Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 9 marca 2016 r.

Sąd Apelacyjny w Łodzi I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący: Sędzia SA Michał Kłos

Sędziowie: SA Bożena Wiklak (spr.)

SA Dorota Ochalska - Gola

Protokolant: st. sekr. sąd. Katarzyna Olejniczak

po rozpoznaniu w dniu 25 lutego 2016 r. w Łodzi na rozprawie

sprawy z powództwa K. W.

przeciwko Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej (...) Szpitalowi (...) w Ł.

o zapłatę

na skutek apelacji powódki

od wyroku Sądu Okręgowego w Łodzi

z dnia 7 lipca 2015 r. sygn. akt II C 1273/13

1.  oddala apelację;

2.  przyznaje adwokatowi Z. W. kwotę 6.642 (sześć tysięcy sześćset czterdzieści dwa) zł brutto tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powódce z urzędu w postępowaniu apelacyjnym i kwotę tę nakazuje wypłacić ze Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Łodzi.

Sygn. akt 1282/15

UZASADNIENIE

Powódka K. W. wniosła o zasądzenie od pozwanego (...) Szpitala (...) im. N. B. w Ł. kwoty 200.000 zł tytułem zadośćuczynienia oraz kwot po 300 zł miesięcznie tytułem renty.

Uzasadniając podstawy faktyczne powództwa, powódka podniosła, że w wyniku wadliwego leczenia w pozwanym szpitalu w maju 2009 roku w wyniku zbyt późno przeprowadzonej operacji zszycia perforacji jelita doszło do zaplenia otrzewnej, zakażenia rany oraz wyniszczenia organizmu powódki.

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 7 lipca 2015 roku Sąd Okręgowy w Łodzi oddalił powództwo.

Powyższy wyrok zapadł na podstawie poczynionych przez Sąd Okręgowy ustaleń faktycznych, które Sąd Apelacyjny podzielił i przyjął za własne. Ich istotne elementy przedstawiają się następująco:

Powódka co najmniej od 2006 roku, a prawdopodobnie i wcześniej, chorowała na chorobę L. - C.. W kwietniu/maju 2009 roku wystąpił u niej kolejny rzut tej choroby.

W dniu 1 maja 2009 rok z uwagi na ból brzucha i biegunkę powódka została przewieziona karetką pogotowia do (...) Szpitala (...) im. N. B. w Ł. i przyjęta na Oddział Kliniczny Gastroenterologii Ogólnej i Onkologicznej z rozpoznaniem: „Choroba C., nieokreślona. Podejrzenie perforacji przewodu pokarmowego. Choroba wrzodowa żołądka (infekcja H.) w wywiedzie. Stan po resekcji jelita cienkiego i appendektomii”.

W wykonanej w dniu 2 maja 2009 roku TK jamy brzusznej stwierdzono liczne pęcherzyki wolnego gazu w jamie otrzewnej, mogące świadczyć o perforacji przewodu pokarmowego. W wyniku RTG jamy brzusznej stwierdzono cechy wolnego gazu w jamie otrzewnej oraz pojedyncze poziomy płynowe w zakresie jelita grubego i cienkiego.

Obraz stanu zapalenia otrzewnej w momencie przyjęcia do pozwanego szpitala mógł być zatarty, bowiem powódka przed zabiegiem przyjmowała antybiotyki, które tłumią stan zapalny.

W dniu 2 maja 2009 roku po konsultacji chirurgicznej powódka została zakwalifikowana do zabiegu operacyjnego w trybie pilnym i przewieziona z podejrzeniem perforacji przewodu pokarmowego na Oddział Kliniczny (...) Gastroenterologicznej, Onkologicznej i Ogólnej pozwanego szpitala, gdzie przeprowadzono zabieg laparotomii.

