Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 23 września 2015 r.

Sąd Apelacyjny w Gdańsku – Wydział V Cywilny

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 23 września 2015 r. w Gdańsku na rozprawie

sprawy z powództwa (...) Szpitala Miejskiego im. dr. E. W. Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w B.

przeciwko (...) w W. (...) w B.

o zapłatę

na skutek apelacji pozwanego

od wyroku Sądu Okręgowego w B.

z dnia 31 grudnia 2014 r., sygn. akt I C 20/14

I.  oddala apelację;

II.  zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 2.700 (dwa tysiące siedemset) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego.

Na oryginale właściwe podpisy.

Sygn. akt V ACa 344/15

UZASADNIENIE

Powód wniósł o zasądzenie od pozwanego kwoty 138.112 złotych wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 15 lutego 2013r. do dnia zapłaty i kosztami procesu.

Wskazał w uzasadnieniu, iż w 2012r. zawarł z pozwanym umowę na udzielanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju leczenie szpitalne, w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. W załączniku tym pod dwiema pozycjami został wskazany zakres świadczeń „okulistyka i hospitalizacja planowa B12-B15” oraz „okulistyka i hospitalizacja planowa”. Powód wskazał, że wystąpił o dokonanie przesunięć środków finansowych w ramach umowy za IV kwartał 2012r. pomiędzy wskazanymi grupami tego samego zakresu świadczeń, poprzez zwiększenie kwoty zobowiązania w pierwszej grupie o kwotę 166.806,54 zł, przy jednoczesnym jej zmniejszeniu w drugiej grupie świadczeń na skutek wystąpienia „niewykonań" w tej grupie w stosunku do liczby jednostek rozliczeniowych ustalonych w załączniku nr 1 do umowy. Pozwany do wniosku tego nie ustosunkował się. W ocenie powoda §4 ust.8 łączącej strony umowy zezwala na rozliczanie grup świadczeń łącznie z innymi świadczeniami przypisanymi do danego katalogu świadczeń, w ramach kwoty zobowiązania określonej dla danego zakresu świadczeń. Wskazane powyżej grupy wchodzą w skład jednego zakresu, nie stanowią natomiast dwóch zakresów świadczeń. Według powoda łączne rozliczanie, w przypadku „niedowykonania” świadczeń w danej grupie i „nadwykonania” świadczeń w innej grupie tego samego zakresu, pozwala na dokonanie przesunięć środków finansowych pomiędzy takimi grupami danego zakresu. Powód wskazał, iż tego rodzaju przesunięcie środków finansowych nie skutkuje zwiększeniem łącznej kwoty zobowiązania pozwanego z tytułu zawartej umowy, zmniejszeniem kwoty zobowiązań ustalonych dla poszczególnych zakresów (grup świadczeń) o więcej niż 20% dla każdego zakresu świadczeń określonych w umowie na pierwszy dzień okresu rozliczeniowego czy ograniczeniem dostępności do świadczeń.

Pozwany w odpowiedzi na pozew wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie na jego rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Wskazał, iż powód domagając się zapłaty, nie przedstawił dowodów świadczących, iż wykonał, oraz, że prawidłowo wykonał świadczenia. Brak jest pełnej dokumentacji medycznej kart informacyjnych leczenia, wyników diagnostycznych, historii choroby pacjenta. W tej sytuacji pozwany nie jest w stanie ustosunkować się do zasadności roszczenia, bowiem nie ma podstaw do zidentyfikowania konkretnych świadczeń, a to właśnie konkretne świadczenia są podstawą wypłaty na rzecz powoda jakichkolwiek środków finansowych. Umowa przewiduje bowiem zapłatę za wykonane świadczenia. Zdaniem pozwanego, przytoczony przez powoda zapis §4 ust.7 umowy nie dotyczy świadczeń z zakresu okulistyka-hospitalizacja planowa B12-B15 lecz składania wniosków dotyczących tzw. świadczeń nielimitowanych. Stosownie do § 4 ust.5 umowy dla przedmiotowych świadczeń określa odrębną liczbę punktów oraz kwotę zobowiązania przeznaczoną wyłącznie na realizację tych grup świadczeń. Oznacza to, że strony zastrzegły, że kwoty zobowiązania dla świadczeń z zakresu okulistyka - hospitalizacja planowa B12-B15 nie można przenosić do innych zakresów lub grup świadczeń. Jest to oczywiste z uwagi na specyficzny charakter przedmiotowych świadczeń, które są udzielane wyłącznie w trybie planowym, a więc których ilość świadczeniodawca ma możliwość zaplanować. W tych warunkach strony nie dokonywały tzw. przesunięć między zakresami w stosunku do tych świadczeń, lecz co najwyżej aneksowały umowę zwiększając kwotę zobowiązania w zakresie lub grupie. Strony podtrzymały swoje stanowiska w toku dalszego postępowania.

