określała kasa chorych.
Zawieranie umów odbywało się na zasadzie konkursu ofert (art. 54 ustawy).
W związku z tym kasy chorych zawierały umowy tylko z tymi świadczeniodawcami,
którzy oferowali warunki najbardziej zbliżone do określonych przez nie zasad
dostępności i sposobu rozliczania kosztów świadczeń zdrowotnych, co niewątpliwie
stawiało zakłady opieki zdrowotnej w słabszej pozycji. Jednak zawierane umowy
były dla stron wiążące w zakresie rodzaju świadczeń i kwot przeznaczonych na ich
finansowanie. Kasa chorych nie była więc zobowiązana do finansowania
ponadlimitowych świadczeń. Umowy nie przewidywały roszczeń z tytułu
wykonywania świadczeń dodatkowych i wskazywały, że ich ewentualne
uwzględnienie może odbywać się jedynie na zasadach renegocjacji umowy.
Działanie Kasy Chorych, z którą powód zawarł umowę, ocenił Sąd Okręgowy
jako zgodne z umową oraz ustawą. W ramach posiadanych możliwości
finansowych Kasa renegocjowała z powodem warunki umowy zwiększając pulę
środków na realizację usług medycznych przez powoda. Zdaniem tego Sądu
obowiązek refundacji ponadlimitowych usług nie wynikał także z samej ustawy,
która nakładała jedynie obowiązek zawarcia umowy ze świadczeniodawcą celem
zaspokojenia potrzeb ubezpieczonych. Obowiązek ten Kasa w pełni realizowała.
4
Powód mógł realizować świadczenia zdrowotne jedynie w ramach środków którymi
dysponował w oparciu o zawarte z kasą umowy. Sąd Okręgowy wskazał nadto, że
zgodnie z § 9 ust. 3 przedmiotowej umowy środki przekazane na poszczególne
formy działalności nie mogły być przenoszone i przeznaczane na inne cele, a co za
tym idzie powód musiał prowadzić rzetelną kontrolę wydatków, miał więc możliwość
ograniczenia usług jedynie do istotnie niezbędnych. Oddalając powództwo
w oparciu o powyższe motywy uznał w związku z tym za nieistotne dla
rozstrzygnięcia kwestie, w jakiej rzeczywiście kwocie zamykają się świadczenia
zdrowotne udzielone przez powoda ponad limit, z jakiego tytułu i w jakiej potrzebie
zostały one udzielone.
W apelacji od wyroku Sądu Okręgowego powód podnosił zarzuty
niewyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy w szczególności, przez
nieuwzględnienie, że świadczenia, za które powód domaga się zapłaty, zostały
wykonane w sytuacji ratującej życie i zdrowie ludzkie (art. 7 ustawy o zakładach
opieki zdrowotnej, Dz.U. Nr 91, poz. 408) oraz naruszenia art. 3531
k.c., art. 471
k.c. w zw. z art. 56 k.c. oraz art. 68 Konstytucji i art. 7 ustawy o zakładach opieki
zdrowotnej i art. 53 ust. 4 pkt 1 i 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym.
Sąd Apelacyjny zarzutów tych nie podzielił i wyrokiem z dnia 16 sierpnia
2005 r. orzekł o oddaleniu apelacji, uznając, że zaskarżony wyrok, mimo częściowo
błędnego uzasadnienia odpowiada prawu.
W uzasadnieniu wydanego wyroku, z powołaniem się na stanowisko
judykatury (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 21 grudnia 2004 r., I CK 320/04 nie
publ.) stwierdził, że przepisy art. 3531
i 471 w zw. z art. 56 k.c. nie mogą stanowić
podstawy roszczeń szpitali wobec Kas Chorych (NFZ) za wykonane ponadlimitowe
świadczenia. Nie stanowi jej także art. 68 Konstytucji, który ma jedynie ramowy
charakter, a nadto Kasy Chorych nie są władzą publiczna w rozumieniu tego
przepisu. Z powołanych w apelacji przepisów ustawy o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym wynika zaś, że świadczeniodawca - powodowy szpital,
może domagać się od Kasy Chorych (NFZ) jedynie kwot ustalonych w zawartych
przez te podmioty umowach, określających w sposób wiążący dla stron
5
maksymalną kwotę zobowiązania kasy chorych wobec świadczeniodawcy.