Podczas zabiegu nie stwierdzono objawów przedziurawienia przewodu pokarmowego. Jednocześnie u powódki stwierdzono objawy ropnego, rozlanego zapalenia otrzewnej z obecnością ok. 2.500 ml ropnego płynu, będącego stanem po uprzednio wykonanej odcinkowej resekcji jelita cienkiego i appendoktomii. Brak zszycia miejsca perforacji w czasie operacji w dniu 2 maja 2009 roku nie był przyczyną zapalenia otrzewnej. Powódka choruje na samoistną chorobę o nazwie choroba L. – C., która przejawia się w przewlekłym nieswoistym zapaleniu jelita wykazującego na skłonność do ziarninowania. Cechą charakterystyczną zmian zapalnych jest ich ogniskowy lub odcinkowy charakter. W wyniku zaostrzenia choroby L. - C. u powódki wystąpił naciek zapalny końcowych 70 cm jelita krętego oraz ostre ropne zapalenie otrzewnej, co doprowadziło do samoistnej perforacji jelita cienkiego.

Ze względu na brak spodziewanych skutków leczenia powódki w dniu 9 maja 2009 roku po raz drugi wykonano u niej laparotomię i zaszyto mikroperforację jelita cienkiego.

Kolejną laparoskopię przeprowadzono w dniu 12 maja 2009 roku. Założono wówczas powódce drenaż prawej jamy opłucnowej wykonany z powodu odmy. Bezpośrednio po zabiegu u powódki pojawiły się objawy niewydolności oddechowej, została zaintubowana na oddechu wspomaganym.

W dniu 15 maja 2009 roku w stanie ogólnym ciężkim K. W. została przeniesiona na Oddziała Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii pozwanego szpitala z rozpoznaniem niewydolności oddechowej, zapaleniem otrzewnej w wyniku perforacji jelit w przebiegu choroby L. – C., stanu po laparotomiach i resekcjach jelit, zakażenia w miejscu rany pooperacyjnej, stanu po drenażu prawej jamy opłucnowej z powodu odmy.

W dniu 22 maja 2009 roku pacjentkę ekstubowano i leczono tlenoterapią bierną.

Od dnia 26 maja do dnia 26 czerwca 2009 roku powódka była hospitalizowana na Oddziale Klinicznym (...) Gastroenterologicznej, Onkologicznej i Ogólnej z rozpoznaniem m.in. zakażenia rany, wyniszczenia i odleżyny krzyżowo – lędźwiowej.

Następnie została ponownie przewieziona na Oddział Kliniczny Gastroenterologii Ogólnej i Onkologicznej, gdzie przebywała do dnia 10 lipca 2009 roku. U powódki stwierdzono wówczas niezagojoną raną brzuszną.

Od dnia 28 lipca 2009 roku do dnia 13 sierpnia 2009 roku K. W. była hospitalizowana na Oddziale Klinicznym (...) Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej pozwanego szpitala z uwagi na ranę ziarninującą brzucha.

Operację leczącą perforację jelita należy przeprowadzić przed upływem pierwszej doby od początku zachorowania, najlepiej jak najprędzej po zdiagnozowaniu. Gdyby u powódki została zdiagnozowana perforacja jelita, to powinna być ona zszyta podczas pierwszej laparotomii przeprowadzonej w dniu 2 maja 2009 roku. Natomiast początkowo u powódki nie zdiagnozowano perforacji jelita. Lekarz konsultujący w dniu 1 maja 2009 roku nie stwierdził u niej objawów zapalenia otrzewnej i nie postawił wskazań do pilnego leczenia operacyjnego.

