Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 17 czerwca 2015 roku znak (...) - (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. Inspektorat w G. odmówił S. F. (1) prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, powołując się na orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 3 czerwca 2015 roku, z którego wynikało, iż ubezpieczony nie był niezdolny do pracy i stan jego zdrowia nie uzasadniał przyznania tego świadczenia (orzeczenie Komisji – k. 8 I pliku akt rentowych, decyzja – k. 9 I pliku akt rentowych).

S. F. (1) składając odwołanie od ww. decyzji wskazał, iż zły stan zdrowia uniemożliwia mu dalsze wykonywanie pracy. Dodał, iż obecnie jest w trakcie leczenia (odwołanie – k.2).

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania w całości wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, nadto zaś wskazując, iż Przewodniczący Komisji Lekarskiej ZUS nie znalazł okoliczności skutkujących przekazaniem sprawy do ponownego orzekania (odpowiedź na odwołanie – k.6).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

S. F. (1) urodził się (...), ma wykształcenie podstawowe – murarz - tynkarz. Od 1981 roku do 2014 roku pracował w (...) w Oddziale (...) w S., gdzie wykonywał różne prace fizyczne, w tym malarskie, murarskie, remonty torów.

Niesporne , nadto dowód: opinia biegłego z zakresu ortopedii A. K.– k. 20.

S. F. (1) cierpi na nadciśnienie tętnicze z zajęciem serca, dusznicę stabilną, zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych, niewielkie zwyrodnienie u podstawy kości udowej, dyskopatię L2/L3 i L4/L5 oraz redikulopatię LS prawostronną.

Z powodu bloku lewej odnogi pęczka H. i podejrzenia choroby wieńcowej mięśnia sercowego był leczony szpitalnie w okresie od 11 grudnia 2009 roku do 15 grudnia 2009 roku.

Przebył alloplastykę stawów biodrowych, prawego w listopadzie 2015 roku, natomiast lewego w sierpniu 2016 roku.

Obecnie pozostaje pod opieką ortopedy, neurologa i kardiologa.

Dowód: dokumentacja medyczna zawarta w aktach organu, skierowanie do (...) – k.3, dokumentacja medyczna – k.31, zaświadczenie lekarskie – k.60, karta informacyjna pobytu szpitalnego – k.26.

Istotne zaniki mięśniowe u S. F. (1) w zakresie kończyn górnych i dolnych nie występują, natomiast występuje ograniczenie ruchomości w obydwu stawach biodrowych. Ubezpieczony skarży się na bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa promieniujące do kończyny dolnej prawej i bóle stawu biodrowego prawego.

W listopadzie 2015r. S. F. (1) przebył alloplastykę stawu biodrowego prawego (wstawiono protezę całkowitą), od 2 lat występowały u niego bóle tego stawu. Ponadto, występują u niego zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego lewego, wielopoziomowa dyskopatia lędźwiowa z okresowo występującym zespołem bólowym lędźwiowym, nadciśnienie tętnicze i blok lewej odnogi pęczka H..

Dowód: opinia biegłych z zakresu: ortopedii A. K., chorób wewnętrznych i kardiologii G. K.– k. 20-21, k. 63, k. 74, k. 85, neurologii – k.32.

S. F. (1) w okresie od dnia 13 czerwca 2014 roku do dnia 20 stycznia 2015 roku pobierał zasiłek chorobowy, a w okresie od 21 stycznia 2015 roku do 20 maja 2015 roku korzystał ze świadczenia rehabilitacyjnego z powodu schorzeń narządu ruchu.

Niesporne , a nadto dowód: decyzja – k. 4 akt organu rentowego.

W dniu 5 maja 2015 roku S. F. (1) złożył wniosek o przedłużenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego.

Badający ubezpieczonego na potrzeby tego świadczenia w dniu 18 maja 2015 roku Lekarz Orzecznik ZUS stwierdził, że nie jest on niezdolny do pracy, co potwierdziła w dniu 3 czerwca 2015 roku Komisja Lekarska ZUS uznając, iż nie spełnia on warunków do przyznania świadczenia rehabilitacyjnego.

