Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 16 luty 2017r.

Sąd Okręgowy w Gorzowie Wlkp. II Wydział Karny w składzie:

Przewodniczący: SSO Rafał Kraciuk

Protokolant: sekr. sąd. Joanna Wianecka

przy udziale Prokuratora PR Anna Jasiewicz

po rozpoznaniu w dniach: 18.10.2016r., 28.11.2016r., 19.12.2016r., 02.02.2017r.

sprawy:

B. J. syna M. i K. z domu K., urodzonego (...) w P.

oskarżonego o to, że:

W dniach od 5 do 7 grudnia 2014 r., w G. oraz M., woj. (...), pełniąc funkcję Kierownika Regionalnego w (...) sp. z o.o. i będąc z tego tytułu odpowiedzialnym za prawidłowe funkcjonowanie, tj. zgodne z treścią umowy, standardami korporacyjnymi oraz wymogami sanitarno- epidemiologicznymi stołówki (...) w G., w której przygotowywano posiłki dla pacjentów Szpitala (...)w M., nie dopełnił ciążących na nim obowiązków nadzorczych, w skutek czego doszło do wyprodukowania w przedmiotowej stołówce w dniu 05.12.2014 r. środka spożywczego w postaci sosu (gulaszu) typu bolonese, który w wyniku nieprawidłowego procesu schładzania i przechowywania uległ zepsuciu, w ten sposób że zmieniły się jego właściwości organoleptyczne oraz doszło do namnożenia się w nim bakterii szczepów bacillus cereus oraz bakterii beztlenowych, a następnie w dniu 06.12.2014 r. wprowadził przedmiotowy zepsuty i nie odpowiadający obowiązującym warunkom jakości środek spożywczy do obrotu poprzez polecenie jego dostarczenia do Szpitala (...) w M., w którym hospitalizowanych było 481 pacjentów, czym sprowadził niebezpieczeństwo dla ich życia i zdrowia, w tym w postaci zagrożenia epidemiologicznego, a u 113 pacjentów spowodował rozstrój zdrowia trwający poniżej dni 7 w postaci osłabienia, biegunek i wymiotów,

tj. o czyn z art. 165§1 pkt 1 i 2 kk w zb. z art. 157§2 kk w zb. z art. 97 ust. 1 ustawy o bezpieczeństwie żywności i żywienia w zw. z art. 11§2 kk

I.  Oskarżonego B. J. uznaje za winnego popełnienia zarzucanego mu czynu, z tym ustaleniem, iż przyjmuje, że oskarżony dopuścił się tego czynu z winy nieumyślnej, to jest nie mając zamiaru jego popełnienia popełnił go na skutek nie zachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, mimo, że możliwość popełnienia tego czynu przewidywał, oraz przyjmuje, iż oskarżony spowodował lekki uszczerbek na zdrowiu w postaci rozstroju zdrowia trwającego poniżej siedmiu dni u pokrzywdzonych w osobach: B. R. (1), K. N. (1), M. Z. (1), R. D. (1), E. M. (1), T. Z. (1), B. B. (1), J. K. (1), M. Ł. (1), W. B. (1), P. P. (1), K. D. (1), D. K. (1), W. P. (1), M. M. (1), A. P. (1), O. Z. (1), K. S. (1), V. G. (1), Z. P. (1), S. B. (1), J. P. (1), M. M. (2), D. M. (1), A. N. (1), T. Ś. (1), Z. K. (1), M. N. (1), S. R. (1), K. B. (1), N. P. (1) K. O. (1), G. P. (1), M. N. (2), M. N. (3), M. R. (1), D. S. (1), D. M. (2), Ł. W. (1), M. Z. (2), R. D. (2), K. M. (1), R. M. (1), P. Ł. (1), D. P. (1), J. M. (1), W. S. (1), G. O. (1), E. H. (1), A. L. (1), B. E. (1), W. F. (1), A. P. (2), W. S. (2), R. T. (1),A. W. (1), S. D. (1), B. K. (1), E. S. (1), P. S. (1), M. H. (1), J. P. (2), B. P. (1), Z. B. (1), J. K. (2), J. S. (1), M. C. (1), P. K. (1), J. O. (1), S. S. (1), M. M. (3), S. B. (2), B. D. (1), L. B. (1), A. M. (1), K. K. (2), O. Z. (2), D. D. (1), W. K. (1), T. K. (1) R. H. (1), K. H. (1), J. K. (3), S. G. (1), S. M. (1) Z. K. (2), Ł. Z. (1), J. Ł. (1), S. P. (1), R. R. (1), S. J. (1), S. W. (1), A. B. (1), D. E. (1), Z. S. (1), O. O. (1), Z. P. (2), Ł. H. (1), S. S. (2), E. B. (1), D. J. (1), T. C. (1),B. C. (1), M. B. (1), P. H. (1), J. P. (3), R. Ś. (1), D. P. (2), P. M. (1), R. S. (1), J. H. (1), T. D. (1) i W. Ł. (1), oraz z kwalifikacji prawnej eliminuje art. 97 ust. 1 ustawy o bezpieczeństwie żywności i żywienia, to jest czynu kwalifikowanego z art.165§2 k.k. w zb. z art.157§3 k.k. w zw. z art.11§2 k.k. i za ten czyn na podstawie art. 165§2 k.k. w zw. z art.11§3 k.k. wymierza mu karę 5 (pięciu) miesięcy pozbawienia wolności.

II.  Na podstawie art.69§1 i 2 k.k. i art.70§1 pkt1 k.k. przy zastosowaniu art.4 k.k. to jest w brzmieniu obowiązującym do dnia 30 czerwca 2015r., wykonanie orzeczonej kary pozbawienia wolności warunkowo zawiesza tytułem próby na okres 2 (dwóch) lat.

III.  Na podstawie art.46§1 k.k. orzeka od oskarżonego B. J. na rzecz pokrzywdzonych w osobach: B. R. (1), K. N. (1), M. Z. (1), R. D. (1), E. M. (1), T. Z. (1), B. B. (1), J. K. (1), M. Ł. (1), W. B. (1), P. P. (1), K. D. (1), D. K. (1), W. P. (1), M. M. (1), A. P. (1), O. Z. (1), K. S. (1), V. G. (1), Z. P. (1), S. B. (1), J. P. (1), M. M. (2), D. M. (1), A. N. (1), T. Ś. (1), Z. K. (1), M. N. (1), S. R. (1), N. P. (1), K. O. (1), G. P. (1), M. N. (2), M. N. (3), M. R. (1), D. S. (1), D. M. (2), Ł. W. (1), M. Z. (2), R. D. (2), K. M. (1), R. M. (1), K. B. (1), P. Ł. (1), D. P. (1), J. M. (1), W. S. (1), G. O. (1), E. H. (1), A. L. (1), B. E. (1), W. F. (1), A. P. (2), W. S. (2), R. T. (1), A. W. (1), S. D. (1), B. K. (1), E. S. (1), P. S. (1), M. H. (1), J. P. (2), B. P. (1), Z. B. (1), J. K. (2), J. S. (1), M. C. (1), P. K. (1), J. O. (1), S. S. (1), M. M. (3), S. B. (2), B. D. (1), L. B. (1), A. M. (1), K. K. (2), O. Z. (2), D. D. (1), W. K. (1), T. K. (1), R. H. (1), K. H. (1), J. K. (3), S. G. (1), S. M. (1), Z. K. (2), Ł. Z. (1), J. Ł. (1), S. P. (1), R. R. (1), S. J. (1), S. W. (1), A. B. (1), D. E. (1), Z. S. (1), O. O. (1), Z. P. (2), Ł. H. (1), S. S. (2), E. B. (1), D. J. (1), T. C. (1), B. C. (1), M. B. (1), P. H. (1), J. P. (3), R. Ś. (1), D. P. (2), P. M. (1), R. S. (1), J. H. (1), T. D. (1) i W. Ł. (1) kwoty po 300 (trzysta) złotych na rzecz każdego z nich tytułem zadośćuczynienia za doznaną przez pokrzywdzonych krzywdę.

IV.  Zasadza od oskarżonego na rzecz K. B. (1) kwotę 885,60 złotych tytułem zwrotu kosztów poniesionych w związku z ustanowieniem pełnomocnika z wyboru.

V.  Zasądza od oskarżonego na rzecz Skarbu Państwa koszty sądowe w całości oraz wymierza mu opłatę w kwocie 120 złotych.

SSO Rafał Kraciuk

Sygn. akt II K. 96/16

UZASADNIENIE

Szpital(...) w M. (zwany dalej „Szpitalem”) zawarł z firmą (...) Sp. z o.o. z siedzibą w W. (zwaną dalej (...)) umowę na usługę przygotowania, gotowania i dowożenia posiłków. Umowa ta obejmowała okres 2 stycznia 2014 r. – 1 stycznia 2015 r., a w jej ramach (...)miał zapewnić całodzienne wyżywienie chorych hospitalizowanych w Szpitalu: wyprodukować i dostarczyć posiłki według ustaleń wynikających z umowy. Podobny kontrakt między tymi podmiotami obowiązywał w 2013 roku. Posiłki dla pacjentów były przyrządzane w szpitalu w C. (oddalonym od M. o ok. 47 km, który także był obsługiwany przez (...)) i przywożone do Szpitala, w związku z tym, że na miejscu brakowało zaplecza technicznego – odpowiedniej kuchni. Z umowy wynikało m.in., że przewiduje się dostarczenie około 476 porcji śniadaniowych, obiadowych i kolacyjnych dziennie, a także porcje drugiego śniadania i podwieczorku. B. J. pełnił w (...)od dnia 19 sierpnia 2014 r. stanowisko Kierownika Regionalnego, a prócz Szpitala odpowiadał za żywienie jeszcze siedmiu innych miejsc.

W listopadzie 2014 r. okazało się, że umowa ze Szpitalem nie zostanie przedłużona na 2015 rok - żywieniem zajmie się inna firma - a związku z tym w grudniu 2014 r. nie jest możliwe przygotowywanie posiłków tak jak dotychczas, w C.. Dyrektor Szpitala został zapewniony przez B. J., że produkcja posiłków zostanie przeniesiona do G., ale nie będzie miało to wpływu na jakość świadczonych przez (...)usług, zaś umowa będzie kontynuowana aż do jej zakończenia z początkiem stycznia 2014 roku. Oskarżony wskazał, że nowe miejsce produkcji spełnia wszystkie wymogi – jest tam prowadzona zakładowa stołówka, oświadczył też, że sam nie widzi żadnych niedogodności w takim rozwiązaniu, i że nie jest istotne skąd posiłki są dowożone, lecz by były one właściwe i na czas. W rzeczywistości sprawa nie przedstawiała się tak bezproblemowo, jak rysował ją B. J.. Pod koniec listopada 2014 r. odbyło się spotkanie, w którym udział wzięli m.in. oskarżony, członek zarządu (...) R. T. (2), J. K. (4) (dietetyczka i pracownik z ramienia (...) będący łącznikiem między firmą a Szpitalem) w sprawie kroków, które należy podjąć by móc w dalszym ciągu realizować obowiązującą umowę. Pojawiły się różne koncepcje, związane z tym, że (...) dysponował w okolicy kilkoma stołówkami. Ostatecznie zapadła decyzja, że posiłki przygotowywane będą w stołówce firmy (...) w G. (oddalonym od O. o ok. 55 km). Oskarżony utwierdził swoich przełożonych w przekonaniu, że mimo trudności organizacyjnych związanych z przeniesieniem kontraktu do stołówki (...), podejmie się jego realizacji.

