Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 29 grudnia 2016 r.

Sąd Apelacyjny w Łodzi I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący: SSA Bożena Wiklak (spr.)

Sędziowie: SA Michał Kłos

SA Wiesława Kuberska

Protokolant: stażysta Weronika Skalska

po rozpoznaniu w dniu 29 grudnia 2016 r. w Łodzi na rozprawie

sprawy z powództwa S. R. (1)

przeciwko Instytutowi Centrum (...) z siedzibą w Ł.

o zadośćuczynienie, odszkodowanie i rentę

na skutek apelacji powódki

od wyroku Sądu Okręgowego w Łodzi

z dnia 4 sierpnia 2014 r. sygn. akt I C 306/12

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi Okręgowemu w Łodzi do ponownego rozpoznania oraz rozstrzy gnięcie o kosztach postępowania apelacyjnego.

Sygn. akt I ACa 1532/14

UZASADNIENIE

Sąd Okręgowy w Łodzi zaskarżonym wyrokiem z 4 sierpnia 2014 r. oddalił powództwo małoletniej powódki S. R. (1) przeciwko Instytutowi Centrum (...) w Ł. o zadośćuczynienie, odszkodowanie i rentę.

Rozstrzygnięcie to zostało wydane na podstawie ustaleń, których istotne elementy przedstawiają się następująco:

Powódka S. R. (1) urodziła się w dniu (...) Po urodzeniu powódka otrzymała maksymalną ilość punktów w skali A., tj. 10 punktów.

Po urodzeniu u powódki stwierdzono wadę wrodzoną serca pod postacią (...)+ (...)+ (...), tj. dużego ubytku przegrody międzykomorowej z towarzyszącym drożnym otworem ovalnym i przetrwałym przewodem tętniczym (pozostałością krążenia płodowego) z przeciekiem systemowo–płucnym przez 3 nieprawidłowe połączenia (wada ze wzmożonym przepływem płucnym). Obserwowano u małoletniej powódki objawy niewydolności krążenia.

W dniu 16.06.2009 r powódka została przyjęta do Kliniki (...) w Ł., gdzie wykonano jej szereg badań diagnostycznych potwierdzających rozpoznanie wady wrodzonej serca pod postacią (...)+ (...)+ (...). W badaniu radiologicznym klatki piersiowej z dnia 17.06.2009 r stwierdzono: pola płucne obwodowo rozdęte ze znacznie wzmożonym rysunkiem naczyniowym; serce zaokrąglonego kształtu znacznie powiększone. W badaniu echokardiograficznym serca z dnia 18.06.2009 r stwierdzono: zastawka mitralna z przyspieszonym przepływem i łagodną niedomykalnością wzdłuż ściany LA; zastawka trójdzielna bez cech dysfunkcji. W przegrodzie międzyprzedsionkowej drożny otwór ovalny o śr. 3,5 mm z lewo–prawym przeciekiem; w przegrodzie międzykomorowej ubytek napływowy o śr. ok. 8-9 mm z przeciekiem lewo-prawym (gradient przez ubytek 60 mmHg); przepływ aortalny prawidłowy; drożny przewód tętniczy o śr. około 3 mm z przeciekiem lewo–prawym (gradient przez pr. tętniczy 45 mmHg); lewa komora i lewy przedsionek powiększone o prawidłowej kurczliwości. W badaniach krwi nie stwierdzono objawów toczącej się infekcji. Stwierdzoną niedokrwistość wyrównano przetoczeniem masy erytrocytarnej.

Na posiedzeniu kardiologiczno-kardiochirurgicznym podjęto decyzję o konieczności leczenia operacyjnego wady serca i dnia 29.06.2009 r. przekazano powódkę do Kliniki (...) pozwanego Instytutu Centrum (...) w Ł..

Chirurg operator przed operacją dziecka poinformował matkę powódki A. , że będzie przy tej operacji chciał zrobić dwie czynności: załatanie ubytku międzykomorowego i podwiązanie przewodu B.. Mówił, że podwiązanie przewodu B. wykonuje się normalnie poprzez nacięcie za łopatką, jeśli nie występują inne wady. Powiedział, że gdyby był tylko drożny przewód B. bez wady serca, to wykonałby nacięcie od tyłu pod łopatką. Mówił, że wykona zabieg z przodu, aby nie ciąć dziecka dwa razy.

Operacja była konieczna. Z uwagi na wadę serca dziecko było słabe, niedożywione, miało lekką anemię.

Lekarz poinformował matkę powódki o możliwości wystąpienia powikłań po tym zabiegu. A. R. przekazała mężowi to, co powiedział jej lekarz.

Dnia 29.06.2009 r od godziny 13.40 wykonano operację w krążeniu umiarkowanej hipotermii (temp. ciała powódki w czasie krążenia pozaustrojowego wynosiła ok. 28,6° C). Do operacji założono 2 wkłucia żylne centralne (jedno do żyły podobojczykowej prawej i tętnicze do lewej tętnicy promieniowej). W trakcie operacji wypreparowano i podwiązano przetrwały przewód tętniczy i zamknięto ubytek przegrody międzykomorowej łatą dakronową, którą przyszyto do przegrody z dostępu przez zastawkę trójdzielną. W trakcie krążenia pozaustrojowego zaobserwowano 8-minutowy okres znacznego oporu na kaniuli aortalnej. W tym czasie wstrzymano pompę krążenia pozaustrojowego na 8 minut i obłożono chorą lodem. Czas zakleszczenia aorty wyniósł 42 minuty, a krążenia pozaustrojowego 106 minut. Operację zakończono pomyślnie i o godzinie 17.30 przekazano chorą zaintubowaną (oddech kontrolowany) ze zwyczajowo stosowanymi lekami na Oddział Pooperacyjny, gdzie w krótkim czasie stwierdzono brak tętna na tętnicach udowych. Wykonano przyłóżkowe badanie echokardiograficzne stwierdzając słabszą niż normalnie kurczliwość mięśnia serca z EF 40% i cechy zwężenia cieśni aorty z widoczną turbulencją przepływu krwi i prędkością przepływu do 4,4 m/s (gradient ciśnień ok. 77 mmHg). W aorcie zstępującej przepływ krwi typowy dla koarktacji (zwężenia cieśni aorty). Chorą zakwalifikowano do pilnej reoperacji, którą wykonano dnia 29.06.2009 r w godzinach od 20.05 – do 20.50. Po otwarciu klatki piersiowej z dostępu przez poprzednią ranę pooperacyjną, „zdjęto podwiązkę z przewodu tętniczego, uwalniając zwężoną aortę”. Chorą ponownie przekazano do Oddziału Pooperacyjnego, gdzie obserwowano narastające objawy niewydolności wielonarządowej, połączone z zaburzeniami krzepnięcia. Występowało intensywne krwawienie z rany operacyjnej, żołądka i miejsc centralnych (cewniki wprowadzone do tętnicy i żyły dla pomiarów i podawania leków). Stan uległ poprawie po podaniu leków poprawiających krzepnięcie i stymulujących kurczliwość serca (adrenalinę). W ponownie wykonanym badaniu echokardiograficznym stwierdzono obfity przepływ skurczowo–rozkurczowy przez przewód tętniczy z wsteczną falą przepływu w aorcie zstępującej. W związku z tym zdecydowano o ponownej reoperacji ze wskazań życiowych, którą wykonano dnia 30.06.2009 r w godzinach od 12.35 – do 13.50. Z dostępu przez boczną lewą torakotomię wypreparowano przewód tętniczy i dwukrotnie podwiązano. Zmierzono ciśnienie tętnicze powyżej aorty, poniżej i powyżej ujścia przewodu tętniczego nie stwierdzając zwężenia. Po przekazaniu na Oddział Pooperacyjny stwierdzono bezmocz. W związku z tym wszczepiono cewnik do otrzewnej celem stosowania dializy otrzewnowej. Dializa otrzewnowa okazała się niewystarczająca, więc w następnej dobie zastosowano hemodiafiltrację przy użyciu aparatu P.. Objawy niewydolności wielonarządowej, pomimo stosowanego leczenia się utrzymywały, lub wręcz nasilały. Stężenia enzymów wątrobowych A. wynosiły 755j.m. a A. (...).m. Wysunięto podejrzenie niedowładu kończyn (30.06.2009).