W chorobie L. – C. zmiany zapalne mogą występować we wszystkich odcinkach przewodu pokarmowego - od jamy ustnej aż do odbytnicy. W 25-30% przypadków zmiany występują tylko w jelicie cienkim, z tego większość w końcowym odcinku jelita cienkiego – jelito kręte (tak jak u powódki). W 50% przypadków istnieją zmiany okołoodbytnicze (szczeliny, przetoki) - tych zmian nie obserwowano u powódki. Objawy choroby zależą od lokalizacji, rozległości i stopnia zaawansowania w przewodzie pokarmowym. Często pierwsze objawy są niespecyficzne, a choroba zaczyna się skrycie, co utrudnia i często opóźnia postawienie prawidłowej diagnozy. Najczęstszym początkowym objawem są bóle brzucha (ok. 75% przypadków) zwykle niespecyficzne, budzące ze snu, o kolkowym lub wrzodowym charakterze, nasilające się po jedzeniu i wypróżnieniu. Nierzadko występują także bóle pseudowyrostkowe w prawej dolnej części brzucha, które bywają przyczyną chirurgicznego usunięcia wyrostka robaczkowego, a rozpoznanie choroby jest dokonane na podstawie badania histopatologicznego pobranej w trakcie operacji tkanki. Biegunka występuje w około 65% przypadków i może mieć różne nasilenie. U 20-30% przypadków występuje spadek masy ciała, a nawet wyniszczenie. Bardzo charakterystyczne dla choroby L. – C. są zmiany okołoodbytnicze. Wśród przetok wewnętrznych najczęstsze są połączenia między jelitem cienkim a kątnicą, inną pętlą jelita cienkiego, esicą, pęcherzem moczowym i pochwą. Powstają one przede wszystkim u osób operowanych wcześniej z powodu choroby jelita cienkiego. Przetoki zewnętrzne najczęściej umiejscowione są w okolicy okołodbytniczej. Oprócz przetok dochodzi do tworzenia otorbionych ropni oraz do znacznego zwężenie światła jelita z objawami niepełnej niedrożności. Natomiast ostra niedrożność jelit, masywny krwotok lub wolna perforacja prowadząca do rozlanego zapalenia otrzewnej jest powikłaniem rzadkim. Przebieg choroby L. - C. jelita cienkiego i/lub grubego jest wybitnie przewlekły, wieloletni. W większości przypadków choroba przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Tylko u 5% pacjentów występuje jeden rzut choroby z długotrwałą remisją. Czasami choroba przybiera przewlekłą, agresywną postać wymagającą stałej terapii i licznych zabiegów operacyjnych, co może prowadzić do znacznego inwalidztwa.

W warunkach prawidłowych zawartość przewodu pokarmowego jedynie przesuwa się przez przewód pokarmowy i nie wydostaje się poza jego ściany. Natomiast w warunkach takiej patologii jak np. choroba L. - C. dochodzi do naruszenia szczelności ściany jelita. Wskutek procesów chorobowych ściana jelita traci swą nieprzepuszczalność dla treści pokarmowej. Może dojść wówczas do przesiąkania zawartości jelita do wolnej jamy otrzewnej. Takie zmiany patologiczne nastąpiły w jamie brzusznej u powódki na początku maja 2009 roku, powstał kolejny naciek zapalny końcowego odcinka jelita cienkiego, jelito utraciło swe właściwości, do jamy otrzewnej zaczęła przenikać treść jelitowa i bakterie, co doprowadziło do powstania rozlanego zapalenia otrzewnej u powódki, bez początkowo uchwytnego miejsca perforacji przewodu pokarmowego. W przypadku powódki nie można mówić o opóźnieniu zszycia miejsca perforacji w czasie operacji przeprowadzonej w dniu 2 maja 2009 roku, gdyż w trakcie tej operacji nie stwierdzono obecności miejsca perforacji jelita. Zabieg ten został przeprowadzony prawidłowo.

Powódka była szczególnie narażona na utratę szczelności przewodu pokarmowego m.in. dlatego, że przeszła zabieg operacyjny w 2006 roku – resekowanie fragmentu jelita. Pacjenci, którzy byli poddani ingerencji chirurgicznej oraz mają nawrót choroby L. – C., są bardziej narażeni na utratę szczelności jelita. U powódki powstał duży naciek w jamie brzusznej – duży guz w obrębie jelita. Z choroby L. – C. wytwarza się dziura w obrębie przewodu pokarmowego. Wolny gaz u powódki musiał być następstwem utraty szczelności przewodu pokarmowego, przedziurawieniem. Uraz mechaniczny np. uraz bronią, zranienie jest wykluczony, więc pozostaje tylko proces zapalany, choroba podstawowa, która prowadzi do przedziurawienia ściany jelita. Przyczyną tej perforacji był stan zapalny w chorobie samoistnej. W przypadku powódki istniała możliwość przedostania się gazu do wolnej przestrzeni jamy otrzewnej z otworów perforacyjnych niemożliwych do wykrycia podczas pierwszej operacji. U osoby, która ma chore jelito i chorobę L. – C. charakteryzującą się ropniami, utratą szczelności jelita, mikroperforacja w postaci małego otworu mogła być niezauważona w wielkim nacieku zapalnym. Przy takiej chorobie, jak u powódki, gaz mógł pochodzić z ropnia.