(Dowody:
- zeznania J. H. (2) – k. 14-17, 1090,
- zeznania J. G. – k. 1124-1125,
- cz ęściowo wyjaśnienia B. J. – k. 831-832, 1002-1003, 1073-1074,
- umowa Szpital – (...) z dnia 11 grudnia 2013 r. – k. 18-21,
- KRS (...)– k. 658-665,
- struktura spó łki (...) Sp. z o.o. – k. 818,
- zakres obowi ązków oskarżonego – k. 815-817,
- zeznania M. P. (1) ńskiego – k. 868-869, 1082-1083,
- zeznania J. K. (...)– k. 615-616, 872-873, 1086-1088,
- umowa o prac ę z dnia 19 sierpnia 2014r. – k. 814).

Decyzja o przeniesieniu kontraktu do G. od początku wzbudzała wśród pracowników (...)kontrowersje. Swoje zastrzeżenia wyrażali J. K. (4), I. K., K. J.. Oskarżony nie przyjmował do wiadomości, że zadanie to jest niewykonalne, przekonywał, że dojedzie sprzęt i znajdą się pracownicy. Kierownik stołówki (...) M. P. (2) – próbował odwieść oskarżonego od tego pomysłu, wtórowali mu pracownicy, którzy zostali skierowani do G.. Oskarżony twierdził, że sytuacja jest tymczasowa, niemniej zdawał sobie sprawę, że rozwiązanie to jest nieodpowiednie z różnych względów: brakuje ludzi i sprzętu, stołówka (...) nie miała odpowiednich pozwoleń na wywóz posiłków poza jej teren. Oskarżony nie zważał na okoliczności uniemożliwiające dalszą realizację umowy w nowym miejscu.

Z początkiem grudnia w stołówce (...) w G. pracę podjęły de facto dwie ekipy – jedna przyrządzająca regularne posiłki dla pracowników fabryki (od poniedziałku do piątku) i druga, dochodząca, przygotowująca posiłki dla Szpitala (od poniedziałku do niedzieli). Kuchnia (...) nie była przystosowana do pracy dwóch osobnych ekip, tym bardziej, że produkcja dla Szpitala miała obejmować żywienie prawie 500 dodatkowych osób, co więcej, pacjentów szpitala, których żywienie różni się od tego „zwykłego”. Technicznie przebiegało to tak, że stołówce w G. w tym samym czasie pracowały równolegle dwie załogi, które wchodziły sobie w drogę, panował chaos. Ekipa gotująca dla Szpitala była kompletowana w trybie natychmiastowym z pracowników (...)na co dzień gotujących w innych miejscach w całej Polsce. I tak w dniach 1-5 grudnia pracowali K. J., P. C. i I. K., na co dzień pracujący w Ł., w dniach 3-5 grudnia pracował P. K. (2) ze S., w dniach 3-7 grudnia – E. W. (K.) i M. P. (3) (K.), zaś 5-7 grudnia – K. K. (3) i K. S. (2), gotujący na co dzień w G.. Pracownicy nie znali się. Brakowało podstawowego sprzętu (np. wyparzarki), wyposażenie nie było odpowiednie do produkcji posiłków na taką skalę. Oskarżony niezwłocznie zajął się kompletowaniem sprzętu, ale mimo pojawiania się kolejnych urządzeń, pozostawał problem organizacji pracy w miejscu nieprzystosowanym do gotowania przez dwie grupy kucharzy. Pojawiły się problemy techniczne z uwagi na przeciążenia – wysadzało korki. Obsługa pacjentów Szpitala dezorganizowała pracę załogi gotującej dla pracowników fabryki. Oskarżony miał tego wszystkiego świadomość, był nieustannie informowany przez pracowników o problemach wynikających z nowego zaszeregowania. W tygodniu przebywał cały czas na miejscu, uspokajał, że „jakoś to będzie”, kusił gratyfikacjami, nie przyjmował żadnych argumentów, za wszelką cenę dążąc do realizacji umowy. Najważniejsze było przygotowanie ustalonej liczby posiłków, bez zważania na warunki, w jakich było to jedzenie przygotowywane.

Wszyscy pracownicy zwracali uwagę na chaos, zamieszanie, brak niezbędnego sprzętu i fakt, że był on organizowany przez oskarżonego już w toku prac kuchennych. Utyskiwano na niewystarczające zaopatrzenie kuchni – na przykład fakt, że przez pierwsze dni pracowano używając tylko jednego pieca konwekcyjnego, brak stacji do mycia termosów, do ich dezynfekowania, wyparzania, tylko jedną zmywarkę, lodówki stojące na korytarzach z braku miejsca, brak miejsca na produkty spożywcze, wreszcie brak miejsca dla dwóch ekip pracujących równolegle nad dwoma różnymi zadaniami tak dużych rozmiarów. Część brakującego sprzętu dojechała na trzeci dzień, niemniej wciąż nie było to wystarczające. Uwagi te były zgłaszane J. K. (4), która miała stały i bezpośredni kontakt z B. J., również z uwagi na podległość służbową: to ona rozmawiała z kucharzami po ustaleniu z oskarżonym zakresu kolejnych prac i zadań związanych z realizacją umowy, oskarżony osobiście nie uczestniczył w przygotowywaniu posiłków. Po kilku dniach napięcia spowodowanego niewydolnością kuchni (...) i brakiem właściwej organizacji pracy, J. K. (4) oświadczyła oskarżonemu, że 6 grudnia 2014 r. nie będzie jej w pracy.

(Dowody:
- cz ęściowo wyjaśnienia B. J. – k. 831-832, 1002-1003, 1073-1074,
- zeznania M. P. (2) (...)– k. 868-869, 1082-1083,
- zeznania J. K. (...)– k. 615-616, 872-873, 1086-1088,
- zeznania I. K. – k. 625-627, 857, 1085-1086,
- zeznania E. W. – k. 1146-1147,
- zeznania M. P. (4) (...)– k. 839, 1083-1085,
- zeznania K. J. – k. 628-631, 853-854, 1092-1093,
- zeznania P. (...) K. (...) – k. 1125-1126).

Posiłki dla Szpitala przygotowywane były w oparciu o jadłospis stworzony przez J. K. (4) według potrzeb konkretnych oddziałów, uwzględniając diety. Na obiad na sobotę, 6 grudnia 2014 r. zaplanowano zupę i makaron z sosem pomidorowo-mięsnym a la boloński, zwanym dalej „sosem”. W piątek, dnia 5 grudnia 2014 r., B. J., uchybiając swoim obowiązkom nadzorczym, wydał polecenie by „wszystko” przygotować tak, by na drugi dzień osoby, które przejmą pracę w kuchni nie miały problemu z przygotowaniem posiłku bezpośrednio do wywiezienia go do szpitala – w kuchni tego dnia miały pracować tylko dwie osoby. Wiedział, że obiad zostanie przygotowany z wyprzedzeniem, choć jest to niezgodne z procedurami. Polecenie to J. K. (4) przekazała kucharzom - I. K. i K. J.. Sos był gotowany 5 grudnia 2014 r. między godziną 12 a 13, po ugotowaniu potrawa została wystawiona na stół z blatem chłodzącym. Około godziny 16 potrawa, która znajdowała się w trzech pojemnikach została wsadzona do lodówki. Następnego dnia, 6 grudnia 2014 r., w kuchni (...) pojawiły się według planu E. W. i M. P. (3). Na miejscu nie było B. J., który ostatni raz w stołówce był w piątek, a weekend spędzał poza G., ani J. K. (4). Zgodnie ze wcześniejszymi ustaleniami, W. i P. przygotowały śniadanie, ugotowały makaron (do sosu) i odgrzały sos wkładając pojemniki znajdujące się w lodówce na godzinę do pieca konwekcyjnego. Następnie przełożyły sos do mniejszych pojemników typu (...), włożyły je do specjalnie przeznaczonych do tego celu termosów. Tak przygotowany obiad kierowca zawiózł do Szpitala, gdzie zostawił go w oznaczonym miejscu. Obie pracownice spróbowały posiłku po podgrzaniu i uznały, że jest dobry w smaku, pobrano także jego próbkę.

(Dowody:
- zeznania J. K. (...) – k. 615-616, 872-873, 1086-1088,
- zeznania I. K. – k. 625-627, 857, 1085-1086,
- zeznania E. W. – k. 1146-1147,
- zeznania M. P. (4) (...)– k. 839, 1083-1085,
- zeznania K. J. – k. 628-631, 853-854, 1092-1093
- zeznania S. G. (2) – k. 841-842, 1093 ).

Na miejscu w Szpitalu nie ma warunków do przetrzymywania posiłków i ich podgrzewania, więc zasadą jest, że podaje się je zaraz po dostarczeniu przez firmę cateringową. Tak było i 6 grudnia 2014 r. – obiad, podawano we wczesnych godzinach popołudniowych (ok. 12:30 – 13:00), został rozdystrybuowany przez pracowników szpitala na czternaście oddziałów. Porcjowaniem posiłków dla pacjentów (z pojemników (...) na talerze) zajmowały się osoby, które pracowały w danym momencie na szpitalnej zmianie: pielęgniarze, sanitariusze. Na oddziale XVIII pielęgniarki J. C., J. M. (2) i sanitariuszka - K. S. (3) po otworzeniu pojemników z potrawą zauważyły, że widoczne są oznaki jej zepsucia - chcąc polać makaron sosem pomieszały go chochlą i poczuły fermentujący zapach, który kojarzył się ze „skiśniętą” zupą, sos pienił się i bulgotał w nienaturalny sposób. Odstąpiono od serwowania posiłku i zawiadomiono telefonicznie B. B. (2), pielęgniarkę epidemiologiczną, która nakazała przygotować próbkę, odpowiednio ją opisać i schować do lodówki. Na trzynastu pozostałych oddziałach Szpitala jakość obiadu nie wzbudziła wątpliwości u serwującego go szpitalnego personelu i został wydany zgodnie z planem. Pacjenci zjedli podany posiłek, choć zdania co do jego jakości były podzielone - część narzekała, że jest chłodny, niektórym nie pasował jego smak, niemniej nikt nie zgłaszał personelowi żadnych uwag. W międzyczasie Szpital skontaktował się z Sanepidem. Gdy ok. godz. 16 sprawdzono stan próbki w lodówce i okazało się, że fermentacja jest już posunięta na tyle, że sos z niej wypływa.

Pierwsze objawy - problemy żołądkowe u pacjentów - zaczęły się już w sobotę wieczorem, a ich kulminacja przypadła na noc z soboty na niedzielę. Stwierdzono zbiorowe zatrucie pokarmowe, które objawiało się dotkliwym bólem żołądka, torsjami, wymiotami, biegunką, ogólnym osłabieniem. W sobotę odnotowano 79 pacjentów z objawami zatrucia, w niedzielę 154 (po zweryfikowaniu – 140), co oznacza wystąpienie zagrożenia epidemiologicznego. W poniedziałek liczba ta spadła do 22, objawy ustąpiły u wszystkich maksymalnie po czterech dniach. Na trzynaście oddziałów, w których zaserwowano sos, objawy zatrucia wystąpiły na dwunastu. Łącznie w Szpitalu w tym czasie przebywało 481 pacjentów. Z osób łącznie wskazanych przez szpital jako „podejrzanych” o wystąpienie zatrucia tj. 140, w oparciu o relacje od samych pacjentów-pokrzywdzonych, i weryfikacje objawów, takie wystąpiły i spowodowały lekki uszczerbek na zdrowiu, u 113 osób.

