Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 12 sierpnia 2015 r.

Sąd Apelacyjny w Poznaniu Wydział I Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący: SSA Małgorzata Gulczyńska

Sędziowie: SA Jan Futro (spr.),

SA Roman Stachowiak

Protokolant: st. sekr. sąd.Sylwia Woźniak

po rozpoznaniu w dniu 12 sierpnia 2015 r. w Poznaniu

na rozprawie

sprawy z powództwa I. K.

przeciwko Zespołowi Zakładów Opieki Zdrowotnej w C.

o zapłatę

na skutek apelacji powódki

od wyroku Sądu Okręgowego w Poznaniu z dnia 2 października 2013 r.

sygn. akt XIV C 793/12

uchyla zaskarżony wyrok i sprawę przekazuje Sądowi Okręgowemu w Poznaniu do ponownego rozpoznania, pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania apelacyjnego.

Roman Stachowiak Małgorzata Gulczyńska Jan Futro

UZASADNIENIE

Powódka I. K. w pozwie skierowanym przeciwko Zespołowi Zakładów Opieki Zdrowotnej w C. wniosła o zasądzenie od pozwanego kwoty 350 000 zł wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 21 października 2011 r. do dnia zapłaty, tytułem zadośćuczynienia za krzywdę, jakiej doznała na skutek nieprawidłowego leczenia w placówce pozwanego oraz kwoty po 1 500 zł miesięcznie, płatnej do 10-tego dnia każdego miesiąca, począwszy od września 2011 r., tytułem dożywotniej renty w związku z całkowitą utratą zdolności do pracy zarobkowej, zwiększeniem się potrzeb powódki oraz zmniejszeniem się jej widoków powodzenia na przyszłość. Wniosła ponadto o zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Wyrokiem z dnia 2 października 2013 r. Sąd Okręgowy w Poznaniu oddalił powództwo. Orzekając o kosztach postępowania, nie obciążył powódki obowiązkiem zwrotu na rzecz pozwanego kosztów procesu.

Jako podstawy rozstrzygnięcia Sąd I instancji powołał następujące ustalenia.

Powódka I. K. w czerwcu 2009 r. podjęła leczenie ambulatoryjne w prywatnym gabinecie lekarza ginekologa J. K. (1) z powodu nietrzymania moczu. Ponieważ leczenie to nie przyniosło zadowalających rezultatów, po odpowiednich badaniach urodynamicznych, została skierowana na Oddział (...) (...) prowadzonego przez pozwanego Szpitala (...) w C., w celu wykonania operacji założenia taśmy (...). W związku z tym w szpitalu przebywała od dnia 10 lutego 2010 r. do dnia 12 lutego 2010 r. W dniu 11 lutego 2010 r. lekarze pracujący na Oddziale G. – (...) przeprowadzili u niej planowaną operację założenia taśmy (...). Polegała ona na umocowaniu odpowiedniej taśmy pod cewką moczową, w celu jej uniesienia i ustabilizowania. Operacja została wykonana prawidłowo i przebiegła bez komplikacji.

Na początku maja 2010 r. powódka zgłosiła się do lekarza ginekologa J. K. (1). W wyniku badania ginekologicznego stwierdziła ona protruzję (erozję) taśmy (...), czyli pojawienie się jej w pochwie. W związku z tym skierowała powódkę na Oddział (...) (...) Szpitala w C.. Została ona tam przyjęta 11 maja 2010 r. i tego samego dnia potwierdzono, że doszło do protruzji taśmy i wycięto widoczną w pochwie jej część. Było to działanie prawidłowe. W czasie pobytu powódki w szpitalu (czyli od 11 do 13 maja 2010 r.) nie stwierdzono u niej wykładników zakażenia. Pobrano posiew z pochwy z miejsca ucięcia taśmy i wyszedł on ujemny. Powódka została wypisana z zaleceniem przyjmowania antybiotyku o szerokim spektrum działania.

W dniu 18 czerwca 2010 r. powódka została kolejny raz przyjęta na Oddział (...) (...) w wyniku skierowania lekarza J. K. (1), w celu usunięcia polipa szyjki macicy oraz wykonania skrobania kanału i trzonu macicy. Zabieg ten został przeprowadzony prawidłowo, bez komplikacji i tego samego dnia powódka opuściła szpital. W czasie pobytu w szpitalu powódka nie zgłaszała żadnych dolegliwości. W tym czasie rany po założeniu taśmy (...) oraz po późniejszym częściowym jej usunięciu były już zagojone.

Na początku marca 2011 r. powódka zaczęła odczuwać dolegliwości lewej nogi. Ponieważ nasilały się one coraz bardziej i przybrały poważne rozmiary, zgłosiła się do lekarza rodzinnego, który skierował ją do Szpital (...) w C.. Została tam przyjęta w dniu 10 marca 2011 r. na Oddział (...) Ogólnej. Tam była leczona do 20 marca 2011 r., kiedy to przewieziono ją do Kliniki (...) w G., gdzie dalsze leczenie trwało do 28 marca 2011 r. Tego dnia ponownie przewieziono ją do Szpitala (...) w C. na Oddział (...) Ogólnej i tam kontynuowano leczenie do 14 kwietnia 2011 r. a następnie od 22 kwietnia do 4 maja 2011 r.

Przyczyną rozstroju zdrowia powódki, z powodu którego 10 marca 2011 r. trafiła do szpitala, było zakrzepowe zapalenie żył lewej nogi. Następnie doszło u niej do martwiczego zapalenia powięzi lewej nogi z rozległą martwicą skóry i tkanek miękkich. Zakrzepowe zapalenie żył nie występuje, jako powikłanie zabiegu założenia taśmy (...). Między czynnościami wykonanymi w szpitalu pozwanego w czasie pobytów powódki od 10 lutego 2010 r. do 12 lutego 2010 r. (celem założenie taśmy (...)) oraz od 11 do 13 maja 2010 r. do (celem usunięcie części taśmy) a chorobą zakrzepowo – zatorową jej lewej nogi nie ma związku przyczynowego. Już w czerwcu 2010 r. rany pooperacyjne były zagojone i nie było żadnych wrót zakażenia.

