Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt III CZP 26/15
POSTANOWIENIE
Dnia 28 maja 2015 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Irena Gromska-Szuster (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Krzysztof Pietrzykowski
SSN Agnieszka Piotrowska
Protokolant Katarzyna Bartczak
w sprawie z powództwa J. B.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia Oddziałowi Wojewódzkiemu w K.
o zapłatę,
na posiedzeniu jawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 28 maja 2015 r.
na skutek zagadnienia prawnego
przedstawionego przez Sąd Okręgowy w K.
postanowieniem z dnia 10 lutego 2015 r.,
"Czy przysługuje droga sądowa do dochodzenia roszczeń o zwrot
kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami
Rzeczypospolitej Polskiej, osobie, która wytoczyła powództwo
w związku ze skorzystaniem z tych świadczeń i zakończeniem
leczenia przed wejściem w życie ustawy z dnia 10 października
2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych ustaw (Dz.U.
z 31.10.2014 r.), a po upływie czasu do implementacji dyrektywy
Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9.03.2011 r.
w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece
zdrowotnej (Dz.Urz. UE L. 88 z 4.04.2011 r.)?"
odmawia podjęcia uchwały.
UZASADNIENIE
2
Przedstawione zagadnienie prawne powstało w sprawie, w której powód J. B.
w pozwie z dnia 19 lutego 2014 r. wnosił o zasądzenie od pozwanego Narodowego
Funduszu Zdrowia Oddziału Wojewódzkiego w K. kwoty 2930 zł. z ustawowymi
odsetkami od dnia 13 grudnia 2013 r. tytułem zwrotu poniesionych przez niego
kosztów zabiegu operacyjnego wykonanego w dniu 6 grudnia 2013 r. w zakładzie
leczniczym w P. Powód oparł powództwo na przepisach Dyrektywy Parlamentu i
Rady 2011/24 UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w
transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88, s.45, ze zm.- dalej:
„dyrektywa 2011/24UE”).
Strona pozwana wnosząc o oddalenie powództwa podniosła zarzut braku
legitymacji biernej oraz braku podstawy prawnej zasądzenia dochodzonej kwoty.
W sprawie ustalone zostało między innymi, że powód w dniu 6 grudnia
2013 r. poddał się w klinice w P. zabiegowi wszczepienia miękkiej soczewki
wewnątrzgałkowej koniecznemu w leczeniu zaćmy i poniósł koszty zabiegu
w kwocie 2930 zł., o których zwrot wystąpił do strony pozwanej. Strona pozwana
w piśmie z dnia 19 grudnia 2013 r. odmówiła zwrotu powołując się na brak
podstawy prawnej, a w kolejnym piśmie z dnia 27 stycznia 2014 r., stanowiącym
odpowiedź na ponowny wniosek powoda w tym przedmiocie, poinformowała
powoda, że nie posiada upoważnienia ustawowego do rozpatrzenia jego wniosku
o refundację i finansowanie kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej w związku
z brakiem krajowych przepisów implementujących dyrektywę 2011/24/UE
i zwróciła załączone do wniosku dokumenty.
Wyrokiem z dnia 10 czerwca 2014 r. Sąd Rejonowy w K. uwzględnił
powództwo opierając rozstrzygnięcie na przepisach dyrektywy 2011/24/UE.
W apelacji od powyższego wyroku strona pozwana podniosła między innymi
zarzut niedopuszczalności drogi sądowej wskazując na naruszenie art. 1 i art. 2 § 1
w zw. z art. 199 § 1 pkt. 1 k.p.c. przez błędne uznanie sprawy za cywilną, podczas
gdy powinna być ona rozpoznana przez sąd administracyjny. Pozwany powołał się
początkowo na art. 9 ust.4 dyrektywy 2011/24/UE, a po wejściu w życie ustawy
z dnia 10 października 2014r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej
3
finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2014, poz. 1491- dalej: „ustawa
implementująca”), powołał się dodatkowo na art. 10 ust. 1 tej ustawy.
Powód w odpowiedzi na apelację uznał zarzut niedopuszczalności drogi
sądowej za nieuzasadniony stwierdzając, że przedstawione w pozwie roszczenie
ma charakter cywilnoprawny, w chwili wniesienia pozwu droga sądowa była
jedynym dostępnym trybem dochodzenia zwrotu kosztów leczenia
transgranicznego, a dyrektywa 2011/24UE nie precyzuje trybu dochodzenia tych
roszczeń.