Wyrokiem z dnia 31 grudnia 2014 r. Sąd Okręgowy w B.:

1. zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 138.112 (sto trzydzieści osiem tysięcy sto dwanaście) zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 15 lutego 2013 r. do dnia zapłaty;

2. zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 3.600 (trzy tysiące sześćset) zł tytułem kosztów zastępstwa procesowego;

3. kosztami sądowymi, od ponoszenia których zwolniony był powód, obciążył Skarb Państwa.

Podjęte rozstrzygnięcie Sąd a quo uzasadnił w następujący sposób:

Powód w 2012 r. działał jako samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, który udzielał świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych ubezpieczonym oraz innym osobom uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów. Powód w 2012 r. uzyskiwał środki finansowe od pozwanego w trybie przewidzianym ustawą z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 roku, nr 164, poz. 1027 ze zm.).

Powód w 2012 r. zawarł z pozwanym umowę nr (...) ((...)) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne, w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. Zgodnie z paragrafem 6 ust. 1 umowy została ona zawarta na okres od dnia 1 stycznia 2012 r. do dnia 31 grudnia 2016 r. W paragrafie 4 ust.8 umowy strony ustaliły, iż rozliczenie grup świadczeń, o których mowa w ust. 5 i 7 odbywa się łącznie z innymi świadczeniami przypisanymi dla danego zakresu świadczeń.

W planie rzeczowo-finansowym pod pozycją nr 5 w rubryce zakres świadczeń wskazano „okulistyka-hospitalizacja planowa” określając wartość zobowiązania na kwotę 270.088 zł, zaś pod pozycją nr 6 - „okulistyka- hospitalizacja planowa B12, B13, B14, BI5”- wyodrębniona grupa świadczeń w zakresie okulistyki. Kwotę zobowiązania za wykonanie tych świadczeń o tym charakterze określono na 2.763.904 zł.

Aneksem nr (...) z dnia 14 lutego 2012 r. kwotę zobowiązania pozwanego względem powoda z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia 1 stycznia 2012 r. do dnia 31 grudnia 2012 r. podwyższono do kwoty 48.000.848 zł.

W dniu 5 października 2012 r. powód zwrócił się do pozwanego o zwiększenie kwoty zobowiązania z wyodrębnionej grupy świadczeń okulistyka hospitalizacja planowa B12-B15 o kwotę 93.804 zł na co pozwany wyraził zgodę.

W dniu 13 grudnia 2012 r. wystąpił do pozwanego z wnioskiem o dokonanie przesunięć środków finansowych w ramach umowy za IV kwartał 2012r. polegających na zwiększeniu kwoty zobowiązania dla wyodrębnionej z zakresu okulistyka hospitalizacja planowa o 166.806,54 zł. Pozwany do tego wniosku nie ustosunkował się.

Przyczyną wystąpienia przez powoda z wnioskiem o dokonanie przesunięć środków finansowych była wykonana przez niego symulacja udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie umownym okulistyka-hospitalizacja planowa wskazująca na niewykonanie sięgające 166.806,54 zł, natomiast w grupie okulistyka hospitalizacja planowa B12-B15 wskazywała na „nadwykonania” na kwotę 204.823,27 zł. Świadczenia ujęte w obydwu grupach stanowią ten sam zakres świadczeń i mogą być rozliczne łącznie. W innych dziedzinach również występują świadczenia, które można rozliczać łącznie (kardiologia, położnictwo).