W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd Okręgowy wskazał, że powódka wywodziła swoje roszczenie z art. 430 k.c., przewidującego odpowiedzialność odszkodowawczą na zasadzie ryzyka. Przeprowadzone postępowanie dowodowe wykazało jednak, że nie zostały spełnione przesłanki odpowiedzialności pozwanego określone w tym przepisie. Nie ma podstaw do przypisania lekarzom, który wykonywali u powódki wskazywane przez nią zabiegi, jakiegokolwiek bezprawnego zachowania. Zarówno założenie taśmy (...), jak i usunięcie jej fragmentu zostało przeprowadzone prawidłowo, zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej oraz bez komplikacji. Nawet gdyby przyjąć, że oba wymienione zabiegi lub jeden z nich nie zostały wykonane prawidłowo, to i tak nie byłoby podstaw do przypisania pozwanemu odpowiedzialności za szkodę. Brak bowiem związku przyczynowego pomiędzy tymi zabiegami a rozstrojem zdrowia powódki. W czerwcu 2010 r., a więc wiele miesięcy przed początkiem choroby powódki, rany pooperacyjne były zagojone, nie było więc żadnych wrót zakażenia. Stan zapalny, który wystąpił u powódki nie mógł więc być konsekwencją przebiegu operacji założenia taśmy (...), czy też późniejszego zabiegu usunięcia jej fragmentu. W konsekwencji, nie było podstaw do uwzględnienia powództwa.

Jako podstawę rozstrzygnięcia o kosztach procesu Sąd Okręgowy powołał przepis art. 102 k.p.c.

Od wyroku tego zaskarżając go w całości apelację wniosła powódka, zarzucając zaskarżonemu wyrokowi:

1.  sprzeczność istotnych ustaleń Sądu I Instancji z zebranym w sprawie materiałem dowodowym polegającą na pominięciu okoliczności rozstroju zdrowia powódki, które miało miejsce w toku procesu, tj. od kwietnia 2013 r., a polegającego na rozwinięciu się stanu zapalnego kończyny dolnej prawej, którego efektem było przeprowadzenie zabiegu w dniu 26.07.2013 r. polegającego na nacięciu zmiany po prawej stronie w okolicy pachwinowej, gdzie uzyskano ok 15 ml płynu ropnego oraz wyjęciu taśmy (...) o długości ok. 8 cm, gdy tymczasem okoliczność ta wynikała wprost z materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie, tj. dokumentacji medycznej przedłożonej przez powódkę pismem procesowym z dnia 03.09.2013 r.;

2.  naruszenie prawa procesowego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a polegające na:

–

rażącym naruszeniu art. 233 § 1 k.p.c. poprzez przekroczenie przez Sąd Okręgowy zasady swobodnej oceny dowodów, polegające na tym, iż w sposób sprzeczny z zasadami doświadczenia życiowego i zasadami logiki, przyjął iż opinia sporządzona przez prof. dr hab. n. med. M. S. posiada przymiot zupełności jasności, a tym samym stanowi w ocenie Sądu I instancji wystarczającą podstawę, aby wykluczyć związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy przeprowadzeniem zabiegów założenia oraz usunięcia taśmy (...) u powódki, a rozstrojem zdrowia powódki w postaci przewlekłego stanu zapalnego kończyn dolnych, które objawiło się w marcu 2011 r. poprzez wystąpienie martwicy tkanek, skóry, tkanki podskórnej i powięzi kończyny lewej dolnej oraz w kwietniu 2013 r. poprzez wystąpienie bólowych zmian zapalno-ropnych w kończynie prawej. Tymczasem opinia została skutecznie zakwestionowana przez powódkę, która wskazała, że analiza przeprowadzona przez biegłego nie może zostać uznana za przydatną dla rozstrzygnięcia sprawy, przede wszystkim z tego względu, że wykluczenie przez biegłego jakiegokolwiek związku przyczynowego pomiędzy ww. zabiegami a rozstrojem zdrowia powódki, nie zostało w sposób dostateczny i przekonujący wyjaśnione, stoi w sprzeczności z pozostałymi dowodami zgromadzonymi w sprawie, a ponadto biegły nie zapoznał się nawet z wynikami badań przedłożonymi przez powódkę pismem z dnia 03.09.2013 r., które dotyczyło usunięcia kolejnego kawałka taśmy (...) w dniu 26.07.2013 r.;

–

naruszeniu art. 233 § 1 w zw. z art. 278 § 1 k.p.c. poprzez całkowicie dowolne przyjęcie, że rozstrój zdrowia powódki w kończynie dolnej prawej poprzez rozwinięcie stanu zapalnego, który objawił się od kwietnia 2013 r., a zakończył usunięciem płynu ropnego wraz z kawałkiem taśmy (...) w dniu 26 lipca 2013 r., nie pozostawał w związku przyczyno - skutkowym z założeniem lub częściowym usunięciem taśmy (...) przez pozwanego, gdy tymczasem ocena taka wymaga wiadomości specjalnych, a ocena biegłego w tym zakresie nie może zostać uznana za przydatną, skoro biegły nawet nie zapoznał się z dokumentacją medyczną z ww. zabiegu, nie zażądał jej przedstawienia, a swój osąd wydał w toku ustnych wyjaśnień na rozprawie, praktycznie bez zastanowienia;

–

rażącym naruszeniu art. 278 § 1 w zw. z art. 228 § 1 k.p.c. poprzez przyjęcie za fakt notoryjny okoliczności, że nie jest możliwe aby zabieg założenia lub częściowego usunięcia taśmy (...) spowodował u pacjentki stany zapalne w okresie po upływie trzy i pół roku, gdy tymczasem po pierwsze należy wskazać, że w żadnym wypadku okoliczność taka nie należy do wiedzy powszechnej. Po drugie zaś, gwoli ścisłości należy wskazać, że powódka po raz pierwszy zgłosiła się z rozwiniętym stanem zapalnym w kończynie dolnej lewej po okresie ok 9 miesięcy o wycięcia kawałka taśmy, natomiast ze stanem zapalnym kończyny prawej w okresie trzech lat, a nie trzech i pół roku;