Podczas pobytu powódki w pozwanym szpitalu nie doszło do błędu w sztuce lekarskiej. Brak jest jakichkolwiek uchybień ze strony lekarzy (...) Szpitala (...) im. N. B. w Ł..

Z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że brak protokołów operacyjnych z dni 9 i 12 maja 2009 roku nie wpływa na ustalenie, że w przypadku powódki nie doszło do błędu w sztuce lekarskiej.

Występująca u powódki przepuklina brzuszna powstała w wyniku zaostrzenia choroby, jest ona bardzo znacznych rozmiarów i może stanowić zagrożenie dla zdrowia powódki. W chwili obecnej przepuklina nie stanowi zagrożenia dla jej życia.

Przepuklina tych rozmiarów stanowi poważne obciążenie dla K. W. i w sposób bardzo istotny wpływa na ogólny stan zdrowia i sprawność całego organizmu. Przepuklina brzuszna powoduje istotne uciążliwości w życiu codziennym (np. konieczność noszenia specjalnego pasa na powłoki brzuszne, utrudnienie w poruszaniu się, czy wykonywaniu cięższych prac).

Ustalając stan faktyczny w powyższym zakresie, Sąd pierwszej instancji oparł się na opinii biegłych sądowych z zakresu chorób chirurgii ogólnej, gastroenterologii i chorób wewnętrznych. Wydane przez nich opinie Sąd Okręgowy uznał za rzetelne i wyjaśniające wszystkie konieczne do rozstrzygnięcia sprawy kwestie.

Sąd pierwszej instancji oddalił wniosek powódki o dopuszczenie dowodu z opinii Kliniki (...) w P. na okoliczność stwierdzenia, że zapalenie otrzewnej u powódki wynikało z nieusunięcia perforacji jelita podczas zabiegu operacyjnego w dniu 2 maja 2009 roku, uznając, że przeprowadzenie powyższego dowodu jest bezcelowe i zmierzające jedynie do zbędnego przedłużania procesu oraz zwiększania jego kosztów. Zdaniem Sądu Okręgowego biegli z zakresu chirurgii ogólnej i gastroenterologii wskazali, że w trakcie tego zabiegu nie stwierdzono obecności miejsca perforacji jelita, wobec czego nie było opóźnienia zszycia tego miejsca. W przypadku powódki, cierpiącej na chorobę L. – C., mikroperforacja mogła być niezauważona w wielkim nacieku zapalnym. Przyczyną tej perforacji był stan zapalny w chorobie samoistnej, dlatego brak zszycia miejsca perforacji w czasie operacji z dnia 2 maja 2009 roku nie był przyczyną zapalenia otrzewnej.

W świetle poczynionych ustaleń faktycznych Sąd pierwszej instancji doszedł do przekonania, że roszczenie powódki nie zasługiwało na uwzględnienie. Spowodowanie szkody na osobie w warunkach błędu w sztuce medycznej jest specyficzną postacią deliktu prawa cywilnego, którego powstanie wymaga zaistnienia przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego, czyli szkody, winy i adekwatnego związku przyczynowego.

Kwestią sporną w realiach niniejszej sprawy była okoliczność, czy personelowi pozwanej placówki, a ściślej rzecz ujmując lekarzom zajmującym się leczeniem powódki na Oddziale Klinicznym Gastroenterologii Ogólnej i Onkologicznej oraz na Oddziale Klinicznym (...) Gastroenterologicznej, Onkologicznej i Ogólnej można przypisać winę spowodowania szkody.