Podkreślił, że przy zawieraniu umowy kasa chorych zobowiązana był przestrzegać
zasady zrównoważenia wydatków z przychodami. W konsekwencji zaakceptował
stanowisko Sądu Okręgowego, że skoro powód otrzymał za wykonane
świadczenia zdrowotne kwotę określoną w umowie oraz dalszą wykraczającą poza
umowę kwotę 956.404,36 zł, to również przepisy o niewykonaniu umowy nie mogą
stanowić podstawy uwzględnienia powództwa.
Sąd Apelacyjny podzielił natomiast pogląd skarżącego, że odmiennie niż
przyjął to Sąd Okręgowy przedstawia się sytuacja w odniesieniu do żądania
zapłaty za tzw. świadczenia ratujące życie lub zdrowie o jakich mowa w art. 7
ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej. Wskazał, że za
świadczenia te szpital może domagać się od kasy chorych (NFZ) zwrotu ich
kosztów, także przy przekroczeniu maksymalnej kwoty świadczeń ustalonych
w umowie, jednakże - zgodnie z art. 6 k.c. - musi wykazać, że świadczenia takie
wykonał. Wymogu tego powód nie spełnił, co nie może budzić wątpliwości, gdyż
okoliczność tę przyznał w piśmie procesowym z dnia 23 marca 2005 r. (k. 11).
W swoich twierdzeniach powód nie odniósł się do tej kwestii, nie wykazał, że
świadczenia takie - i ewentualnie w jakim zakresie - wykonał, jak też, że
ewentualne należności za takie świadczenia nie zostały pokryte przez Kasę
Chorych w ramach kwoty dodatkowo mu wypłaconej, ponad określoną w umowie,
obejmującej również te świadczenia. Z tych przyczyn za bezpodstawny uznał
zarzut niewyjaśnienia przez Sąd pierwszej instancji wszystkich okoliczności
faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, podkreślając, że
w kontradyktoryjnym procesie to nie sąd ma wyjaśniać i zbierać dowody,
a obowiązek ten spoczywa na stronach, które powinny przedstawić dowody
i udowodnić fakty z których chcą wywodzić skutki prawne.
Skarga kasacyjna powoda oparta została na obu podstawach ustawowych
w ramach których skarżący sformułował następujące zarzuty:
1) naruszenia prawa materialnego, a to:
- art. 471 k.c. w związku z art. 56 k.c. przez ich niezastosowanie polegające
na nieuwzględnieniu, że odpowiedzialność dłużnika za niewykonanie lub
6
nienależyte wykonanie zobowiązań odnosi się do naruszenia zobowiązań
wynikających nie tylko z umownych źródeł zobowiązań, lecz także z ustaw (art. 7
ustawy o zakładach opieki zdrowotnej) oraz zasad współżycia społecznego;
- art. 3531
k.c. przez niezastosowanie w sytuacji rażącego pokrzywdzenia
wierzyciela przy narzuceniu zasad rozliczeń finansowych w aspekcie nadużycia
monopolistycznej pozycji przez Narodowy Fundusz Zdrowia;
- niezastosowanie art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, wynikające
ze stanowiska, że przepis ten nie może stanowić podstawy żądania przez szpital
zapłaty za ponadlimitowe świadczenia wykonane w warunkach ratowania życia
i zdrowia ludzkiego;
- art. 53 ust. 4 pkt 1, 2 i 4 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym wynikające z założenia, że maksymalny poziom finansowania
wynikający z umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych zawieranych pomiędzy
szpitalem a Narodowym Funduszem zdrowia wyklucza możliwość domagania się
przez szpital zapłaty za ponadlimitowe świadczenia wykonane w warunkach
ratujących zdrowie i życie człowieka.