Rozpoznając apelację Sąd Okręgowy w K. powziął poważne wątpliwości
prawne sformułowane w przedstawionym zagadnieniu prawnym.
Wskazując, że dopuszczalność drogi sądowej powinna występować na
każdym etapie postępowania, zwrócił uwagę, że w stanie prawnym obowiązującym
w chwili wszczęcia postępowania istniały poważne wątpliwości co do drogi, na
jakiej można było dochodzić zwrotu kosztów leczenia transgranicznego
i w konsekwencji poważne wątpliwości, czy powód mógł wykorzystać drogę
administracyjną. Nie było bowiem przepisu kompetencyjnego, który jednoznacznie
przekazywałby rozpoznawanie tych spraw organom administracyjnym, co skłania
do przyjęcia domniemania istnienia drogi sądowej, choć w ocenie Sądu
Okręgowego wątpliwości budzi cywilnoprawny charakter sprawy.
Jednak z chwilą wejścia w życie ustawy implementującej, co nastąpiło w toku
postępowania przed Sądem drugiej instancji, sytuacja, zdaniem tego Sądu, uległa
zmianie, bowiem ustawa ta jednoznacznie kieruje rozpoznawanie spraw o zwrot
kosztów leczenia za granicą na drogę postępowania administracyjnego. To, oraz
treść art. 10 ust. 1 ustawy implementującej, skłania Sąd Okręgowy do przyjęcia,
że w chwili obecnej droga sądowa do rozpoznania żądania powoda jest
niedopuszczalna, ponieważ w tym przepisie ustawodawca poddał sprawy zwrotu
kosztów leczenia postępowaniu administracyjnemu także w sytuacji, gdy leczenie
za granicą zostało udzielone przed wejściem w życie ustawy implementującej, a po
dacie, do której Polska obowiązana była dokonać implementacji dyrektywy
2011/24UE. Sąd zwrócił jednak uwagę na liczne wątpliwości co do takiej wykładni,
w szczególności ze względu na jej konsekwencje w postaci obarczenia powoda
4
niekorzystnymi skutkami niezachowania przez ustawodawcę terminu implementacji
dyrektywy i ponowne odesłanie go na drogę postępowania administracyjnego,
której mu uprzednio odmówiono z powodu braku podstaw ustawowych.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Przed wejściem w życie dyrektywy 2011/24UE problematyka, którą obejmuje
była regulowana w kilku aktach prawa unijnego, między innymi w rozporządzeniu
Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r.
w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. UE L 166,
s. 1- dalej: „rozp. nr 883/2004”) przewidującym, co do zasady, że ubezpieczony
udający się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania świadczeń
leczniczych powinien uzyskać zezwolenie właściwej instytucji. Jednakże
w orzecznictwie Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE)
wypracowano na podstawie wykładni art. 56 i art. 57 TFUE (a wcześniej art. 49 i art.
50 TWE), odrębną, samodzielną i niezależną od przepisów rozp. nr 883/2004
podstawę ubiegania się o zwrot kosztów leczenia za granicą także wówczas, gdy
uprawniony nie uzyskał uprzedniej zgody właściwej instytucji. W konsekwencji
przyjmowano, że uprawniony może skorzystać z procedury przewidzianej w art. 20
rozp. nr 883/2004, zakładającej konieczność uprzedniego uzyskania zezwolenia,
albo bez uzyskania zezwolenia poddać się leczeniu w innym państwie, a następnie
domagać się zwrotu kosztów powołując się na stanowisko TSUE (porównaj między
innymi wyrok TSUE z 5 października 2010 r., C-173/09, Zb. Orz. 2010, s. I-8889,
pkt. 36 i nast.).
Dyrektywa 2011/24UE przyjęła rozwiązanie wypracowane w orzecznictwie
TSUE przewidując między innymi, że państwo członkowskie, w którym pacjent jest
ubezpieczony, nie powinno uzależniać pokrycia kosztów opieki zdrowotnej
udzielonej w innym państwie od uzyskania uprzedniej zgody. W art. 7 ust.1 przyjęto,
że państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych
przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli
opieka ta mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest
uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia.