W trzeciej dobie wystąpiły drgawki uogólnione, które skutecznie opanowano podawaniem odpowiedniego leku (R.). Zaobserwowano brak ruchów kończyn dolnych i w związku z tym zlecono konsultację neurologiczną, po której zmodyfikowano leczenie w zakresie leków neurologicznych. Konsultację w następnych dniach powtórzono (6.07.2009 r, 10.07.2009 r i 29.07.2009 r).

Przez szereg dni u powódki występowały zaburzenia krzepnięcia, co uniemożliwiało pełne leczenie nerkozastępcze aż do 9 doby. Dalsze leczenie odbywało się w Oddziale Intensywnej Terapii Pediatrycznej tego samego szpitala, gdzie kontynuowano intensywne leczenie w tym dializę i wlew katecholamin. Tam ponownie konsultował powódkę neurolog i rozpoznał niedowład wiotki kończyn dolnych. Dnia 12.07.2009 r wykonano gastroskopię dla ustalenia przyczyny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzając miejscowe drobne krwawienie, które leczono zachowawczo (powódka nie wymagała interwencji chirurgicznej). Stan powódki się stopniowo poprawiał i stopniowo odłączono oddech zastępczy i ją ekstubowano. W dniu 19.07.2009 r zakończono również dializę pozaustrojową a w dniu 30.07.2009 r przekazano chorą do Kliniki (...) pozwanego Instytutu Centrum (...) w Ł.. W dalszej obserwacji nadal stwierdzano niedowład wiotki obu kończyn dolnych i lewej kończyny górnej oraz pęcherz neurogenny i ziejący odbyt. Stosowano leczenie luminalem (uspokajające i przeciwdrgawkowe) oraz rehabilitację. W kolejnym badaniu echokardiograficznym stwierdzono osłabioną kurczliwość serca. Dnia 29.08.2009 r. powódkę wypisano do domu z zaleceniem kontroli w poradniach: kardiologicznej i neurologicznej pozwanego Instytutu Centrum (...) w Ł. oraz z zaleceniem rehabilitacji w miejscu zamieszkania, jak również przyjmowania zaleconych leków.

Po wypisaniu do domu, powódka rozpoczęła i systematycznie kontynuowała leczenie rehabilitacyjne w P., kardiologiczne w Poradni w C..

W okresie od dnia 15.09.2009 r – do dnia 8.10.2009 r powódka przebywała ponownie na leczeniu w Instytucie Centrum (...) w Ł. z powodu zapalenia płuc, które stopniowo wyleczono antybiotykami. W czasie pobytu była konsultowana kardiologicznie i wykonano badanie echokardiograficzne stwierdzając „lepszą kurczliwość serca”.

Dnia 31.01.2011 r specjalista neurolog lek. med. A. W. praktykująca w C., po przebadaniu powódki wystawiła zaświadczenie, w którym potwierdziła „niedowład wiotki obu kończyn dolnych z niewydolnością zwieraczy” i zaleciła dalszą rehabilitację.

W okresie od dnia 1.02.2011 r. – do dnia 5.02.2011 r. powódka była hospitalizowana w Oddziale Urologii pozwanego Instytutu Centrum (...) w Ł.. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono odpływy pęcherzowo–moczowodowe z poszerzeniem układu kielichowo–miedniczkowych. R. wykazano upośledzenie funkcji wydzielniczej nerki prawej. Zalecono przerywane cewnikowanie pęcherza, co 3 godziny z 8-godzinną przerwą nocną, w czym przeszkolono matkę i chorą zwolniono do domu.

Obecnie powódka jest dzieckiem w stanie dobrej wydolności krążeniowej bez istotnych zagrożeń ze strony serca. Prawidłowa funkcja serca i prawidłowe działanie układu krążenia jest korzystnym efektem przeprowadzonej operacji serca. Stwierdzane u powódki uszkodzenie neurologiczne jest niepożądanym i niespodziewanym efektem - powikłaniem - przeprowadzonej operacji serca w krążeniu pozaustrojowym. Podwiązanie przewodu tętniczego ( (...)) spowodowało zwężenie cieśni aorty. Takie zwężenie cieśni aorty zdarza się również w wyniku samoistnego obkurczenia i następnie zarośnięcia (...), prowadząc nierzadko do ostrej niewydolności krążenia z koniecznością pilnej operacji.

Zarówno badania diagnostyczne, jak i podstawy kwalifikacji do leczenia operacyjnego były prawidłowe. Operację przeprowadzono również prawidłowo. W krążeniu pozaustrojowym w umiarkowanej hipotermii i zatrzymaniu serca kardiopleginą krwistą, zamknięto ubytek przegrody międzykomorowej i podwiązano przewód tętniczy po jego wypreparowaniu z otaczających tkanek. Podwiązanie przewodu tętniczego z dostępu z przodu (przez torakotomię przezmostkową) jest typowym i właściwym postępowaniem w przypadku wad towarzyszących serca wymagających krążenia pozaustrojowego i operacji z dostępu z przodu.

W trakcie krążenia pozaustrojowego obserwowano krótki okres (8 minut), gdy stwierdzano zwiększony opór na kaniuli aortalnej. Takie problemy często występują podczas preparowania i podwiązywania przewodu tętniczego. Czas trwania tych nieprawidłowości nie był zbyt długi, by przy stosowanej umiarkowanej hipotermii, wpłynął na wystąpienie uszkodzenia neurologicznego rdzenia kręgowego z następowym niedowładem wiotkim kończyn dolnych.

Po pierwszej operacji przeprowadzonej dnia 29.VI.2009 r w godzinach popołudniowych stwierdzono zwężenie aorty w miejscu cieśni z jednoczesnym występowaniem objawów echokardiograficznych typowych dla koarktacji (zwężenia cieśni aorty) - brak tętna na kończynach dolnych, bezmocz. Po szybko przeprowadzonych badaniach diagnostycznych zdecydowano o natychmiastowej reoperacji, która przywróciła prawidłowe krążenie w dolnej połowie ciała, niestety jednak nie zapobiegła uszkodzeniu niedokrwiennemu rdzenia kręgowego.

Począwszy od zakończenia pierwszej operacji w dniu 29.VI.2009 r obserwowano ostrą, niedokrwienną niewydolność nerek, która była spowodowana zwężeniami cieśni aorty i niedokrwieniem dolnej połowy ciała. Pilna reoperacja nie zapobiegła przejściowemu uszkodzeniu nerek, które skutecznie leczono dializą otrzewnową i następnie ultradiafiltracją (aparat P.). Niewydolność nerek ustąpiła całkowicie, a stwierdzane obecnie zmiany w nerkach (wynik badania renoscyntygraficznego) są raczej następstwem pęcherza neurogennego i odpływów pęcherzowo - moczowodowych.

W okresie pooperacyjnym obserwowano skazę krwotoczną. Była ona wynikiem niedokrwiennego uszkodzenia wielonarządowego (w tym wątroby produkującej czynniki krzepnięcia) spowodowanego powikłaniem śródoperacyjnym - niezamierzonym zwężeniem cieśni aorty po podwiązaniu (...).

W wyniku przejściowego niedokrwienia dolnej połowy ciała po podwiązaniu przewodu tętniczego, które spowodowało zwężenie cieśni aorty, doszło do trwałego uszkodzenia rdzenia kręgowego objawiającego się wiotkim niedowładem kończyn dolnych. W okresie pooperacyjnym obserwowano ostrą niedokrwienną niewydolność nerek, która po zastosowaniu leczenia nerkozastępczego ustąpiła całkowicie. Skutkiem uszkodzenia neurologicznego jest również pęcherz neurogenny i nietrzymanie stolca. Uszkodzenia neurologiczne obserwowane u powódki są nieodwracalne (w obecnym stanie wiedzy medycznej). Przewlekła rehabilitacja nie przywróci prawidłowej funkcji kończyn ani zwieraczy. Umożliwi ona zapobieżenie przykurczom. Regularne opróżnianie pęcherza moczowego drogą cewnikowania (w czym przeszkolono matkę w Instytucie (...)) jest konieczne, aby zapobiec zaleganiu moczu z następowym uszkodzeniem nerek oraz skłonnością do zakażenia moczu.

Przy obecnym stanie wiedzy medycznej nie ma możliwości przywrócenia pełnej sprawności fizycznej powódce. Uszkodzenie neurologiczne jest trwałe.