Powód o udzielonych świadczeniach medycznych informował pozwanego w przesyłanych mu raportach statystycznych. Świadczenia rozliczane są w miesięcznych okresach.

Powyższy stan fatyczny Sąd meriti ustalił w oparciu o przedstawione przez strony dokumenty oraz zeznania złożone przez świadka L. Z..

Sąd uznał za wiarygodne dowody z dokumentów zebrane w sprawie, albowiem zostały sporządzone we właściwej formie, przewidzianej dla tego typu dokumentów. Były przejrzyste i jasne. Ich autentyczność nie budziła wątpliwości Sądu.

Sąd uznał za w pełni wiarygodne zeznania złożone przez świadka L. Z., albowiem były one przejrzyste, logiczne i konsekwentne. Z zeznań tych wynika jednoznacznie, iż ewentualne przesunięcia finansowe między świadczeniami z tego samego zakresu nie spowodują konieczności wydatkowania przez pozwanego dodatkowych środków finansowych poza kwotę przysługującą powodowi z tytułu zawartej umowy. Racjonalne wydaje się zabieganie przez przedstawicieli powoda o jak najpełniejsze wykorzystanie globalnej kwoty zobowiązania przewidzianej umową.

Zeznania złożone przez świadków J. H. oraz M. W. nie mogły stanowić podstawy ustaleń faktycznych w przedmiotowej sprawie, bowiem dotyczyły rozliczania przez pozwanego tzw. „świadczeń ratujących życie", podczas gdy kwestia sporna w przedmiotowym postępowaniu koncentrowała się wokół możliwości przesunięć środków finansowych wynikających z zawartej przez strony umowy.

W tym stanie rzeczy Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Przedmiotem sporu jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne, zawarta pomiędzy stronami w dniu 1 stycznia 2012r. Na wstępie wskazać należy, iż powyższa umowa podlega ocenie z punktu widzenia zasad i przepisów prawa cywilnego, co wynika z utrwalonego orzecznictwa Sądu Najwyższego.

W pierwszym rzędzie należało rozważyć, czy zawarte w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do przedmiotowej umowy, zapisy: „okulistyka - hospitalizacja planowa” oraz „okulistyka - hospitalizacja planowa B12, B13, B14, B15” stanowiły dwa różne zakresy świadczeń, które według § 4 ust. 8 umowy nie mogły być rozliczane wspólnie, czy też należy je interpretować jako jeden, ten sam, zakres świadczeń. Kwestia ta miała decydujące znaczenie dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy.

Sąd pierwszej instancji przychylił się do stanowiska strony powodowej, a mianowicie, że wskazane zapisy stanowią jeden zakres świadczeń, to jest „okulistyka- hospitalizacja planowa”. Przede wszystkim wskazać należy, iż § 1 pkt 17 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. 2008 r. Nr 81, poz. 484) zawiera definicję legalną pojęcia „zakresu świadczeń". Według tego przepisu pod wskazanym pojęciem należy rozumieć świadczenie lub grupę świadczeń wyodrębnionych w danym rodzaju świadczeń, dla których w umowie określa się kwotę finansowania. Rodzajem świadczenia jest między innymi leczenie szpitalne, co wynika z § 20 ust. 1 owu. Zatem tego rodzaju świadczenia dotyczyła przedmiotowa umowa. W ocenie Sądu, traktowanie wskazanych zapisów jako oddzielnych zakresów świadczeń doprowadziłoby do zaburzenia terminologii w kwestii zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, która, jak to wynika z przytoczonych przepisów, winna być w pełni przejrzysta.

Zatem zawarte w załączniku nr 1 do spornej umowy zapisy: „okulistyka-hospitalizacja planowa” oraz „okulistyka-hospitalizacja planowa B12, B13, B14, B15” należy interpretować jako jeden zakres świadczeń podzielony na dwie grupy. Podział ten nie zamyka drogi do zastosowania § 4 ust. 8 umowy łączącej strony, wobec tego możliwe jest dokonanie wspólnego rozliczenia grup świadczeń w ramach kwoty określonej dla zakresu świadczeń: „okulistyka-hospitalizacja planowa", poprzez dokonanie odpowiednich przesunięć, albowiem żaden przepis prawa tego nie uniemożliwia.

