Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 13 października 2016 roku

Sąd Okręgowy – Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Piotrkowie Trybunalskim,

Wydział V w składzie:

Przewodniczący: SSO Mariola Mastalerz

Sędziowie: SSO Magdalena Marczyńska (spr.)

SSO Agnieszka Leżańska

Protokolant: st.sekr.sądowy Marcelina Machera

po rozpoznaniu w dniu 5 października 2016 roku w Piotrkowie Trybunalskim

na rozprawie

sprawy z wniosku M. D.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T.

o zasiłek chorobowy

na skutek apelacji wnioskodawczyni M. D. od wyroku Sądu Rejonowego w Piotrkowie Tryb. IV Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

z dnia 20 stycznia 2016r. sygn. IV U 379/15

zmienia zaskarżony wyrok i poprzedzającą go decyzję organu rentowego

i przyznaje wnioskodawczyni M. D. prawo do zasiłku chorobowego na okres od 28 sierpnia 2015 roku do 31 sierpnia 2015 roku.

V Ua 27/16

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 1 października 2015 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. przyznał M. D. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 26 do 28 sierpnia 2015 roku w wysokości 80% podstawy wymiaru oraz odmówił prawa do zasiłku chorobowego za okres od 28 do 31 sierpnia 2015 roku. W uzasadnieniu decyzji podał, że wnioskodawczyni została wezwana na badanie przez lekarza orzecznika ZUS na dzień 27 sierpnia 2015 roku i na to badanie nie stawiła się. Dlatego zaświadczenie lekarskie wydane na okres od 26 do 31 sierpnia 2015 roku utraciło ważność od dnia następnego po dniu wyznaczonym na badanie, a więc od 28 sierpnia 2015 roku.

Odwołanie od powyższej decyzji wniosła M. D.. Podniosła, że zaświadczenie lekarskie było wydane w dniu 25 sierpnia 2015 roku, a więc wezwanie na badanie nie może dotyczyć tego zaświadczenia, skoro zostało wydane przez ZUS przed datą jego wystawienia. Z tego też powodu wnioskodawczyni, jak podniosła, nie mogła się stawić na badanie dotyczące ww. zaświadczenia, a wobec powyższego nie może być pozbawiona prawa do zasiłku chorobowego.

ZUS wniósł o oddalenie odwołania.

Wyrokiem z dnia 20 stycznia 2016 roku w sprawie IV U 379/15 Sąd Rejonowy w Piotrkowie Trybunalskim Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych oddalił odwołanie wnioskodawczyni.

Sąd Rejonowy ustalił, że M. D. na zwolnieniach lekarskich przebywała w okresach: od 2 do 31 lipca 2015 roku, od 5 do 14 sierpnia 2015 roku, od 19 do 25 sierpnia 2015 roku i od 26 do 31 sierpnia 2015 roku. ZUS w dniu 10 sierpnia 2015 roku wystawił dla wnioskodawczyni wezwanie na badanie przez lekarza orzecznika ZUS w dniu 27 sierpnia 2015 roku o godz.10 ⁰⁰. W wezwaniu nie określono danych zaświadczenia lekarskiego, którego prawidłowość ma podlegać kontroli. Wezwanie to było awizowane dwukrotnie w dniach 11 i 19 sierpnia 2015 roku. Poczta zwróciła przesyłkę do ZUS w dniu 26 sierpnia 2015 roku. W dacie wystawienia wezwania na badanie organ rentowy nie miał wiedzy o tym, że w dniu 27 sierpnia 2015 roku M. D. będzie na zwolnieniu lekarskim, nie było też w tym dniu zwolnienia lekarskiego obejmującego okres po 14 sierpnia 2015 roku.

W tym stanie faktycznym Sąd Rejonowy stwierdził, że wezwanie na badanie kontrolne należy uznać za prawidłowe i skuteczne. Zostało wystawione 16 dni przed datą badania i było awizowane dwukrotnie. Adres wnioskodawczyni nie uległ w tym czasie zmianie, nie był też żaden organ, w tym ZUS, informowany o zmianie miejsca pobytu wnioskodawczyni. Dlatego prawidłowo wezwanie zostało uznane za doręczone, co rodzi określone skutki. Zdaniem Sądu Rejonowego należy przyjąć, że wnioskodawczyni nie podporządkowała się wezwaniu na badanie. W dacie wystawienia wezwania i w dacie jego pierwszego awizowania przebywała na zwolnieniu lekarskim, była na zwolnieniu również w dacie drugiego awiza Powinna więc podporządkować się wezwaniu i stawić się na badanie kontrolne. Miałaby możliwość kwestionować prawidłowość wezwania na badanie i to zarówno ze względów formalnych, jak i merytorycznych. Taka sytuacja jest uznawana za uniemożliwienie badania i rodzi zastosowanie przez organ rentowy przepisu art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej. Ponadto Sąd Rejonowy podniósł, że nie ma istotnego znaczenia w sprawie, czy data badania jest datą, w jakiej dana osoba przebywa na zwolnieniu lekarskim. Osoba ubezpieczona nie ma bowiem uprawnień do kwestionowania we własnym imieniu po fakcie prawidłowości formalnej działań organu rentowego. Nie ona jest uprawniona do ustalania prawidłowości tych działań. Ma prawo podnosić nieprawidłowość działań ZUS, ale ma też obowiązek podporządkować się wezwaniu na badanie. Z tych względów Sąd Rejonowy przyjął, że ZUS nie naruszył art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej, odmawiając wnioskodawczyni prawa do zasiłku chorobowego. Nie naruszył także zasad procedury administracyjnej wzywając ją na badanie.

