Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Konin, dnia 29 września 2015 r.

Sąd Okręgowy w Koninie

III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: Sędzia – SO Elżbieta Majewska (spr.)

Sędziowie SO Jadwiga Święcicka, SO Anna Walczak – Sarnowska

Protokolant: sekretarz sądowy Marcin Jamrószka

po rozpoznaniu w dniu 29 września 2015 r. w Koninie

sprawy z wniosku K. W.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w P.

o zwrot zasiłku chorobowego

na skutek apelacji odwołującego

od wyroku Sądu Rejonowego – Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w Koninie

z dnia 16-12-2014r. sygn. akt IV U 397/14

Zmienia zaskarżony wyrok i poprzedzającą go decyzję w ten sposób, że stwierdza, iż K. W. nie jest zobowiązany do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego w kwocie 3.112,16 zł ( trzy tysiące sto dwanaście złotych 16/100 ) za okres od 30.03.2009r. do 13.07.2009r.

(...)

Sygn. akt III Ua 14 / 15

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 10.09.2014 r. znak: (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w P. orzekł brak prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 30.03.2009 r. do 13.07.2009 r. wobec K. W. i zobowiązał odwołującego do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego w kwocie 3.112,16 zł za powyższy okres. W uzasadnieniu organ rentowy stwierdził, że ubezpieczony podlegał ubezpieczeniu chorobowemu od dnia 07.04.2008 r. do 27.03.2009 r. z tytułu zatrudnienia u płatnika składek Przedsiębiorstwa (...) S. C. Od dnia 30.03.2009 r. K. W. stał się niezdolny do pracy z powodu choroby i w celu wypłaty zasiłku chorobowego za okres po ustaniu tytułu zatrudnienia przedłożył oświadczenie, w którym wskazał, że nie podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników. Natomiast z pisma z dnia 16.07.2014 r. przesłanego przez KRUS wynika, że odwołujący został objęty ubezpieczeniem społecznym rolników od dnia 28.03.2009 r., tj. po ustaniu zatrudnienia. W związku z tym zasiłek chorobowy za w/w okres nie przysługuje. Od powyższej decyzji K. W. wniósł odwołanie wskazując, że zaistniała sytuacja jest pomyłką urzędową. Zdaniem odwołującego nic nie ukrywał ani nie podawał fałszywych danych.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w P. wniósł o oddalenie odwołania, powołując się na argumenty jak w w/w decyzji.

Wyrokiem z dnia 16 grudnia 2014 r. sygn. akt IV U 397/14 Sąd Rejonowy – Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Koninie oddalił odwołanie K. W.. Powyższy wyrok Sąd ten oparł na podstawie następujących ustaleń :

K. W. od dnia 07.04.2008 r. do dnia 27.03.2009 r. podlegał ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu zatrudnienia u płatnika składek (...) Po ustaniu tytułu ubezpieczenia w okresie od 30.03.2009 r. do 13.07.2009 r. był niezdolny do pracy z powodu choroby. W dniu 24.04.2009 r. odwołujący złożył w ZUS- ie oświadczenie w celu wypłaty zasiłku chorobowego za okres po ustaniu tytułu zatrudnienia, z którego wynika, że nie podlegał na dzień złożenia tego oświadczenia ubezpieczeniu społecznemu rolników.

Zdaniem Sądu Rejonowego fakt , że odwołujący stał się niezdolny do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego z tytułu zatrudnienia nie wykluczał możliwości ubiegania się o przyznanie prawa do zasiłku chorobowego , pod warunkiem jednak, że nie zaistniała jedna z przesłanek, o których mowa w art. 13 ust.1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Jak wynika z pisma KRUS z dnia 16.07.2014 r. odwołujący od dnia 28.03.2009 r., tj. od dnia ustania zatrudnienia, podlegał z mocy prawa ubezpieczeniu społecznemu rolników. W dniu 24.04.2009 r. złożył natomiast oświadczenie, że takiemu ubezpieczeniu nie podlega, co skutkowało wypłatą przez organ rentowy zasiłku chorobowego na rzecz odwołującego.

W ocenie Sądu I instancji zasiłek chorobowy odwołującemu nie przysługuje, a wypłacone kwoty podlegają zwrotowi. W związku z powyższym Sąd Rejonowy oddalił odwołanie ubezpieczonego uznając je za nieuzasadnione.

