Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 29 września 2016 r.

Sąd Apelacyjny w Warszawie I Wydział Cywilny w składzie następującym:

Przewodniczący:SSA Romana Górecka

Sędziowie:SA Ewa Kaniok (spr.)

SA Bogdan Świerczakowski

Protokolant:protokolant sądowy Karolina Długosz-Żółtowska

po rozpoznaniu w dniu 29 września 2016 r. w Warszawie

na rozprawie

sprawy z powództwa A. C.

przeciwko Szpitalowi Wojewódzkiemu im. (...). Ł. Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej z siedzibą w T. i (...) spółce akcyjnej z siedzibą w W.

o zadośćuczynienie

na skutek apelacji powódki

od wyroku Sądu Okręgowego w Warszawie

z dnia 15 czerwca 2015 r., sygn. akt I C 1008/13

1.  oddala apelację;

2.  nie obciąża powódki obowiązkiem zwrotu pozwanym kosztów procesu za II Instancję.

Ewa Kaniok Romana Górecka Bogdan Świerczakowski

Sygn. akt I ACa 1608/15

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 31 sierpnia 2013 r. A. C. wniosła o zasądzenie in solidum od Szpitala Wojewódzkiego im. św. Ł. Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w T. oraz (...) Spółki Akcyjnej z (...) w W. na swoją rzecz kwoty 100.000,00 złotych, wraz ustawowymi odsetkami począwszy od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty, tytułem zadośćuczynienia za krzywdę spowodowana błędem w sztuce lekarskiej.

(...) Spółka Akcyjna z (...) w W. wniósł o oddalenie powództwa oraz zasądzenie od powódki kosztów postępowania według norm przepisanych.

Szpital Wojewódzki im. św. Ł. SP ZOZ w T. również wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych.

Wyrokiem z dnia 15 czerwca 2015 r., Sąd Okręgowy w Warszawie w punkcie pierwszym oddalił powództwo; w punkcie drugim odstąpił od obciążania powódki kosztami zastępstwa procesowego pozwanych; w punkcie trzecim nieuiszczone koszty sądowe przejął na rachunek Skarbu Państwa.

Sąd Okręgowy ustalił, że A. C. cierpi na schorzenie pierwotnej, obustronnej koksartrozy (wada wrodzona). Zmiany zwyrodnieniowe lewego stawu biodrowego na tle dysplazji wywoływały u powódki ból, a także doprowadziły do skrócenia długości lewej kończyny. Jedyną metodą poprawienia funkcji tej kończyny oraz zniesienia dolegliwości bólowych był zabieg implantacji endoprotezy do stawu biodrowego.

W celu wykonania w/w zabiegu powódka została przyjęta do Szpitala Wojewódzkiego im. św. Ł. Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w T. w dniu 29 sierpnia 2011 r. Przed zabiegiem zapoznała się z ryzykiem wystąpienia powikłań związanych z zabiegiem, w tym z ryzykiem złamania kości w trakcie zabiegu.

Przedmiotowy zabieg został wykonany u powódki w dniu 01 września 2011 r. i przywrócił prawidłowe stosunki anatomiczne lewego stawu biodrowego (w tym wydłużenie dolnej lewej kończyny). Ze względu na nieprawidłową długość kończyny prawej, powódka odczuwała i wciąż odczuwa dyskomfort związany z różną długością kończyn.

W dniu 09 września 2011 r., po wygojeniu rany pooperacyjnej, powódka została wypisana z zakazem obciążania lewej kończyny dolnej, zaleceniem chodzenia o kulach łokciowych oraz kontroli w Poradni Ortopedycznej za 6 tygodni.

Dopiero w trakcie kontroli pooperacyjnej stwierdzono u powódki stan po endoprotezoplastyce ze złamaniem śródoperacyjnym kości udowej. Złamanie to stanowi o wystąpieniu powikłania w trakcie wykonywania w/w zabiegu. Postępowanie zalecone powódce - odciążanie kończyny, doprowadziło do wygojenia złamania, bez negatywnych skutków dla zdrowia powódki.