Zdaniem Sądu meriti powyższa interpretacja jest zgodna z duchem umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, która ze wzglądu na swój doniosły charakter powinna być elastyczna, aby podczas jej realizacji doszło do maksymalnego wykorzystania globalnej kwoty zobowiązania oddziału (...) wobec świadczeniodawcy. Temu celowi służy szerokie, bo odpowiadające co do zasady poszczególnym dziedzinom medycznym, ujęcie zakresów świadczeń w treści zarządzenia Prezesa (...) nr (...) z dnia 20 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów, gdzie wskazano, że zakresy świadczeń, grupy świadczeń oraz świadczenia określone są w katalogu grup stanowiącym załącznik nr la do zarządzenia. W załączniku nr la do w/w zarządzenia nr (...) jako jeden zakres świadczeń wyspecyfikowana została „okulistyka”, zgodnie z załącznikiem nr 1 aktualnie obowiązującego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 roku w/s systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2012 r poz. 594). Próby zawężenia określonych tam zakresów świadczeń poprzez arbitralne tworzenie w ich granicach kolejnych zakresów obejmujących niewielką grupę świadczeń, należy uznać za praktykę wysoce niepożądaną, albowiem ogranicza ona przede wszystkim możliwość skorzystania przez świadczeniodawcę z §4 ust.8 umowy wzmacniając jednocześnie i tak już dominującą pozycję monopolisty oddziału (...). Pamiętać należy, iż świadczeniodawcy są w gruncie rzeczy uzależnieni od środków otrzymywanych od poszczególnych oddziałów (...), które stanowią ich główne źródło dochodu. Okoliczność ta sprawia, że ich możliwości negocjacji nad warunkami umowy są znacznie ograniczone. Globalna kwota zobowiązania określona w przedmiotowej umowie, podzielona na poszczególne zakresy świadczeń, a w ich ramach na grupy świadczeń, określana jest według szacunkowych wyliczeń i prognoz, które z natury rzeczy nie mogą być precyzyjne. Dlatego też, w sytuacji zmiany okoliczności, powinna istnieć możliwość dostosowania warunków umowy do rzeczywistej realizacji poszczególnych świadczeń przez świadczeniodawcę. Wszystko to według obowiązujących zasad, wyrażonych w umowie i owu oraz w granicach ogólnej kwoty umowy. Zatem wniosek powoda o przesunięcie środków finansowych, zdaniem Sądu pierwszej instancji, winien zostać rozpatrzony pozytywnie. Co istotne, żądanie przesunięcia nie zmierzało do zwiększenia globalnej wartości umowy, dotyczyło jedynie rozliczenia w limicie środków określonych dla danego zakresu w celu pełnego wykorzystania kwoty zobowiązania z tytułu realizacji umowy. Przedmiotowy wniosek zmierzał do wspólnego rozliczenia powyższych świadczeń wchodzących w zakres świadczenia „okulistyka - hospitalizacja planowa", na co zezwala § 4 ust. 8 umowy.

Mając powyższe na uwadze, Sąd a quo na podstawie § 4 ust. 8 umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej orzekł jak w punkcie 1 wyroku. O odsetkach Sąd orzekł zgodnie z żądaniem pozwu w tym zakresie na podstawie przepisu art. 481 § k.c. O kosztach postępowania Sąd orzekł jak w punkcie 2 wyroku na podstawie przepisu art. 98 k.p.c. w zw. z § 6 pkt 6 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz. U. 2002 r., Nr 163, poz. 1349 ze zm.). W punkcie 3 wyroku, na podstawie przepisu art. 113 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2010 roku, nr 90, poz. 594 z późn. zm.), kosztami sądowymi, od ponoszenia których powód był zwolniony, Sąd obciążył Skarb Państwa.