Niesporne, nadto opinia lekarza orzecznika ZUS z dnia 18 maja 2015 roku – k. 7 I pliku akt rentowych, orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z dnia 3 czerwca 2015r. – k.8 I pliku akt rentowych.

W dniu 17 czerwca 2015 roku organ rentowy odmówił ubezpieczonemu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

Niesporne , nadto dowód: decyzja – k . 9 I pliku akt rentowych.

Stan zdrowia ubezpieczonego czynił go nadal po 20 maja 2015 roku niezdolnym do wykonywania pracy w zawodzie murarza ze względu na wszczepienie endoprotezy stawu biodrowego prawego przez okres kolejnych ośmiu miesięcy po wykorzystaniu przez niego czterech miesięcy świadczenia rehabilitacyjnego. Jego leczenie w tym okresie i rehabilitacja rokowały odzyskanie przez niego zdolności do wykonywanie pracy w charakterze murarza.

Dowód: opinia biegłego z zakresu ortopedii A. K. wraz z opinią uzupełniającą– k. 20-21, k. 63, k. 74, k. 85.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 372), zwanej dalej ustawą zasiłkową, świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie przez niego zdolności do wykonywania zatrudnienia. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy (art. 18 ust. 2 ustawy zasiłkowej). Prawo do świadczenia rehabilitacyjnego uwarunkowane jest zatem łącznym zaistnieniem dwóch przesłanek - dalszą niezdolnością do pracy po wyczerpaniu zasiłku chorobowego oraz rokowaniem odzyskania zdolności do pracy w wyniku kontynuowania leczenia lub rehabilitacji leczniczej w okresie dwunastu miesięcy. Zarówno zasiłek chorobowy jak i świadczenie rehabilitacyjne stanowią świadczenia krótkookresowe niezbędne wówczas, gdy ubezpieczony na pewien tylko, stosunkowo niedługi okres, utracił możliwość zarobkowania, w sytuacji natomiast, gdy niezdolność do pracy trwa dłuższy czas, ale według wiedzy medycznej w przyszłości istnieją rokowania odzyskania zdolności do wykonywania zatrudnienia, ubezpieczonemu, przy spełnieniu innych warunków określonych przepisami, przysługuje prawo do renty z tytułu okresowej (częściowej albo całkowitej) niezdolności do pracy.

Stan faktyczny sprawy Sąd ustalił na podstawie dokumentów zgromadzonych w aktach sprawy, w szczególności dokumentacji medycznej. Prawdziwości i rzetelności sporządzenia tych dokumentów strony nie kwestionowały, również Sąd nie znalazł podstaw, aby odmówić im tych przymiotów. Stąd też, stały się one miarodajne dla poczynienia ustaleń faktycznych w sprawie.

Bezspornym pozostaje, iż ubezpieczony wyczerpał okres zasiłku chorobowego od dnia 13 czerwca 2014 roku do dnia 20 stycznia 2015 roku oraz pobierał w okresie od 21 stycznia 2015 roku do dnia 20 maja 2015 roku świadczenie rehabilitacyjne (cztery miesiące).

Sporną kwestią pozostawała natomiast ocena stanu zdrowia ubezpieczonego po wykorzystaniu czteromiesięcznego okresu pobierania świadczenia rehabilitacyjnego. W związku z rozbieżnymi stanowiskami stron procesu, co do faktu odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy, Sąd uznał za celowe dopuszczenie dowodu z opinii biegłych sądowych posiadających wiadomości specjalne z zakresu ortopedii i neurologii oraz chorób wewnętrznych i kardiologii.

Odmawiając S. F. (1) prawa do świadczenia rehabilitacyjnego organ rentowy nie wskazał, która z dwóch wymienionych w art. 18 ust. 1 ustawy zasiłkowej przesłanek nie występuje w jego przypadku (k. 9 I pliku akt zasiłkowych). Treść orzeczenia Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 3 czerwca 2015 roku, wyraźnie wskakuje jednak, że organ nie uznał ubezpieczonego za niezdolnego do pracy (k. 8 I pliku akt zasiłkowych).