W ślad za opiniami biegłych Sąd pierwszej instancji przyjął, że u powódki doszło do samoistnego zapalenia otrzewnej, które doprowadziło do perforacji jelita. Brak zszycia miejsca perforacji podczas operacji K. W. nie był bezpośrednią przyczyną zapalania otrzewnej. W szczególności, zdaniem Sądu Okręgowego w Łodzi nie można stwierdzić, że nastąpiło opóźnienie zszycia miejsca perforacji w czasie operacji przeprowadzonej w dniu 2 maja 2009 roku, gdyż w trakcie tego zabiegu nie stwierdzono obecności miejsca perforacji jelita. Poza tym brak zszycia miejsca perforacji nie był przyczyną zapalenia otrzewnej.

W konsekwencji Sąd Okręgowy uznał, że w przedmiotowym stanie faktycznym pomiędzy zachowaniem lekarzy zatrudnionych w (...) Szpitalu (...) im. N. B. w Ł. a powstaniem szkody powódki w postaci zapalenia otrzewnej nie zachodzi adekwatny związek przyczynowy w rozumieniu art. 361 k.c. W związku z tym nie zostały spełnione przesłanki odpowiedzialności personelu pozwanego szpitala, a tym samym nie istnieją podstawy do uwzględnienia powództwa.

Sąd pierwszej instancji wskazał, że brak protokołów operacyjnych z dni 9 i 12 maja 2009 roku w dokumentacji medycznej K. W. z jej pobytu w pozwanym szpitalu jest wprawdzie naruszeniem obowiązku prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, wynikającym z art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2015 roku, poz. 464), jednak z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że nie wpływa to na ustalenie, że w przypadku powódki nie doszło do błędu w sztuce lekarskiej.

Od powyższego wyroku powódka wniosła apelację, zaskarżając wyrok w części oddalającej powództwo i zarzucając naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj.:

a) art. 233 § 1 k.p.c. poprzez błędną ocenę opinii biegłego dr. hab. M. G. (1) oraz całkowite pominięcie wniosków opinii biegłego dr. M. Ł.;

b) art. 233 § 2 k.p.c. poprzez błędną ocenę odmowy przedstawienia przez pozwanego księgi protokołów operacyjnych z dni 9 i 12 maja 2009 roku;

c) art. 228 § 1 i 2 k.p.c. w zw. z § 4 i 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 roku (Dz. U. z 2010 roku Nr 252, poz. 1697) poprzez przyjęcie, że powszechnie stosowaną praktyką jest prowadzenie dokumentacji medycznej ze zwłoką po udzieleniu świadczenia medycznego;

d) art. 227 w zw. z art. 278 § 1 i 290 § 1 k.p.c. poprzez odmowę dopuszczenia dowodu z opinii naukowej jednostki medycznej.

W związku z powyższymi zarzutami powódka wniosła o dopuszczenie dowodu z opinii (...) w P., ul. (...), (...)-(...) P. – dla stwierdzenia, że wadliwe udzielenie powódce K. W. świadczeń medycznych przez (...) Szpital (...) w Ł. spowodowało ciężkie nieusuwalne uszkodzenie ciała, powodujące istotne ograniczenia w życiu codziennym, zagrożenie dla zdrowia, niezdolność do pracy i konieczność korzystania z pomocy innych osób, a następnie zmianę zaskarżonego wyroku poprzez uwzględnienie powództwa i zasądzenie kosztów postępowania apelacyjnego.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja nie jest zasadna.