Powyższe orzeczenie w całości zaskarżył apelacją pozwany i zarzucając:

1) naruszenie przepisów prawa materialnego na skutek dokonania niewłaściwej wykładni zapisu § 4 ust. 8 łączącej strony umowy Nr (...) ((...)) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne, przyjmując, że na jego tle „możliwe jest dokonanie wspólnego rozliczenia grup świadczeń w ramach kwoty określonej dla zakresu świadczeń: okulistyka - hospitalizacja planowa poprzez dokonanie odpowiednich przesunięć albowiem żaden przepis prawa tego nie uniemożliwia”;

2) naruszenie przepisów procesowych poprzez nierozpoznanie istoty sprawy przez Sąd I instancji albowiem nie rozpatrzono sprawy w kontekście wniosku powoda z dnia 13 grudnia 2012r. znak (...), doręczonego dnia 14 grudnia 2012r., o dokonanie przesunięć środków finansowych między zakresami w ramach umowy na IV kwartał 2012r. obejmującego kwotę 166 806,54 zł, w którym powołuje się na przepis § 21 ust. l ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a który to wniosek stanowił podstawę do wytoczenia powództwa;

wniósł o:

1) zmianę zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa w całości,

2) zasądzenie od powoda na jego rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Sąd Apelacyjny ustalił i zważył, co następuje:

Apelacja pozwanego okazała się nieuzasadniona.

Sąd Apelacyjny podziela i przyjmuje za swoje wszystkie istotne dla rozstrzygnięcia ustalenia Sądu pierwszej instancji oraz dokonaną ocenę prawną, o ile poniżej nie uznał odmiennie.

1. Na wstępie przypomnieć należy ugruntowaną w judykaturze regułę, a mianowicie, że w wypadku wyroku oddalającego apelację, wydanego na podstawie materiału zgromadzonego w postępowaniu w pierwszej instancji, sąd odwoławczy nie musi powtarzać dokonanych prawidłowo ustaleń; wystarczy stwierdzenie, że ustalenia sądu pierwszej instancji podziela i przyjmuje za własne. Konieczne jest jednak ustosunkowanie się do wszystkich zarzutów apelacji (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 23.02.2006 r., II CSK 126/05, niepublikowany).

Przywołać także należy zasadę, według której Sąd drugiej instancji rozpoznający sprawę na skutek apelacji nie jest związany przedstawionymi w niej zarzutami dotyczącymi naruszenia prawa materialnego, wiążą go natomiast zarzuty dotyczące naruszenia prawa procesowego; w granicach zaskarżenia bierze jednak z urzędu pod uwagę nieważność postępowania (por. uchwała składu siedmiu sędziów Sądu Najwyższego z dnia 31.01.2008 r., III CZP 49/07, OSNC 2008, nr 6, poz. 55).

W przedmiotowej sprawie nie występują okoliczności, które mogłyby świadczyć o nieważności postępowania.

2. Niewątpliwie pierwszorzędną kwestią w przedmiotowej sprawie jest właściwa wykładnia postanowień umowy wiążącej strony, o numerze (...) ((...)) – dalej „umowa” (k. 48-53 akt), w świetle zasad zawartych w art. 65 k.c.

W § 2 ust. 2 umowy zawarto szereg aktów prawnych, na podstawie których określono jej warunki. Szczególne znaczenie ma rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008 r., Nr 81, poz. 484), dalej – „owu”. Z punktu widzenia rozstrzygnięcia niniejszej sprawy istotne znaczenie ma również zarządzenie Prezesa (...) Nr (...) z dnia 20 października 2011 r., a w szczególności załącznik nr 1a do tego zarządzenia (dokumenty dostępne na stronie internetowej (...)).

W § 2 ust. 1 owu wskazano, że przedmiotem umowy jest rodzaj świadczenia. Takim rodzajem jest m.in. leczenie szpitalne. Przedmiotowa umowa jako przedmiot wskazuje właśnie leczenie szpitalne (k. 48 akt). Zatem „rodzaj” jest pojęciem nadrzędnym. Z kolei – w myśl § 1 pkt. 17 owu - zakres świadczeń, to świadczenie lub grupa świadczeń wyodrębnionych w danym rodzaju świadczeń, dla których w umowie określa się kwotę finansowania. W rezultacie uznać trzeba, że rodzaj obejmuje zakresy, a ten z kolei obejmuje świadczenie lub grupę świadczeń. Świadczenie zaś, to świadczenie opieki zdrowotnej stanowiące przedmiot umowy (§ 1 pkt. 13 owu).