Jednakże z wydanej w sprawie na zlecenie sądu opinii biegłych sądowych z zakresu ortopedii A. K. oraz chorób wewnętrznych i kardiologii G. K. wynika, że S. F. (1) po wykorzystaniu 4 miesięcy świadczenia rehabilitacyjnego, tj. po dniu 20 maja 2015 roku pozostawał nadal niezdolny do wykonywania pracy z uwagi na przebytą operację wszczepienia protezy stawu biodrowego prawego w listopadzie 2015 roku. Podstawą wydania poprzedniej decyzji o przyznaniu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego w dniu 5 lutego 2015 roku był nasilony zespół bólowy kręgosłupa na tle wielopoziomowej dyskopatii lędźwiowej. Zastosowana rehabilitacja przyniosła jedynie niewielką poprawę, nasiliły się natomiast bóle w stawach biodrowych, w szczególności prawym, czego następstwem było wykonanie w listopadzie 2015 roku alloplastyki tego stawu.

Schorzenia kardiologiczne nie powodują natomiast obecnie długotrwałej niezdolności do pracy. Nadciśnienie tętnicze jest dobrze kontrolowane, przebiega bez powikłań, a jak dotąd nie stwierdzono istotnych klinicznie zmian narządowych.

Opinia biegłych jest jasna, pełna i spójna, a jej wnioski w sposób choć zwięzły, to logicznie i przekonująco umotywowane. Biegli w wyniku przeprowadzonego badania rozpoznali u S. F. (1) przebytą alloplastykę stawu biodrowego prawego, zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego lewego, wielopoziomową dyskopatię lędźwiową z okresowo występującym zespołem bólowym, nadciśnienie tętnicze odnogi pęczka H..

Biegła sądowa z zakresu neurologii A. R. na podstawie badania lekarskiego i analizy dokumentacji medycznego stwierdziła, że stan zdrowia S. F. (1) nie czynił go całkowicie niezdolnym do pracy po dniu 20 maja 2015 roku z przyczyn neurologicznych. Wskazała, iż podczas badania nie stwierdziła istotnych deficytów odruchów siły mięśniowej ani zaburzeń pęcherzowych. Jednakże dodała, iż dominujące u ubezpieczonego zaburzenia chodu i przebyta alloplastyka stawu biodrowego wymaga opinii biegłego ortopedy.

W wykonaniu zobowiązania Sądu z dnia 13 maja 2016r. biegły sądowy z zakresu ortopedii A. K. wskazał, że dalsze leczenie po przebytym zabiegu wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego prawego rokuje odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy fizycznej w charakterze murarza.

Z powyższymi opiniami nie zgodził się organ rentowy, wskazując, że opinie biegłych sądowych opierają się na nowych okolicznościach medycznych, które wystąpiły po dniu badania przez Komisję Lekarską ZUS, tj. pod dniu 3 czerwca 2015 roku, a ocena stanu funkcjonalnego przedstawiona przez biegłych sądowych i wynikający stąd okres dalszej niezdolności do pracy pozostaje w sprzeczności z definicją świadczeń rehabilitacyjnych.

W odpowiedzi na zarzuty organu biegły sądowy z zakresu ortopedii podtrzymał swoją opinię wskazując, że ubezpieczony powinien korzystać ze świadczenia rehabilitacyjnego przez dalsze 8 miesięcy. W opinii uzupełniającej z dnia 23 listopada 2016 roku stwierdził dodatkowo, iż ubezpieczony bezpośrednio po zakończeniu czteromiesięcznego pobierania świadczenia rehabilitacyjnego, tj. po dniu 20 maja 2015 roku pozostawał niezdolny do pracy w charakterze murarza oraz innej pracy fizycznej wymagającej długiego stania i chodzenia. Dodał, że niezdolność tą spowodowały zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowego na tle wielopoziomowej dysfunkcji, jak również zespół bólowy obu stawów biodrowych (zwłaszcza prawego) na tle zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych, o czym świadczy fakt, że w listopadzie 2015 roku dokonano wszczepiania endoprotezy prawego stawu biodrowego. Biegły nie zgodził się nadto z zarzutami organu jakoby stan ubezpieczonego wiązał się z nowymi okolicznościami, ponieważ zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych istniały z całą pewnością już wcześniej, co wynika z resztą z dokumentacji medycznej zawartej w aktach sprawy.