(Dowody:
- zeznania B. B. (2) – k. 35-37, 1091-1092,
- zeznania K. S. (3) – k. 254-256, 1088,
- zeznania J. C. – k. 228-229, 1089,
- protokó ł sporządzony w Szpitalu po zdarzeniu – k. 64-68,
- zeznania J. (...) M. – k. 4-8, 1090-1091,
- meldunek z dnia 7 grudnia 2014 r. – k. 9-10,
- imienny wykaz pacjentów, którzy ulegli zatruciu – k. 84-91,
- protokó ł kontroli sanitarnej z dnia 6 grudnia 2014 r. – k. 77-83,
- lista osób, od których pobrano wymazy wraz sprawozdaniem z badania – k. 119-120, 121-158,
- zeznania K. B. (1) – k. 344-345, 1124,
- zeznania E. S. (2) (...) – k. 1147,
- zeznania B. S. – k. 1147,
- zeznania E. (...) J. – k. 1147,
- zeznania B. R. (2) (...)– k. 230-231,
- zeznania K. N. (1) - k. 264,

- zeznania M. (...) Z. - k. 266-267,

- zeznania R. D. (3) (...)- k. 269-270,

- zeznania E. M. (1) - k. 272-273,

- zeznania T. Z. (1) (...) - k. 276-277,

- zeznania B. (...) B. - k. 279-280,

- zeznania J. K. (1) - k. 282-283,

- zeznania M. Ł. - k. 284-285,

- zeznania W. B. (1) - k. 287-288,

- zeznania P. (...) P. - k. 290-291,

- zeznania K. D. (1) (...) - k. 293,

- zeznania D. K. (1) - k. 294-295,

- zeznania W. P. (2) (...)- k. 297-298,

- zeznania M. (...) M. - k. 300-301,

- zeznania A. P. (1) (...)- k. 303-304,

- zeznania O. Z. (1) (...)- 306-307,

- zeznania K. S. (1) (...)- k. 309-310,

- zeznania V. G. (1) - k. 312-313,

- zeznania Z. P. (3) (...)- k. 315-316,

- zeznania S. B. (1) - k. 318-319,

- zeznania J. P. (1) (...) - k. 321-322,
- zeznania M. M. (2) (...)- k. 325-326,

- zeznania D. M. (1) - k. 327,

- zeznania A. N. (1) - k. 328-329,
- zeznania T. Ś. (1) - k. 331,
- zeznania Z. K. (1) - k. 333-335,
- zeznania M. N. (1) - k. 338-339,
- zeznania S. (...) R. (1)- k. 341-342,
- zeznania N. P. (1) - k. 348,
- zeznania K. O. (1) - k. 352,
- zeznania Z. M. (1) (...)- k. 358-359,
- zeznania G. (...) P. (1)- k. 360,
- zeznania M. N. (2) - k. 362-363,
- zeznania M. (...) N.- k. 365-366,
- zeznania P. (...) M.- k. 368-369,
- zeznania M. R. (1) (...)- k. 371-372,
- zeznania D. S. (1) (...)- k. 374-375,
- zeznania D. M. (2) (...)- k. 377-378,
- zeznaniaŁ. W. (1) - k. 380-381,
- zeznania M. Z. (2) - k. 383-384,
- zeznania R. D. (2) - k. 385-386,
- zeznania K. M. (2) (...)- k. 387-388, 865,
- zeznania R. M. - k. 390-391,
- zeznania P. (...) Ł.- k. 393-394,
- zeznania D. P. (1) (...)- k. 396-397,
- zeznania J. M. (1) - k. 399-400,
- zeznania W. S. (1) (...)- k. 402-403,
- zeznania B. M. (1) (...)- k. 405-406,
- zeznaniaG. (...) O. (1)- k. 408-409,
- zeznania E. H. (1) (...)- k. 411-412,
- zeznania A. L. (1) - k. 414-415,
- zeznania B. E. (1) - k. 417-418,
- zeznania W. F. (1) - k. 420-421,
- zeznania A. P. (2)- k. 423-424,
- zeznania W. S. (2) - k. 426-427,
- zeznania R. T. (1) (...)- k. 429-430,
- zeznania A. W. (1) - k. 432-433,
- zeznania S. (...) D. (1)- k. 435-436,
- zeznania B. K. (1) - k. 437-438,
- zeznania E. S. (1) (...)- k. 440-441,
- zeznania P. S. (1) - k. 443-444,
- zeznania M. H. (1) - k. 446-447,
- zeznania J. P. (2) - k. 449-450,
- zeznania B. P. (1)- k. 452-453,
- zeznania Z. B. (1) (...) - k. 455,
- zeznania J. B. (1) (...)- k. 460,
- zeznania J. K. (2) - k. 463,
- zeznania J. S. (1) - k. 466-467,
- zeznania M. (...) C. (1)- k. 469-470,
- zeznania P. K. (1) - k. 472-473,
- zeznania J. O. (1) - k. 475-476,
- zeznania S. (...) S. (1)- k. 478-479,
- zeznania M. (...) M. - k. 481-482,
- zeznania E. B. (2) - k. 484-485,
- zeznania S. (...) B. - k. 487-488,
- zeznania B. (...) D. - k. 490-491,
- zeznania L. B. (1) (...)- k. 493-494,
- zeznania A. M. (1) - k. 496-497,
- zeznania K. K. (2) - k. 498-499,
- zeznania O. Z. (2) - k. 501-502,
- zeznania D. D. (1) (...)- k. 504-505,
- zeznania W. K. (2) (...)- k. 506-507,
- zeznania T. K. - k. 508-509,
- zeznania E. (...) D. - k. 511-512,
- zeznania R. H. (1) - k. 514-515,
- zeznania K. H. (1) (...)- k. 522-523,
- zeznania J. K. (3) (...)- k. 525-526,
- zeznania S. G. (1) (...)- k. 528-529,
- zeznania S. M. (1) (...)- k. 531-532,
- zeznania Z. K. (2) - k. 534-535,
- zeznania Ł. Z. (1) - k. 537-538,
- zeznania J. Ł. (1) - k. 539-540,
- zeznania S. P. (...) - k. 542-543,
- zeznania R. R. (1) - k. 544-545,
- zeznania S. J. (1) - k. 546-547,
- zeznania S. (...) W. - k. 548,
- zeznania A. B. (1) - k.551-552,
- zeznania D. E. (1) - 554-555,
- zeznania Z. S. (1) - 556-557,
- zeznania S. Z. (1)- k. 562-563,
- zeznania B. K. (2) - k. 565-566,
- zeznania E. S. (3) - k. 569-570,
- zeznania D. L. (1) - k. 573-574,
- zeznania M. P. (...)- k. 576-577,

- zeznania D. K. (1) (...)- k. 579-580,

- zeznania B. (...) W. - k. 582,

- zeznania D. S. (3) - k. 585-586,

- zeznania T. Ł. - k. 588-589,

- zeznania O. O. (1) - k. 592-593,

- zeznania D. S. (3) (...)- k. 595,

- zeznania J. D. - k. 598,

- zeznania W. P. (3) - k. 845,

- zeznania W. J. - k. 849,

- zeznania S. B. (3) (...)- k. 861-862,

- zeznania H. K. (1) (...)- k. 864,

- zeznania Z. P. (1) (...)- k. 882-883,

- zeznania C. (...) R. (1)- k. 890-891,

- zeznania Ł. H. (1)- k. 900-901,

- zeznania K. W. (1) - k. 909-910,

- zeznaniaS. (...) S. (1)- k. 930-931,

- zeznania J. K. (1) (...)- k. 935-936,

- zeznania M. (...) G. - k. 941,

- zeznaniaE. (...) B. - k. 945,

- zeznania H. P. - k. 949,

- zeznania D. J. - k. 953-954,

- zeznaniaZ. S. (1) - k. 959-960,

- zeznania T. C. (1)- k. 967-968,

- zeznania B. C. - k. 971-972,

- zeznania W. (...) H. - k. 976,

- zeznania B. (...) D. - k. 980,

- zeznania K. S. (4) - k. 985-986,

- zeznania M. B. - k. 991-992,

- zeznania P. (...) H. - k. 996-997,

- zeznania J. P. (3) - k. 1006).

Dnia 7 grudnia 2014 r. odbyła się kontrola sanitarna w siedzibie (...), która wykazała, że stołówka nie ma decyzji zatwierdzającej usługi kateringowe – ma tylko zgodę na żywienie pracowników (...), a także szereg uchybień natury administracyjnej i technicznej. Wskazano, że podczas przygotowywania posiłku nie były notowane ani czas gotowania ani wychładzania, ani temperatura, do której podgrzano sos. Wszystkie uchybienia zostały szczegółowo opisane w kolejnych protokołach pokontrolnych. Decyzją z dnia 8 grudnia 2014 r. (...) w G. nakazał (...)unieruchomienie stołówki pracowniczej do czasu przedstawienia wyników badań laboratoryjnych potwierdzających skuteczność zabiegów dezynfekcyjnych pomieszczeń i sprzętów, a także zaprzestanie działalności kateringowej do czasu uzyskania decyzji zatwierdzającej w tym zakresie. Dnia 8 grudnia 2014 r. kontrola przeprowadzona w stołówce pracowniczej (...) stwierdziła, że temperatura na blacie chłodzącym wynosiła 18,6°C, co jest idealną temperaturą do rozwoju drobnoustrojów powodujących psucie się żywności (najlepsza temperatura do rozwoju to 10 – 40°C). Wyszczególniono ponownie szereg zastrzeżeń do procesu technologicznego: wskazano na przykład, że w trakcie przygotowywania posiłku nie prowadzono zapisów temperatury i czasu jego schładzania, z których wynikałoby, że przeprowadzano je właściwie i co byłoby zgodne z instrukcją „Obróbka termiczna” opracowaną przez (...).

W (...) w G. przeprowadzono badania próbek żywności zabezpieczonej w Szpitalu, w tym próbki zabezpieczonej dnia 6 grudnia 2014 r. na oddziale XVIII. Ocena wstępna – organoleptyczna wykazała zapach zmieniony, kwaśny, przypominający zapach nieświeżego mięsa, badania mikrobiologiczne wykazały nieprawidłowe parametry co do: 1. liczby przypuszczalnych Bacillus cereus, 2. liczby bakterii beztlenowych przetrwalnikujących redukujących siarczany, a także 3. NPL ( termin mikrobiologiczny oznaczający „najbardziej prawdopodobną liczbę”) przypuszczalnych Escheria coli. Oceniono, że zanieczyszczenie próbki ma taki charakter, że nie spełnia ona pod względem drobnoustrojów chorobotwórczych wymagań ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia. Badaniom poddano także próbkę sosu pobraną w (...) dnia 6 grudnia 2014 r., a z analogicznego sprawozdania wynikało, że próbka ta pod względem drobnoustrojów chorobotwórczych spełniała wymagania powyższej ustawy.