Zmiany niedokrwienne (również rdzenia kręgowego) są zależne od czasu trwania niedokrwienia. Czas niedokrwienia wywołujący trwałe zmiany martwicze jest zależny od rodzaju tkanek, temperatury ciała i ewentualnego istniejącego krążenia obocznego (omijającego przeszkodę i zapewniającego utlenowanie tkanek w obszarze niedokrwienia). U powódki, pomimo pilnej reoperacji, czas niedokrwienia był wystarczająco długi w danej sytuacji anatomicznej (np. naczynia krążenia obocznego), by spowodować uszkodzenie rdzenia kręgowego.

Brak tętna na tętnicach udowych, w tym przypadku jest jednoznaczny z czasem niedokrwienia dolnej połowy ciała. W miarę upływu czasu niedokrwienia uszkodzeniu ulegają kolejne tkanki w zależności na ich wrażliwość na brak przepływu krwi i brak tlenu. Najbardziej wrażliwy na niedotlenienie jest układ nerwowy.

Dostęp chirurgiczny do przewodu tętniczego B. jest zależny od rodzaju planowanej operacji i lokalizacji łuku aorty, zwykle w przypadku typowego lewostronnego łuku aorty, podwiązanie przewodu tętniczego wykonuje się z tylno - bocznej lewej torakotomii przez III lub IV międzyżebrze. W przypadku prawostronnego łuku aorty operację wykonuje się po stronie prawej, gdyż przewód tętniczy znajduje się z tyłu po prawej. Wówczas linia cięcia biegnie poniżej dolnego kąta łopatki wzdłuż międzyżebrzy. Nie jest ona pomiędzy łopatkami. W przypadku powódki zastosowano przy reoperacji dostęp z lewostronnej tylno - bocznej torakotomii, której celem było tylko ponowne podwiązanie przewodu tętniczego. Dostęp ten był prawidłowy, gdyż daje najlepszy wgląd w anatomię przewodu B..

W przypadku współistniejących wad wewnątrzsercowych i jednoczesnej operacji przewodu tętniczego i np. ubytku w przegrodzie międzykomorowej, operację wykonuje się z przezmostkowej torakotomii (cięcie z przodu) i tak prawidłowo postąpiono u powódki.

W niezmiernie rzadkich wypadkach, gdy konieczne jest wykonanie operacji z prawostronnej torakotomii przy lewostronnym łuku aorty, nadal możliwe jest wypreparowanie i podwiązanie przewodu tętniczego z dostępu z prawostronnej tylno - bocznej torakotomii.

Przeprowadzenie u powódki pierwszej i drugiej operacji z dnia 29.VI.2009 r było konieczne dla powódki w stanie jej zdrowia. Obie operacje były operacjami ratującymi zdrowie i życie. Szczególnie druga operacja była wykonana w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia. Gdyby jej nie przeprowadzono, zgon nastąpiłby w krótkim czasie - godzin lub najpóźniej dni. Do pierwszej operacji były pilne wskazania - potwierdzono wadę serca istotną hemodynamicznie. Niepodjęcie pilnej operacji byłoby błędem w sztuce lekarskiej, jej niewykonanie mogło prowadzić do nasilającej się niewydolności krążenia ze śmiercią w jej wyniku.

Nie można więc mówić o zbyt długim podwiązaniu przewodu tętniczego. Jak każda operacja, także podwiązanie przewodu tętniczego może być związane z powikłaniami. Właśnie powikłanie podwiązania przewodu tętniczego, które mimo szybkiego jego rozpoznania i podjęcia leczenia, było przyczyną późniejszych problemów.

Przyczyną niedokrwienia dolnej połowy ciała powódki było najprawdopodobniej wpuklenie się tkanek przewodu tętniczego do światła aorty zstępującej z następowym ograniczeniem jej drożności. Wydający opinię kardiochirurg biegły prof. M. W. nie twierdził, lecz przypuszczał, że wpuklenie się tkanek przewodu tętniczego do światła aorty zstępującej z następowym ograniczeniem jej drożności było przyczyną zwężenia aorty zstępującej z fatalnymi jego następstwami. Ustalenie z pewnością jaki był mechanizm upośledzenia przepływu w cieśni aorty po podwiązaniu przewodu tętniczego jest niemożliwe do wskazania. Można jedynie przypuszczać, że przyczyną obserwowanego później powikłania było np. wpuklenie się tkanek przewodu tętniczego do światła aorty. W praktyce klinicznej znane jest powstanie zwężenia cieśni aorty w wyniku samoistnego zamykania się przewodu tętniczego wymagające pilnej reoperacji. Można więc również przypuszczać, że podwiązanie przewodu tętniczego wykonane u powódki w czasie pierwszej operacji doprowadziło w takim mechanizmie do zwężenia aorty zstępującej. W każdym przypadku takie zwężenie jest niezawinionym powikłaniem przez chirurga.

W przypadku stwierdzenia przetrwałego przewodu tętniczego należy go podwiązać raz na zawsze, a więc czas podwiązania jest dożywotni. Przewód tętniczy łączy aortę płucną z aortą zstępującą. To jest pozostałość z życia płodowego. Po pierwszej operacji u powódki jako powikłanie wystąpiło zaburzenie przepływu krwi w aorcie zstępującej z następowym niedokrwieniem dolnej połowy ciała po prawidłowo wykonanej operacji. Nastąpiło niedokrwienie dolnej połowy ciała u powódki. Podwiązanie przewodu było czynnością, która do tego doprowadziła. Jest to powikłanie niezmiernie rzadkie - opiniujący kardiochirurg nie spotkał się z takim powikłaniem w swej długoletniej praktyce. Można znaleźć opisy takiego powikłania spowodowanego samoistnym zamykaniem się przewodu tętniczego. Nie da się w tej chwili ustalić mechanizmu zamykania się aorty zstępującej, niemniej jednak zwężenie cieśni aorty było związane z podwiązaniem przewodu tętniczego. Przewód tętniczy powinien być podwiązany raz na zawsze, ale niestety doszło do powikłania w postaci wtórnego zwężenia cieśni aorty i w związku z tym po wykonaniu badań w oddziale pooperacyjnym, zespół operacyjny podjął decyzję o pilnej reoperacji powódki i zdjęciu tej podwiązki. Cały czas w tej chwili przewód tętniczy u małoletniej powódki jest podwiązany – ostatecznie podwiązano go w dniu 30.06.2009 r. Powikłanie podwiązania przewodu tętniczego po pierwszej operacji polegało na tym, że z jakiegoś niewytłumaczalnego powodu doszło do zwężenia cieśni aorty z upośledzeniem przepływu w dolnej połowie ciała i niedokrwieniem w dolnej połowie ciała. Wchodzi w grę kilka mechanizmów:

- po pierwsze, wpuklanie się tkanki przewodu tętniczego w światło aorty zstępującej,

- po drugie, wciągnięcie w przewód tętniczy aorty zstępującej z jej zagięciem i zwężeniem w tym miejscu.

Podczas operowania z przodu i z boku najczęściej nie widać całego przewodu tętniczego, odsłania się tylko jego połączenie z tętnicą płucną. Chirurg operujący nie miał więc szansy zobaczyć, co się dzieje w głębi śródpiersia, gdzie jest aorta i jej połączenie z przewodem tętniczym. Należy uznać, że zespół leczący powódkę postępował prawidłowo, niestety doszło do powikłania, które następnie było leczone. Skutek kardiologiczny dla powódki jest dobry.

Przedmiotowe badanie neurologiczne powódki wykazało - obwód głowy wynosi 48 cm; stan nerwów czaszkowych jest prawidłowy; w zakresie kończyn górnych obecnie bez asymetrii co do siły, zakresu ruchów i odruchów głębokich.

Kończyny dolne są niedowładne prawie symetrycznie z przewagą odsiebną; towarzyszy im zanik mięśni, w dużej mierze z nieczynności; symetryczne obniżenie napięcia mięśniowego; brak odruchów głębokich i arefleksja podeszwowa. Orientacyjnie czucie powierzchniowe jest zachowane symetrycznie w dosiebnych odcinkach kończyn. Dziecko nie różnicuje czucia powierzchniowego w zakresie skarpetkowym obu kończyn dolnych.

Dziecko mówi pełnymi zdaniami, aktywnie raczkuje. Z informacji zawartych w historii choroby poradni rehabilitacyjnej wynika, iż dziecko siadało i pełzało w wieku 17 miesięcy życia, około 20 miesiąca życia zaczęło raczkować.