Apelację od powyższego wyroku wniósł K. W. zaskarżając wyrok w całości. Ubezpieczony podniósł, iż wydana decyzja jest niezgodna z prawem bowiem ZUS może domagać się zwrotu zasiłku tylko za okres 3 lat od wypłaty świadczenia, a od spornej wypłaty upłynęło już 5 lat. Ponadto apelujący podniósł, że ubiegając się o zasiłek chorobowy nie ukrywał, że jest właścicielem gospodarstwa rolnego, a informację o tym zawarł we wniosku. Po uwzględnieniu tej informacji ZUS powinien był odmówić mu zasiłku i skierować wniosek do KRUS, a mimo to wypłacono mu zasiłek chorobowy. Obecnie kiedy zwracał się do KRUS o wypłatę takiego świadczenia powiedziano mu, że żądanie to jest przedawnione. ZUS natomiast żąda zwrotu wypłaconego zasiłku. Ubezpieczony domagał się pozytywnego rozpatrzenia jego apelacji co może wskazywać na to, że wnosił o zmianę wyroku i zmianę decyzji w zakresie zwrotu wypłaconego zasiłku.

Pozwany organ rentowy nie zajął stanowiska wobec wniesionej apelacji.

Sąd Okręgowy zważył co następuje :

Apelacja okazała się uzasadniona , choć nie wszystkie z zarzutów podniesionych w apelacji zasługiwały na uwzględnienie. Ponadto z uwagi na niepełny zakres ustaleń dokonanych przez Sąd I instancji , które miały istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia, Sąd Odwoławczy uzupełnił postępowanie dowodowe i poczynił na ich podstawie własne ustalenia.

W przedmiotowej sprawie poza sporem jest , że K. W. podlegał obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu do dnia 27.03.2009 r. W terminie 14 dni od ustania ubezpieczenia stał się niezdolny do pracy z powodu choroby bowiem niezdolność ta powstała od dnia 30.03.2009 r. i trwała do 13.07.2009 r. W dniu 03.04.2009 r. wpłynęło do organu rentowego świadectwo pracy z dnia 30.03.2009 r. wystawione przez pracodawcę ubezpieczonego – Przedsiębiorstwo (...) (...) (...) s.c. , z którego wynikało, że stosunek pracy odwołującego ustał z dniem 27.03.2009 r. Natomiast w dniu 06.04.2009 r. złożone zostało zaświadczenie płatnika składek na druku ZUS – Z3 określające wysokość wynagrodzenia wnioskodawcy za okres od marca 2008 r. do lutego 2009 r. Złożone także zostało zaświadczenie KRUS (...) w K. z dnia 03.04.2009 r. , w którym stwierdzono, że K. W. nie podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników od dnia 22.06.2007 r. do nadal. Powyższe zaświadczenie został wydane celem przedłożenia w ZUS. Odwołujący wyjaśnił w swoich zeznaniach, że udając się do KRUS o wystawienie powyższego zaświadczenia podawał pracownikowi (...) , iż potrzebuje zaświadczenie do wypłaty zasiłku chorobowego po ustaniu zatrudnienia. Ponadto w dniu 24.04.2009 r. K. W. złożył w pozwanym organie rentowym oświadczenie na druku ZUS Z – 10 , w którym potwierdził, że prowadzi gospodarstwo rolne o powierzchni 5 ha przeliczeniowych oraz oświadczył, że nie podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników.

W aktach organu rentowego zachowały się jedynie kopie przedmiotowych dokumentów (oryginały dokumentów zostały zniszczone 15.07.2015 r.) , a na kopii oświadczenia z dnia 24.04.2009 r. brak jest części zawierającej pouczenie o okolicznościach powodujących utratę prawa do zasiłku chorobowego.

Pozwany wypłacił ubezpieczonemu zasiłek chorobowy za okres od 30.03.2009 r. do 13.07.2009 r. w łącznej kwocie 3.112,16 zł. Następnie w okresie od dnia 13.07.2009 r. do 26.10.2009 r. , od 01.02.2010 r. do 23.11.2013 r. i od 17.03.2014 r. do 16.06.2014 r. K. W. był zatrudniony na umowę o pracę . W dniu 03.07.2014 r. zgłosił się do ubezpieczenia społecznego rolników. Decyzją z dnia 16.07.2014 r. Prezes KRUS stwierdził, że K. W. podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników i obowiązek opłacania składek na ubezpieczenie wypadkowe, chorobowe i macierzyńskie oraz emerytalno – rentowe w okresach : od 22.06.2007 r. do 30.06.2007 r., od 03.09.2007 r. do 30.09.2007 r. , od 12.03.2008 r. do 30.06.2008 r. oraz od 28.03.2009 r. do 30.09.2009 r. Jednocześnie Placówka Terenowa KRUS w K. zwróciła się do ZUS Inspektorat w K. o zajęcie stanowiska w sprawie wypłaty zasiłku chorobowego za okres od 30.03.2009 r. do 13.07.2009 r. informując , że ubezpieczony został objęty ubezpieczeniem społecznym rolników od dnia 28.03.2009 r. tj. po ustaniu zatrudnienia. W związku z powyższą informacja organ rentowy ujawnił w dniu 13.08.2014 r. nadpłatę zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego w kwocie 3112,16 zł i nienależne świadczenie podlega dochodzeniu od K. W..