Specyfika bakterii, których obecność stwierdzono w sosie bolońskim wskazuje na to, że zaczęły one namnażać się w czasie schładzania sosu, które miało miejsce w niewłaściwy sposób: w zbyt wysokiej temperaturze i zbyt długim czasie. Bakterie (beztlenowe) wytworzyły przetrwalniki, dzięki którym ich formy stadialne przeżyły mimo podgrzewania potrawy w piecu konwekcyjnym. Bakterie te nie były rozłożone w potrawie równomiernie – ich skupiska znajdowały się w różnych miejscach, a w części sosu nie musiały się znajdować wcale – namnażały się tylko tam, gdzie zdążyły się wytworzyć w procesie schładzania. Niewłaściwe przemieszanie sosu po podgrzaniu spowodowało różnice w ilości bakterii chorobotwórczych występujących w porcji potrawy – kolejne porcje sosu pochodzącego z tego samego pojemnika, ale pobrane z różnych jego części, mogły zawierać bakterie, a mogły też być ich pozbawione. Obecność bakterii mogła ale nie musiała być związana ze zmienionym zapachem czy wyglądem potrawy, jego konsystencją czy smakiem na etapie porcjowania – na oddziale XVIII zmiany te zostały dostrzeżone organoleptycznie przez personel, podczas gdy na innych oddziałach obiad wydano i co do zasady pacjenci nie mieli do niego zastrzeżeń, uwag nie zgłaszały także osoby serwujące danie. Do zepsucia się potrawy doszło na etapie jej przygotowywania w kuchni (...), na rozwój bakterii nie miało wpływu dystrybuowanie posiłku w szpitalu, ponieważ sos ten był już w mniejszym czy większym stopniu zanieczyszczony bakteriami: procesy, które powodują namnażanie się bakterii są procesami trwającymi w czasie – czas, w którym posiłek przebywał w Szpitalu był na to za krótki.

(Dowody:
- sprawozdanie z badania żywności pobranej w Szpitalu i w stołówce (...) wraz z wynikami – k. 159, 170, k. 160-180, 181-191, 241-251
- decyzja w sprawie unieruchomienia sto łówki (...) k. 192-193,
- zeznania M. (...) S. – k. 607-608, 621-623, 1088-1089,
- zeznania D. K. (2) – k. 609-610, 1054, 1089,
- interdyscyplinarna opinia s ądowo-lekarska – k. 747-764,
- zeznania G. (...) P. – k. 1148-1149).

B. J. ma 42 lata, jest synem M. i K.. Ma wykształcenie wyższe – z zawodu jest hotelarzem. Mieszka w P., jest żonaty, ma jedno dziecko, jest zatrudniony na stanowisku koordynatora sieci w firmie (...). Jest zdrowy, nie był leczony psychiatrycznie. Dotychczas nie był karany sądownie.

(Dowody:
- dane osobowe B. J. – k. 1025,
- informacja z Krajowego Rejestru Karnego dotycz ąca B. J. – k. 1039,
- informacje dotycz ące kariery zawodowej oskarżonego – k. 798-800).

B. J. w trakcie postępowania przygotowawczego nie przyznał się do winy i wyjaśnił, że polecenie przeniesienia produkcji z dniem 1 grudnia 2014 r. z C. do kuchni (...) w G. otrzymał od członka zarządu (...)– R. T. (2), którego poinformował, że zadanie jest prawie niewykonalne, ale spróbuje się go podjąć. Kierownik kuchni (...), M. P. (2), uznał, że nie chce odpowiadać za produkcję dla Szpitala, bo się na tym nie zna i brakuje do tego sprzętu i ludzi. Również dietetyk, J. K. (4), miała duże zastrzeżenia, brakowało jej chęci do pracy. Tłumaczył, że sytuacja jest przejściowa i zostanie opanowana. Oskarżony oświadczył, że to oni byli odpowiedzialni za produkcję, skoro otrzymywali za to wynagrodzenie. Dodał, że w obliczu braków kadrowych zaczął zatrudniać ludzi do pomocy. Informację o zatruciu powziął w sobotę, 6 grudnia, w niedzielę potwierdzono zatrucie ponad stu osób, którego przyczyną okazał się sos ugotowany w piątek, a w sobotę odgrzany i podany w szpitalu. Oświadczył, że nie wie kto fizycznie gotował sos, ale na pewno było to zrobione w oparciu o procedury i standardy (...). Próbki posiłku zabezpieczone na miejscu wypadły dobrze – nadawały się do spożycia. Po informacji o zatruciu poinformował o nim zarząd i J. G. – kierownika jakości. Wyjaśnił, że do jego obowiązków należało „zarządzanie kontraktami” – delegował zadania podległym pracownikom, ale nie wydawał poleceń osobom gotującym, nie rozmawiał z kucharzami, nic mu nie wiadomo na temat tego, że posiłek podawany w szpitalu w sobotę był przygotowywany dzień wcześniej. W żadnej kuchni podległej (...)nie stosowano takiej technologii, która miałaby polegać na gotowaniu, schładzaniu i odgrzewaniu. Dodał, że produkcja została przeniesiona do G., bo firma nie mogła zrezygnować z przetargu, bo wtedy straciłaby możliwość startowania w przetargach w całej Polsce.

Przed Sądem podtrzymał złożone wyjaśnienia i dodał, że polecenie przeniesienia produkcji posiłków do (...) było złożone ustnie, choć wcześniej informował zarząd, że stołówka się do tego nie nadaje. W piątek dowiedział się, że w poniedziałek ma rozpocząć produkcję, więc ściągał pracowników z innych miejsc w Polsce. J. K. (4) miała wiedzę, doświadczenie i umiejętności, które pozwalały na realizację kontraktu, on nadzorował jej pracę, ale nie zajmował się szczegółami, bo to nie leżało w zakresie jego obowiązków: z pozycji kierownika regionalnego bardziej zajmował się budżetami i kosztami niż bezpośrednio realizacją – miał pod sobą pięć szpitali - J. K. (4) była zatem samodzielna. Dodał, że kontrakt został przeniesiony na miesiąc, a warunki były prowizoryczne. Fakt, że (...)nie przedłużono kontraktu w Szpitalu był zaskoczeniem – mimo wszystko spółka musiała dokończyć poprzedni – czyli przygotowywać posiłki jeszcze przez miesiąc, bo inaczej nie miałaby możliwości startowania w kolejnych przetargach na żywienie. Oświadczył, że wszystko było dobrze do zatrucia. Były protesty, każdy wyrażał swoją opinię: zadanie było praktycznie niewykonalne, ale wszyscy zakasali rękawy, każdy protestował, ale pracował. Oświadczył także, że (...)nie może ponosić odpowiedzialności za próbki, które były pobrane na terenie szpitala, jedynie za te na terenie (...), gdzie były przechowywane w odpowiednich warunkach. Wyjaśnił, że w sobotę, 6 grudnia 2014 r., za posiłki odpowiedzialne były M. P. (3) i E. W.. Dodał także, że nigdy nie wydawał poleceń osobom przygotowującym jedzenie, a dotyczącym sposobu jego przygotowania. Opisał zasady działania technologii produkcji zimnej, która nie mogła być stosowana ponieważ nie było odpowiednich procedur i sprzętu ani w tym Szpitalu ani w żadnym innym. Wyjaśnił, że to załoga poszła na skróty – ugotowała dzień wcześniej by przyspieszyć pracę, bo w sobotę w kuchni był bardzo ograniczony skład. Decyzje w takich sprawach były podejmowane przez I. K. w porozumieniu z J. K. (4). Dodał, że nie mógł samodzielnie decydować o przeniesieniu kontraktu jako menadżer średniego szczebla, zaś kontrakt w Szpitalu musiał być dokończony za wszelką cenę. Gdyby powiedział, że nie będzie w stanie tego wykonać to by stracił pracę. Decyzja zapadła 28 listopada, że od 1 grudnia mają żywić Szpital korzystając ze stołówki (...).

(Dowód:
- wyja śnienia oskarżonego B. J. – k. 831-832, 1002-1003, 1073-1074).

S ąd zważył, co następuje:

W świetle zebranego szerokiego materiału dowodowego, uzupełnionego przez Sąd w dodatkowym, koniecznym zakresie, sprawstwo i wina oskarżonego B. J. co do zarzucanego mu czynu nie budzą żadnych wątpliwości, jednak analiza tego materiału dała Sądowi podstawę do zmodyfikowania zarzutu sformułowanego w akcie oskarżenia w zasadniczej kwestii: przede wszystkim Sąd przyjął, że oskarżony zarzuconego mu czynu dopuścił się działając nieumyślnie, to jest nie mając zamiaru popełnienia przestępstwa popełnił je wskutek niezachowania wymaganej w danych okolicznościach ostrożności, mimo że możliwość popełnienia tego czynu przewidywał, co skutkowało zmianą kwalifikacji prawnej z art. 165 § 1 pkt 1 i 2 k.k. na art. 165 § 2 k.k. (która z kolei przesądziła o przyjęciu art. 157 § 3 k.k. zamiast art. 157 § 2 k.k.) i uznając, że oskarżony spowodował lekki uszczerbek na zdrowiu 113 pacjentów, w postaci rozstroju zdrowia poniżej 7 dni. Sąd rozpatrywał także relację między przepisami kodeksu karnego, a przepisami ustawy o bezpieczeństwie żywności i żywienia, i wyeliminował z kwalifikacji prawnej art. 97 ust. 1 tej ustawy, uznając, że według reguły pochłaniania kwalifikacja kumulatywna w tym zakresie będzie niewłaściwa. O powodach, które przesądziły o tych modyfikacjach będzie mowa w dalszej części uzasadnienia.

Ustalenia faktyczne Sąd oparł na zeznaniach świadków: I. K., K. J., E. W., M. P. (3), M. P. (2), J. K. (4) - co do warunków pracy, zakresów obowiązków i roli oskarżonego w realizowaniu umowy, a pozostałym zakresie: m.in. K. S. (3), J. C.. Sąd uwzględnił również zeznania pracowników (...) i (...) oddziału sanepidu, w tym zwłaszcza zeznania G. P. (2) na okoliczność charakterystyki bakterii, oraz M. S. i D. K. (2) na okoliczność niebezpieczeństwa wystąpienia epidemii. Wyjaśnienia B. J. także zostały uznane w przeważającej części za wiarygodne, jako że zasadniczo przebieg zdarzeń prezentowany przez niego był zgodny z tym ustalonym na podstawie wiarygodnych dowodów, odmienna była jedynie ocena faktów z perspektywy odpowiedzialności i zawinienia . Sąd przeanalizował także raporty z przeprowadzonych kontroli i sprawozdania z analizy próbek pobranych w szpitalu i w kuchni (...), oraz materiału biologicznego od pacjentów i pracowników.