Do dnia dzisiejszego nie oddaje moczu samodzielnie, występuje skłonność do zaparć, odbyt zieje.

U powódki rozpoznano niedowład wiotki kończyn dolnych i porażenie zwieraczy spowodowane niedokrwieniem i martwicą rdzenia kręgowego w wyniku powikłań zabiegu kardiochirurgicznego.

W czasie operacji korekty wady serca z powodu dużego przecieku międzykomorowego i przetrwałego przewodu tętniczego - z powodu ostrego niedokrwienia dziecko doznało trwałego uszkodzenia rdzenia kręgowego na poziomie jedenastego kręgu piersiowego i poniżej, na odcinku 22 mm. Niewydolność krążenia systemowego była powodem stanu niedokrwienno - niedotlenieniowo - hipoperfuzyjnego mózgu i w jego przebiegu w trzeciej dobie pooperacyjnej wystąpiły kilkakrotne napady drgawek.

Układ nerwowy jest najbardziej dynamicznie rozwijającym się narządem w pierwszych miesiącach życia. Jego potrzeby metaboliczne spełniane są przez tlen i glukozę dostarczane drogą krążącej krwi. Mózg dorosłego kumuluje 40% wdychanego tlenu i są to ok. (...) masy ciała/min. Niemowlę konsumuje 8 ml O2/ kg masy ciała/min., co oznacza, że większość tlenu wdychanego przez dziecko w ciągu minuty jest zużywana przez mózgowie. Każde zmniejszenie objętości krwi dostarczanej do mózgu (np. słaba praca serca, zmniejszenie objętości krwi krążącej) powoduje upośledzenie perfuzji mózgowej, przebiegające z upośledzeniem zjawiska dyfuzji, obniżeniem zdolności wydalania produktów przemiany materii, spadkiem poboru tlenu przez komórki nerwowe, poprzez zaburzenie równowagi wodno - elektrolitowej między przestrzenią wewnątrzkomórkową a światłem włośniczki naczyniowej. Konsekwencją narastania wymienionych zmian są kaskadowo rozwijające się zjawiska neuropatologiczne prowadzące do martwicy tkankowej.

Początkowo, deficyt krążenia mózgowego jest równoważony dzięki wyrównującym mechanizmom autoregulacji mózgowego przepływu naczyniowego. W miarę trwania deficytu objętości krwi dostarczanej do przestrzeni wewnątrzczaszkowej rezerwy autoregulacji krążenia mózgowego wyczerpują się aż do ich całkowitego zniesienia. Im deficyt jest bardziej ostry tym szybciej rozwijają się jego następstwa.

W ośrodkowym układzie nerwowym niemowlęcia (t.j. mózgu i rdzeniu kręgowym) z powodu niedojrzałości unaczynienia, występuje wiele naczyń końcowych, które w warunkach ostrego deficytu krążenia nie uruchamiają krążenia obocznego pozwalającego na napływ krwi z sąsiedniego dorzecza dla wyrównania niedokrwienia. W mechanizmie niespełnionych wysokich potrzeb tlenowych i słabo rozwiniętej sieci naczyń, w warunkach ostrego niedokrwienia dokonują się ogniska martwicy, które mają różne rozmiary. Są to nieraz mnogie, rozsiane drobne ogniska wokół naczyń końcowych oraz rozległe ogniska martwicy. Część stref niedokrwienia w miarę normalizowania się krążenia ustępuje, co ex post można uznać za zmiany o charakterze czynnościowym. Część rozległego niedokrwienia ustępuje jedynie w zakresie pen umbry (brzeżnej strefy) a centrum zmiany martwiczej podlega następującym po sobie etapom utrwalania martwicy i następnie jej uprzątania z wytwarzaniem się strefy rozpływnej.

Uszkodzenie rdzenia kręgowego jest rzadkim powikłaniem operacji kardiochirurgicznych i najczęściej jest rozpoznawane po operacjach zwężenia światła aorty. Występowanie tego powikłania w statystykach światowych jest oceniane u niemowląt i małych dzieci na poziomie (0,4% - 1,5% operowanych )

Rdzeń kręgowy jest zaopatrywany przez poprzecznie wnikające końcowe tętnice korzeniowe na poziomie dolnego odcinka piersiowego rdzenia ( (...)-12) oraz przez nieparzystą tętnicę rdzeniową przednią i parzystą tętnicę rdzeniową tylną biegnące wzdłuż rdzenia. Wymienione tętnice charakteryzuje szczególnie częsta zmienność miejsca odejścia od większych pni naczyniowych oraz zmienność stref unaczynionych. Brak dotąd metod diagnostycznych uwidaczniających to unaczynienie uniemożliwia określenie ryzyka.

Braną pod uwagę przyczyną niedokrwienia rdzenia jest także wzrost ciśnienia płynu mózgowo - rdzeniowego po zakleszczeniu aorty. Rosnące ciśnienie płynu w kanale kręgowym zwiększa od zewnątrz nacisk na naczynia tętnicze rdzenia nasilając tą drogą niedokrwienie.

W przypadku powódki przyczyna uszkodzenia rdzenia była wieloczynnikowa. Najistotniejszymi przyczynami, które można wskazać były: zwężenie aorty, zakleszczenie aorty, systemowa hipotensja tętnicza. Trudne do udowodnienia, ale dość prawdopodobne było niekorzystne i niedojrzałe unaczynienie rdzenia kręgowego powódki.

Powikłania były związane z wystąpieniem zwężenia aorty po podwiązaniu przewodu tętniczego i polegały na wystąpieniu uszkodzenia rdzenia w dolnym odcinku piersiowym. Równolegle dokonała się niewydolność wielonarządowa, którą pogłębiła niewydolność krążenia systemowego wynikająca ze słabej kurczliwości mięśnia sercowego.

Leczenie w Oddziale Pooperacyjnym i Oddziale Intensywnej Terapii trwało miesiąc i dzięki zastosowanej terapii podtrzymującej podstawowe czynności życiowe stworzone zostały szanse, by praca serca stała się coraz bardziej wydolna. W miarę leczenia przywrócono sprawną czynność narządów wewnętrznych, w tym serca.

Jedynym powikłaniem z powodu niepowodzeń towarzyszących zabiegowi operacyjnemu jest niedokrwienne uszkodzenie w obrębie dolnego odcinka piersiowego i stożka końcowego rdzenia kręgowego. Obecnie w zakresie przedmiotowym stan ten charakteryzuje się utrwalonym wiotkim niedowładem kończyn dolnych z przewagą w obrębie stawów skokowych i stóp, neurogennym pęcherzem oraz nietrzymaniem zwieracza odbytu. W badaniu rezonansu magnetycznego stan stożka końcowego oceniony został jako obszar zmian wstecznych dających sygnał podobny do sygnału płynu. W oparciu o wynik tego badania uznać należy, że nie istnieje szansa na odbudowę tkanek rdzenia w uszkodzonym zakresie. Stopień kalectwa fizycznego jest utrwalony.

Zmiany poniedokrwienne stref podkorowych mózgowia obecnie nie mają potwierdzenia w sferze rozwoju intelektualnego i fizycznego dziecka. Jedyną oznaką, że w mózgu dokonały się następstwa niedokrwienia jest niewielki deficyt obwodu głowy.

Powyższy stan faktyczny Sąd Okręgowy ustalił w oparciu o materiał dowodowy zebrany w przedmiotowej sprawie w tym przede wszystkim w oparciu o załączoną do akt dokumentację lekarską małoletniej powódki i dowodu z opinii biegłych sądowych lekarza kardiochirurga prof. M. W. oraz lekarza neurologa dr E. Ż. sporządzonych na okoliczność aktualnego stanu zdrowia małoletniej powódki S. R. (1) oraz czy pozostaje on w normalnym związku przyczynowym z zabiegiem operacyjnym leczenia wady serca przeprowadzonym u powódki w dniu 29.VI.2009 r, a w szczególności czy zabieg ten został przeprowadzony prawidłowo, zgodnie z wiedzą i sztuką lekarską.

Sąd Okręgowy podzielił wnioski zawarte w opiniach biegłych sądowych lekarza kardiochirurga prof. M. W. oraz lekarza neurologa dr E. Ż., uznając je za logiczne, spójne, stanowcze i przekonywująco uzasadnione. Opinie te należało ocenić jako rzetelne, oparte na kompleksowej ocenie dokumentacji lekarskiej powódki i na wynikach specjalistycznych badań, którym była poddana powódka.