Obecnie, operowany staw powódki jest zborny, kongruentny, brak jest cech obluzowania protezy.

Po wykonaniu zabiegu, powódka zaczęła odczuwać bóle prawego uda, stwierdzono u niej skrócenie prawej kończyny o ok. 3 cm. Powódka została zakwalifikowana do zabiegu implantacji endoprotezy do prawego stawu biodrowego.

Szpital Wojewódzki im. św. Ł. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w T. w czasie wykonywania zabiegu w 2011 r. był ubezpieczony z tytułu odpowiedzialności cywilnej w (...) S.A. w W..

Sąd Okręgowy podzielił w całej rozciągłości opinię biegłego sądowego M. Z..

Sąd Okręgowy wskazał, że zgodnie z art. 415 k.c., kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. Przesłanki odpowiedzialności deliktowej w świetle przywołanego przepisu stanowią zatem wina, szkoda oraz związek przyczynowo - skutkowy pomiędzy zdarzeniem sprawczym wywołującym szkodę a tą szkodą. Zachowanie lekarzy czy też personelu medycznego musi być obiektywnie bezprawne i subiektywnie zawinione. Zakład leczniczy ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez wskazane podmioty.

Błąd medyczny w prawie cywilnym rozumiany jest wąsko, mianowicie jako postępowanie sprzeczne z zasadami wiedzy i nauki medycznej w zakresie dla lekarza dostępnym ( tak zob.: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 1955 r., sygn. akt IV CR 39/54; OSN 1957/7). Na lekarzu (personelu medycznym) spoczywa bowiem szczególny obowiązek dochowania należytej staranności i powszechnie obowiązujących reguł postępowania według aktualnie obowiązującej wiedzy medycznej. Sformułowanie „w zakresie dla lekarza dostępnym” wyznacza granicę odpowiedzialności z uwagi na możliwość przewidzenia błędu lub zapobieżenie mu, gdyż pomimo dużego postępu medycyny w wielu sferach nauka ta pozostaje w dalszym ciągu bezsilna. Obowiązująca wiedza medyczna powinna być oceniana na dzień nastąpienia błędu. Błąd medyczny jest kategorią obiektywną, niezależną od indywidualnych cech czy zdolności konkretnego lekarza (personelu medycznego) i od okoliczności, w jakich udziela świadczeń zdrowotnych. Sąd Najwyższy, oceniając na tle poszczególnych stanów faktycznych kwestię cywilnej odpowiedzialności za szkody wyrządzone przy leczeniu odwołuje się do trzech typów (kategorii) błędu, wyróżnionych w oparciu o kryterium czynności, w związku z podjęciem których dochodzi do błędu medycznego: błąd rozpoznania (tzw. diagnostyczny), błąd prognozy (rokowania) oraz błąd w leczeniu (terapeutyczny).

Jeżeli zachowanie lekarza (personelu medycznego) odbiega na niekorzyść od przyjętego, abstrakcyjnego wzorca postępowania lekarza (personelu medycznego), przemawia to za jego winą w razie wyrządzenia szkody. Właściwy poziom fachowości wyznaczają kwalifikacje zawodowe (specjalizacja, stopień naukowy), posiadane doświadczenie, charakter i zakres dokształcania się w pogłębianiu wiedzy medycznej i poznawaniu nowych metod leczenia. O zawinieniu lekarza (personelu medycznego) może zdecydować nie tylko zarzucenie mu braku wystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych, odpowiadających aprobowanemu wzorcowi należytej staranności, ale także niezręczność i nieuwaga, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach.

Do obowiązków lekarzy oraz personelu medycznego należy podjęcie takiego sposobu postępowania (leczenia), które gwarantować powinno, przy zachowaniu aktualnego stanu wiedzy i zasad staranności, przewidywalny efekt w postaci wyleczenia, a przede wszystkim nienarażenia pacjentów na pogorszenie stanu zdrowia.