Linia obrony oskarżonego polegała przede wszystkim na przekonywaniu, że nie on jest winien zatrucia pacjentów, zaś odpowiedzialnością obarczał z jednej strony kucharzy, którzy już w piątek przygotowali pacjentom obiad na sobotę, co było niezgodne m.in. z procedurami (...), a z drugiej strony, choć nie wprost, swoich przełożonych, wskazując, że decyzja w przedmiocie realizowania produkcji w stołówce (...) (nieprzystosowanej do swoistej nadprodukcji, jaka miała tam miejsce) została podjęta nie przez niego – arbitralnie - że postawiono go przed faktem dokonanym i nie miał na nic wpływu, a swoim zachowaniem zmierzał do tego, by kontrakt na żywienie realizować w możliwie najlepszy w zastanych okolicznościach sposób. Oskarżyciel publiczny miał zupełnie inne przekonanie co do odpowiedzialności, wskazując, że to oskarżony jako kierownik regionalny (...)nie dopełnił ciążących na nim obowiązków nadzorczych. Sąd przeprowadziwszy postępowanie dowodowe także nie powziął wątpliwości, że to oskarżony jako osoba odpowiedzialna za prawidłowe funkcjonowanie stołówki (...), odpowiadał także za przygotowanie i wprowadzenie do obrotu – wydanie pacjentom Szpitala - posiłku, który uległ zepsuciu ( i co oskarżony nie zachowując szczególnej ostrożności wymaganej w danych okolicznościach przewidywał) jak również co do faktu, że czyn ten, którego rezultatem było sprowadzenie niebezpieczeństwa w postaci zagrożenia epidemiologicznego, o którym mowa w przepisach kodeksu karnego, był popełniony nieumyślnie, a oskarżony nie miał zamiaru jego popełnienia, jednakże go popełnił na skutek niezachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, mimo że możliwość popełnienia tego czynu przewidywał, oraz finalnie za lekki uszczerbek na zdrowiu 113 pacjentów. Stan faktyczny ustalony w niniejszej sprawie nie budził w toku postępowania żadnych wątpliwości: okoliczności realizowania kontraktu na żywienie Szpitala w stołówce (...) zostały przez przesłuchanych świadków zaprezentowane wiarygodnie: zeznania uzupełniały się wzajemnie i były co do zasady wiarygodne: umożliwiły szczegółowe odtworzenie zdarzenia i doprowadziły do niebudzącego wątpliwości przypisania oskarżonemu winy i sprawstwa zarzucanego mu przestępstwa. Zasadniczo zatem najistotniejszą kwestią była ocena zachowania oskarżonego i z tej perspektywy – rozstrzygnięcia jego odpowiedzialności oraz w konsekwencji czy jego działanie miało charakter umyślny ( z zamiarem ewentualnym) czy nieumyślny.

W zasadzie wszyscy świadkowie pracujący na początku grudnia w kuchni w (...) złożyli zeznania zbieżne ze sobą, minimalnie różniące się od siebie szczegółowością, zaś różnice te Sąd ocenia jako świadczące o wiarygodności świadków: wśród ludzi różne są bowiem umiejętności obserwacji i potem przekazania własnych spostrzeżeń. W przedmiotowej sprawie świadkowie zgodnie relacjonowali chaos panujący w kuchni (...) i rolę oskarżonego, a w ocenie Sądu w swych relacjach byli obiektywni, wytykając słabe punkty, dezorganizację, ale i dostrzegając zaangażowanie oskarżonego, jego starania o zatrudnianie dodatkowych osób czy o sprzęt i poprawę sytuacji, obecność na miejscu.

I tak za w pełni wiarygodne Sąd uznał zeznania M. P. (2), kierownika stołówki (...). Świadek został postawiony przed faktem dokonanym – w „jego” kuchni miała z dnia na dzień i bez przygotowania zacząć gotować druga ekipa kucharzy na potrzeby Szpitala. Świadek zeznał, że krytycznie odniósł się do tego pomysłu wskazując, że kuchnia (...) była zbyt mała do obsłużenia „kolejnych 500 osób”, co do których specyfiki żywienia kucharze nie mieli wiedzy. Dodał, że nie dysponowali sprzętem, co od razu wskazał oskarżonemu, który jednak się nie przejmował, twierdził, że chodzi o okres przejściowy – potrzeby na podtrzymanie kontraktu – kusił gratyfikacjami, uspokajał. Opisał jak przebiegała praca, że choć zespoły pracowały osobno to wchodziły sobie w drogę, panował bałagan, że wraz ze swoim zespołem starali się odciąć od drugiej grupy, opisał też braki sprzętowe wskazując, że na miejscu był z początku tylko jeden piec konwekcyjny, którego musieli używać na zmianę, że brakowało stacji do mycia termosów, że lodówki stały na korytarzach. Wskazał nawet, że zagroził oskarżonemu, iż odejdzie z pracy, a także, że pracownicy odradzali mu w ogóle pomysł gotowania w (...), ten jednak nie słuchał. Sąd uznał zeznania świadka za całkowicie wiarygodne, ponieważ znalazły odzwierciedlenie w pozostałych, niżej omówionych zeznaniach, a także w uznanych za wiarygodne wyjaśnieniach oskarżonego, który potwierdził, że świadek zgłaszał uwagi, zaś żadne pozostałe okoliczności nie były sporne.

Kolejno Sąd zważył zeznania I. K., która gotowała w piątek sos boloński wraz z K. J.. Sąd zwrócił w pierwszej kolejności uwagę, że jej pierwsze zeznania różniły się minimalnie od tych złożonych na rozprawie – świadek w postępowaniu przygotowawczym wskazała na postawę B. J., na fakt, że nie zważał na warunki, w których mieli pracować kucharze, a o których sama powiedziała, że „były nie do przyjęcia”, podczas gdy przed Sądem zeznawała w łagodniejszym tonie, podając, że „warunki były jakie były” i w kuchni „było ich trochę więcej”, ale „sobie jakoś poradzili”, bo „robili co się dało”. W ocenie Sądu różnice te związane z innym zabarwieniem emocjonalnym (po czasie łagodniejsza wymowa) nie wpływają na wiarygodność świadka jako taką, ponieważ jej słowa znajdują odbicie w faktach ustalonych na podstawie pozostałych dowodów. K. miała ugotować sos i w postępowaniu przygotowawczym wskazała, że posiłek przygotowywany był w piątek, ponieważ w sobotę w kuchni miały pracować tylko dwie osoby, które z pewnością nie dałyby rady z przygotowaniem wszystkiego we własnym zakresie. Przed Sądem bagatelizowała fakt wcześniejszego przygotowania sosu podając, że normalnie gotuje się w ten sam dzień, w który obiad ma być wydany, jednak „nieraz” przygotowuje się wcześniej i nie ma prawa nic się stać, dodała, że sytuacja jest dla niej zaskakująca, ponieważ wszystko było przygotowane ze świeżych produktów, świeżego mięsa i odpowiednio wystudzone. Świadek wyraźnie nie widziała niczego nagannego w niestosowaniu się do surowych procedur obowiązujących przy zbiorowym żywieniu, co w ocenie Sądu wynika z kierowania się uproszczonym myśleniem: produkty są świeże, więc potrawa nie może się popsuć, zupełnie niezależnie od faktu, że zasady stosowane w gospodarstwie domowym i w domowej kuchni nie mogą być przetransponowane na warunki pracy w kuchni profesjonalnej, już choćby z uwagi na objętość potrawy, z powodów zaprezentowanych przed Sądem przez G. P. (2) z sanepidu, o czym dalej. Mimo powyższych uwag, w kwestiach najistotniejszych z punktu widzenia zarzutu stawianego oskarżonemu zeznania świadek są zbieżne z pozostałymi: wskazała na rolę B. J., który był decyzyjny – wyznaczył zakres obowiązków i nadzorował ich wykonywanie, a załoga w tym zakresie nie miała niczego do powiedzenia, choć wskazała, że do pracy w kuchni się nie wtrącał, opisała też rolę J. K. (4). Podsumowując zauważyć należy, że I. K. była dość ostrożna w swoich zeznaniach, co w ocenie Sądu ma związek z obawą o ewentualne obarczenie odpowiedzialnością, ponieważ istotnie sos, który się zepsuł wyszedł spod jej rąk. Taka postawa w ocenie Sądu nie dziwi – z punktu widzenia etyki zawodowej, kucharka z wieloletnim stażem może się czuć odpowiedzialna za dość dramatyczny rezultat swojej pracy niezależnie od okoliczności, na które sama wpływu nie miała.

O ile I. K. wyrażała zdziwienie, że sos popsuł się, choć w jej ocenie nie miał prawa, to K. J. zeznał, że powziąwszy informację o planowanym na piątek gotowaniu sobotniego obiadu, od razu wyraził głośno i wprost opinię, że nie jest to dobry pomysł, bo z doświadczenia wie, że „taka potrawa łatwo ulega zepsuciu”. J. oświadczył to wszem i wobec, i w ocenie Sądu nie ma podstaw by odmówić mu wiarygodności w tym zakresie. Podobna postawa również związana z poczuciem odpowiedzialności za własną pracę, poparta była doświadczeniem z pracy w kuchni. Więcej dystans do tych zdarzeń świadek przejawiał na rozprawie, niemniej nie kwestionując tych wcześniejszych, a powody zdaniem Sądu były podobne jak w przypadku świadka K.. Choć jego stanowisko nie zostało wzięte pod uwagę – jak zeznał „nie było reakcji” - świadek uczulał na ten fakt pozostałych pracowników i prosił by spróbowano sos na drugi dzień przed jego podaniem, właśnie z uwagi na możliwą utratę świeżości, co potwierdziła M. P. (3). Świadek zeznał podobnie jak I. K., że kucharze polecenia otrzymywali od „intendentki” – mając na myśli J. K. (4), jednak w ocenie Sądu wynikało to z podległości służbowej, bo nie ulega wątpliwości, że ustalenia w tym zakresie K.wcześniej podejmowała z oskarżonym. W pozostałym zakresie zeznania K. J. pokrywają się z zeznaniami pozostałych świadków i Sąd nie znalazł podstaw by odmówić mu wiarygodności. Zeznania te Sąd ocenił jako istotne, ponieważ dowodzą, że oskarżony był świadom, że postępuje niezgodnie z procedurami – K. J. wyraził swoją opinię na głos, więc nic nie pozostawało w sferze niedomówień.

Przed Sądem świadek K. J. podtrzymał zeznania złożone na etapie postępowania przygotowawczego – które zawierają najistotniejsze elementy jego oświadczenia: poinformowanie kierownika regionalnego (...), czyli oskarżonego B. J. ( co świadek potwierdził przed Sądem ) , iż posiłek w postaci „bolonese” powinien być wydany pacjentom w ten sam dzień , w który jest przygotowywany, bo może ulec zepsuciu. Oskarżonemu - zgodnie z wiedzą i obserwacją świadka - zależało tylko na tym , aby niezależnie od okoliczności posiłki wyjechały do klienta. Świadek podkreślał, iż o swoich zastrzeżeniach mówił głośno na kuchni, w obecności wszystkich. Fakt, iż polecenia oskarżonego dla osób pracujących na kuchni były również wydawane za pośrednictwem intendentki, nie uchyla odpowiedzialności oskarżonego w kwestii naruszenia zasad ostrożności przy procesie technologicznym.