5
W zakresie postępowania o zwrot kosztów świadczeń medycznych przepis
art. 9 dyrektywy 2011/24UE, zatytułowany „procedury administracyjne” reguluje
ramowo to postępowanie wskazując, że decyzje dotyczące korzystania z opieki
i zwrotu jej kosztów poniesionych w innym państwie członkowskim powinny być
właściwie uzasadnione i poddane w każdym przypadku „przeglądowi
administracyjnemu”, jak również powinna istnieć możliwość ich zaskarżenia na
drodze sądowej.
Zgodnie z art. 21 dyrektywy 2011/24UE jej wdrożenie w państwach
członkowskich powinno nastąpić najpóźniej do dnia 25 października 2013 r. Termin
ten nie został w Polsce dotrzymany, bowiem implementacja nastąpiła dopiero
z dniem 15 listopada 2014 r., w konsekwencji czego w dacie upływu terminu do
wdrożenia dyrektywy brak było przepisów ustawowych, które wprost ustanawiałyby
zasady jej stosowania, w tym tryb ubiegania się o zwrot kosztów świadczenia
medycznego uzyskanego za granicą. Jedyne, dotyczące tej kwestii, przepisy art. 25
ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych (jedn. tekst: Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz.
1027 ze zm.- dalej „u.ś.o.p.”), przyjmujące drogę decyzji administracyjnej, nie
obejmowały jednak wprost sytuacji jakiej dotyczy rozpoznawana sprawa. Mimo to
wnioski o zwrot kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej bez uprzedniej zgody Prezesa
NFZ w innym państwie członkowskim, były składane również przed wejściem
w życie dyrektywy 2011/24/UE, jak i przed jej implementacją i rozpoznawane
w drodze postępowania administracyjnego, choć stanowisko sądów
administracyjnych nie było w tym przedmiocie jednolite. W nowszym orzecznictwie
przeważa jednak stanowisko akceptujące drogę postępowania administracyjnego
i wskazujące, jako podstawę prawną między innymi art. 109 ust.1 uśoz, stanowiący,
że dyrektor wojewódzkiego oddziału NFZ rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu
ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia
ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń oraz przepis art. 22
ust.1 lit. c uśoz (porównaj między innymi wyroki NSA z dnia 30 kwietnia 2009 r.
IOSK 1407/08, z dnia 31 maja 2011 r. II GSK 305/10 i z dnia 6 grudnia 2011 r.
II GSK 82/11, niepubl.).
6
Nie ulega wątpliwości, że w obecnym stanie prawnym, po dokonaniu
implementacji dyrektywy 2011/24UE na grunt prawa polskiego, a więc od dnia
15 listopada 2014 r., zgodnie z art. 42d ust.1 uśoz, zwrot kosztów leczenia za
granicą następuje na podstawie decyzji administracyjnej, którą wydaje na wniosek
świadczeniobiorcy dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ. Decyzja taka jest
zaskarżalna do sądu administracyjnego, a zatem w razie odmowy refundacji
kosztów, wnioskodawcy przysługuje ochrona przed sądami administracyjnymi,
co skutkuje niedopuszczalnością drogi sądowej, nawet gdyby uznać, że taka
sprawa ma charakter sprawy cywilnej (art. 2 § 3 k.p.c.).
Dotyczy to także sytuacji, gdy świadczenie zdrowotne zostało udzielone za
granicą w okresie między 25 października 2013 r.(data, od której powinna nastąpić
implementacja dyrektywy 2011/24UE) a 15 listopada 2014 r. (data wejścia w życie
ustawy implementującej). Taki wniosek należy wyprowadzić z art. 10 ust. 1 ustawy
implementującej, stanowiącego, że przepisy art. 42b ust. 1-8, art. 42c i art. 42d ust.
1-3, ust. 4 pkt. 1-7, 9-13, ust. 5-11 i ust. 13-25 uśoz, w brzmieniu nadanym tą
ustawą, stosuje się także do świadczeń opieki zdrowotnej, których udzielanie na
terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii
Europejskiej rozpoczęło się po dniu 24 października 2013 r.