Rozstrzygnięcie sprawy zależało od wyjaśnienia, czy personel medyczny pozwanego udzielił powódce świadczeń medycznych zgodnie z obowiązującymi standardami opieki zdrowotnej i sztuki lekarskiej. Konkretnie rzecz ujmując, podstawowe znaczenie w okolicznościach sprawy posiadało ustalenie, czy zabieg operacyjny z 2 maja 2009 r. został przeprowadzony prawidłowo, czy w chwili jego przeprowadzania u powódki występowała perforacja przewodu pokarmowego, a jeżeli tak, z jakiej przyczyny podczas zabiegu operacyjnego z 2 maja 2009 r. nie usunięto perforacji.

Procesową przydatność w tym zakresie mógł mieć tylko taki środek dowodowy jak opinia biegłego. W rozpoznawanej sprawie za podstawę ustaleń Sąd pierwszej instancji przyjął opinię biegłego prof. dr. hab. n. med. M. G. (1) i stwierdził, że zabieg operacyjny z 2 maja 2009 r. został przeprowadzony prawidłowo, a perforacja przewodu pokarmowego nie została dostrzeżona bez winny zespołu operującego.

Wyprowadzony przez Sąd Okręgowy wniosek jest prawidłowy. Wbrew zarzutom skarżącej Sąd ten nie dopuścił się naruszenia wskazanych w apelacji przepisów prawa procesowego, poczynił prawidłowe ustalenia i wywiódł na ich podstawie trafne wnioski wskazujące na niezasadność powództwa.

Nietrafny okazał się zarzut obrazy art. 233 § 1 k.p.c. przez błędną ocenę dowodu z opinii biegłego prof. dr. hab. n. med. M. G. (1) i pominięcie wniosków opinii biegłego dr. M. Ł..

Skarżąca zarzucając, że wnioski biegłego prof. dr. hab. n. med. M. G. (1) uległy swoistej ewolucji, nie baczy na to, że pierwsza wydana przez biegłego opinia opatrzona datą 29 stycznia 2014 r., a nie jak wskazano w apelacji datą 24 stycznia 2014 r., została wydana zanim do akt sprawy wpłynęła dokumentacja medyczna powódki ( opinia k. 80 – 84 odwr.). Dokumentacja ta została bowiem złożona dopiero 28 kwietnia 2014 r. przy piśmie procesowym powódki znajdującym się na k. 108. Zawarte w opinii z 24 stycznia 2014 r., stwierdzenia mają zatem teoretyczny charakter. Wskazanie przez biegłego w opinii z 24 stycznia 2014 r., że usunięcia perforacji należy dokonać przed upływem pierwszej doby od początku zachorowania, zaś opóźnienie zszycia miejsca perforacji w czasie pierwszej operacji mogło przyczynić się do zaostrzenia zapalenia otrzewnej, nie podważa prawidłowości wniosków, jakie biegły wyprowadził w pisemnej opinii z 17 listopada 2014 r. (k. 204 – 208 odwr.) wydanej po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną i popieranej na rozprawach z 18 listopada 2014 r. i 23 czerwca 2015 r. ( k. 222 odwr.- k. 223, k. 294 odwr. – k. 295 oraz zapis dźwiękowy). W tym miejscu należy poczynić uwagę, że na dzień 23 czerwca 2014r. w sprawie nie wyznaczono rozprawy, nie istnieje zatem powoływana przez skarżącą opinia ustna z 23 czerwca 2014 r.

W opinii z 29 stycznia 2014 r. biegły M. G. wskazał, że z uwagi na brak dokumentacji medycznej powódki, udzielenie odpowiedzi na określone w tezie dowodowej pytania jest znacznie ograniczone, a wręcz niemożliwe (opinia k. 82). Podejmując próbę udzielenia odpowiedzi na pytanie, czy brak zszycia perforacji podczas pierwszej operacji był przyczyną zapalenia otrzewnej, zastrzegł, że opóźnienie zszycia perforacji podczas pierwszej operacji mogło przyczynić się do zaostrzenia i nasilenia przebiegu ostrego zapalenia otrzewnej - o ile rzeczywiście nastąpiło ( opinia k. 82 odwr.).