Sąd Okręgowy stwierdził, że celem wykonanego u powódki zabiegu - zabiegu implantacji endoprotezy do lewego stawu biodrowego było przywrócenie prawidłowej długości lewej kończyny i cel ten został osiągnięty. Przy czym, jedynie w drodze implantacji endoprotezy możliwe było poprawienie stanu bioder powódki. Poprzez żaden inny zabieg cel ten nie mógł zostać osiągnięty. Ponieważ również prawa kończyna powódki jest zniekształcona nie można oczekiwać, że przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych lewej nogi, przywróci taką jej długość, jaka jest w prawej, chorej kończynie.

Tak więc, obecnie nieprawidłowa jest długość kończyny prawej, gdyż na tle zmian zwyrodnionych, uległa ona skróceniu. Planowany zabieg prawego stawu biodrowego powinien zachodzącą różnicę długości kończyn wyrównać.

Powołując się na zasady doświadczenia życiowego Sąd I instancji uznał, że powódka będąca pod stałą opieką lekarzy - ortopedów powinna być świadoma tego, że przedmiotowy zabieg wydłuży jej lewą kończynę, skoro jego celem było przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych tej kończyny.

Złamanie śródoperacyjne lewej kości udowej stanowi o wystąpieniu powikłania w trakcie zabiegu operacyjnego a nie o błędzie w sztuce medycznej. Co więcej, o ryzyku wystąpienia takiego powikłania powódka została poinformowana, a samo złamanie nie wywołało żadnych negatywnych skutków dla zdrowia powódki. Jak wynika z opinii biegłego, nieprawidłowością w postępowaniu lekarzy pozwanej placówki było nierozpoznanie złamania na kontrolnym, pooperacyjnym radiogramie. Jednakże, jak zauważył biegły, rozpoznanie złamania mogło być trudne technicznie ze względu na brak przemieszczenia. W konsekwencji mogło być uznane przez lekarza jako artefakt ( opinia uzupełniająca, k. 230).

W ocenie Sądu Okręgowego, zważywszy na brak negatywnych konsekwencji niezwłocznego nierozpoznania złamania na proces rehabilitacji powódki oraz jej aktualny stan zdrowia, nie ma podstaw do przyznania powódce z tego tytułu jakiekolwiek świadczenia.

O kosztach procesu Sąd Okręgowy orzekł w oparciu o art. 102 k.p.c., mając na uwadze okoliczności związane z sytuacją życiową powódki

Apelację od powyższego wyroku wniosła powódka zaskarżając go w pkt. 1 i zarzuciła:

obrazę art. 233 KPC, polegającą na nie rozważeniu w sposób wszechstronny całości zebranego materiału dowodowego:

a.  poprzez niedanie wiary zeznaniom powódki w zakresie opisywanej przez nią niedbałości w działaniach personelu pozwanego ad. 1 i wynikłych stąd negatywnych konsekwencji dla zdrowia powódki;

b.  poprzez zbagatelizowanie faktu, iż w trakcie przeprowadzania operacji doszło u powódki do jatrogennego uszkodzenia kości udowej lewej, które to uszkodzenie nie zostało niezwłocznie rozpoznane i odpowiednio leczone;

c.  poprzez przyjęcie, że nierozpoznanie jatrogennego uszkodzenia kości udowej podczas wykonywania zabiegu operacyjnego implantacji endoprotezy do biodra lewego z plastyką panewki i nie wdrożenie odpowiedniego leczenia nie obciążają ubezpieczonego szpitala, a co za tym idzie także pozwanego ad. 2 - jako jego ubezpieczyciela;

Błędy w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę orzeczenia, a to:

a.  błędne uznanie, że nierozpoznanie niezwłocznie jatrogennego złamania, do którego doszło w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego u pozwanego ad. 1 nie wpłynęło negatywnie na proces dalszej rehabilitacji powódki oraz jej aktualny stan zdrowia;

b.  błędne uznanie, że postępowanie zalecone powódce jedynie w postaci zakazu obciążania złamanej kończyny doprowadziło do wygojenia złamania bez negatywnych skutków dla zdrowia powódki;

c.  błędne uznanie, że leczenie powódki w pozwanej placówce odbyło się z zachowaniem należytej staranności podczas gdy personel pozwanej placówki nie tylko w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego uszkodził powódce kość udową, ale przede wszystkim tego uszkodzenia nie rozpoznał, mimo wykonania kontrolnego pooperacyjnego zdjęcia RTG i nie zastosował odpowiedniego leczenia.