–

naruszeniu art. 217 § 2 k.p.c. poprzez błędne oddalenie wniosków powódki o dopuszczenie dowodu z kolejnej opinii biegłego (zespołu biegłych) oraz zeznań świadka W. M. - w sytuacji, gdy pod adresem opinii biegłego S. złożone zostały uzasadnione zastrzeżenia, a także wystąpienia w toku sprawy nowych okoliczności w postaci objawienia rozstroju zdrowia u powódki w postaci stanu zapalnego kończyny dolnej prawej oraz wykonania zabiegu usunięcia cieczy ropnej wraz z kawałkiem taśmy (...) w dniu 26.07.2013 r., tym bardziej, że biegły S. w ogóle nie miał okazji do zapoznania się z dokumentacją medyczną z zabiegu z dnia 26.07.2013 r., gdyż ta została złożona do akt sprawy dopiero pismem powódki z dnia 03.09.2013 r.

W konsekwencji powódka wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania. Ewentualnie wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku i uwzględnienie powództwa w całości oraz zasądzenie od pozwanego kosztów postępowania apelacyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Na wypadek stwierdzenia braku podstaw do uchylenia zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy Sądowi Okręgowemu do ponownego rozpoznania, powódka wniosła o przeprowadzenie następujących dowodów:

I.  dowodu z opinii zespołu biegłych specjalistów z zakresu ginekologii i położnictwa, chirurgii oraz urologii na okoliczność:

1)  ustalenia przyczyny stanu chorobowego, w jakim powódka została przyjęta do pozwanego szpitala w dniu 10 marca 2011 r., a zwłaszcza ustalenia czy zapalenie żył kończyny lewej dolnej, gorączka, silny ból i obrzęk okolicy przyśrodkowej uda, naciek zapalny w okolicy przyśrodkowej i powierzchni uda przechodzący w tylną powierzchnię do dołu i tylną powierzchnię podudzia, tkliwość rumień i ucieplenie ww. okolicy, naciek zapalny okolicy sromu, przyśrodkowej i tylnej powierzchni uda schodzący w dół na podudzie, pasmowate zaczerwienienie ucieplenie, obrzęk wzdłuż przebiegu żyły odpiszczelowej, zapalenie pochwy, następnie pogorszenie stanu jej zdrowia poprzez zwiększenie obrzęku sromu i (...), pojawienie się podnaskórkowych pęcherzy oraz ognisk martwicy skóry, nasilenie dolegliwości bólowych, powiększania się obszarów martwicy skóry na udzie, anemizowanie się powódki, przetoczenie krwi, pogorszenie parametrów nerkowych, wyhodowanie z wymazu z pachwiny S. epidermidis pomimo leczenia antybiotykami od 10 marca 2011 r., wykonania nacięć i zdrenowania na udzie powódki oraz usunięcia martwej tkanki i wypływającej treści posokowato-ropnej (...) a zwłaszcza ustalenia czy przyczyną opisanego, i co więcej, pogarszającego się stanu chorobowego powódki było wynikiem:

a)  założenia powódce taśmy (...) w dniu 11.02.2010 r. w szpitalu pozwanego czy też,

b)  usunięcia taśmy (...) w okresie 11.05.2010 r. - 13.05.2010 r. w szpitalu pozwanego, czy też:

c)  usunięcia polipa szyjki macicy, wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy macicy w czasie pobytu powódki w szpitalu pozwanego w dniu 18.06.2010 r.,

d)  przypadkowego urazu kończyny opisanego przez powódkę w wywiadzie po przyjęciu do szpitala pozwanego w dniu 10.03.2011 r.

1)  ustalenia czy zabiegi założenia taśmy a następnie usunięcia taśmy (...) z ciała powódki zostały wykonane prawidłowo, zgodnie ze wskazaniami sztuki lekarskiej, z należytą dbałością o zdrowie powódki, a zwłaszcza czy dokonane w dniu przyjęcia do szpitala w dniu 11.05.2010 r. usuniecie taśmy w obecności ordynatora M. Ł. i J. J.-K., które odbyło się poprzez „wycięcie widocznej w pochwie części taśmy”, bez znieczulenia, badania USG, a przede wszystkim upewnienia się, czy taśma ta została usunięta w całości i nie zagraża dalszemu zdrowiu pacjentki - odbyło się w sposób prawidłowy;

2)  ustalenia, w jaki sposób technicznie przeprowadza się zabieg założenia taśmy (...), jaką ilość materiału (taśmy) zużywa się przeciętnie do takiego zabiegu i w jaki sposób dokonuje się usunięcia taśmy w przypadku jej erozji;

3)  ustalenia, czy istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zabiegami założenia i usuwania taśmy (...), lub wyłącznie założenia, lub wyłącznie usuwania taśmy a stanem zdrowia powódki i kolejnymi etapami jej leczenia do chwili obecnej włącznie;

4)  ustalenie, czy istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zabiegami założenia i usuwania taśmy (...), lub wyłącznie założenia, lub wyłącznie usuwania taśmy a wystąpieniem zmianami bólowo-ropnymi w kończynie prawej dolnej powódki, których objawy wystąpiły od kwietnia 2013 r., a które zakończyły się zabiegiem lekarskim wykonanym przez W. M. w (...) w dniu 26 lipca 2013 r., podczas którego wycięto zmianę po prawej stronie w okolicy pachwinowej, uzyskano ok. 15 ml płynu ropnego, przepłukano wodą utlenioną oraz wyjęto taśmę (...) o długości ok. 8 cm;