Wyrok powyższy zaskarżyła apelacją wnioskodawczyni. W apelacji podniosła zarzut błędu w ustaleniach faktycznych, to jest:

1.  błędne uznanie, że w wezwaniu na badanie „nie określono danych zaświadczenia lekarskiego, którego prawidłowość ma podlegać kontroli” i że nie ma istotnego znaczenia, „czy data badania jest datą, w jakiej dana osoba przebywa na zwolnieniu lekarskim”,

2.  oraz błędne uznanie, że wezwanie na badanie kontrolne należy uznać za prawidłowe i skuteczne.

W uzasadnieniu apelacji wnioskodawczyni, powołując się na treść przepisu art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej, wskazała, że w sprawie wezwanie na badanie kontrolne wyznaczone na dzień 27 sierpnia 2015 roku dotyczyło konkretnego zaświadczenia lekarskiego seria (...), wystawionego na okres od 5 do 14 sierpnia 2015 roku. W wezwaniu tym nie było natomiast mowy o zaświadczeniu lekarskim seria (...) z dnia 26 sierpnia 2015 roku i o możliwych skutkach dla tego zaświadczenia, będących wynikiem nie stawienia się na wyznaczone badanie. Ponadto wnioskodawczyni podniosła, że zgodnie z przywołanym przepisem kontrola ta ma określoną formę, to jest wezwanie na badanie ma dotyczyć prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy w związku z konkretnym, wymienionym w wezwaniu zaświadczeniem lekarskim oraz zawierać informację o konkretnych skutkach wynikających z uniemożliwienia badania w postaci utraty ważności wymienionego w wezwaniu zaświadczenia lekarskiego. W związku z tym, zdaniem wnioskodawczyni, Sąd Rejonowy błędnie uznał, że „nie ma istotnego znaczenia w sprawie, czy data badania jest datą, w jakiej dana osoba przebywa na zwolnieniu lekarskim”. Wreszcie wnioskodawczyni podniosła, że nie ma przepisów (nie przywołał ich ani organ rentowy, ani Sąd) na podstawie których ZUS może wezwać na badanie osobę abstrahując od konkretnego zaświadczenia lekarskiego, tj. bez względu na to czy ubezpieczony jest obecnie na zwolnieniu lekarskim, był czy dopiero będzie. Przepisy ustawy zasiłkowej odnoszą się do kontroli konkretnych zaświadczeń lekarskich.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja jest uzasadniona.

Wydając zaskarżony wyrok Sąd Rejonowy naruszył bowiem art. 59 ust. 6 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2016 roku poz. 372), zwanej dalej ustawą zasiłkową.

Jak wynika z dokumentów znajdujących się w aktach zasiłkowych, wnioskodawczyni legitymowała się zaświadczeniami o niezdolności do pracy, wystawionymi przez lekarza leczącego, na okresy między innymi: od 5 do 14 sierpnia 2015 roku (seria (...)) oraz od 26 do 31 sierpnia 2015 roku (seria (...)). Organ rentowy w dniu 10 sierpnia 2015 roku wysłał do wnioskodawczyni dwa wezwania na badanie przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W pierwszym z nich, którego nie opisał Sąd Rejonowy, a które znajduje się na karcie 1 w aktach zasiłkowych, wskazał, że wzywa wnioskodawczynię w trybie art. 59 ust. 3 i 5 ustawy zasiłkowej na badanie, które lekarz orzecznik ZUS przeprowadzi w dniu 13 sierpnia 2015 roku o godzinie 9.30. W wezwaniu organ rentowy pouczył, że w razie uniemożliwienia badania zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy wystawione w dniu 5 sierpnia 2015 roku seria (...) utraci ważność od dnia następującego po wyznaczonym dniu badania oraz że w takiej sytuacji ZUS wyda decyzję o braku prawa do zasiłku. W tym samym dniu organ rentowy, powołując się na treść art. 59 ust. 4 i 5 ustawy zasiłkowej, wystawił kolejne wezwanie na badanie przez lekarza orzecznika ZUS w dniu 27 sierpnia 2015 roku o godzinie 10.00. W wezwaniu znajduje się pouczenie, że w razie uniemożliwienia badania zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy utraci ważność od dnia następującego po wyznaczonym dniu badania oraz że w takiej sytuacji ZUS wyda decyzję o braku prawa do zasiłku. Nie określił jednak w nim, o jakie zaświadczenie chodzi, mianowicie rubryka seria i numer zostały wykreślone, a wpisano, że nastąpi „kontrola (...) wg Kodeksu postępowania administracyjnego”. Na badanie w tym dniu wnioskodawczyni nie stawiła się, co jest niesporne. Na marginesie należy zauważyć, że w odpowiedzi na odwołanie ZUS wskazał, że wezwał wnioskodawczynię „pismem z dnia 10.08.2015 r. do stawienia się na badanie kontrolne (…) – w związku z zaświadczeniem lekarskim (...) nr (...), wydanym na okres 26.08.2015 r. – 31.08.2015 r.”, co w żadnym zakresie nie wynika z powyższego wezwania.