Istotne okazały się również zeznania E. W., która pracowała w kuchni (...) w sobotę, 6 grudnia 2014 r. wraz z M. P. (3), zaś do ich obowiązków należało przygotowanie posiłku bezpośrednio do dostarczenia do Szpitala. E. W. przed Sądem dokładnie opisała okoliczności swojego zatrudnienia (na stałe mieszka w K., w G. miała pracować tylko doraźnie) i przebieg dnia pracy, zaś jej zeznania zostały zestawione z zeznaniami M. P. (3) (mieszkanki K.), mniej szczegółowymi, jednakże tożsamymi w treści. E. W. wskazała, że najpierw przygotowały śniadanie, potem ugotowały makaron i odgrzały sos boloński przygotowany w piątek – odgrzanie polegało na wstawieniu pojemników z sosem do pieców konwekcyjnych, zaś z tych pojemników sos był później przelewany do mniejszych, typu (...), które wkładano do termosów. Świadek zwróciła uwagę na panujący chaos nazywając go funkcjonowaniem kuchni „po swojemu”, wskazała, że nie było konkretnych osób przydzielonych na konkretne stanowiska, ten kto miał wolne ręce pracował, co zresztą potwierdziła M. P. (3). Obie podnosiły, że praca w (...) w zastanych warunkach była ciężka, że panowała dezorganizacja i chaos, obie także zwróciły uwagę na braki sprzętowe i wskazały, że wszystko zgłaszano oskarżonemu: brakowało termometru, myjni do termosów, wyparzarki. Świadek oceniła, że postępowanie w kuchni było na bakier z procedurami: przywołała mycie termosów, które powinno odbywać się w osobnym pomieszczeniu, gdzie mogłyby wyschnąć, zaś było robione w umywalkach, ręcznie, a termosy jeszcze mokre były używane ponownie. Również ona zauważyła, że oskarżonemu przede wszystkim zależało na kontrakcie. Świadek także jest w ocenie Sądu wiarygodna, nie ma podstaw by zakwestionować rzetelność jej relacji. E. W. dodała, że wraz z M. P. (3) próbowały sosu przed wydaniem i nic nie wzbudziło ich wątpliwości. M. P. (3) także została uznana za wiarygodną, również wskazała na dezorganizację, brak precyzji we wskazaniu zakresu obowiązków poszczególnych osób zajmujących się gotowaniem, braki sprzętowe. Choć Sąd zwrócił uwagę, że w postępowaniu przygotowawczym świadek położyła większy nacisk na fakt, że oskarżony bagatelizował zgłaszane uwagi, odsyłał, niczego sobie nie robił z uwag pracowników, a na rozprawie, w obecności oskarżonego świadek nie była już taka kategoryczna, nie miało to wpływu na ocenę jej zeznań dokonaną przez Sąd. P.podniosła także bardzo ciekawą rzecz: wskazała, że tylko śniadania i kolacje były przygotowywane na świeżo, obiad był zawsze odgrzewany, a choć była jedyną osobą, która poruszyła ten temat, w ocenie Sądu zasługuje na wiarygodność i w tym zakresie, w kontekście chociażby zeznań M. P. (2) co do faktu, że zespoły równocześnie gotować nie mogły, bo nie było na czym. Świadek także zwróciła uwagę na determinację oskarżonego w realizowaniu kontraktu, a także jego świadomość wszystkich niedogodności i trudności w pracy.

Sąd przeanalizował także zeznania J. K. (4), która w kontekście realizowania kontraktu miała ważną rolę - była łącznikiem między Szpitalem a (...). K., podobnie jak pozostali świadkowie, wskazała, że było ciężko, że było zamieszanie, że były kwestie, które budziły jej wątpliwości, jako niezgodne z procedurami (podobnie jak E. W. przywołała brak warunków do mycia termosów). Zwróciła uwagę na kulisy decyzji o wcześniejszym przygotowaniu posiłku: pan B. powiedział, że to ma wszystko być przygotowane dla osób, które zostają na sobotę, że nie może być żadnych spóźnień – przygotowanie posiłku z wyprzedzeniem odbyło się więc za jego wiedzą i zgodą. Tu Sąd zwrócił uwagę, że przede wszystkim to J. K. (4) miała kontakt z oskarżonym, co zresztą ten sam potwierdził w wyjaśnieniach (że nigdy nie wydawał poleceń osobom gotującym i nie rozmawiał z kucharzami - nie zajmował się szczegółami, bo to nie należało do jego obowiązków). Uwagi Sądu nie uszła pewna nieścisłość wyjaśnień oskarżonego – twierdził, że nikomu nie nakazywał gotować z wyprzedzeniem, a jednak polecenia przywołanego przez J. K. (4) nie sposób interpretować inaczej niż zrobili to kucharze: skoro nie ma komu gotować w sobotę, posiłek musi być przygotowany w takiej formie, by tego dnia kuchnia w okrojonym składzie osobowym poradziła sobie z jego punktualnym wydaniem.

Sąd zwrócił uwagę na fakt, że choć oskarżony bezpośrednio nie wydawał kucharzom poleceń, to nie znaczy, że te nie pochodziły od niego: jest to po prostu wypadkowa podległości służbowej. Co ciekawe, polecenie sformułowane przez oskarżonego „ma być wszystko przygotowane na sobotę”, a przekazane również przez J. K. (4) nie pozostawiło wśród załogi żadnego pola do niedopowiedzeń – wszyscy wiedzieli, że znaczy to tyle, co przygotowanie wcześniejsze posiłku w największym możliwym zakresie: tak sformułowane polecenie było dla doświadczonych pracowników wystarczająco konkretne. Zresztą z perspektywy osoby nadzorującej nie ma potrzeby, by wchodzić w kompetencje kucharzy i nakazywać wykonanie konkretnych czynności: menadżer oczekuje rezultatu, a rezultatem jest punktualne wydanie posiłku pacjentom w sobotę. Więc istotnie, Sąd daje wiarę, że oskarżony nie wtrącał się w szczegóły gotowania, ale przecież nie było żadnych wątpliwości, co miał na myśli formułując takie, a nie inne polecenie, nie może zatem zasłaniać się twierdzeniem, że to „załoga poszła na skróty”.

Wszystkie powyższe zeznania układają się w jedną logiczną całość. Sąd zwrócił szczególną uwagę na to, że świadkowie podkreślali rolę oskarżonego, motywy jego działania za wszelką cenę: powtarzają się twierdzenia, że oskarżony nie słuchał załogi i „miał swoją wizję”, że „nie przyjmował argumentów przeciwnych” (P. (2)), czy że „za wszelką cenę chciał utrzymać kontrakt” (P. (2), K., W.). Zauważalne było także zdenerwowanie oskarżonego zaistniałą sytuacją, ale nie wpływało ono na jego nieustępliwość (P. (3), K.).

Jak zaznaczono na wstępie, oskarżony, konsekwentny w postępowaniu przygotowawczym i przed Sądem, swe wyjaśnienia prezentował dwutorowo: z jednej strony wyjaśniał, że był menadżerem średniego szczebla, zatem miał ograniczoną decyzyjność i to nie w jego gestii leżała decyzja o przeniesieniu produkcji do stołówki (...). Z drugiej strony utrzymywał, że nie był osobą, która wtrącała się do pracy w kuchni, bo i to nie leżało w jego kompetencjach. Pośrednio oskarżony wskazywał także, że wina za zaistniałą sytuację może leżeć po stronie Szpitala, przywołując fakt, że zanieczyszczona była tylko próbka zabezpieczona na oddziale XVIII, a ta z kuchni (...) nie była skażona bakteriami. Pewna niekonsekwencja, która jest widoczna w wyjaśnieniach oskarżonego sprowadza się do tego, że jakkolwiek nie przyjąć – to nie on ponosi odpowiedzialność za zdarzenie, przez które oskarżony rozumiał samo zatrucie w Szpitalu, niejako w oderwaniu od treści art. 165 kodeksu karnego.

Odnosząc się zatem do poruszonej przez oskarżonego kwestii jego odpowiedzialności jako menadżera: Sąd zwrócił uwagę, że (...)jest spółką z ograniczoną odpowiedzialnością, a więc podmiotem zorganizowanym zgodnie z przepisami prawa handlowego. Niezależnie od przedmiotu jej działalności, Spółką kieruje zarząd i to do zarządu należy podejmowanie kluczowych decyzji z myślą o tym, by były one korzystne dla podmiotu i w efekcie dla udziałowców. Oczywiste jest ponadto, że spółka, której przedmiotem działalności zgodnie z informacją z KRS jest katering w bardzo szerokim ujęciu (k. 818, k. 793), zatrudnia specjalistów z danej branży – członkowie zarządu bowiem nie muszą wcale być specjalistami z dziedziny, którą spółka się zajmuje, do nich należy działanie strategiczne, myślenie długofalowe, umiejętność odnajdywania się na rynku – wszystko to w oparciu o informację zwrotną, którą otrzymują od pracowników niższych szczebli, specjalistów z danej branży, odpowiedzialnych za konkretną pracę. Taką osobą – menadżerem średniego szczebla - był B. J.. Oczywiście oskarżony podlegał podrzędności służbowej zgodnie z polityką (...), a co z tego wynika, podlegał poleceniom służbowym pracowników zajmujących kierownicze stanowiska, jednak funkcja jaką w (...)pełnił również dawała mu samodzielność i decyzyjność. Oskarżony, mimo stosunkowo młodego wieku, podejmując pracę w (...)miał bardzo bogate i różnorodne doświadczenie zawodowe, w tym szkolenia dotyczące żywienia zbiorowego. Nie był zatem na tym stanowisku osobą przypadkową, a menadżerem z prawdziwego zdarzenia. Zakres własnych obowiązków i odpowiedzialności był mu doskonale znany (k. 815-817) i polegał m.in. na nadzorowaniu funkcjonowania jednostek gastronomicznych w ramach powierzonego regionu. W tym świetle nie jest możliwe do zaakceptowania stanowisko oskarżonego, uchylającego się od odpowiedzialności za nadzorowanie podległej mu stołówki, że „otrzymał polecenie” by przenieść produkcję. Sąd nie kwestionuje, że oskarżony znalazł się w sytuacji niekomfortowej – nie mógł realizować kontraktu na dotychczasowych zasadach, niemniej to do niego należało uzmysłowienie decydentom spółki nierealności pomysłu przeniesienia kontraktu do stołówki (...) i niebezpieczeństw, które wiążą się z próbami realizacji umowy za wszelką cenę – o czym zdawał sobie sprawę jako człowiek od lat związany z gastronomią. Tym samym Sąd nie kwestionuje, że oskarżony mógł w czasie rozmowy z zarządem otrzymać polecenia przeniesienia kontraktu i realizowania żywienia gdzieś indziej – skoro finalizacja tej umowy w dotychczasowym miejscu była z jakichś względów niemożliwa - jednak jego zadaniem było by w oparciu o własną wiedzę, doświadczenie i umiejętności, zweryfikować realność wykonania tego pomysłu i zagrożenia, które niesie za sobą realizacja kontraktu w warunkach, które sam nazywał „prowizorycznymi”, bo to on jako specjalista był osobą odpowiedzialną za przedmiotowy kontrakt. Oskarżony w trakcie składania wyjaśnień bronił się argumentując, że niewykonanie kontraktu wiązałoby się z utratą pracy, niemniej takie stanowisko także nie zasługuje na aprobatę. W ocenie Sądu zadaniem oskarżonego było wykazanie, z czym wiązać się może realizacja umowy za wszelką cenę, a nie utrzymywanie fikcji własnej zaradności, operatywności, oświadczenie, że jest to „prawie niemożliwe, ale spróbują”. Idąc dalej tym tokiem rozumowania, oskarżony – mający za sobą szereg fachowych szkoleń z zakresu szeroko ujętego bezpieczeństwa żywności – zupełnie pominął możliwy rezultat tego nieprofesjonalnego działania - zrealizowanie umowy stało się dla niego celem samym w sobie. Sam bowiem w swoich wyjaśnieniach wskazuje, że było to zadanie „prawie niewykonanie”, bo nie miał sprzętu ani ludzi, ale deklarował, że „spróbuje to zrobić”, czy że „każdy protestował, ale pracował na swoim stanowisku” i „wszyscy zakasali rękawy, ale postanowili to zrobić”, „wszyscy mówili, że nie jest możliwe realizowanie tego kontraktu, ale starali się pracować”. Oskarżony, co wykazano już wcześniej, doskonale zdawał sobie sprawę z niedostatków zaplecza technicznego kuchni (...) i braków kadrowych, niemniej w ocenie Sądu zlekceważył zupełnie ten problem. W tym miejscy należy wspomnieć, że posiłki były przygotowywane przez (...)dla pacjentów Szpitala, a więc szczególnej grupy konsumentów, co czyni zachowanie oskarżonego jeszcze bardziej jaskrawym, i co zostanie omówione w części uzasadnienia poświęconej karze.