2) naruszenia przepisów postępowania, a to:
- art. 102 w zw. z art. 98 k.p.c. poprzez niezastosowanie art. 102 k.p.c.
i obciążenie szpitala kosztami postępowania w pełnej wysokości poprzez przyjęcie,
iż szpital nie może powoływać się na zasady współżycia społecznego (zasadę
słuszności), gdyż sam tych zasad nie przestrzega, wobec popierania
bezpodstawnego i nieuzasadnionego powództwa;
- mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy naruszenie art. 382, 233 § 1
i art. 328 § 2 k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 k.p.c. poprzez pominięcie dowodu
z dokumentów znajdujących się w aktach sprawy (k. 84 - 87), które wyraźnie
wskazały na rażące pokrzywdzenie powoda przy rozdziale środków finansowych
przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz braku zasad rozdziału tych środków po
stronie Funduszu, uzasadniające tezę o nadużywaniu monopolistycznej pozycji
NFZ wobec świadczeniodawców.
7
We wnioskach skargi powód domagał się uchylenia zaskarżonego wyroku
i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Apelacyjnemu oraz
rozstrzygniecie o kosztach postępowania kasacyjnego przez ich zasądzenie
na rzecz skarżącego.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Skarga kasacyjna nie ma uzasadnionych podstaw.
Orzeczenie o kosztach procesu zawarte w wyroku sądu drugiej instancji,
jako postanowienie niekończące postępowania w sprawie, nie może być
przedmiotem zaskarżenia kasacyjnego. Sąd Najwyższy może dokonać jego zmiany
jedynie wraz ze zmianą wyroku w części rozstrzygającej o zasadności powództwa
i w konsekwencji tej zmiany.
Zgodnie z art. 3983
§ 3 k.p.c. podstawą skargi kasacyjnej nie mogą być
zarzuty dotyczące oceny dowodów, co wyłącza zarzut naruszenia art. 233 § 1 k.p.c.
jako podstawę skargi kasacyjnej.
Podniesiony w skardze kasacyjnej zarzut obrazy art. 328 § 2 k.p.c. wymaga
wykazania, że kwestionowane uzasadnienia nie zawiera wszystkich elementów,
które przepis ten określa, oraz wskazania wpływu zarzucanych wadliwości na wynik
sprawy. Zarzut ten nie znalazł rozwinięcia, ani też uzasadnienia w uzasadnieniu
podstaw skargi, zaś w postaci sformułowanej w jej petitum nie dotyczy materii
będącej przedmiotem jego regulacji, nie podnosi bowiem wadliwości w zakresie
uzasadnienia wyroku, lecz pominięcie przez Sąd Apelacyjny dowodu z bliżej
nieokreślonych przez skarżącego dowodów z dokumentów znajdujących się
w aktach sprawy na podanych przez niego kartach.
Uchybienie to - wedle powoda - stanowi równocześnie naruszenie przez
Sąd Apelacyjny art. 382 k.p.c. Zarzut naruszenia tego przepisu może być jednak
odnieść skutek tylko wówczas, gdy skarżący dokładnie oznaczy dowody, które sąd
drugiej instancji pominął i wykaże, że uchybienie to mogło mieć wpływ na wynik
sprawy. Ogólne jedynie twierdzenie skarżącego o poniechaniu przeprowadzenia
bliżej nieokreślonych dowodów czyni niemożliwym dokonanie przez Sąd Najwyższy
kontroli zaskarżonego orzeczenia pod tym kątem. Wpływu ponoszonego w ramach
tego zarzutu uchybienia na treść wyroku upatruje powód w tym, iż w jego
8
następstwie doszło do nierozpoznania sprawy w aspekcie art. 7 ustawy
o zakładach opieki zdrowotnej, a Sąd Apelacyjny nie ocenił materiału dowodowego
w odniesieniu do tej podstawy prawnej. Niezależnie od tego, iż zarzut naruszenia
art. 382 k.p.c. w przytoczonej wcześniej jego postaci nie jest zdatny dla dokonania
na jego podstawie kontroli zaskarżonego wyroku stwierdzić należy, że nie może on
odnieść skutku z uwagi na brak związku między wskazanym uchybieniem a treścią
rozstrzygnięcia w postaci oddalenia żądania zapłaty mającego za podstawę art. 7
ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Sąd Apelacyjny przyjął bowiem, że powód
może domagać się zapłaty z tzw. świadczenia ratujące życie i zdrowie o jakich
mowa w tym przepisie, mimo przekroczenia kwoty maksymalnej przeznaczonej
w umowie na sfinansowanie jego świadczeń, jednak dla jej uzyskania musi
wykazać, że takie świadczenia wykonał, co w sprawie nie zostało udowodnione. Do
tej ostatniej kwestii skarżący nie odnosi się w ogóle w skardze. Podnosi natomiast,
że bezzasadnie - w jego ocenie - pominięte dowody miały służyć wykazaniu
rażącego pokrzywdzenia powoda przy rozdziale środków i uzasadniać tezę
o monopolistycznej pozycji NFZ wobec świadczeniodawców.