W konkluzji skarżąca wniosła o zmianę wyroku poprzez zasądzenie od pozwanych in solidum na jej rzecz kwoty 100 000 zł tytułem zadośćuczynienia z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty oraz kosztami postępowania wg norm przepisanych.

Szpital Wojewódzki im. św. Ł. SP ZOZ w T. wniósł o oddalenie apelacji i zasądzenie kosztów postępowania wg norm przepisanych.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja nie jest zasadna i podlega oddaleniu na podstawie art. 385 k.p.c.

Ustalenia faktyczne poczynione przez sąd I instancji są prawidłowe i Sąd Apelacyjny przyjmuje je za własne.

Chybiony jest zarzut naruszenia art. 233 par. 1 k.p.c. Sąd Okręgowy wszechstronnie rozważył cały zgromadzony materiał dowodowy, dokonał jego oceny zgodnie z zasadami wiedzy i doświadczenia życiowego i wyciągnął z niego trafne wnioski. Apelacja nie zawiera argumentów, które mogłyby podważyć zarówno ocenę dowodów jak i trafność ustaleń faktycznych sądu I instancji.

Bezsporne jest, że w trakcie zabiegu endoprotezoplastyki lewego stawu biodrowego doszło u powódki do złamania kości udowej na poziomie trzonu endoprotezy. Jak wynika z opinii biegłego sądowego M. Z. ( k.218), złamanie to nie było wynikiem błędu w sztuce lekarskiej, lecz powikłaniem, które może się zdarzyć przy tego typu trudnych technicznie zabiegach. Biegły wyjaśnił, że wprowadzenie implantu wiąże się z zadziałaniem dużych sil, użyciem narzędzi w postaci młotka, pobijaka, które szczególnie w kościach osteoporotycznych może doprowadzić do złamania ( k.219). Prawidłowo zatem przyjął sąd I instancji, że personelowi medycznemu nie można w tym przypadku skutecznie zarzucić, że naruszył obowiązek dochowania należytej staranności i powszechnie obowiązujących reguł postępowania według aktualnie obowiązującej wiedzy medycznej.

Prawidłowe jest ustalenie sądu I instancji, że powódka została przed zabiegiem poinformowana, iż takie powikłanie może się zdarzyć, o czym świadczy jej podpis na karcie o wyrażeniu zgody na zabieg operacyjny, zawierającej informacje o ryzyku złamania kości w trakcie zabiegu ( k.71), zatem godząc się na zabieg powódka musiała się liczyć z ewentualnością wystąpienia w/w powikłania i godzić się na jego wystąpienie. Powyższa okoliczność wyłącza bezprawność działania pozwanego szpitala.

Twierdzenia powódki co do braku świadomości o możliwych komplikacjach związanych z zabiegiem są w świetle w/w dokumentu po prostu niewiarygodne.

Wbrew zarzutom apelacji nie uszło uwadze sądu I instancji, że złamanie kości udowej, które miało miejsce w trakcie zabiegu endoplastyki stawu biodrowego nie zostało rozpoznane przez pozwanego ad. 1 w badaniu kontrolnym RTG wykonanym po zabiegu. Sąd Okręgowy przyjął, że nierozpoznanie w/w powikłania było błędem w sztuce lekarskiej.

Oddalając powództwo Sąd Okręgowy wskazał, że nierozpoznanie złamania kości udowej na poziomie endoprotezy uległo całkowitemu wygojeniu i z tego tytułu powódka nie doznała trwałego uszczerbku na zdrowiu. Ustalenie to zostało oparte na opinii biegłego sądowego i brak jest podstaw do przyjęcia, że jest nieprawidłowe.