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie dokumentów znajdujących się w aktach ZUS i aktach ubezpieczeniowych KRUS oraz na podstawie zeznań odwołującego oraz wyjaśnień pozwanego dotyczących oryginałów dokumentów dotyczących wypłaty zasiłku chorobowego w 2009 r. Treść dokumentów nie budziła wątpliwości i nie była kwestionowana przez żadną ze stron. W ocenie Sądu Odwoławczego także zeznania ubezpieczonego dotyczące okoliczności związanych ze złożeniem wniosku o wypłatę spornego zasiłku chorobowego zasługiwały na uwzględnienie bowiem były szczere i zgodne z dokumentami zachowanymi w aktach ZUS.

W przedmiotowej sprawie nie budzi wątpliwości, że odwołanie dotyczy decyzji organu rentowego zobowiązującej ubezpieczonego do zwrotu zasiłku chorobowego i powinna być oznaczona jako sprawa o zwrot nienależnie pobranego zasiłku , a nie sprawa o zasiłek chorobowy. W tej sytuacji rzeczą Sądu Rejonowego było rozważenie czy zachodzą przesłanki do domagania się zwrotu wypłaconego zasiłku chorobowego za okres od 30.03.2009 r. do 13.07.2009 r. określone w art. 84 ustawy z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych. Sąd I instancji w uzasadnieniu wyroku wprawdzie powołał powyższy przepis jednak nie przeprowadził wnikliwej analizy wskazanych w tym przepisie przesłanek.

Można jedynie domyślać się, że Sąd Rejonowy przyjął, iż ubezpieczony podając w oświadczeniu z dnia 24.04.2009 r. informację, że nie podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników podał nieprawdę bowiem w rzeczywistości takiemu ubezpieczeniu podlegał. Tym samym Sąd I instancji przyjął, że zaszły przesłanki określone w art. 84 ust. 2 pkt 2 powołanej ustawy , który uznaje za kwoty nienależnie pobranych świadczeń świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenie. Zdaniem Sądu Odwoławczego w ustalonym stanie faktycznym taka sytuacja nie miała jednak miejsca. Zauważyć bowiem należy, że K. W. podając w oświadczeniu informację, że nie podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników miał na uwadze treść zaświadczenia jakie uzyskał w Placówce Terenowej KRUS w K.. Uzyskanie takiego zaświadczenia było bowiem warunkiem wypłaty zasiłku chorobowego w związku z tym, że z dniem 27.03.2009 r. ustał jego tytuł ubezpieczenia chorobowego z tytułu zatrudnienia, a o powyższym organ rentowy wiedział. Odwołujący udał się więc do KRUS, gdzie poinformował pracownika KRUS o przyczynie, dla której potrzebne jest mu takie zaświadczenie , w tym także o ustaniu zatrudnienia. Z chwilą uzyskania takiego zaświadczenia odwołujący był przekonany, że pomimo ustania zatrudnienia i prowadzenia gospodarstwa rolnego nie podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników. W tych okolicznościach nie sposób przyjąć by odwołujący złożył nieprawdziwe zeznania lub też świadomie wprowadził w błąd organ rentowy, nie też przyjąć by przedłożył fałszywe dokumenty bowiem zaświadczenie z KRUS zostało wydane celem przedłożenia w ZUS i wypłaty zasiłku chorobowego. Gdyby odwołujący nadal pozostawał w zatrudnieniu (co było wcześniej powodem ustania ubezpieczenia społecznego rolników) to tego rodzaju zaświadczenie nie byłoby mu potrzebne do nabycia prawa do zasiłku chorobowego. Zauważyć także należy, że ustalenie przez KRUS, że K. W. podlegał ubezpieczeniom społecznym rolników nastąpiło dopiero w 2014 r. Wprawdzie decyzja organu co do podlegania ma charakter deklaratoryjny, a ubezpieczeniu rolnik podlega obowiązkowo mocy ustawy (po spełnieniu przesłanek określonych przesłanek) jednakże w powołanym przepisie istotne znaczenie ma świadomość ubezpieczonego w tym zakresie bowiem dopiero wówczas można mówić o nieprawdziwych zeznaniach lub o świadomym wprowadzeniu w błąd. Odwołujący składając oświadczenie w dniu 24.04.2009 r. był przekonany o tym, że nie podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników co zostało potwierdzone zaświadczeniem z Placówki Terenowej KRUS w K. z dnia 03.04.2009 r. W tej sytuacji , zdaniem Sądu Okręgowego , brak było podstaw by przyjąć , że ubezpieczony świadomie wprowadził w błąd organ wypłacający świadczenie . Nie można też zarzucić by odwołujący złożył nieprawdziwe zeznania lub przedłożył fałszywe dokumenty tym bardziej, że ubezpieczony ani w postępowaniu przed KRUS ani też przed ZUS nie ukrywał , że posiada gospodarstwo rolne o powierzchni powyżej 1 ha przeliczeniowego i oba organy ubezpieczeniowe o tym wiedziały. Tak więc brak jest podstaw by przyjąć, że zasiłek chorobowy został wypłacony wnioskodawcy w okolicznościach opisanych w art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej.