Twierdzenie powódki, że leczący powódkę lekarze pozwanego Instytutu (...) w Ł. dopuścili się błędu w sztuce lekarskiej polegającego na przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego zamykania przewodu tętniczego B. z dostępu przez otwartą klatkę piersiową, zamiast z dostępu przez tylno - boczną lewostronną torakotomię, Sąd Okręgowy uznał za niewykazane. Z miarodajnej opinii biegłego sądowego lekarza kardiochirurga prof. M. W. wynika bowiem, że zarówno badania diagnostyczne, jak i podstawy kwalifikacji do leczenia operacyjnego powódki były prawidłowe, a także prawidłowo przeprowadzono operację. Biegły prof. M. W. wskazał w opinii, że podwiązanie przewodu tętniczego z dostępu z przodu (przez torakotomię przezmostkową) jest typowym i właściwym postępowaniem w przypadku wad towarzyszących serca wymagających krążenia pozaustrojowego i operacji z dostępu z przodu. W przypadku współistniejących wad wewnątrzsercowych i jednoczesnej operacji przewodu tętniczego i np. ubytku w przegrodzie międzykomorowej, operację wykonuje się z przezmostkowej torakotomii (cięcie z przodu) i tak, prawidłowo postąpiono u powódki.

Sąd Okręgowy podniósł, że biegły lekarz kardiochirurg prof. M. W. został przesłuchany w drodze wideokonferencji na rozprawie w dniu 21.VII.2014 r. w celu wyjaśnienia i uzupełnienia kwestii będących przedmiotem jego opinii pisemnych, w tym także w celu odpowiedzi na kolejne pytania strony powodowej.

Sąd Okręgowy oddalił jako nieuzasadniony wniosek powódki o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego kardiochirurga (tj. Instytutu (...) w K.) zważywszy na brak podstaw do kwestionowania opinii biegłego kardiochirurga prof. M. W..

Z opinii tej wynika, że proces diagnostyczno – leczniczy podczas hospitalizacji powódki w dniach 29.VI.2009 r – 30.VII.2009 r w pozwanym Instytucie Centrum (...) w Ł. przebiegał prawidłowo. Powikłania były zdarzeniem losowym i nie wynikały z błędu diagnostyczno – leczniczego, zabiegi operacyjne z dnia 29.06.2009 r i zabieg przeprowadzony w dniu 30.06.2009 r zostały wykonane prawidłowo zgodnie z wiedzą i sztuką medyczną. Operacje te były konieczne w stanie zdrowia powódki i ratujące życie. Do pierwszej operacji były pilne wskazania - potwierdzono wadę serca istotną hemodynamicznie, niepodjęcie pilnej operacji byłoby błędem w sztuce lekarskiej, jej niewykonanie mogłoby bowiem doprowadzić do nasilającej się niewydolności krążenia ze śmiercią w jej wyniku. Odwlekanie operacji wady serca ze znacznym, od urodzenia, przeciekiem lewo - prawym powodującym wzmożony przepływ płucny, powoduje znaczne zmiany w tętnicach płucnych i z tego powodu dzieci z wadą serca z istotnym przeciekiem lewo - prawym i podwyższonym ciśnieniem płucnym operuje się pilnie w wieku kilku miesięcy, aby zapobiec rozwojowi oporowego nadciśnienia płucnego i zminimalizować reakcje nadciśnieniowe płucne we wczesnym okresie pooperacyjnym. Kwalifikacja powódki do pilnej operacji wady serca była więc zasadna i konieczna. Szczególnie druga operacja była wykonana w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia powódki, zaś gdyby jej nie było, to zgon dziecka nastąpiłby w krótkim czasie - godzin lub najpóźniej dni. W tej sytuacji nie skutkuje automatycznie przyjęciem odpowiedzialności strony pozwanej wobec powódki wystąpienie u powódki niepożądanych, niespodziewanych i rzadkich powikłań neurologicznych po zabiegu operacji serca i podwiązania przewodu tętniczego ( (...)).

Mając powyższe na uwadze, Sąd Okręgowy uznał powództwo za niezasadne. Wskazał, że dochodzone przez powódkę od pozwanego Instytutu (...) w Ł. w niniejszej sprawie roszczenia (zadośćuczynienie, odszkodowanie i renta) mają charakter odszkodowawczy. Odpowiedzialność pozwanego Instytutu (...) w Ł. uzależniona jest zatem od wykazania przez powódkę przesłanek tejże odpowiedzialności.

Podstawą odpowiedzialności Szpitala ( (...) w Ł.), w ocenie powódki, był błąd w sztuce lekarskiej popełniony przez lekarzy pozwanego Instytutu (...) w Ł. leczących powódkę, polegający na przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego zamykania przewodu tętniczego B. z dostępu przez otwartą klatkę piersiową, zamiast z dostępu przez tylno - boczną lewostronną torakotomię. Zarzut ten Sąd Okręgowy uznał za niewykazany.

Podstawa prawna odpowiedzialności pozwanego Instytutu (...) w Ł. uregulowana jest w przepisach art. 430 kc w związku z art. 444 § 1 i 2 kc i art. 445 § 1 k.c. W ocenie Sądu Okręgowego w rozpoznawanej sprawie nie wystąpiły przesłanki tej odpowiedzialności.

W szczególności nie została wykazana okoliczność, aby pozwany Instytut (...) w Ł. dopuścił się naruszenia zasad sztuki medycznej, zasad diagnozowania, leczenia, które miałoby charakter umyślny, ewentualnie wynikałoby z niedbalstwa - niedołożenia należytej staranności, której można było wymagać w okolicznościach przedmiotowej sprawy.

Materiał dowodowy zebrany w sprawie wskazuje na to, że proces leczenia powódki w pozwanym Instytucie (...) w Ł. był prawidłowy, zgodny z wiedzą i sztuką lekarską oraz przyjętymi standardami.

W szczególności, jak to wynika z miarodajnej opinii biegłego sądowego lekarza kardiochirurga prof. M. W., zarówno badania diagnostyczne, jak i podstawy kwalifikacji do leczenia operacyjnego powódki były prawidłowe, a także prawidłowo przeprowadzono operację. Biegły prof. M. W. wskazał w opinii, że podwiązanie przewodu tętniczego z dostępu z przodu (przez torakotomię przezmostkową) jest typowym i właściwym postępowaniem w przypadku wad towarzyszących serca wymagających krążenia pozaustrojowego i operacji z dostępu z przodu. W przypadku współistniejących wad wewnątrzsercowych i jednoczesnej operacji przewodu tętniczego i np. ubytku w przegrodzie międzykomorowej, operację wykonuje się z przezmostkowej torakotomii (cięcie z przodu) i tak, prawidłowo postąpiono u powódki.

Zespół leczący powódkę postępował prawidłowo, niestety mimo to doszło do powikłania, które starano się leczyć. Skutek kardiologiczny dla powódki jest dobry, zaś skutek neurologiczny jest taki, że powstała nieuleczalna wada. Należało uznać, iż powikłania były zdarzeniem losowym i nie wynikały z błędu diagnostyczno – leczniczego.

Przetrwały przewód tętniczy stanowił jedną z wad wrodzonych u powódki, a celem operacji było jego trwałe i ostateczne podwiązanie. Nie można więc mówić o zbyt długim podwiązaniu przewodu tętniczego. W przypadku stwierdzenia przetrwałego przewodu tętniczego należy go podwiązać raz na zawsze, a więc czas podwiązania jest dożywotni. Przewód tętniczy łączy aortę płucną z aortą zstępującą i jest to pozostałość z życia płodowego. Biegły prof. M. W. wskazał wprost, iż powikłanie podwiązania przewodu tętniczego po pierwszej operacji polegało na tym, że z jakiegoś niewytłumaczalnego powodu doszło do zwężenia cieśni aorty z upośledzeniem przepływu w dolnej połowie ciała i niedokrwieniem w dolnej połowie ciała. Podkreślił, iż wchodziło w grę kilka mechanizmów:

- po pierwsze, to wpuklanie się tkanki przewodu tętniczego w światło aorty zstępującej,

- po drugie, mogło to być wciągnięcie w przewód tętniczy aorty zstępującej z jej zagięciem i zwężeniem w tym miejscu (operując z przodu i z boku najczęściej nie widać całego przewodu tętniczego, odsłania się tylko jego połączenie z tętnicą płucną i w związku z tym chirurg operujący nie miał szansy zobaczyć, co się dzieje w głębi śródpiersia, gdzie jest aorta i jej połączenie z przewodem tętniczym, choć postępował prawidłowo).