W załączniku nr 1a do zarządzenia Nr (...) z dnia 20 października 2011 r. wskazano m.in., że zakresy świadczeń, to specjalności zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. Jednym ze wskazanych zakresów jest okulistyka. W ramach tego zakresu wyodrębniono grupy świadczeń odnośnie chorób narządu wzroku.

Sąd pierwszej instancji słusznie zauważył, że w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2012 r., poz. 594) również okulistyka występuje jako jeden zakres. Konkretnie w załączniku nr 4, do którego odwołuje się § 11 cytowanego rozporządzenia, w zakresie kodów charakteryzujących dziedziny medycyny albo pielęgniarstwa, w których są udzielane świadczenia zdrowotne, widnieje kod 23 – okulistyka.

W ocenie Sądu Apelacyjnego w świetle powyższych uwag, nie powinno być wątpliwości, że zakres charakteryzuje konkretną specjalność czy dziedzinę, w ramach której udzielane są świadczenia lub grupy świadczeń. W odniesieniu do chorób oczu, zakresem tym jest okulistyka. Z kolei w obrębie tego zakresu tworzone są grupy świadczeń, np. kompleksowe zabiegi w zaćmie i jaskrze, czy małe zabiegi na aparacie ochronnym oka.

W rezultacie, skoro przedmiotowa umowa – jak wskazano już powyżej – została zawarta w oparciu o powołane w § 1 ust. 2 akty prawne, to logicznym jest, że nie może być z nimi sprzeczna, jak również nie mogą być z nimi sprzeczne załączniki do tej umowy. W związku z tym, wymienienie w Planie Rzeczowo Finansowym (załącznik nr 1 do umowy) odrębnie okulistyki – hospitalizacji planowej i okulistyki – hospitalizacji planowej B12, B13, B14, B15, nie oznacza, że są to dwa odrębne zakresy świadczeń. Zgodnie z powołanymi powyżej podstawami prawnymi są to dwie grupy świadczeń w tym samym zakresie – okulistyka. Jeszcze raz należy odwołać się do załącznika nr 1a do zarządzenia Nr (...) z dnia 20 października 2011 r., w którym jednoznacznie wskazano, że kodem B12, B13, B14 i B15 oznaczono grupy świadczeń obejmujących usunięcie zaćmy o różnym charakterze.

Podczas wykonywania umowy, mogą zaistnieć różne sytuacje związane z jej rozliczeniem. § 20 owu dotyczy potrzeby przesunięcia środków finansowych pomiędzy rodzajami świadczeń, jeżeli umowa została zawarta co najmniej na dwa rodzaje. W niniejszej sprawie przypadek taki w ogóle nie mógł zaistnieć, ponieważ przedmiotem umowy był tylko jeden rodzaj, a mianowicie leczenie szpitalne (k. 48 akt). Z kolei § 21 owu dotyczy możliwości przesunięć pomiędzy zakresami świadczeń, np. pomiędzy chirurgią ogólną a okulistyką.

W przedmiotowej sprawie – jak to powyżej wskazano – zaistniała potrzeba dokonania przesunięć środków finansowych pomiędzy okulistyką – hospitalizacją planową a okulistyką – hospitalizacją planową B12, B13, B14, B15. Zatem przesunięcie to miało nastąpić w obrębie jednego zakresu – okulistyka, pomiędzy dwiema grupami świadczeń. Owu nie regulują takiego przypadku, co nie oznacza – wbrew stanowisku pozwanego – że nie jest to możliwe. W takiej sytuacji strony, kierując się zasadą autonomii woli stron, mogą przewidzieć takie rozwiązanie w kontrakcie.