W świetle powyższych ustaleń nie można uznać, jak to stwierdził Sąd Rejonowy, że wnioskodawczyni uniemożliwiła badanie kontrolne wystawionego jej zaświadczenia o niezdolności do pracy od 26 do 31 sierpnia 2015 roku, stąd nie ma prawa do zasiłku chorobowego za okres od 28 do 31 sierpnia 2015 roku. Nie można, ponieważ wezwanie na badanie na dzień 27 sierpnia 2015 roku nie zostało wystawione w zgodzie z art. 59 ust. 5 ustawy zasiłkowej.

Z przepisów art. 59 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej wynika, iż ZUS ma prawo kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich, a kontrolę tę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

W celu kontroli, po myśli art. 59 ust. 3 pkt 1 ustawy zasiłkowej, lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może: przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu (a) albo w miejscu jego pobytu (b). Przepis art. 59 ust. 5 stanowi zaś, że Zakład Ubezpieczeń Społecznych wysyła do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym określa termin badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Wezwanie zawiera informację o skutkach, o których mowa w ust. 6 i 10. To pouczenie jest zatem niezbędne w świetle przywołanego przepisu i organ ma w nim poinformować ubezpieczonego, że w razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w ust. 5, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie (art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej).

Z powyższych przepisów, a w szczególności art. 59 ust. 1 i 6 ustawy zasiłkowej, jasno zatem wynika, co słusznie podnosi wnioskodawczyni, że organ rentowy kontroluje prawidłowość konkretnego zaświadczenia o niezdolności do pracy. Ma to zaświadczenie wskazać w wezwaniu, albowiem w razie uniemożliwienia badania, to właśnie zaświadczenie utraci ważność od dnia wskazanego w przepisie.

I takie wezwanie na badanie organ rentowy wystawił w dniu 10 sierpnia 2015 roku, ale dotyczące zaświadczenia o niezdolności do pracy od dnia 5 do 14 sierpnia 2015 roku. Natomiast kolejne wezwanie z tego samego dnia nie mogło dotyczyć zaświadczenia, które jeszcze nie istniało, bo nie zostało wystawione. Ma rację Sąd Rejonowy, że ubezpieczony obowiązany jest podporządkować się wezwaniu na badanie kontrolne, nie oznacza to jednak, że organ rentowy może dokonywać tejże kontroli sprzecznie z przepisami, które w tym zakresie są jasne.

Sąd Okręgowy zauważa, że Sąd I instancji w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku podniósł``, iż osoba ubezpieczona nie ma uprawnień do kwestionowania we własnym imieniu po fakcie prawidłowości formalnej działań organu rentowego oraz że nie ona jest uprawniona do ustalania prawidłowości tych działań, by następnie stwierdzić, że „ma prawo podnosić nieprawidłowość działań ZUS, ale ma też obowiązek podporządkować się wezwaniu na badanie”. Te stwierdzenia są sprzeczne. Nadto twierdzenie, że ubezpieczony nie ma prawa kwestionować działań organu rentowego związanych z kontrolą zaświadczenia lekarskiego o niezdolności do pracy nie znajduje oparcia w obowiązujących przepisach ustawy zasiłkowej. Przepisy te nakładają na ubezpieczonego obowiązek stawienia się na badanie kontrolne, jednakże dotyczące konkretnego zaświadczenia lekarskiego i w sytuacji, gdy organ rentowy dokonał wezwania, które spełnia przesłanki określone w art. 59 ust. 5 ustawy zasiłkowej. W niniejszej sprawie taka sytuacja nie miała miejsca.

Mając na uwadze powyższe, Sąd Okręgowy na podstawie art. 386 § 1 k.p.c. w związku z art.477 ¹⁴ § 2 k.p.c., orzekł, jak w sentencji. .