Wprawdzie, jak słusznie zauważył Sąd Okręgowy, treść tego przepisu nie
jest zupełnie jasna, jednak nie można przyjąć, jak sugeruje Sąd, że dotyczy on
jedynie sytuacji, gdy udzielanie świadczeń za granicą rozpoczęło się po
24 października 2013 r. i nie zostało zakończone do 15 listopada 2014r. Trudno
bowiem przyjąć, by racjonalny ustawodawca w przepisie przejściowym uregulował
tylko takie sytuacje, a pozostawił nieuregulowane przypadki niewątpliwie
przynajmniej równie częste, gdy udzielenie świadczeń rozpoczęło się i zakończyło
w tym okresie. Celem rozwiązania przyjętego w art. 10 ust. 1 ustawy
implementującej było – jak wynika z uzasadnienia projektu ustawy- umożliwienie
otrzymania zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej za granicą
w okresie przed wejściem w życie tej ustawy, a nie zwrotu kosztów tylko niektórych
świadczeń. Taka wykładnia pozbawiłaby też sensu regulację przewidzianą w art. 10
ust. 4 ustawy implementującej, ustanawiającą 6 miesięczny termin do składania
7
wniosków o zwrot kosztów leczenia w przypadkach, o których mowa w art. 10 ust. 1,
liczony od dnia wejścia w życie tej ustawy.
Wszystko to prowadzi do wniosku, że zwrot kosztów opieki medycznej
udzielonej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej w okresie między
25 października 2013 r. a 15 listopada 2014 r. następuje również na podstawie
decyzji administracyjnej, zaskarżalnej do sądu administracyjnego. Od chwili wejścia
w życie ustawy implementującej niewątpliwie zatem droga sądowa
w rozpoznawanej sprawie była niedopuszczalna, a konsekwencje takiej sytuacji
regulują przepisy art. 355 § 1 i art. 386 § 3 k.p.c.
Jednakże nie można pominąć, że w chwili wniesienia pozwu, nie istniała
jeszcze ustawa implementująca, a zatem nie było jednoznacznej podstawy prawnej
w postaci art. 10 ust. 1 tej ustawy do przyjęcia w tych sprawach drogi
administracyjnej i w konsekwencji niedopuszczalności drogi sądowej. Stanowisko
sądów administracyjnych w tej kwestii nie było jednolite, powód próbował uzyskać
zwrot kosztów świadczenia na drodze administracyjnej, jednak bezskutecznie,
co doprowadziło do wniesienia pozwu w niniejszej sprawie, a zatem – z uwagi na
regulację przewidzianą w art. 1991
k.p.c. – rozważenia wymaga, czy na gruncie
przepisów obowiązujących przed wejściem w życie ustawy implementującej, droga
sądowa do dochodzenia roszczenia powoda była niedopuszczalna. Jeżeli bowiem
tak było i do rozpoznania sprawy właściwy był organ administracyjny, a ten uznał
się za niewłaściwy, sąd powszechny nie może odrzucić pozwu z powodu
niedopuszczalności drogi sądowej.
Rozważając tę kwestię należy stwierdzić, że sprawa o zwrot kosztów
leczenia udzielonego za granicą, mimo majątkowego charakteru, nie jest sprawą
cywilną w rozumieniu art. 1 i 2 k.p.c., gdyż adresatem tego roszczenia może być
wyłącznie państwo jako podmiot prawa publicznego, zobowiązany na podstawie art.
68 Konstytucji RP i art. 6 pkt. 4 uśoz do zapewnienia opieki zdrowotnej
finansowanej ze środków publicznych, lub inna jednostka powołana przez państwo
do realizacji tych zadań, np. NFZ, który jest państwową jednostką organizacyjną
powołaną w przypadkach określonych w ustawie do finansowania świadczeń opieki
zdrowotnej. W tej sytuacji dopuszczalność drogi sądowej mogłaby wynikać jedynie
8
z domniemania ustanowionego w art. 177 Konstytucji RP, o ile sprawa nie
należałaby do drogi postępowania administracyjnego.