5)  ustalenia, czy podpisana przez powódkę zgoda na zabieg operacyjny w dniu 10.02.2010 r. spełnia warunki koniecznego poinformowania pacjenta o wszelkich możliwych powikłaniach zabiegu, w tym możliwej protruzji taśmy (...), stopnia ryzyka, celów i założeń zabiegu;

6)  w przypadku ustalenia związku przyczyno-skutkowego jak w punkcie 3) określenia stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu powódki, natężenia bólu i cierpień jakie stały się udziałem powódki wskutek nieprawidłowego leczenia, długotrwałości skutków choroby i uciążliwości leczenia, rokowań co do stanu zdrowia na przyszłość oraz zwiększonych potrzeb powódki;

7)  ustalenia czy stan chorobowy, w jakim znajdowała się powódka po przyjęciu jej do szpitala w dniu 10 marca 2011 r. bezpośrednio zagrażał jej życiu;

8)  ustalenia czy przyjmowane przez powódkę leki w trakcie leczenia od 10 marca 2011 r. do teraz, w tym leki związane ze stanem znieczulenia miały wpływ na pogorszenie ogólnego stanu zdrowia powódki, zwłaszcza w porównaniu do sytuacji, gdyby powódka nie była zmuszona poddać się wyżej opisanemu leczeniu, wynikającemu z jej dokumentacji medycznej od dnia 10 marca 2011 r. do teraz.

I.  dowodu z zeznań świadka W. M. (wezwanie na adres ul. (...)) na okoliczność stanu zdrowia powódki w dniu 26 lipca 2013 r. oraz przyczyny powstania zmian i wycieku ropnego w prawnej nodze powódki w okolicach pachwiny;

II.  dowodu z uzupełniającego przesłuchania powódki na okoliczność wystąpienia zmian bólowo-ropnych w kończynie prawej dolnej powódki, które wystąpiły od kwietnia 2013 r., a które zakończyły się zabiegiem lekarskim wykonanym przez W. M. w (...) w dniu 26 lipca 2013 r., okoliczności wystąpienia stanu zapalnego, w szczególności czy powódka w okresie, w którym wystąpiły objawy stanu zapalnego kończyny prawnej przyjmowała jakiekolwiek leki hormonalne, a także czy doznała jakichkolwiek zewnętrznych obrażeń ciała (np. uderzeń, upadków etc.).

S ą d Apelacyjny zwa ż y ł , co nast ę puje.

Apelacja okazała się zasadna.

Zważywszy, że zastosowanie przepisów prawa materialnego może nastąpić tylko w odniesieniu do prawidłowo ustalonego i niepodważonego stanu faktycznego, który w niniejszej sprawie jest kwestionowany w apelacji powódki z powołaniem się na art. 233 § 1 k.p.c., niezbędnym jest w pierwszej kolejności odniesienie się do zarzutów podniesionych w tym zakresie (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 marca 1997 r. II CKN 60/97 - OSNC 1997/9/128, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 marca 1997 r. II CKN 18/97 - OSNC 1997/8/112).

Zasadny jest zarzut błędnej oceny dowodów i niezasadnego przyjęcia, że opinia biegłego M. S. (k. 474-477) jest wystarczająca, by wykluczyć związek przyczynowy pomiędzy przeprowadzeniem u powódki zabiegów założenia oraz usunięcia fragmentów taśmy (...) a rozstrojem jej zdrowia w postaci przewlekłego stanu zapalnego obu kończyn dolnych.

Ostatecznie Sąd przyjmując, że między czynnościami wykonanymi w szpitalu pozwanego w czasie pobytów powódki od 10 lutego 2010 r. do 12 lutego 2010 r. (celem założenie taśmy (...)) oraz od 11 do 13 maja 2010 r. oraz w marcu 2011 r. (celem usunięcie taśmy) a chorobą zakrzepowo – zatorową jej lewej nogi nie ma związku przyczynowego oddalił powództwo.

Postępowanie przeprowadzone przez Sąd I instancji nie dawało jednak podstaw do zajęcia tak jednoznacznego stanowiska.

Przede wszystkim należy zauważyć, że opinia biegłego M. S. jest sprzeczna z zeznaniami świadka M. Ł. (2) (lekarz ginekolog biorący udział w leczeniu powódki), uznanymi przez Sąd Okręgowy za całkowicie wiarygodne.

Sąd Okręgowy opierając się na opinii M. S. ustalił w stanie faktycznym, że: „Zakrzepowe zapalenie żył nie występuje jako powikłanie zabiegu założenia taśmy (...). Między czynnościami wykonanymi w szpitalu pozwanego w czasie pobytów powódki od 10 lutego 2010 r. do 12 lutego 2010 r. (celem założenie taśmy (...)) oraz od 11 do 13 maja 2010 r. do (celem usunięcie części taśmy) a chorobą zakrzepowo – zatorową jej lewej nogi nie ma związku przyczynowego. Już w czerwcu 2010 r. rany pooperacyjne były zagojone i nie było żadnych wrót zakażenia.” Uznaje zatem, ze sam upływ czasu od zabiegu założenia taśmy do wystąpienia zakażenia wyklucza związek przyczynowy między tymi zdarzeniami.

Jednakże z zeznań świadka M. Ł. (2) wynika jednoznacznie, że choroba powódki może mieć związek z przeprowadzonymi u niej zabiegami założenia i usunięcia fragmentu taśmy w szpitalu pozwanego. Świadek ten zeznał wyraźnie: „Nie wiem czy sama taśma, ale zabiegi przeprowadzone na naszym oddziale w związku z założeniem taśmy i usunięciem jej części mogły być powodem zakażenia, którego doznała powódka. Ja słyszałem o tego rodzaju powikłaniach tego zabiegu” (k. 459 v).

Pierwszy raz zetknął się z tak dużymi powikłaniami po tego typu zabiegu jak u powódki.

