Pełny tekst orzeczenia

WYROK

UZASADNIENIE

Ubezpieczona M. M. odwołała się od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. z dnia 16.12.2014 r., którą to odmówiono jej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 09.12.2014 r. do 16.12.2014 r.

W uzasadnieniu podniosła, że kontrola zwolnienia została przeprowadzona w dniu 08.12.2014 r. nierzetelnie. Zarzuciła, że nie odzyskała zdolności do pracy, a w dniu (...).2014 r. lekarz prowadzący wystawił jej dalsze zwolnienie lekarskie do dnia 14.01.2015 r.

Organ rentowy – Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. (ZUS) w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie oraz o zasądzenie na rzecz organu rentowego kosztów zastępstwa prawnego wg norm przepisanych.

Na uzasadnienie swego stanowiska organ wskazał, iż ZUS ma prawo kontrolować zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracy.

W wyniku takiej kontroli stwierdzono, że powódka odzyskała wcześniej zdolność do pracy - orzecznik ZUS uznał zainteresowaną za zdolną do podjęcia pracy, a tym samym zaświadczenie lekarskie straciło ważność od dnia 09.12.2014 r. tj. od dnia następnego po dniu badania przez lekarza orzecznika. W związku z powyższym Oddział zaskarżoną decyzją odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 09.12.2014 r. do 16.12.2014 r.

Zainteresowany w sprawie (...) (...) w S. nie zajął stanowiska w sprawie.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny .

M. M. ma 55 lat, wykształcenie zawodowe - krawcowa. Ostatnio wykonywała zawód pracownika produkcji okien.

Do obowiązków służbowych ubezpieczonej należało wykonywanie zadań pomocnika stolarza, związanych z wysiłkiem fizycznym, myciem szyb i stolarki, praca musiała być wykonywana w wymuszonych pozycjach ciała (klęczącej, kucznej, stojącej, wchodzenie na drabinę rozstawną).

Dowód: zakres obowiązków, karta ryzyka zawodowego k. 66 – 67.

Na okres od 18.11.2014 r. do 16.12.2014 r. lekarz ortopeda wystawił ubezpieczonej zwolnienie lekarskie.

W dniu 08.12.2014 r. lekarz orzecznik kontrolując zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy od dnia od 18.11.2014 r. do 16.12.2014 r. po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonej stwierdził, że ubezpieczona odzyskała zdolność do pracy z dniem 08.12.2014 r.

Od dnia 16.12.2014 r. do dnia 14.01.2015 r. lekarz ortopeda przedłużył ubezpieczonej zwolnienie lekarskie z powodu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa z dyskopatią w odcinku szyjnym, lędźwiowo – krzyżowym i zespołu korzeniowego rwy kulszowej.

Dowód: zaświadczenie lekarskie z 08.12.2014 r., karta zasiłkowa ubezpieczonej – akta zasiłkowe ZUS.

W dniu 16.12.2014 r. organ rentowy wydał decyzję, którą odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 09.12.2014 r. do 16.12.2014 r., gdyż lekarz orzecznik ZUS orzekł, że niezdolność do pracy ustala z dniem 08.12.2014 r.

Dowód: decyzja ZUS – akta zasiłkowe ZUS.

W okresie od 9 do 16 grudnia 2014 r. M. M. nie była zdolna do pracy.

Dowód: opinia biegłego lekarza sądowego z zakresu medycyny pracy – k. 77 -79, opinia biegłego lekarza sądowego z zakresu ortopedii – k. 27 – 29, 50, dokumentacja medyczna k. 10 – 13, 61 – 64, 74 – 75.

Sąd zważył, co następuje.

Odwołanie ubezpieczonej M. M. od decyzji odmawiającej jej prawa do zasiłku chorobowego jest zasadne.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. 2010, nr 77, poz. 512) - zwanej dalej Ustawą - zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Zasiłek chorobowy jest świadczeniem z ubezpieczenia społecznego, zastępującym pracownikowi wynagrodzenie, które utracił wskutek czasowej, spowodowanej chorobą, niezdolności do świadczenia pracy umówionej. Sytuacją chronioną zasiłkiem jest więc czasowa (przejściowa) niemożność świadczenia pracy będąca skutkiem choroby.

A contrario sytuacją chronioną nie jest stan występowania choroby, jeżeli nie powoduje ona niezdolności do pracy.