Finalnie Sąd zwrócił uwagę, że z materiału dowodowego nie wynika, że oskarżony zwracał się do swoich przełożonych w sprawie przeniesienia kontraktu, a choć z jego wyjaśnień (i pośrednio z zeznań J. K. (4)) wynika, że decyzja była podjęta po spotkaniu z zarządem, to z pewnością nie było to w żaden sposób zatwierdzone formalnie. Zresztą przed Sądem oskarżony uściślając swoje wyjaśnienia dodał, że polecenie wydano mu ustnie. Realny jest w ocenie Sądu scenariusz narady z zarządem co do kwestii zmiany kuchni i zaprezentowanie przez oskarżonego stanowiska polegającego na przekonaniu, że mimo problemów, poradzi sobie w tych trudnych warunkach. W ocenie Sądu każdy inny przebieg podobnej rozmowy znalazłby odzwierciedlenie w formie pisemnej – należy mieć bowiem na względzie, że oskarżony miał w tamtym momencie kilkanaście lat doświadczenia w tzw. branży i z pewnością nie była to jego pierwsza sytuacja kryzysowa w trakcie kariery, sytuacja, która wymusiłaby na nim działanie samodzielne i stanowcze. Sąd kwestionuje także twierdzenia oskarżonego co do faktu, że ewentualna niesubordynacja spowodowałaby utratę przez niego pracy – należy tu mieć na względzie, że Szpital nie był jedyną placówką podległą oskarżonemu – zgodnie ze strukturą organizacyjną (...), podlegało mu 8 podmiotów, stąd wniosek, że trudności z finalizacją jednego kontraktu, będące sytuacją zupełnie obiektywną i niezależną od oskarżonego – nie mogłyby mieć wpływu na pozostałe, niezależne umowy, za których realizację B. J. odpowiadał.

Powyższa koncepcja zgadza się z zeznaniami J. G., kierownika do spraw jakości (...), z których wynika, że pracownicy wyższego szczebla nie ingerują w obowiązki kierowników regionalnych. Sąd jednak zasadniczo do zeznań świadek odniósł się krytycznie, ponieważ znać było, że zupełnie nie jest zorientowana w temacie, chociażby poprzez przywołanie rozmowy, którą po zdarzeniu przeprowadziła z I. K. co do postępowania z ugotowanym posiłkiem (wskazując, że był właściwie wychłodzony), podczas gdy nawet sam oskarżony przyznawał, że w żadnym szpitalu ani firmie podległej (...)nie stosowano technologii produkcji zimnej, polegającej na ugotowaniu, schłodzeniu i odgrzaniu.

Ustalając, że doszło do sprowadzenia niebezpieczeństwa dla życia i zdrowia pacjentów szpitala w tym w postaci zagrożenia epidemiologicznego, Sąd zwrócił uwagę na zeznania M. S. i G. P. (2) z (...) sanepidu oraz D. K. (2) – (...), szczególnie te złożone na etapie postępowania przygotowawczego, a więc w stosunkowo niedługim czasie od zdarzenia. Dla kompleksowości wywodu Sąd przeanalizował także wątek sosu w kontekście, co należy z całą mocą podkreślić, pozornych sprzeczności, które wynikały zarówno z zeznań pokrzywdzonych, jak i z zeznań pracowników szpitala, którzy mieli kontakt z potrawą – porcjowali ją albo serwowali - ale także wniosków płynących ze sprawozdań przedstawionych przez (...). Kwestia skrajnie różnej oceny tej samej potrawy (dokonanej zarówno przez jej konsumentów jak i fachowców z laboratorium) stanowiła zresztą element strategii obrony oskarżonego, który w obliczu rezultatu badania próbki sosu zabezpieczonej w stołówce (...), kwestionował sposób pobrania i przechowywania próbek tej samej potrawy w Szpitalu.

Ze sprawozdania z badania wykonanego dnia 15 grudnia 2014 r. (k. 159) wynika, że w (...) przebadano próbkę „gulaszu z obiadu” pobraną dnia 6 grudnia 2014 r. na oddziale XVIII o godz. 12:15. Próbka ta została podana badaniom: ocena wstępna – organoleptyczna wykazała zapach zmieniony, kwaśny, przypominający zapach nieświeżego mięsa, badania mikrobiologiczne wykazały nieprawidłowe parametry co do: 1. liczby przypuszczalnych Bacillus cereus, 2. liczby bakterii beztlenowych przetrwalnikujących redukujących siarczany, a także 3. NPL ( termin mikrobiologiczny oznaczający „najbardziej prawdopodobną liczbę”) przypuszczalnych Escheria coli. Oceniono, że zanieczyszczenie próbki ma taki charakter, że nie spełniała ona pod względem drobnoustrojów chorobotwórczych wymagań ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia. Dnia 15 grudnia 2014 r. badaniom poddano także próbkę sosu pobraną w (...) dnia 6 grudnia 2014 r. (k. 170), jednak ze sprawozdania wynika, że próbka ta pod względem drobnoustrojów chorobotwórczych spełniała wymagania powyższej ustawy.

Choć z badań wynika wprost, że próba sosu zabezpieczonego w szpitalu była zanieczyszczona bakteriami chorobotwórczymi, zaś ta pobrana w miejscu, w którym sos był przygotowywany, spełniała normy, nie można z tego faktu wyprowadzić wniosku, że do zepsucia się sosu doszło w Szpitalu. Taka konkluzja jest bez wątpienia błędna, co Sąd ustalił w oparciu o zbieżne stanowiska D. K. (2) i G. P. (2), kierownika (...) w G., która nadzorowała przeprowadzenie badań próbek sosu pobranych w (...) i w Szpitalu. G. P. (2), przesłuchana w sprawie jako świadek, podała bowiem, że w przypadku rozwoju bakterii znaczenie miały czas i warunki wychładzania posiłku i jego objętość – nieprawidłowe schładzanie przy potrawie o dużej objętości polega na tym, że potrawa wychłodzi się tylko w jej zewnętrznej części, zaś w geometrycznym środku bakterie będą się mogły swobodnie namnażać (im dalej od geometrycznego środka potrawy tym szybciej potrawa będzie stygnąć). Tym samym jeśli posiłek o dużej objętości był nieprawidłowo wychładzany, bakterie zdążyły się w nim namnożyć jeszcze przed umieszczeniem go w lodówce. Temperatura w lodówce sprawia, że bakterie nie namnażają się w takim tempie, jak w temperaturze pokojowej, ale i nie giną. Bakterie należące do grupy beztlenowców charakteryzują się tym, że wytwarzają tzw. przetrwalniki, które są odporne na wysoką temperaturę. Znaczy to tyle, że nawet jeśli później (w sobotnie przedpołudnie) potrawa, w której doszło do namnożenia się bakterii została podgrzana, to wcale nie znaczy, że bakterie, które zdążyły się w niej namnożyć wyginęły, ponieważ czas i temperatura podgrzewania nie były wystarczające by tak się stało. Świadek podała także, że cechą bakterii jest to, że nie występują w skupiskach – to znaczy w obrębie jednej potrawy w pojemniku, w którym jest przechowywana może być tak, że część objętości będzie zanieczyszczona, podczas gdy w części bakterie nie wystąpią w ogóle, co ma także bezpośredni związek z objętością potrawy i jej schładzaniem. W tym miejscu należy przypomnieć, że sos, który uległ zepsuciu, przygotowywany był dla prawie pięciuset (k. 68) pacjentów szpitala, a taka ilość potrawy utwierdza w przekonaniu o realności wystąpienia opisanego procesu.

Wyżej opisany proces można z łatwością zestawić w drodze analogii z przygotowywaniem podobnej potrawy, ale w skali mikro – w warunkach domowych - dla kilku osób. Doświadczenie życiowe uczy, że potrawa gotowana w takich okolicznościach, pozostawiona poza źródłem ciepła jakim jest kuchenka, ale jednak w pomieszczeniu o temperaturze pokojowej, potrzebuje kilku godzin by wystygnąć na tyle, by mogła zostać schowana do lodówki. Jest to wiedza ogólna, dostępna każdej osobie, która kiedykolwiek przygotowywała posiłek, który miał być spożywany po jakimś czasie od ugotowania, nie bezpośrednio po nim, a zatem po wystygnięciu i ponownym podgrzaniu. Jeśli zatem potrawa przygotowywana w domu z przeznaczeniem na kilka-kilkanaście porcji stygnie klika godzin, odnosząc to do sosu przygotowanego w (...) na obiad dla kilkuset osób, można z łatwością stwierdzić, że dwie godziny chłodzenia w temperaturze prawie 20°C z pewnością nie wystarczą by potrawę można było uznać za odpowiednio schłodzoną. Mimo to potrawa została ok. godziny 16 schowana do lodówki. Następnego dnia E. W. i M. P. (3) zajęły się podgrzewaniem potrawy w piecu konwekcyjnym. Z zeznań G. P. (2), wynika, że jedynie bardzo długie i „mocne” gotowanie mogłoby zniszczyć namnożone w sosie bakterie, a i to tylko teoretycznie, co więcej, że niedokładne przemieszanie potrawy w trakcie odgrzewania mogło spowodować, że bakterie, nie rozłożyły się w sosie równomiernie – z punktu widzenia mikrobiologa jest więc możliwe, że w jednej porcji sosu mogłyby się znaleźć bakterie chorobotwórcze, podczas gdy inna mogła być od nich wolna, co za tym idzie, istnieje prawdopodobieństwo, że z wśród osób jedzących porcję sosu z jednego i tego samego naczynia jedna osoba mogłaby się zatruć, podczas gdy inna w ogóle nie odczułaby żadnych negatywnych skutków zjedzenia zanieczyszczonej potrawy. Sąd ponownie podkreśla, że taka konkluzja nie jest zaskakująca, jeśli ma się na względzie objętość sosu. Fakt, że potrawa mogła być niewłaściwie odgrzana i przemieszana wynika także pośrednio z zeznań pacjentów szpitala, którzy jedli obiad 6 grudnia 2014 r.: znaczna część twierdziła, że posiłek był chłodny (mimo faktu, że zaraz po podgrzaniu był przełożony do specjalnych termosów i zawieziony do szpitala, gdzie był niezwłocznie serwowany). Fakt, że posiłek był zdatny do jedzenia po ugotowaniu w piątek potwierdzają także zeznania M. P. (3) i K. J. – był zjedzony przez kierowców i nie wywołał żadnych problemów żołądkowych. Wreszcie o niczym nie przesądza fakt, że sos przed zawiezieniem do szpitala degustowały pracownice (...). W sukurs zeznaniom G. P. (2) idą zeznania D. K. (2), zwłaszcza te złożone na etapie postępowania przygotowawczego. Świadek wskazała, że masywne namnażanie może sprowokować nieżyty żołądkowo-jelitowe, co dyskwalifikuje produkt jako nadający się do spożycia, odniosła się też do badań mikrobiologicznych, które potwierdziły wrażenie organoleptyczne co do zepsucia posiłku. Wskazała, że wynik badania sosu dyskwalifikuje go jako produktu nadającego się do spożycia przez ludzi zgodnie z definicją wyrażoną w rozporządzeniu (WE) nr 178/2002 dotyczącym ogólnych zasad i wymagania prawa żywnościowego, powołującym Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności oraz ustanawiającym procedury w zakresie bezpieczeństwa żywności, a zwłaszcza z art. 14 ust. 2, który definiuje „środek spożywczy, który jest uznany za niebezpieczny” w sekcji poświęconej ogólnym wymogom prawa żywnościowego. Sąd ocenił zeznania D. K. (2) i G. P. (2) jako całkowicie wiarygodne – obie udzieliły wyczerpujących odpowiedzi w oparciu o swoją kierunkową wiedzę i bogate doświadczenie zawodowe, dokładnie opisały procesy, które zaszły w potrawie, a to zestawiły z wynikami badań pobranych próbek. W ocenie Sądu obie relacje była fachowe i rzetelne, a także obiektywne – ani D. K. (2) ani G. P. (2) nie miały żadnego interesu w tym, by zeznawać w sposób stronniczy, omówiły sprawę tylko w kontekście badań i cech bakterii wykrytych w sosie. Zeznania te stanowiły uzupełnienie omówionych już zeznań świadków z zupełnie innej perspektywy.