W tej sytuacji obowiązkiem Sądu było także rozważenie, czy zasiłek chorobowy za sporny okres został wypłacony w warunkach określonych w art. 84 ust. 2 pkt 1. Zgodnie z tym przepisem za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części , jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania. Jak wynika z powołanego przepisu warunkiem żądania zwrotu nienależnego świadczenia jest nie tylko to by świadczenie to było wypłaconej pomimo okoliczności powodujących ustanie prawa albo wstrzymanie wypłaty, ale także to by osoba, która to świadczenie pobrała miała świadomość, że świadczenie jej się nie należy. W treści tego przepisu wyraźnie został wyeksponowany czynnik świadomości pobrania świadczenia nienależnie przy czym o jej istnieniu przesądza dokonanie pouczenia o okolicznościach ustania prawa do świadczeń. W orzecznictwie podkreśla się ponadto , że pouczenie to powinno być wyraźne , konkretne i wyczerpujące i powinno nastąpić przed wypłatą świadczenia, a nie po jego pobraniu. Ciężar dowodu co do tego , że ubezpieczony został pouczono o okolicznościach powodujących ustanie prawa do zasiłku chorobowego spoczywał na organie rentowym. W przedmiotowej sprawie z dokumentów, które znajdują się w aktach ZUS nie wynika by K. W. był prawidłowo pouczony o okolicznościach powodujących brak prawa do świadczenia. W szczególności brak jest takiego pouczenia w oświadczeniu wnioskodawcy z dnia 24.04.2009 r. sporządzonym na druku ZUS Z-10 , wprawdzie jest to kopia oryginalnego dokumentu wykonana w dniu 14.08.2014 r. , ale nie zawiera ona w ogóle części obejmującej pouczenie, natomiast oryginał dokumentu został już zniszczony. Również odwołujący nie potwierdził, by oświadczenie , które wypełnił w dniu 24.04.2009 r. zawierało jakieś pouczenie. W tych okolicznościach Sąd nie miał wystarczających podstaw by przyjąć, że przed wypłatą zasiłku chorobowego ubezpieczony był pouczony o braku prawa do pobierania świadczenia. Tym samym więc brak również podstaw by przyjąć, że zasiłek chorobowy został wypłacony wnioskodawcy w okolicznościach opisanych w art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej. Wprawdzie zasiłek chorobowy został wypłacony w spornym okresie pomimo wystąpienia okoliczności powodujących ustanie prawa do zasiłku wymienionych w art. 13 ust. 1 pkt 5 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U.2014.159) to jednak brak było podstaw do domagania się zwrotu wypłaconych świadczeń bowiem nie jest to świadczenie nienależnie pobrane w rozumieniu art. 84 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.

Biorąc powyższe rozważania i wywody pod uwagę stwierdzić należy, że zarzuty apelacji w zasadniczej części okazały się zasadne i dlatego Sąd Okręgowy, na podstawie art. 386 § 1 kpc zmienił zaskarżony wyrok i orzekł jak w sentencji.

SSO Anna Walczak- Sarnowska SSO Elżbieta Majewska SSO Jadwiga Święcicka