Prawidłowe jest ustalenie sadu I instancji, że brak właściwego rozpoznania powikłania w postaci złamania kości udowej nie wpłynął na przebieg procesu leczenia powódki, zaś cel operacji polegający na ograniczeniu dolegliwości bólowych i poprawie funkcji statyczno-dynamicznej kończyny lewej został osiągnięty Twierdzenia biegłego w tym zakresie nie zostały podważone przez powódkę ( k.217 biegły). Biegły sądowy nie stwierdził cech obluzowania endoprotezy, stanu zapalnego, zaburzeń ukrwienia lub unerwienia kończyny, ani zaników mięśniowych, siła mięśni jest prawidłowa (opinia k.219).

Bezsporne jest, że wypisując powódkę po zabiegu implantacji, pozwany szpital zakazał powódce obciążania kończyny dolnej lewej ( k. 76), co w efekcie końcowym doprowadziło do zrostu złamania (k.219). Zarzut apelującej, że niepoinformowanie powódki o złamaniu wydłużyło okres rehabilitacji jest chybiony. Okres rehabilitacji został wydłużony z 6 tygodni do 4 miesięcy z uwagi na wystąpienie powikłania w postaci złamania a nie z uwagi na niewłaściwe leczenie złamania. Samo zaś złamanie nie było wynikiem błędu w sztuce lekarskiej, zatem wydłużony okres rehabilitacji nie stanowi okoliczności uzasadniającej przyznanie powódce zadośćuczynienia.

Analizując przebieg leczenia powódki po opuszczeniu przez nią szpitala biegły jednoznacznie wskazał, że był on prawidłowy, w konsekwencji doszło do zrostu bez przemieszczenia odłamów. ( k.290). Powódka nie udowodniła, że przebieg procesu leczenia powinien być inny i że odczuwane przez nią dolegliwości bólowe związane były z wadliwym leczeniem złamania kości udowej lewej. Zwłaszcza nieprawdziwe są jej twierdzenia w apelacji, że w szpitalu bezpośrednio po operacji kazano jej stawać na złamanej kończynie. Zeznając w charakterze strony wyraźnie powiedziała „ przez dwa tygodnie nic ze mną nie robili”. Biegły wyjaśnił, że w przypadku stwierdzenia takiego złamania jak u powódki możliwe jest kilka rozwiązań: pozostawienie złamania do leczenia zachowawczego z zastosowaniem odpowiednio długiego odciążenia kończyny lub reoperacja i zastosowanie stabilizacji złamania przy pomocy pętli drucianych lub innych implantów, w skrajnych przypadkach wymiana endoprotezy na endoprotezę rewizyjną ( k.219). U powódki zastosowano leczenie zachowawcze i przyniosło ono zamierzony efekt.

Powódka nie udowodniła, że jej aktualny stan zdrowia psychicznego pozostaje w normalnym związku przyczynowo skutkowym z działaniem bądź zaniechaniem pozwanego szpitala. Nie udowodnia także, że nierówna długość obu kończyn jest wynikiem błędu w sztuce lekarskiej. Biegły wyjaśnił, że jest to konsekwencją wrodzonego schorzenia zwichnięcia stawów biodrowych, na które cierpi powódka, oraz że operacja lewej kończyny przywróciła prawidłowe stosunki anatomiczne w tej kończynie ( k.218).

Mając powyższe na uwadze, Sąd Apelacyjny nie znalazł podstaw do zmiany zaskarżonego wyroku i uwzględnienia powództwa, gdyż przesłanki z art. 415 k.c. nie zostały spełnione. Dlatego, na podstawie art. 385 k.p.c. apelacja została oddalona.

Z uwagi na trudną sytuację materialną powódki, Sąd Apelacyjny na podstawie art. 102 k.p.c. odstąpił od obciążenia jej obowiązkiem zwrotu kosztów procesu stronie pozwanej.

Ewa Kaniok Romana Górecka Bogdan Świerczakowski