Z zeznań świadka M. Ł. (2) wynika ponadto, że sam dłuższy odstęp czasowy od pojawienia się objawów zakażenia i choroby zakrzepowej nie wyklucza związku przyczynowego pomiędzy zabiegami a rozstrojem zdrowia powódki. Świadek zeznał jednoznacznie: „Zakażenie powinno się rozwinąć w krótkim czasie miesiąca, dwóch od zabiegu. Takie zakażenie mogłoby się objawić po okresie dłuższym niż 6 miesięcy, jeśli na przykład zostało jakieś ognisko bakterii, które nie zostało zniszczone przez antybiotyk i przy spadku odporności zaczęły się one namnażać.”

Opinia biegłego M. S. nie odpowiada na pytanie, czy powódka po przeprowadzeniu zabiegu założenia u niej taśmy otrzymała receptę na antybiotyk. Z opinii tej wynika jedynie, że receptę taką otrzymała po drugim zabiegu – usunięcia fragmentu taśmy.

Z zeznań świadka M. Ł. (2) również wynika, że powódka otrzymała receptę na antybiotyk po usunięciu części taśmy („Jeżeli powódka nie przyjęła tego antybiotyku, który daliśmy jej po usunięciu części taśmy, mogło się u niej rozwinąć zakażenie”). Nie wynika jednak, by antybiotyk taki otrzymała również po pierwszym zabiegu. Okoliczność taka nie wynika również z zeznań świadka J. K. (1) (lekarz ginekolog biorący udział w leczeniu powódki), również uznanymi przez Sąd Okręgowy za wiarygodne w całości.

Z zeznań świadka M. Ł. (2) wynika również, że nawet w przypadku przyjęcia przez powódkę zalecanych jej antybiotyków, nie jest wykluczone rozwinięcie się u niej stanu zapalnego: „Stan zapalny mógł się rozwinąć także jeśli powódka wzięła antybiotyk, na przykład w wyniku rozwinięcia się utajonego stanu zapalnego w związku z osłabieniem odporności.”

Zgodnie z zeznaniami tego świadka: „Przy takich zabiegach, jak założenie taśmy, zaleceniem jest kontrola, która ma na celu sprawdzenie prawidłowości gojenia się ran. Taka kontrola odbywa się w poradni, albo u lekarza. Nie wiem czy powódka robiła takie kontrole.”

Opinia biegłego M. S. odnosi się tylko do prawidłowości wykonania samych zabiegów założenia i usunięcia fragmentu taśmy oraz usunięcia polipu, nie odnosi się do pozostałych okoliczności warunkujących możliwość przypisania pozwanemu odpowiedzialności za szkodę powódki, takich jak prawidłowość zaleceń lekarskich, w szczególności czy po przeprowadzeniu pierwszego zabiegu założenia taśmy wypisano powódce receptę na antybiotyk, czy w karcie powódki znajdują się zalecenia kontrolne co do sprawdzenia prawidłowości gojenia się ran, czy powódka robiła takie kontrole.

M. Ł. (2) zeznał: Ja nie pamiętam, jaki antybiotyk dostała powódka po założeniu taśmy. Wydaje mi się, że dostała wtedy antybiotyk. Nazwa, dawka antybiotyku powinna być w dokumentacji wskazana.” (k. 458v-460). Po usunięciu polipa my najczęściej dajemy antybiotyk, jak było w przypadku powódki nie wiem.

Z zeznań świadka J. K. (2) również nie wynika, by powódka otrzymała receptę na antybiotyk po zabiegu założenia taśmy. Nie wynika z nich też czy zalecono powódce kontrolę jej stanu zdrowia (k. 461).

Opinia biegłego M. S. nie odpowiada zatem na pytanie, czy w przypadku powódki po przeprowadzeniu pierwszego zabiegu założenia taśmy mogło pozostać jakieś ognisko bakterii (na skutek nie zalecenia jej przyjmowania antybiotyku lub braku kontroli stanu zdrowia lub odpowiednich badań) skutkujące rozwinięciem się u niej zakażenia. Opinia ta nie jest wystarczająca do ustalenia, że wszystkie procedury medyczne były zastosowane prawidłowo, a jedynie wskazuje, że same zabiegi zostały wykonane prawidłowo. Z opinii nie wynika, czy przeprowadzone u powódki przed kolejnymi zabiegami oraz po zabiegach badania kontrolne były prawidłowe i wystarczające do wykrycia rozwoju ewentualnego zakażenia oraz czy zalecono powódce konieczne kontrole stanu jej zdrowia, o których mowa w zeznaniach M. Ł. (2).

W opinii biegłego odnośnie do pierwszego zabiegu wskazano jedynie, że powódka 10 lutego 2010 r. została przyjęta do szpital, gdzie 11 lutego 2010 r. założono taśmę (...).

Dalej wskazano, że z uwagi na to, że taśma nie spełniła swojego zadania (protruzja taśmy) pacjentka w dniu 11 maja 2010 r. ponownie została przyjęta na oddział położniczo-ginekologiczny Szpitala w C., gdzie zgodnie z rekomendacjami (...) Towarzystwa Ginekologicznego wycięto widoczny fragment taśmy i nie wymaga to znieczulenia. Z dokumentacji nie wynika, czy rana była niezagojona. (chodzi najprawdopodobniej o ranę po pierwszym zabiegu założenia taśmy – jeśli nie otrzymała wtedy antybiotyku, to mogło się rozwinąć zakażenie). Niemniej, nie stwierdzono wówczas wykładników zakażenia.

W swej opinii pisemnej biegły M. S. stwierdził, że związek przyczynowy z chorobą powódki może mieć przypadkowy uraz kończyny opisany przez powódkę w wywiadzie po przyjęciu do szpitala pozwanego w dniu 10 marca 2011 r. oraz stosowana antykoncepcja hormonalna.

Odnosząc się do powyższego, należy zauważyć, że biegły jest specjalistą z dziedziny ginekologii, zatem kwestia przyczyn powstania schorzenia kończyn dolnych, w szczególności czy mógł nią być przypadkowy uraz lewej nogi powódki wymaga opinii specjalisty z tej dziedziny.