Wszystkie podniesione w skardze zarzuty naruszenia prawa materialnego
zmierzają do wykazania bezzasadności stanowiska Sądu Apelacyjnego w zakresie
oddalenia żądania powoda zasądzenia należności za świadczenia wykonane
w warunkach określonych w art. 7 ustawy o zakładach zdrowotnych tzw. ratujące
życie i zdrowie, co w sposób niebudzący wątpliwości wynika zarówno z samych
podstaw skargi jak i ich uzasadnienia. Tak określony ich przedmiot i zakres
pozostaje w zgodności ze stanowiskiem powoda wyrażonym w powoływanym przez
Sąd Apelacyjny jego piśmie z dnia 23 marca 2005 r., w którym podał on, że
w sprawie chodziło o zapłatę wyłącznie za świadczenia ponadlimitowe w tzw.
przypadkach nagłych, których dotyczy powołany przepis.
Polemika ze stanowiskiem zaskarżonego wyroku w tej kwestii oparta jest na
błędnym odczytaniu motywów rozstrzygnięcia Sądu Apelacyjnego. Skarżący
przypisuje mianowicie Sądowi, przeciwny do wyrażonego w wyroku pogląd, że
maksymalny poziom finansowania wynikający z umowy o udzielnie świadczeń
zdrowotnych zawieranych pomiędzy szpitalem a NFZ wyklucza możliwość
domagania się przez szpital zapłaty za ponadlimitowe świadczenia wykonywane
9
w warunkach ratujących zdrowie i życie człowieka, czyniąc go w różnych aspektach
podstawą dla sformułowanych w skardze zarzutów naruszenia prawa materialnego.
Stanowisko Sądu Apelacyjnego wyrażone w następstwie uznania
zasadności zarzutu apelacji powoda było jednak zgoła odmienne, Sąd ten bowiem
podzielając pogląd skarżącego zaakceptował oddalenie powództwa przez Sąd
pierwszej instancji. z innych zupełnie przyczyn. Uznał, że powód, nie tylko nie
wykazał podstawy faktycznej dochodzonego roszczenia, ale nadto okoliczność tę
przyznał, co pozwalało ocenić ją jako bezsporną. Stanowisko to należy podzielić.
W przywoływanym wcześniej piśmie z dnia 23 marca 2005 r., złożonym
w postępowaniu przed Sądem Okręgowym po zamknięciu rozprawy poprzedzającej
wydanie wyroku, a przed jego ogłoszeniem w dniu 31 marca 2005 r. powód wnosił
o otwarcie zamkniętej rozprawy, ponieważ - jak twierdził - materiał dowodowy
w sprawie był niewystarczający i nie uzasadniał jej zamknięcia. Podał, że po
zapoznaniu się z motywami wyroku Trybunału Konstytucyjnego, który zapadł
w dniu 28 lutego 2005 r. rozpoczął przygotowywanie dokumentacji medycznej
w celu wykazania, że wykonane świadczenia ponadlimitowe są w znacznej części
świadczeniami ratującymi życie i zdrowie. Dokumentacja miała być złożona na
rozprawie 18 marca 2005 r., co jednak nie nastąpiło, gdyż - jak z pisma tego wynika
- powód spóźnił się na rozprawę. W postępowaniu apelacyjnym powód nie składał
wniosków dowodowych.
Z tych przyczyn wniesiona skarga kasacyjna nie mogła odnieść
postulowanych jej wnioskiem skutków i jako pozbawiona uzasadnionych podstaw
podlegała oddaleniu (art. 39814
k.p.c.).
jc