Druga operacja (reoperacja) była więc wykonana w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia powódki (obserwowano ostrą, niedokrwienną niewydolność nerek, w związku z powikłaniem podwiązania przewodu tętniczego, która to niewydolność była spowodowana zwężeniami cieśni aorty i niedokrwieniem dolnej połowy ciała i w związku z tym niezwłocznie zdecydowano o „zdjęciu podwiązki z przewodu tętniczego tak, by uwolnić zwężoną aortę” i przywrócić przepływ krwi do dolnej połowy ciała), zaś gdyby jej nie było, to zgon dziecka nastąpiłby w krótkim czasie - godzin lub najpóźniej dni. Ustalenie z pewnością jaki był mechanizm upośledzenia przepływu w cieśni aorty po podwiązaniu przewodu tętniczego jest niemożliwe do wskazania. Jest to powikłanie niezmiernie rzadkie.

Ze wskazań życiowych (obfity przepływ skurczowo–rozkurczowy przez przewód tętniczy z wsteczną falą przepływu w aorcie zstępującej) zdecydowano też o ponownej reperacji, którą wykonano w dniu 30.06.2009 r - z dostępu przez boczną lewą torakotomię wypreparowano przewód tętniczy i dwukrotnie podwiązano. Obecnie przewód tętniczy u małoletniej powódki jest podwiązany – ostatecznie podwiązano go właśnie w dniu 30.06.2009 r.

Za błąd w sztuce lekarskiej uznaje się takie zachowania lekarza, które jest obiektywnie sprzeczne z aktualnymi kanonami wiedzy i sztuki lekarskiej. Przez błąd w sztuce lekarskiej należy rozumieć także nieudzielenie pacjentowi możliwego w danym wypadku leczenia, w tym w zakresie rehabilitacji. Mając na uwadze zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, Sąd Okręgowy uznał, że lekarze pozwanego szpitala nie dopuścili się ani błędu diagnostycznego, ani błędu w zakresie zastosowanej metody leczenia, ani też nie dopuścili się zaniechania leczenia powikłania, które wystąpiło u powódki. Zachowanie zatrudnionych przez pozwany Instytut (...) lekarzy nie było bezprawne, biorąc pod uwagę podwyższony miernik staranności lekarskiej, nie jest ponadto możliwe przypisanie personelowi medycznemu strony pozwanej winy za powikłania, które wystąpiły u powódki.

Proces leczenia powódki w pozwanym Szpitalu był prawidłowy, niezbędny oraz zgodny z wiedzą i sztuką lekarską, a przedstawiciele ustawowi powódki wyrazili świadomą zgodę na leczenie operacyjne w pozwanym Szpitalu.

Zakres udzielanych pacjentowi (przedstawicielowi ustawowemu małoletniego pacjenta) informacji musi być – jak to już wyżej wskazano - uzależniony od rodzaju wykonywanego zabiegu, przy czym zakres ten najdalej sięga w przypadku zabiegów, za którymi nie przemawiają bezwzględne wskazania, a są przeprowadzane głównie dla celów estetycznych, ale taka sytuacja zabiegu dla celów estetycznych nie miała miejsca w niniejszej sprawie.

Następstwa zabiegu związanego z leczeniem operacyjnym wady serca przeprowadzonego u powódki w dniu 29.VI.2009 r mieściły się w granicach ryzyka związanego z jego przeprowadzeniem. Ponadto przyjąć należało, że zabieg leczenia operacyjnego wady serca przeprowadzony u powódki dnia 29.VI.2009 r. został wykonany wyłącznie w jej interesie, nie było to działanie podjęte dla realizacji celów ogólnych, w interesie dobra powszechnego, co uzasadniałoby ewentualną odpowiedzialność strony pozwanej na zasadach słuszności. Brak było też uzasadnionych podstaw do przyjęcia, że nieprawidłowo była prowadzona przez pozwanego dokumentacja medyczna powódki.

Po rozważeniu zatem całokształtu materiału dowodowego zebranego w sprawie, Sąd Okręgowy doszedł do przekonania, że powództwo nie jest zasadne.

Z mocy art. 102 k.p.c. Sąd Okręgowy nie obciążył powódki kosztami procesu uwzględniając jej stan zdrowia, konieczność jej leczenia i rehabilitacji oraz fakt, że jest małoletnia, pozostaje na utrzymaniu swych rodziców i nie posiada własnych źródeł utrzymania.

Powyższy wyrok w całości został zaskarżony apelacją powódki, która zarzuciła mający wpływ na treść rozstrzygnięcia błąd w ustaleniach faktycznych polegający na przyjęciu, że u powódki doszło do nieodwracalnych zmian zdrowotnych w wyniku powikłania, a nie w wyniku błędu medycznego. W apelacji podniesiono, że złożone w sprawie opinie nie wyjaśniły, co było przyczyną wystąpienia u powódki negatywnych skutków zdrowotnych, a wniosek powódki o dopuszczenie dowodu z opinii instytutu, która wyjaśniłaby wątpliwości co przebiegu leczenia powódki, został przez Sąd Okręgowy oddalony.

W konkluzji skarżąca wniosła o uchylenie wyroku i przekazanie sprawy Sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Zarzutom apelacji nie można odmówić słuszności. Należy zgodzić się ze skarżącą, że wydana w sprawie opinia biegłego kardiochirurga nie wyjaśniła istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności. Nie pozwoliła bowiem na udzielenie odpowiedzi na pytanie co było przyczyną zwężenia cieśni aorty zstępującej, stwierdzonej u powódki po pierwszej operacji przeprowadzonej w dniu 29 czerwca 2009 r.

Biegły kardiochirurg prof. M. W., uznając wystąpienie u powódki niedokrwienia dolnej części ciała za powikłanie wskazał, że powikłanie podwiązania przewodu tętniczego po pierwszej operacji polegało na tym, że z jakiegoś niewytłumaczalnego powodu doszło do zwężenia cieśni aorty z upośledzeniem przepływu w dolnej połowie ciała i niedokrwieniem w dolnej połowie ciała. Biegły nie twierdził, lecz jedynie przypuszczał, że przyczyną zwężenia aorty zstępującej z następowym ograniczeniem jej drożności mogło być wpuklenie się tkanek przewodu tętniczego do światła aorty zstępującej albo wciągnięcie w przewód tętniczy aorty zstępującej z jej zagięciem i zwężeniem w tym miejscu. Podniósł, że w praktyce klinicznej znane jest powstanie zwężenia cieśni aorty w wyniku samoistnego zamykania się przewodu tętniczego wymagające pilnej reoperacji. Biegły nie udzielił przy tym odpowiedzi na pytanie, który ze wskazanych mechanizmów wystąpił u powódki.

Za zasadne należało także uznać zarzuty powódki wskazujące na niewyjaśnienie kwestii, czy brak monitorowania powódki w zakresie przepływu krwi w kończynach dolnych oraz czy czas, jaki upłynął pomiędzy poszczególnymi operacjami mogły wpłynąć na jej aktualny stan zdrowia.

W świetle powyższych uwag nie można zgodzić się z Sądem Okręgowym, że w sprawie nie zachodziła potrzeba przeprowadzenia zgłoszonego przez powódkę dowodu z opinii instytutu naukowego skoro opinia biegłego kardiochirurga nie wyjaśniła podnoszonych przez nią wątpliwości.

W postępowaniu apelacyjnym powódka o tyle zmodyfikowała swoje stanowisko, że domagała się dopuszczenia dowodu z opinii innego biegłego z dziedziny kardiochirurgii.