Zgodnie z art. 59 Ustawy prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może:

1.  przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego:

a)  w wyznaczonym miejscu,

b)  w miejscu jego pobytu;

2.  skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;

3.  zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;

4.  zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

Jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność. W takim przypadku lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia zaświadczenie, które jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku. Zaświadczenie to lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wręcza w dniu badania ubezpieczonemu, informując go równocześnie o konieczności doręczenia zaświadczenia pracodawcy.

W przypadku wystawienia zaświadczenia, które jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, Zakład Ubezpieczeń Społecznych wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku.

Organ rentowy odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego podnosząc, że w wyniku przeprowadzonej przez lekarza orzecznika kontroli zaświadczenia lekarskiego wystawionego przez lekarza prowadzącego ubezpieczonej orzekł, że niezdolność do pracy ustała z dniem 08.12.2014 r.

Spór w niniejszej sprawie sprowadzał się zatem do ustalenia, czy ubezpieczona w okresie 9 – 16.12.2014 r. była zdolna do pracy.

W przedmiotowej kwestii niezbędne było posiadanie wiadomości specjalnych, dlatego też Sąd, na podstawie art. 278 kpc, dopuścił dowód z opinii biegłych z zakresu medycyny pracy i z zakresu ortopedii na okoliczność ustalenia, czy ubezpieczona w spornym okresie była zdolna do pracy.

Biegli wydali odmienne opinie. Biegły ortopeda opiniował, że ubezpieczona była zdolna do pracy, zaś biegły z zakresu medycyny pracy - przeciwnie.

Opinie sporządzone zostały w oparciu o dokumentację medyczną znajdującą się w aktach sprawy i badania ubezpieczonej.

Zważyć trzeba, że zgodnie z art. 233 § 2 kpc opinia biegłych podlega ocenie sądu, ale w zakresie mocy przekonywującej rozumowania biegłych i logicznej poprawności wyciągniętych wniosków. Sąd natomiast nie może wchodzić w zakres merytorycznej wiedzy biegłych. Sąd nie może nie podzielać merytorycznych poglądów biegłego (biegłych), czy zamiast nich wprowadzać własne stwierdzenia. Stanowisko Sądu w tym zakresie zgodnie jest z poglądem wyrażonym przez Sąd Najwyższy w orzeczeniu z dnia19.12.1990r., I PR 149/90,OSP 1991, nr 11-12,poz. 300.

W ocenie Sądu należy stwierdzić, że opinie te spełniają wymogi fachowości, rzetelności i logiczności. Wnioski zawarte w opiniach zostały uzasadnione w sposób szczegółowy, jasny i przekonywujący. Ponadto opinie zostały sporządzone przez lekarzy specjalistów, a zatem zawarte w niej twierdzenia są poparte praktyczną wiedzą na wysokim poziomie. Opinie są jednoznaczne i stanowcze. W tym stanie rzeczy przedmiotowe opinie przyjąć należało za podstawę poczynionych w niniejszej sprawie ustaleń faktycznych co do stanu zdrowia ubezpieczonej.

Za szczególnie cenne i podnoszące walory dowodowe opinii biegłego z zakresu medycyny pracy Sąd uważa rozważenie stanu zdrowia ubezpieczonej w kontekście powierzonych jej konkretnych obowiązków służbowych. Świadczy ono o bardziej wnikliwym podejściu biegłego do materiału dowodowego, co wskazuje na dążenie do rzetelnego wyjaśnienia sprawy.

Opinia biegłego z zakresu ortopedii jest pozbawiona takiej analizy, a przez to mniej przekonywująca.

Dlatego ustalenia faktyczne Sąd oparł na opinii biegłego z zakresu medycyny pracy.

Organ rentowy wniósł zastrzeżenia do opinii biegłego z zakresu medycyny pracy, domagając się dopuszczenia dowodu z opinii innego biegłego z zakresu medycyny pracy i podnosząc, że biegły sformułował opinię po roku od 08.12.2014 r., a niemożliwym jest ocenić, czy ubezpieczona w spornych dniach sprzed roku była niezdolna do pracy.

Uszło jednak uwadze organu rentowego, że gdyby Sąd zlecił wydanie opinii kolejnej osobie, wydawałaby ona opinię po jeszcze dłuższym czasie od dnia kontroli. Tym samym wniosek ZUS jest sprzeczny z podniesionym przez organ zarzutem.

Mając powyższe na uwadze Sąd uwzględnił odwołanie ubezpieczonej na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 kpc.

SSR Joanna Kołodziej Michałowicz