Do tak uzupełnionej opinii zarzuty wniósł Przewodniczący Komisji Lekarskiej ZUS wskazując, iż na dzień wydania spornej decyzji ubezpieczony nie posiadał skierowania na zabieg, a okoliczności te zostały ujawnione dopiero w toku sprawy i nie były znane na dzień badania przez Lekarzy Orzeczników ZUS. Dodał ponadto, że ubezpieczony po ustaniu zatrudnienia przebywał na zwolnieniu lekarskim z uwagi na dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa, dlatego też z tego powodu zostało przyznane mu prawo do świadczenia rehabilitacyjnego na okres 4 miesięcy. Odbył rehabilitację leczniczą w okresie od 5 kwietnia 2015 roku do 8 maja 2015 roku, wypisany został w dobrym stanie funkcjonalnym. Z przedłożonego Lekarzom Orzecznikom ZUS zdjęcia Rtg prawego stawu biodrowego wykonanego w 2013 roku wynikało, iż sprawność funkcjonalna badanego w tym okresie była pełna i świadczyła o aktywności zarobkowej. Organ dodał, iż ubezpieczony na dzień wydania spornej decyzji nie udokumentował takiego zaawansowania stanu naruszenia funkcji i sprawności, które byłyby podstawa uznania, że do czasu zabiegu nie był on zdolny do pracy. Natomiast nowe okoliczności mogą być przedmiotem nowego postępowania.

Oceniając zasadność zarzutów organu Sąd zauważył, że faktycznie, jak wskazuje biegły, z dokumentacji lekarskiej S. F. (2) wynikało, iż jeszcze przed wydaniem zaskarżonej w niniejszym postepowaniu decyzji uskarżał się on na bóle biodra prawego. I tak w opinii lekarskiej z dnia 22 stycznia 2015 roku sporządzonej przez lekarza orzecznika ZUS (k. 12 dokumentacji lekarskiej ZUS) wskazano, iż ubezpieczony nie tylko zgłasza bóle kręgosłupa, ale także bóle biodra prawego. Oczywistym jest też, że do operacji wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego i schorzenia powodującego konieczność jej wykonania nie dochodzi z dnia na dzień i proces chorobowy musiał trwać dłuższy okres czasu, a dolegliwości bólowe stawu biodrowego mogły współtowarzyszyć dolegliwościom bólowym kręgosłupa.

W rezultacie powyższych rozważań Sąd uznał sporządzone przez biegłych sądowych opinie za w pełni rzetelne i wiarygodne. Opinie są pełne i spójne, zawierają w sposób logiczny i przekonujący umotywowane wnioski, a nadto wydane zostały przez wysokiej klasy specjalistów o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i specjalnościach odpowiednich do schorzeń ubezpieczonego, po jego badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz prawidłowej analizie dotyczącej jego dokumentacji medycznej. Sąd stwierdził, że opinii nie dyskwalifikują odmienne od przedstawionych przez Przewodniczącego Komisji Lekarskich ZUS wnioski, co do stanu zdrowia ubezpieczonego, albowiem biegli w bezpośrednim badaniu ubezpieczonego mieli szansę ocenić ograniczenia ruchowe stawów biodrowych S. F. (1) i na tej podstawie orzec o jego niezdolności do pracy. W konsekwencji Sąd uznał opinie biegłych za miarodajne dla podjęcia rozstrzygnięcia w sprawie.

W konsekwencji Sąd uznał za udowodnione, że ubezpieczony S. F. (1) był nadal niezdolny do pracy, natomiast jego stan rokuje poprawę, zatem zachodziła konieczność przyznania ubezpieczonemu świadczenia rehabilitacyjnego na okres 8 miesięcy w celu podjęcia dalszego leczenia.

Mając na uwadze powyższe sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. oddalił odwołanie jako nieuzasadnione.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

4.  (...)

17.01.2017r.