Trudno podzielić stanowisko Sądu Okręgowego, że ze względu na upływ czasu od pierwszych objawów stanu zapalnego, fakt, że w miejscu gdzie pojawiły się stany zapalne znajdowały się kawałki taśmy (...), należy uznać jedynie za zbieg okoliczności, a nie za czynnik świadczący o istnieniu związku przyczynowego.

Trafnie wskazywała powódka, że okoliczność ta wymagała wiadomości specjalnych i zbadania przez biegłych odpowiednich specjalności. W tej sytuacji, skoro biegły S. jest jedynie specjalistą z dziedziny ginekologii, a sprawa dotyczy przyczyny powstania choroby zakrzepowej kończyn dolnych niezasadne było oddalenie wniosku powódki o przeprowadzenie dowodu z opinii zespołu biegłych z udziałem chirurga.

Z zeznań świadka J. K. (1) wynika, że powódka po przyjęciu jej na oddział chirurgii w związku z chorobą zakrzepową była konsultowana również przez lekarzy z oddziału położniczo-ginekologicznego. Wskazuje to, że specjaliści chirurdzy uznali, że zachodzi potrzeba zbadania czy przyczyną schorzeń powódki nie były przyczyny ginekologiczne, co z kolei wskazuje na możliwość związku między schorzeniami powódki.

Z opinii biegłego wynika ponadto jedynie, że powódka przyjmowała antykoncepcję hormonalną w momencie przeprowadzanego z nią wywiadu przez biegłego, nie wynika jednak by przyjmowała taką antykoncepcję w czasie wykonywania u niej zabiegów lub w okresie powstania u niej choroby zakrzepowej (lub bezpośrednio przed).

Na rozprawie 14 czerwca 2013 r. powódka zgłaszając zastrzeżenia do opinii wskazała, że nie przyjmowała leków antykoncepcyjnych (k. 515).

Nie można też podzielić stanowiska Sądu Okręgowego, że zarzuty powódki do opinii biegłego zgłoszone w piśmie z 3 września 2013 r. (k. 558-561) są gołosłowne. Sąd wskazał, że powódka nie udowodniła, by nowy stan zapalny prawej nogi w roku 2013 został spowodowany odcinkiem taśmy (...). Powódka w celu wykazania tej okoliczności domagała się właśnie przeprowadzenia dowodu z zeznań świadka W. M. (lekarz leczący powódkę, który wykonał zabieg w dniu 26 lipca 2013 r. usunięcia części taśmy 8 cm) oraz dowodu z opinii zespołu biegłych chirurga, urologa i ginekologa. Dowody te Sąd Okręgowy niezasadnie oddalił. Należy zauważyć, że według zeznań świadka M. Ł. (2) i J. K. (2) to właśnie W. M. przeprowadził zabiegi założenia i usunięcia fragmentu taśmy w szpitalu pozwanego. Oddalenie wniosku o przeprowadzenie dowodu z zeznań tego świadka w okolicznościach sprawy jest niezasadne. Świadek ten miał bowiem niewątpliwie wiedzę o okolicznościach istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, skoro wykonywał zarówno kwestionowane zabiegi, jak i wykonał zabieg usunięcia z organizmu powódki kolejnej części taśmy w roku 2013 w związku z zapaleniem powstałym w prawej kończynie powódki.

W tej sytuacji zasadnie zarzucała powódka, że Sąd Okręgowy niezasadnie oddalił jej wniosek o przesłuchanie w charakterze świadka W. M. także na okoliczności zabiegu usunięcia z organizmu powódki części taśmy w dniu 26 lipca 2013 r. Zeznania tego świadka mogły przyczynić się do wyjaśnienia przyczyn powstania u powódki rozstroju zdrowia, tj. czy mógł on być związany z zabiegami i ewentualnie ujawnić nieprawidłowości w leczeniu powódki w szpitalu pozwanego. Zatem zeznania tego świadka są istotne dla rozstrzygnięcia sprawy.

Na związek zapalenia kończyn z zabiegami założenia i usunięcia fragmentu taśmy wskazuje też okoliczność, że o ile biegły upatrywał przyczyn stanu zapalnego lewej kończyny powódki w przypadkowym urazie tej kończyny, to już nie stwierdzono, by powódka doznała również przypadkowego urazu prawej nogi, w której także rozwinął się stan zapalny.

Nie można też podzielić stanowiska Sądu Okręgowego, że powódka mogła podczas wysłuchania biegłego zadawać pytania w celu zweryfikowania prawdziwości założenia, że stan zapalny prawej nogi powstały w 2013 r. jest skutkiem przeprowadzonych zabiegów, a skoro tego nie uczyniła, to już tylko z tego powodu zarzut ten nie mógł być uwzględniony.

Wbrew stanowisku Sądu Okręgowego, z protokołu wysłuchania biegłego w dniu 29 sierpnia 2013 r. w drodze pomocy prawnej przed Sądem Rejonowym Poznań – Grunwald i Jeżyce w Poznaniu wynika, że pełnomocnik powódki zadawał pytania biegłemu w kwestii związku przyczynowego powstania u powódki stanu zapalnego prawej nogi w 2013 r. a założeniem taśmy u powódki (k. 548).

Świadczą o tym następujące zapisy w protokole: „Na pytanie pełnomocnika powódki: „To, że usunięto fragment taśmy w tym roku był wynikiem ropienia. To nie jest rutynowe postępowanie. Jeżeli chirurg widział ropień, to dobrze, że usunął taśmę. Powstanie ropieni jest możliwym powikłaniem zabiegu założenia taśmy, ale w czasie pobytu chorej na oddziale i późniejszych kontroli, niczego nie zaobserwowano, a pacjentka nie zgłaszała dolegliwości” (k. 550).

Z powyższego wynika, że pytania pełnomocnika powódki zmierzały do zakwestionowania poglądu biegłego, iż założenie u powódki taśmy i jej częściowe usunięcie nie mogło spowodować stanów zapalnych u powódki. Nie można zatem podzielić stanowiska o utracie przez powódkę prawa powoływania się na te okoliczności i podnoszenia zarzutów w tym zakresie.