Sąd Apelacyjny, uznając za celowe uzupełnienie materiału dowodowego dopuścił dowód z opinii Instytutu (...) na okoliczność:

1.  czy wykonane u powódki S. R. (1) podczas pierwszej operacji z dnia 29.06.2009r. podwiązanie przetrwałego przewodu tętniczego zostało przeprowadzone prawidłowo;

2. jaka była przyczyna zwężenia cieśni aorty zstępującej stwierdzona po pierwszej operacji przeprowadzonej u powódki w dniu 29.06.2009;

3. czy zaobserwowany podczas pierwszej operacji z 29.06.2009 r. 8 - minutowy okres znacznego oporu na kaniuli aortalnej mógł wskazywać na zaistnienie nieprawidłowości pod postacią zwężenia aorty, czy u powódki podczas tej operacji wystąpiły objawy niewydolności wielonarządowej;

4. czy powódka była prawidłowo monitorowana w czasie między pierwszą a druga operacją z dnia 29.06.2009r., czy powódka powinna być monitorowana także w zakresie kończyn dolnych;

5. czy możliwe było wcześniejsze rozpoznanie wystąpienia u powódki zwężenia cieśni aorty zstępującej i w związku z tym skierowanie powódki do pilniejszej reoperacji, w przypadku udzielenia pozytywnej odpowiedzi - czy w przypadku wcześniejszego poddania powódki ponownej operacji, podczas której zdjęto podwiązkę z przewodu tętniczego i uwolniono zwężoną aortę, możliwe było zapobieżenie wystąpienia u powódki niedokrwienia dolnej części ciała.

Sąd Apelacyjny na podstawie wydanej opinii dodatkowo ustalił: u dziecka z rozpoznanym drożnym przewodem tętniczym pierwszą czynnością przed lub tuż po rozpoczęciu krążenia zewnątrzustrojowego jest zwykle podwiązanie (...). Ma to istotne znaczenie dla całej procedury, gdyż zapewnia optymalne warunki perfuzji a zarazem umożliwia przeprowadzenie właściwej operacji wewnątrzsercowej. W sytuacji gdy przewód tętniczy jest bardzo wąski, mało istotny hemodynamicznie bądź rozpoznany dopiero śródoperacyjnie, chirurg podwiązuje przewód na późniejszym etapie operacji. Procedura ta polega na wypreparowaniu (...) i definitywnym zamknięciu jego światła za pomocą jednej lub dwóch nici chirurgicznych.

U niemowlęcia z prawidłowo rozwiniętą aortą w trakcie nie powikłanego i poprawnie wykonanego podwiązania typowego przewodu tętniczego, tzw. samoistne powstanie krytycznego zwężenia aorty nie ma zasadniczo wytłumaczenia. Istnieją natomiast dwa mechanizmy, w których podwiązanie (...) może spowodować zwężenie aorty.

- Zarówno u dziecka operowanego z dostępu przez sternotomię pośrodkową jak i przy dostępie chirurgicznym z bocznej torakotomii istnieje możliwość zwężenia cieśni aorty na skutek wpuklenia się ściany przewodu do światła aorty. Powikłanie to może dotyczyć szczególnie noworodków z bardzo szerokim i charakterystycznie grubościennym (...) przy relatywnie wąskiej średnicy aorty, zwłaszcza cieśni. Zgodnie z wcześniejszą opinią biegłego kardiochirurga mamy wtedy do czynienia z powikłaniem wynikłym z podwiązania (...) ale nie z błędem lekarskim.

- W przypadku podwiązania (...) z dostępu od przodu, czyli poprzez sterotomię pośrodkową istnieje jednak ryzyko podwiązania przewodu tętniczego wraz z położoną głębiej aortą. Przy tych warunkach topograficznych aorta znajduje się zwykle tuż za przewodem tętniczym. Jest to znany kardiochirurgom błąd techniczny, rzadko zamieszczany w piśmiennictwie specjalistycznym. W powyższej sytuacji, nawet przy uwzględnieniu czynników utrudniających dostęp chirurgiczny czy nietypowej anatomii przewodu jest to bezsporny błąd chirurga. Dokumentacja medyczna ( opis operacji zdjęcia podwiązki ) nie zawiera jednoznacznych informacji na temat umiejscowienia podwiązki, jednak w świetle powyższych faktów mechanizm ten u S. R. (1) wydaje się najbardziej prawdopodobny, dlatego należy przypuszczać, że procedura podwiązania (...) u powódki nie została wykonana prawidłowo.

Podczas pierwszej operacji w 54 minucie perfuzji, tuż po odkleszczeniu aorty u powódki stwierdzono przemieszczenie kaniuli aortalnej, co wymagało ośmiominutowego zatrzymania pompy i repozycji kaniuli. Powikłaniu temu towarzyszył wzrost ciśnienia na linii tętniczej pompy. W protokole operacyjnym nie ma wzmianki o tym incydencie, nie podano także, na którym etapie operacji chirurg podwiązał (...). Należy jednak przyjąć, że podwiązanie (...) miało prawdopodobnie miejsce w czasie rozpoczęcia krążenia zewnątrzustrojowego czyli około godziny 15:05. Z analizy dokumentacji wynika, że nagły wzrost ciśnienia na linii tętniczej został raczej spowodowany przypadkowym przemieszczeniem kaniuli aortalnej i nie miał bezpośredniego związku z samym podwiązaniem przewodu tętniczego, które miało miejsce około 50 minut wcześniej. W sytuacji przemieszczenia kaniuli aortalnej sposób interwencji chirurgicznej był prawdopodobnie uzasadniony i jedyny z możliwych. Repozycja kaniuli aortalnej zapewniła kontynuowanie perfuzji, a na tym etapie operacji reperfuzję i prawidłowe ogrzanie pacjenta. Konsekwencją zatrzymania pompy był niewątpliwie 8 minutowy okres niedotlenienia wszystkich narządów, zwłaszcza mózgu, co w warunkach umiarkowanej hypotermii pomimo chłodzenia zewnętrznego mogło mieć wpływ na przebieg pooperacyjny, w tym na powikłania ze strony ośrodkowego układu nerwowego ( drgawki w trzeciej dobie pooperacyjnej). Należy jednak przyjąć, że na rozwój ciężkiej, pooperacyjnej dysfunkcji narządowej a zwłaszcza powikłań ze strony rdzenia kręgowego, incydent 8 minutowego zatrzymania krążenia w warunkach hypotermii mógł mieć wpływ wyłącznie pośredni. Decydującym czynnikiem uszkadzającym był niewątpliwie kilkugodzinny okres niedokrwienia narządów miąższowych i rdzenia kręgowego w następstwie zwężenia aorty.

Zespół uszkodzenia wielonarządowego ( (...)) rozwija się typowo w ciągu kolejnych godzin i dni po incydencie niedotlenienia. Objawy i nasilenie (...) zależą od stopnia uszkodzenia oraz indywidualnej wrażliwości narządów. W każdym przypadku decyduje czas niedotlenienia narządu. U S. R. (1) objawy uszkodzenia wielonarządowego stwierdzono już w pierwszych godzinach pobytu w (...). W kolejnych dobach obserwowano typowe zaostrzenie objawów pomimo prawidłowego leczenia, w tym dwóch interwencji chirurgicznych.

U S. R. (1) założono dwie kaniule - jedną, centralną przez prawą żyłę podobojczykową, drugą kaniulę do lewej tętnicy promieniowej. Ta ostatnia służyła do stałego pomiaru ciśnienia tętniczego. Ponadto powódkę monitorowano stałym pomiarem saturacji, mierzonym na jednej z kończyn. Zastosowany u powódki sposób kontrolowania parametrów życiowych jest powszechnie stosowany w operacjach kardiochirurgicznych. Nakłucie tętnicy udowej lub obwodowych tętnicy kończyn dolnych może być stosowane w przypadkach szczególnych, złożonych operacji kardiochirurgicznych lub gdy standardowe miejsce pomiaru jak tętnica promieniowa nie może być wykorzystane. Nie stosuje się typowo jednoczesnego pomiaru krwawego na kilku tętnicach , natomiast przydatną metodą jest bezkrwawy pomiar mankietem założonym na druga kończynę górną, rzadziej na nogę. Sposób monitorowania pacjenta podlega także ogólnym standardom dla danej operacji, dlatego w oparciu o powyższe dane należy uznać że sposób monitorowania pacjentki z prostą wadą serca, czyli taką jaką miała powódka był prawidłowy, tzn. zapewniał ciągłe i bezpieczne monitorowanie funkcji życiowych dziecka w trakcie całego zabiegu operacyjnego i w okresie pooperacyjnym. W sytuacji nieprzewidzianej i tak rzadkiej komplikacji u S. R. (1) mógł okazać się niewystarczający do śródoperacyjnego rozpoznania zwężenia aorty.