Po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną biegły prof. M. G. kategorycznie stwierdził, że brak zszycia miejsca perforacji w czasie pierwszej operacji nie było przyczyną zapalenia otrzewnej u powódki ( opinia k.206 odwr.). Na rozprawie 18 listopada 2014 r. (k.223, nagranie 00:42:02) wyjaśnił, że dopóki nie dysponował dokumentacją medyczną, mógł domniemywać, że po stronie szpitala mogły wystąpić uchybienia, jednak po zapoznaniu się z dokumentacją nabrał przekonania, że pierwsza operacja została wykonana prawidłowo.

Dyskredytowanie przez apelującą postawionej przez biegłego prof. M. G. tezy, że przyczyną zapalenia otrzewnej u powódki mogła być utrata przepuszczalności ściany jelitowej nie nie jest uzasadnione zważywszy na wysokie kwalifikacje i doświadczenie zawodowe biegłego. Biegły szczegółowo wyjaśnił przyczyny utraty przepuszczalności jelita, na co powódka była szczególnie narażona z uwagi na przebyty w 2006 r. zabieg operacyjny. Wskazał ( k. 295), że w przypadku nawrotu choroby jelita u (...), którzy byli operowani, jelita w miejscach, w których są połączone, są narażone na utratę szczelności.

W chorobie L. – C. treść jelitowa, toksyny oraz bakterie, bez ewidentnego przedziurawienia ściany jelita, mogą przedostawać się przez ścianę jelita do jamy otrzewnej albo do naczyń krwionośnych. Takie zjawisko nosi nazwę translokacji bakterii ( vide: „ Translokacja bakterii i kliniczne znaczenie tego zjawiska”, E. W., A. G., str. 267 - 268, www.phmd.pl).

Prawidłowości wniosków opinii biegłego prof. M. G., który jest specjalistą z dziedziny chirurgii ogólnej, chirurgii naczyniowej i torakochirurgii nie podważa to, że biegły gastroenterolog dr M. Ł. nie wskazywał na występowanie u powódki przesiąkliwości jelita i jako przyczynę zapalenia otrzewnej podał perforację jelita. Wbrew zarzutom apelacji między opiniami obu biegłych nie zachodzą sprzeczności. Biegły prof. M. G. nie wykluczył bowiem perforacji jelita jako przyczyny zapalenia otrzewnej. Nie można przy tym nie dostrzec, że biegły M. Ł. zaznaczył w swojej opinii (k.268), że odnośnie do oceny prawidłowości leczenia operacyjnego wiążąca powinna być opinia biegłego chirurga.

Pojawienie się w wolnej jamie otrzewnej gazu, stwierdzone w badaniu TK z 2 maja 2009 r., było możliwe bez zaistnienia perforacji jelita. Obecność gazu w jamie otrzewnej mogła wprawdzie świadczyć o mikroperforacji jelita, jednak brak zszycia miejsca perforacji nie był przyczyną wystąpienia u powódki zapalenia otrzewnej. Dostępna dokumentacja medyczna pozwoliła biegłemu M. G. na ustalenie, że objawy rozlanego zapalenia otrzewnej z obecnością około 2.500 ml ropnego płynu w jamie otrzewnej występowały u powódki już podczas zabiegu z 2 maja 2009 r. Biegły nie wykluczył, że przyczyną tego stanu mogła być mikroperforacja jelita. Wyjaśnił dlaczego jej niedostrzeżenie podczas pierwszej operacji, o ile wówczas ta mikroperforacja istniała, nie było błędem w sztuce. W jelicie powódki znajdował się bowiem wielki naciek zapalny, posklejane pętle jelitowe, które przy próbie odklejania można łatwo rozerwać. Penetracja nacieku grozi poważnymi konsekwencjami dla pacjenta, stanowiąc zagrożenie dla życia i niosąc ryzyko usunięcia prawie całego jelita cienkiego ( opinia ustna k. 295, nagranie 00:22:22 – 00:27:00).

Mając powyższe na uwadze nie można podzielić podniesionego na str. 3 apelacji zarzutu, że budzi wątpliwości przyjęcie za biegłym, iż perforacja jelita powódki nie mogła być usunięta, gdyż nie mogła być dostrzeżona.