Sąd wskazał za biegłym, że rany pooperacyjne związane z założeniem taśmy były w czerwcu 2010 r. zagojone, powódka nie miała żadnych dolegliwości, więc nie było wrót zakażenia, które mogłoby skutkować zapaleniem żył w marcu 2011 r. Ropień, aby mógł być uznany za bezpośrednio powiązany z założeniem taśmy, musiałby powstać w czasie do tygodnia od tego zabiegu.

Jednakże ani z opinii biegłego ani z zeznań świadka M. Ł. (2) nie wynika, czy rany pooperacyjne po zabiegu założenia taśmy były zagojone w dacie przeprowadzenia zabiegu usunięcia fragmentu taśmy.

W konsekwencji należało stwierdzić, że materiał dowodowy zebrany przez Sąd Okręgowy nie jest wystarczający do stwierdzenia, że postępowanie personelu medycznego było całkowicie prawidłowe i w związku z tym nie można stwierdzić braku odpowiedzialności pozwanego. Samo tylko ustalenie przez biegłego, że zabiegi zostały przeprowadzone prawidłowo nie jest wystarczające do wykluczenia związku przyczynowego.

Sąd Okręgowy nie wyjaśnił zatem kwestii zasadniczej, tj. czy rozstrój zdrowia powódki nastąpił wskutek nieprawidłowego leczenia powódki u pozwanego.

Wobec powyższego Sąd Apelacyjny uzupełnił postępowanie dowodowe przeprowadzając dowód z zeznań świadka W. M. celem ustalenia stanu zdrowia powódki w dniu 26 lipca 2013 r., postawionej przez niego diagnozy oraz przebiegu dokonywanych przez niego zabiegów oraz dowód z uzupełniającego przesłuchania powódki na okoliczność wystąpienia zmian bólowo-ropnych w kończynie prawej dolnej powódki, które wystąpiły od kwietnia 2013 r., a które zakończyły się zabiegiem lekarskim wykonanym przez W. M. w (...) w dniu 26 lipca 2013 r., okoliczności wystąpienia stanu zapalnego, w szczególności czy powódka w okresie, w którym wystąpiły objawy stanu zapalnego kończyny prawnej przyjmowała jakiekolwiek leki hormonalne, a także czy doznała jakichkolwiek zewnętrznych obrażeń ciała (np. uderzeń, upadków etc.).

Przeprowadzone dowody aczkolwiek nie pozwalają na jednoznaczne ustalenie związku przyczynowego między leczeniem powódki w pozwanym szpitalu a wskazywanymi schorzeniami pozwoliły na wykluczenie tezy, że przyczyną wystąpienia zmian bólowo-ropnych w kończynie prawej dolnej powódki, które wystąpiły od kwietnia 2013 r. były przyczyny wskazywane w opinii biegłego M. S..

Sąd Apelacyjny dopuścił także dowód z opinii biegłego z zakresu ginekologii i położnictwa prof. T. R. celem ustalenia przyczyny stanu chorobowego, w jakim powódka została przyjęta do pozwanego szpitala w dniu 10 marca 2011 r., a zwłaszcza ustalenia czy stwierdzony wówczas u niej stan zdrowia pozostaje w związku przyczynowym z założeniem powódce taśmy (...) w dniu 11.02.2010 r., w szpitalu pozwanego czy też, usunięciem taśmy (...) w okresie 11.05.2010 - 13.05.2010 r. w szpitalu pozwanego. Z opinii tego ostatniego i jego ustnych wyjaśnień wynika, że istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo, że martwicze zapalenie powięzi okolicy sromu i uda rozpoznane i leczone w okresie od 10 do 20 marca 2011 r. pozostaje w związku z wcześniejszymi zabiegami wykonywanymi u powódki.

Wskazał także na fakt, że (najprawdopodobniej) brak próby zlokalizowania pozostałości taśmy (...), co opóźniło jej usunięcie (zresztą chyba przypadkowe) opóźniło się o 5 dni i w konsekwencji doprowadził do wystąpienia objawów wstrząsu septycznego z towarzyszącą martwicą skóry i utrudnił opanowanie uogólnionej infekcji u pacjentki. Zespół leczący, który zrobił wszystko żeby pacjentkę ratować nie powiązał powikłań z założeniem taśmy dwa lata wcześniej. Wskazał też, że była możliwość zlokalizowania taśmy za pomocą ultrasonografu i usunięcia jej. Brak takiego działania wynika - jego zdaniem – z braku doświadczenia zespołu leczącego powódkę. Wyjęcie pozostałości taśmy prawdopodobnie nie doprowadziło by do zaistniałych powikłań.

Sąd Apelacyjny uznał opinię tego biegłego za wiarygodną i mogącą stanowić podstawę dalszego procedowania. Opinia biegłego podlega, jak inne dowody, ocenie według art. 233 § 1 k.p.c., lecz co odróżnia ją pod tym względem, to szczególne dla tego dowodu kryteria oceny, które stanowią: poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania sformułowanego w niej stanowiska oraz stopień stanowczości wyrażonych w niej ocen, a także zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej (postanowienie SN z dnia 7 listopada 2000 r., I CKN 1170/98, OSNC 2001, nr 4, poz. 64). Specyfika oceny tego dowodu wyraża się w tym, że sfera merytoryczna opinii kontrolowana jest przez sąd, który nie posiada wiadomości specjalnych, w istocie tylko w zakresie zgodności z zasadami logicznego myślenia i wiedzy powszechnej. Nadaje to pierwszorzędne znaczenie, przy tej ocenie, kryterium poziomu wiedzy biegłego. Biegły odniósł się do wszystkich zebranych dowodów, odniósł się także do opinii biegłego M. S.. Wywody jego opinii i ustnych wyjaśnień są logiczne i zrozumiałe. Biegły – jak wynika m.in. z treści jego opinii - dysponuje wysokim, profesjonalnym poziomem wiedzy tak teoretycznej jak i praktycznej w dziedzinie stanowiącej jego specjalność.