Poddając wykładni § 4 ust. 8 umowy, nie powinno być wątpliwości, ze pozwala on na łączne rozliczenie grup świadczeń w ramach jednego zakresu, oczywiście do wysokości kwoty zobowiązania określonej dla tego zakresu. Należy zauważyć, że powyższe postanowienie odwołuje się do grup świadczeń, o których mowa w ust. 5 i 7. Dokonując analizy treści tych ustępów w powiązaniu z treścią § 16 ust. 1 i 2 cytowanego zarządzenia Nr (...) z dnia 20 października 2011 r., uznać należy, że świadczenia medyczne oznaczone B12, B13, B14 i B15, to grupy świadczeń w zakresie okulistyka. Podobnie świadczenia B04, B05 i B06, to również grupy świadczeń w zakresie okulistyka. Zgodnie z § 4 ust. 5 umowy, powyższe grupy świadczeń zostały kwotowo wyodrębnione ale we właściwych zakresach. Z kolei § 16 ust. 2 powyższego zarządzenia w zakresie okulistyka wymienia również świadczenia B04, B05 i B06.

Wobec powyższego, wypełniając treść § 4 ust. 8 o wskazane w ust. 5 i 7 grupy świadczeń, uzyska się następującą treść postanowienia umownego: „Rozliczenie grup świadczeń oznaczonych B12, B13, B14, B15 i B04, B05 i B06, odbywa się łącznie z innymi świadczeniami przypisanymi do danego zakresu świadczeń, w ramach kwoty zobowiązania określonej dla danego zakresu świadczeń”, gdzie pod pojęciem zakresu – o czym była już mowa – należy rozumieć okulistykę.

Reasumując powyższe rozważania stwierdzić trzeba, że strony umówiły się, że w ramach danego zakresu świadczeń, istnieje możliwość dokonania przesunięć środków finansowych bez konieczności składania wniosku do pozwanego, o którym mowa w § 20 owu bądź § 21 owu i oczywiście nie przekraczając kwoty zobowiązania określonej dla danego zakresu świadczeń.

W konsekwencji Sąd pierwszej instancji dokonał właściwej wykładni § 4 ust. 8 umowy i nie naruszył norm prawa materialnego (art. 65 k.c.). Stąd zarzut sformułowany w punkcie 1 petitum apelacji okazał się chybiony.

Nieuzasadniony był również drugi z zarzutów podniesionych w apelacji. Trudno twierdzić w okolicznościach rozpoznawanej sprawy, że Sąd meriti nie rozpoznał istoty sprawy. Sąd a quo objął wniosek powoda z dnia 13 grudnia 2012 r. poczynionymi ustaleniami faktycznymi (k. 172v akt). Dodał, że pozwany nie odpowiedział na to pismo. Wskazać trzeba, że powyższe pismo (k. 19 akt), nie wnosi do sprawy istotnych kwestii. Pozwany wskazuje, że skoro powód powołał się na treść § 21 owu i posługiwał się określeniem zakres w stosunku do obu grup świadczeń z zakresu okulistyka, to tym samym uznał, że mamy do czynienia z różnymi zakresami, a nie grupami świadczeń. Otóż można przyjąć, że powód uczynił coś więcej, niż to, do czego był zobowiązany treścią łączącej strony umowy. Nie można zapominać, że strony mylnie określiły zakresy w Planie Rzeczowo Finansowym (k. 54 akt). Stąd powód kierując się tymi zapisami sformułował wniosek do pozwanego, choć było to zbędne. Nie można również tracić z pola widzenia okoliczności, że pozwany nie odpowiedział na to pismo. Brak ustosunkowania się może świadczyć o tym, że uznał przedmiotowy wniosek za zbędny.

Reasumując stwierdzić trzeba, że zarzut pozwanego nierozpoznania istoty sporu okazał nieuzasadniony. Sąd a quo wziął bowiem pod uwagę rzeczony dokument, ale wywiódł z jego treści odmienne wnioski niż pozwany.

Mając powyższe na względzie Sąd Apelacyjny orzekł jak w punkcie 1 sentencji na podstawie art. 385 k.p.c.

Z kolei, o kosztach postępowania apelacyjnego, orzeczono na podstawie art. 108 § 1, 98 i 99 k.p.c. w zw. z § 2 ust. 1 i 2 w zw. z § 6 pkt 6 w zw. z § 12 ust. 1 pkt. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 490). Na koszty te składało się wynagrodzenie pełnomocnika powoda w kwocie 2700 zł. Skoro pozwany przegrał postępowanie apelacyjne, to winien zwrócić powodowi poniesione przez niego koszty procesu.