Po przewiezieniu na oddział pooperacyjny u dziecka nie stwierdzono tętna na kończynach dolnych. W krótkim czasie rozpoznano zwężenie aorty i powódkę zakwalifikowano do reoperacji. W takiej sytuacji założenie stałego pomiaru na kończynie dolnej jeszcze w okresie pomiędzy jedna i drugą operacja byłoby nieuzasadnione, a nawet przeciwskazane w ze względu na ryzyko powstania zmian niedokrwiennych. Należy więc uznać, że sposób monitorowania powódki pomiędzy pierwsza i drugą operacja był prawidłowy, na dalszym etapie leczenia, w celu wykluczenia ewentualnego resztkowego gradientu w aorcie, ciśnienie monitorowano w zakresie kończyn górnych i dolnych.

J. pomiar ciśnienia tętniczego na kończynach górnych i dolnych stosuje się na okres okołooperacyjny w innej grupie pacjentów t.j. u noworodków i niemowląt ze złożoną wadą wewnątrzsercową, w tym obciążonych różnorodnymi postaciami wrodzonej anomalii aorty, a zatem procedura ta nie dotyczyła operacji S. R. (1).

Badanie przedoperacyjne nie wykazało u powódki anatomicznej wady aorty.

U S. R. (2) czas niedokrwienia rdzenia w trakcie pierwszej operacji wynosił prawdopodobnie ponad 2 godziny. Zważywszy szczególną wrażliwość komórek nerwowych rdzenia na niedotlenienie można przypuszczać, że nawet w warunkach umiarkowanej hypotermii czas ten mógł być wystarczający do powstania ognisk martwicy w rdzeniu kręgowym. Operację zdjęcia podwiązki wykonano prawdopodobnie po upływie około 5 godzin od momentu jej założenia, tym bardziej szanse na przywrócenie prawidłowej funkcji rdzenia były znikome, natomiast długotrwałe niedokrwienie narządów miąższowych dało w konsekwencji ciężki zespół uszkodzenia wielonarządowego rozwijający się w ciągu następnych dni, pomimo przywrócenia prawidłowego przepływu w aorcie.

( opinia k. 516 – 518 oraz k. 548 – 549 odwr.).

Opinię Instytutu (...) należało uznać za miarodajny dowód, który pozwolił na wyjaśnienie przyczyn powstałego u powódki niedokrwienia wielonarządowego. Opinia uzupełniająca zawiera odpowiedzi na wszystkie pytania postawione przez stronę pozwaną po zapoznaniu się z pierwszą opinią Instytutu. Żadna ze stron nie zakwestionowała prawidłowości wniosków opinii, której walory wspiera autorytet naukowy opiniującego.

W świetle tej opinii nie można uznać, że zwężenie cieśni aorty u powódki było powikłaniem nie rodzącym odpowiedzialności strony pozwanej za powstałą u powódki szkodę. Wymaga podkreślenia, że u S. R. (1) nie występowała anatomiczna wada aorty. U powódki należało zatem wykluczyć braną pod uwagę przez biegłego kardiochirurga M. W. możliwość zwężenia cieśni aorty na skutek wpuklenia się ściany przewodu do światła aorty. Powikłanie to może bowiem dotyczyć noworodków z bardzo szerokim i charakterystycznie grubościennym (...) przy relatywnie wąskiej średnicy aorty, zwłaszcza cieśni, którego u powódki nie stwierdzono.

Wprawdzie wybór metody przeprowadzenia zabiegu operacyjnego zamykania przewodu tętniczego B. z dostępu przez otwartą klatkę piersiową, zamiast z dostępu przez tylno – boczną lewostronną torakotomię, był trafny i uzasadniony, jednak w przypadku podwiązania (...) z dostępu od przodu, czyli poprzez sterotomię pośrodkową istnieje ryzyko podwiązania przewodu tętniczego wraz z położoną głębiej aortą (przy tych warunkach topograficznych aorta znajduje się zwykle tuż za przewodem tętniczym). Jest to znany kardiochirurgom błąd techniczny, rzadko zamieszczany w piśmiennictwie specjalistycznym. W powyższej sytuacji, nawet przy uwzględnieniu czynników utrudniających dostęp chirurgiczny czy nietypowej anatomii przewodu jest to bezsporny błąd chirurga. Mechanizm ten u S. R. (1) wydaje się najbardziej prawdopodobny, dlatego należało uznać, że procedura podwiązania (...) u powódki nie została wykonana prawidłowo.

Skutkiem popełnionego błędu był kilkugodzinny okres niedokrwienia narządów miąższowych i rdzenia kręgowego w następstwie zwężenia aorty, skutkujący powstaniem nieodwracalnych następstw w postaci utrwalonego wiotkiego niedowładu kończyn dolnych, neurogennego pęcherza oraz nietrzymania zwieracza odbytu. Następstwa te pozostają w normalnym związku przyczynowym z popełnionym przez lekarza błędem.

Zgodnie z art. 430 k.c. kto na własny rachunek powierza wykonywanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Przesłankami odpowiedzialności na podstawie wyżej powołanych przepisów są:

- wyrządzenie szkody osobie trzeciej przez podwładnego,

- wina podwładnego,

-wyrządzenie szkody przy wykonywaniu przez podwładnego powierzonej mu czynności.

Pomiędzy osobą powierzającą wykonanie czynności a tym, komu czynność powierzono, musi istnieć stosunek zwierzchnictwa i podporządkowania. Zwierzchnikiem jest ten, kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy jej wykonywaniu podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek. W doktrynie i judykaturze przyjmuje się, że chodzi o pojęcie podporządkowania tylko ogólnoorganizacyjne. W konsekwencji tego, stosunkiem podporządkowania obejmuje się także działania zatrudnionych w zakładzie fachowców, którym przysługuje stosunkowo szeroki zakres samodzielności w podejmowaniu decyzji np. w odniesieniu do działania lekarzy w zakresie diagnozy i terapii (tak: teza 8 do art. 430 k.c. Komentarz do Kodeksu Cywilnego Księga Trzecia, Zobowiązania tom 1, pod red. Gerarda Bieńka, s. 389).

W przedmiotowej sprawie podstawę odpowiedzialności pozwanego Instytutu (...) w Ł. stanowi powyższy przepis. Zgodnie z przyjętym w orzecznictwie i doktrynie poglądem, zakład leczniczy jest zobowiązany do dołożenia należytej staranności przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych (art. 355 k.c.). Szpital obowiązany jest do naprawienia szkody wyrządzonej wskutek błędów swoich lekarzy (tak: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 2.XII.2010 r I CSK 20/10, R.. (...)). Zakład opieki zdrowotnej (szpital) ponosi odpowiedzialność za błędy organizacyjne i zaniedbania personelu medycznego oraz za naruszenie standardów postępowania i procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, skutkiem czego są poważne szkody doznane przez pacjenta (tak: wyrok Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie z dnia 12.X.2006 r, I ACa 377/06, (...)-151). Błędy diagnostyki i terapii, opieszałość w podejmowaniu czynności i niedostateczne pouczenie pacjenta o ryzyku związanym ze stanem jego zdrowia stanowią przesłanki odpowiedzialności lekarza z tytułu czynu niedozwolonego (tak: wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 27.VI.2007 r, VI ACa 108/07, Apel.-W-wa 2008/1/91).

W świetle ustalonych w sprawie okoliczności, poczynionych w oparciu o przeprowadzony w postępowaniu apelacyjnym dowód z opinii Instytutu (...), nie można podzielić stanowiska Sądu Okręgowego, który uznał powództwo za niezasadne z uwagi na niewykazanie przesłanek odpowiedzialności pozwanego. W świetle dotychczasowych rozważań przesłanki odpowiedzialności pozwanego Instytutu (...) w Ł. za szkodę poniesioną przez powódkę należało uznać za udowodnione. Sąd Okręgowy, prezentując odmienne stanowisko, nie rozpoznał istoty sprawy. Poza tym w sprawie zachodzi potrzeba przeprowadzenia w całości postępowania dowodowego w zakresie pozwalającym na ocenę wysokości roszczenia. W tym celu powódka zgłosiła wniosek o dopuszczenie dowodów z opinii biegłych: neurologa dziecięcego, rehabilitanta i nefrologa dziecięcego ( pismo procesowe k. 443 – 444).

Mając powyższe na uwadze za uzasadnione należało uznać zastosowanie art. 386 § 4 k.p.c. i uchylenie zaskarżonego wyroku oraz przekazanie sprawy Sądowi Okręgowemu w Łodzi do ponownego rozpoznania.