Nie można także wykluczyć, że perforacja powstała między pierwszą a drugą operacją ( opinia ustna k. 223, nagranie 00:37:52).

Co do zarzutu naruszenia art. 228 § 1 i 2 k.p.c. w zw. z § 4 i 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21.12.2010 r. (Dz. U. 2010, Nr 252, poz. 1697) przez przyjęcie, że powszechnie stosowaną praktyką jest prowadzenie dokumentacji medycznej ze zwłoką po udzieleniu świadczenia medycznego, podnieść należy, że powołany przez skarżącą akt prawny, dotyczący rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, wszedł w życie 1 stycznia 2011 r., a więc nie obowiązywał w okresie objętym analizą.

Skarżący słusznie podnosi, że obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej przez podmiot medyczny, jakim jest pozwany szpital wynikał z art. 24 ust. 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( j.t. Dz.U. 2016.186). Jednak w powołanym przez Sąd Okręgowy akcie prawnym, t.j. ustawie z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i dentysty Dz.U. z 2015 r., poz. 464) także można upatrywać źródła tego obowiązku.

Powyższe uwagi mają jednak drugorzędne znaczenie. Zarzuty apelacji wskazujące na wadliwość prowadzonej przez pozwanego dokumentacji medycznej okazały się bowiem nieskuteczne.

Wbrew zarzutom skarżącej braki w materiale dowodowym w postaci protokołów zabiegów operacyjnych z 9 i 12 maja 2009 r. pozostają bez wpływu na ocenę prawidłowości poczynionych przez Sąd Okręgowy ustaleń. Pełnomocnik strony pozwanej oświadczył, że pozwany nie dysponuje tymi dokumentami i wyjaśnił, że dokumenty te albo zaginęły podczas remontu, bądź przenoszenia do nowej siedziby albo nie zostały sporządzone ( k. 295, nagranie (00:21:23).

Jak wyjaśnił biegły M. G. protokoły zabiegów operacyjnych byłyby pomocne w celu wytłumaczenia, co chirurg, który operował powódkę widział podczas operacji ( k. 295, 00:22:54). Brak protokołów zabiegów z 9 i 12 maja 2009 r. nie stanowił przeszkody do poczynienia ustaleń, które legły u podstaw oceny prawidłowości zabiegu z 2 maja 2009 r. i nie rzutował na wnioski opinii.

Braki i nieprawidłowości w zakresie prowadzenia przez pozwanego dokumentacji medycznej nie świadczą o istnieniu błędu w sztuce lekarskiej. O istnieniu błędu w sztuce nie świadczy także to, że dr A. P. nie wypełniał dokumentacji medycznej na bieżąco - vide k.285 – 286 odwr. Nie można przy tym nie dostrzec, że pochodzące z 3, 9 i 10 maja 2009 r. wpisy w dokumentacji medycznej powódki, do których odnoszą się zarzuty powódki podniesione w piśmie z 29 maja 2015r. ( k.284), nie rzutowały na ocenę prawidłowości zabiegu z 2 maja 2009 r.

Ponieważ zebrany w sprawie materiał dowodowy był wystarczający do wydania rozstrzygnięcia co do istoty sprawy, nie zachodziła potrzeba przeprowadzenia zgłoszonego przez powódkę dowodu z opinii naukowej jednostki medycznej. Zarzuty skarżącej nakierowane na podważenie miarodajności opinii biegłego prof. dr. hab. M. G. okazały się bowiem nieskuteczne, co czyniło bezzasadnym zarzut naruszenia art. 227 k.p.c. w zw. z art. 278 § 1 k.p.c. oraz art. 290 § 1 k.p.c. i przemawiało za nieuwzględnieniem zawartego w apelacji wniosku dowodowego o dopuszczenie dowodu z opinii (...) w P..

Mając powyższe na uwadze, Sąd Apelacyjny oddalił apelację na podstawie art. 385 k.p.c.