Należy jednak podzielić przeważające – jak wskazano wyżej –
w orzecznictwie sądów administracyjnych stanowisko, że były i są to sprawy
o charakterze administracyjnoprawnym, należące do drogi postępowania
administracyjnego. Wprawdzie przed wejściem w życie ustawy implementującej
brak było wyraźnego i jednoznacznego przepisu, pozwalającego na wydanie
decyzji administracyjnej co do refundacji kosztów leczenia na podstawie dyrektywy
2011/24/UE, jednakże sama dyrektywa w art. 9 ust.4 sugerowała, choć też
niejednoznacznie, wydanie decyzji administracyjnej poddanej kontroli sądowej.
Także przepisy wdrażające do polskiego porządku prawnego wcześniejsze
rozporządzenia unijne dotyczące tego samego przedmiotu co dyrektywa
2011/24/UE, przewidywały wydanie decyzji administracyjnej w sprawie leczenia za
granicą (nieobowiązujący już art. 25 ust. 4 uśoz). Również z ogólnej regulacji
zawartej w art. 109 uśoz wynika, że indywidualne sprawy z zakresu świadczeń
zdrowotnych są rozstrzygane przez organy NFZ w postępowaniu administracyjnym.
Biorąc wszystko to pod uwagę oraz zważywszy, że rozstrzyganie sprawy
powinno odbywać się w trybie zgodnym z jej charakterem i zgodnym z ogólnymi
systemowymi rozwiązaniami przyjętymi przez ustawodawcę, należy przyjąć,
że także w stanie prawnym poprzedzającym implementację dyrektywy 2011/24/UE,
sprawy, w których pacjent zażądał na podstawie dyrektywy zwrotu kosztów
leczenia za granicą, powinny być rozstrzygane w drodze decyzji administracyjnej,
podlegającej kontroli sądu administracyjnego. W konsekwencji wejście w życie
ustawy implementującej nie miało wpływu na właściwość drogi dochodzenia tych
roszczeń, gdyż także przed wejściem w życie tej ustawy była to droga
administracyjna. W rozpoznawanej sprawie zatem od początku droga sądowa była
niedopuszczalna.
Nie oznacza to jednak konieczności odrzucenia pozwu, gdyż, jak wskazano
wyżej, zgodnie z art. 1991
k.p.c. sąd jest obowiązany do rozstrzygnięcia sprawy,
w której zachodzi niedopuszczalność drogi sądowej, jeżeli właściwy do jej
rozpoznania organ administracyjny uznał się za niewłaściwy. Taka sytuacja zaś
9
wystąpiła w rozpoznawanej sprawie. Powód bowiem przed wniesieniem pozwu
dwukrotnie zwrócił się do właściwego organu administracyjnego, którym był
dyrektor Oddziału NFZ o refundację kosztów leczenia za granicą, zaś organ ten,
wprawdzie nie wydał wymaganego przepisami postanowienia o zwrocie pisma (art.
66 § 3 zd. 2 k.p.a.), jednak odmówił załatwienia sprawy, a w piśmie z dnia 27
stycznia 2014 r. stwierdził, że z powodu braku implementacji dyrektywy 2011/24/UE
nie posiada upoważnienia ustawowego do rozpatrzenia wniosku powoda i zwrócił
załączoną do wniosku dokumentację. Takie stanowisko jednoznacznie wskazuje,
że organ ten uznał się za niewłaściwy, w rozumieniu art. 1991
k.p.c., do
rozpoznania sprawy powoda, choć sprawa ta należała do jego właściwości.
Okoliczność, że wyraził to w formie nieprzewidzianej przepisami procesowymi
prawa administracyjnego nie może rodzić negatywnych konsekwencji dla powoda,
który nie powinien też ponosić ujemnych skutków nieterminowej implementacji
dyrektywy 2011.24.UE na grunt prawa polskiego oraz braku jednoznacznych
regulacji dotyczących drogi dochodzenia wynikających z niej roszczeń przed
implementacją.
Stwierdzając zatem, że w rozpoznawanej sprawie droga sądowa była
niedopuszczalna od początku, jednak z uwagi na treść art. 1991
k.p.c. odrzucenie
pozwu jest niedopuszczalne i Sąd obowiązany jest sprawę rozpoznać - Sąd
Najwyższy odmówił podjęcia uchwały na podstawie art. 390 k.p.c., gdyż
rozstrzygnięcie przedstawionego zagadnienia prawnego nie jest konieczne do
rozstrzygnięcia sprawy.