Sąd Apelacyjny oddalił wnioski dowodowe zawarte w piśmie powódki z dnia 14 lipca 2015 r. Wynikało to z faktu, że w odezwie o udzielenie pomocy prawnej z dnia 12 marca 2015 r. Sąd Apelacyjny zwrócił się o przesłuchanie biegłego m.in. na okoliczności podniesione przez powoda w piśmie z dnia 19 lutego 2015 r. Obecny wniosek dowodowy powtarza tezy zawarte w tym piśmie. W przesłuchaniu biegłego uczestniczył pełnomocnik powódki. Skoro pytań dotyczących tych kwestii nie zadał, widać uznał je za nieistotne. Nie było podstaw do ponawiania tego dowodu.

Niektóre przytoczone pytania zresztą nie wymagają wiadomości specjalnych np. pytanie czy w oparciu o zgromadzoną dokumentację medyczną i protokoły przesłuchań świadków oraz powódki można jednoznacznie stwierdzić, iż powódka została poinformowana o możliwości wystąpienia powikłania w postaci występowania ropni w wyniku wykonanego zabiegu chirurgicznego, erozji taśmy (...) i zakażenia implantu, infekcji dołu zasłonowego a następnie zajęcia powięzi uda. Inne pytania być może będą mogły być ponownie podniesione w toczącym się przed Sądem Okręgowym postępowaniu.

Podkreślić należy, że opinia biegłego ma na celu jedynie ułatwienie sądowi należytej oceny zebranego materiału wtedy, gdy potrzebne są do tego wiadomości specjalne. Sama opinia nie może być źródłem materiału faktycznego sprawy ani stanowić podstawy ustalenia okoliczności będących przedmiotem oceny biegłych. Wbrew spotykanej, niedopuszczalnej praktyce rolą biegłego nie jest dokonywanie samodzielnych ustaleń faktycznych istotnych dla zastosowania określonej normy prawnej. To strony winny wykazywać fakty, z których wywodzą skutki prawne Zadaniem biegłego jest jedynie naświetlenie wyjaśnianych okoliczności z punktu widzenia wiadomości specjalnych przy uwzględnieniu zebranego w toku procesu i udostępnionego mu materiału sprawy (wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 7 listopada 2013 r. I ACa 999/12 niepubl.).

Przechodząc do meritum stwierdzić trzeba, że w dziedzinie odpowiedzialności cywilnej za wyrządzoną szkodę szczególnie aktualne jest zagadnienie staranności, a zwłaszcza stopień staranności lekarzy i innego personelu medycznego. Poziom wymagań w sferze diagnozy i terapii musi wyznaczać aktualny stan wiedzy medycznej. Zdrowie i życie ludzkie są najwyższą wartością osobistą każdej jednostki. Konsekwencją tego jest istotny z punktu widzenia przesłanek odpowiedzialności nakaz stosowania najlepszych metod leczenia i najlepszych środków medycznych i technicznych temu służących. O tym, że stan wiedzy medycznej w Polsce pozwalał na niedopuszczenie do negatywnych skutków dla zdrowia powódki świadczy treść opinii i wyjaśnień biegłego prof. T. R.. Problem jaki wystąpił w leczeniu powódki jest, co prawda rzadko występujący, ale – co wynika z opinii – często opisywany w literaturze fachowej.

Trzeba też wskazać, że zgodnie ze stanowiskiem przyjętym w orzecznictwie w sprawach, w których w grę wchodzi odpowiedzialność placówki leczniczej służby zdrowia, nie jest na ogół możliwe stwierdzenie z całkowitą pewnością, że przyczynę rozstroju zdrowia stanowiło konkretne zdarzenie. Dopuszczalne jest, zatem ustalenie tego faktu, o ile zachodzi wysokie prawdopodobieństwo jego zajścia. W tzw. procesach lekarskich nie jest konieczne wykazanie związku przyczynowego o charakterze bezpośrednim i stanowczym, lecz wystarczy przyjęcie wystąpienia związku o odpowiednim stopniu prawdopodobieństwa wystąpienia następstw typowych, to jednak nawet tak rozumiany związek określony w art. 361 k.c. musi jednak zachodzić pomiędzy nieprofesjonalnym czy niestarannym, a więc zawinionym zachowaniem strony pozwanej, a szkodą na zdrowiu powstałą u powoda (wyrok Sądu Najwyższego z dnia: 5 kwietnia 2012 r., II CSK 402/11, niepubl.; z dnia 20 marca 2009 r., II CSK 564/08, niepubl.; z dnia 16 czerwca 1999 r., II CKN 965/98, niepubl.; z dnia 17 października 2007 r., II CSK 285/07, niepubl.). Niezbędnym elementem dla prawidłowości oceny występowania adekwatnego związku przyczynowego jest uprzednie przesądzenie, że wystąpiło zdarzenie sprawcze będące deliktem, aby uznać wystąpienie przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej.

Na takie wysokie prawdopodobieństw wystąpienia deliktu wskazały przeprowadzone przez Sąd Apelacyjny dowody a w szczególności przywołana wyżej opinia biegłego.

W niniejszej sprawie doszło do nierozstrzygnięcia istoty sprawy przez fakt, że Sąd Okręgowy błędnie oparł wyrok na przesłance unicestwiającej roszczenie, która sprawiła, że dalsze rozpoznanie i rozstrzygnięcie istoty spornego stosunku prawnego lub prawa stało się na użytek tego postępowania zbędne.

W szczególności Sąd Okręgowy nie ustalił ani szkody, jaką doznać miała powódka ani związku przyczynowego między tym deliktem a szkodą.

Wobec powyższego Sąd Apelacyjny na podstawie art. 386 § 4 k.p.c. orzekł jak w wyroku orzekając o kosztach postępowania zgodnie z treścią przepisu art. 108 § 2 k.p.c.

Roman Stachowiak Małgorzata Gulczyńska Jan Futro