W kontekście powyższych rozważań nie dziwią już zatem skrajnie odmienne zeznania personelu szpitalnego, który miał kontakt z potrawą. J. C. i K. S. (3) z oddziału XVIII opisały w sposób bardzo jaskrawy i nieprzedstawiający żadnych niedomówień, że potrawa nie była zdatna do jedzenia: świadczyły o tym jej zapach i wygląd niepokojące na tyle, że odstąpiły one od serwowania dania i zgłosiły fakt przełożonej. Sąd analizując złożone przez nie zeznania zwrócił uwagę na konsekwencję i zdecydowanie, zarówno w działaniu, jak i w jego relacjonowaniu. Pracownice jednoznacznie stwierdziły, że potrawa jest zepsuta. To zdecydowanie mogłoby zastanawiać w kontekście zeznań B. S., E. S. (2) i E. J. z oddziałów, na których (m.in.) sos podano, a w drugiej kolejności, że spośród kilkunastu szpitalnych oddziałów tylko jeden miał zastrzeżenia do jakości potrawy, która nie wzbudziła u nikogo innego niepokoju. Te różnice są jednak wytłumaczalne na kanwie przytoczonej wyżej charakterystyki rozwoju bakterii w schładzanym i odgrzewanym pożywieniu, są nawet w ocenie Sądu praktycznym obrazem sytuacji, którą G. P. (2) omówiła przed Sądem w teorii. Sos w części uległ już bowiem zepsuciu: pojawiły się bakterie, które w części potrawy doprowadziły już do jej fermentacji (stąd obrazowo opisane spienienie, buzowanie sosu przeznaczonego dla pacjentów oddziału XVIII, a nawet – w dalszej kolejności do wytworzenia gazu, który „wysadził” tę próbkę mimo jej włożenia do lodówki, co spowodowało, że część wypłynęła), część potrawy była już zainfekowana bakteriami w takim stopniu, że mimo braku oznak możliwych do stwierdzenia organoleptycznie (na przykład pienienia, czy zmienionego zapachu albo smaku), konsumpcja potrawy spowodowała zatrucie, a finalnie, część potrawy mogła pozostać wciąż zdatna do jedzenia! Należy tu bowiem mieć na względzie, że nie wszyscy pacjenci spośród tych, którzy potrawę jedli ulegli zatruciu, co więcej, na jednym oddziale pacjenci nie skarżyli się na żadne dolegliwości (Oddział I).

Wiarygodne są także zeznania pacjentów szpitala - pokrzywdzonych w niniejszej sprawie: w dużej części przyznawali, że obiad był smaczny, część uznała, że nie był najlepszy, niemniej nie miało to niczego wspólnego ze świeżością potrawy, a raczej z jej walorami smakowymi, stopniem doprawienia. Kuchnia szpitalna zasadniczo nie cieszy się dobrą opinią jako oszczędna i mało zróżnicowana, tym samym utyskiwania części pacjentów na posiłek miały raczej charakter ogólny, a nie odnoszący się wprost do świeżości sosu. Kilkoro pacjentów przyznało, że kwestionowało jakość potrawy, co Sąd także uznaje za wiarygodne, ponieważ jak już wykazano, potrawa psuła się nierównomiernie i mogło się zdarzyć, że w części porcji wydanych na oddziałach także coś mogło wzbudzić niepokój, z drugiej jednak strony Sąd zwrócił uwagę, że żaden z pacjentów nie zgłaszał żadnych uwag do zaserwowanego dania. Okoliczności powyższe potwierdziła K. B. (1) i co do jej relacji Sąd również nie powziął żadnych wątpliwości. Zeznania pokrzywdzonych ujawnione w sprawie bez odczytywania nie były kwestionowane przez żadną ze stron zarówno na etapie postępowania przygotowawczego jak i przed Sądem, stąd uznano je w całości za wiarygodne.

Finalnie Sąd uznał za wiarygodne zeznania M. S., które koncentrowały się na stwierdzeniu braku zezwolenia na prowadzenie działalności kateringowej jeśli chodzi o posiłki przygotowywane w stołówce (...), nie powziął również wątpliwości co do zeznań złożonych w postępowaniu przygotowawczym, a odnoszących się do raportu pokontrolnego z dnia 7 grudnia 2014 r., który precyzował nieprawidłowości, których dopuszczono się przy produkcji sosu, także w kwestii wychłodzenia potrawy – braku zapisów temperatur i czasu schładzania. Sąd zwrócił również uwagę na obszerne zeznania B. B. (2), pielęgniarki do spraw epidemiologicznych, która bardzo dokładnie zaprezentowała okoliczności powzięcia informacji o zatruciu: to ona powiadomiła sanepid i J. K. (4). Wskazała, że choć nie ulegało wątpliwości, że próbka zabezpieczona na jej polecenie na oddziale XVIII jest zepsuta, to jednak po kontakcie telefonicznym z pozostałymi oddziałami szpitala okazało się, że posiłek u innych nie wzbudził podejrzeń. W związku z powziętą informacją o zepsutym sosie, uczuliła lekarza dyżurnego na ewentualne możliwe dolegliwości żołądkowe i jelitowe, co okazało się faktem już po kilku godzinach. Zarówno jej zeznania, jak i szczegółowy raport sporządzony po zdarzeniu stanowiły wartościowe źródło dowodowe.

Sąd przeanalizował zeznania J. H. (2), dyrektora Szpitala i jako wiarygodne ocenił te, które złożone były przez świadka w postępowaniu przygotowawczym, krótko po zdarzeniu. Zeznał, że miał świadomość, że posiłki dla Szpitala będą przygotowywane przez firmę w G., jednak B. J. zapewnił go, że nie będzie to miało wpływu na jakość świadczonych przez (...) usług, co więcej, że nie powinno go nawet obchodzić skąd będą dostarczane posiłki, a jedynie by były one właściwe i na czas, zresztą świadek przed Sądem przyznał, że rozbieżność w treści złożonych przez siebie zeznań (początkowo przed Sądem zaprzeczył jakoby wiedział, że posiłki będą dostarczane z innego miejsca) wynikała z faktu, że te pierwsze składane były na gorąco. Sąd dał wiarę świadkowi i podzielił pogląd, że w czasie szczegóły mogły ulecieć z pamięci.

Wreszcie Sąd w całości uwzględnił wszystkie zgromadzone w sprawie raporty i sprawozdania obejmujące badania próbek żywności pochodzącej ze Szpitala i ze stołówki (...), wymazów i materiału biologicznego pobranych od pracowników (...)i pacjentów szpitala, a także protokoły kontroli, którą sanepid przeprowadził w następstwie zatrucia. Badania zostały wykonane w odpowiednich instytucjach, przez kompetentne osoby, a do ich wyników Sąd nie miał zastrzeżeń, kontrolą z ramienia sanepidu także zajmowały się osoby, których kwalifikacje nie budziły wątpliwości, zaś ich rezultat nie był w toku postępowania kwestionowany. Co więcej, dowody te korelowały z zeznaniami świadków.

Sąd w niewielkim zakresie uwzględnił zeznania S. G. (2) i P. K. (2)
(na okoliczność chaosu w stołówce (...)), zaś pominął zeznania J. M. (3) i M. G. jako nic istotnego nie wnoszące do sprawy.

Zgodnie z art. 165 § 1 k.k. , karze podlega ten, kto sprowadza niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia wielu osób albo dla mienia w wielkich rozmiarach, m.in. powodując zagrożenie epidemiologiczne lub szerzenie się choroby zakaźnej albo zarazy zwierzęcej lub roślinnej (1) albo wyrabiając lub wprowadzając do obrotu szkodliwe dla zdrowia substancje, środki spożywcze lub inne artykuły powszechnego użytku lub też środki farmaceutyczne nieodpowiadające obowiązującym warunkom jakości (2). Paragraf § 2 tego artykułu uznaje za karalne działanie nieumyślne.

Przedmiotem ochrony jest bezpieczeństwo powszechne, a dodatkowym życie i zdrowie. Strona przedmiotowa art. 165 § 1 k.k. penalizuje różne zachowania, a ustawowe wyliczenie nie jest wyczerpujące. Uwagę zwrócić należy na fakt, że karalność tych zachowań wiąże się nie z krótkotrwałym zdarzeniem, a z „trwającym procesem” - nie występują one nagle, a narastają w miarę trwania zdarzenia. Jest to przestępstwo skutkowe, a skutkiem jest wystąpienie samego stanu „niebezpieczeństwa dla życia lub zdrowia wielu osób albo dla mienia w wielkich rozmiarach”. Niebezpieczeństwo musi być realne, a nie abstrakcyjne, zaś fakt, że śmierć czy kalectwo nie nastąpiły nie oznacza braku takiego niebezpieczeństwa: jak wskazuje się w doktrynie, to że coś się nie zdarzyło mogło być wyłącznie wynikiem przeciwdziałania innej osoby oraz na przykład szczęśliwym zbiegiem okoliczności. Dla bytu przestępstwa nie jest konieczne by niebezpieczeństwo było bezpośrednie: tym samym chodzi o spowodowanie zagrożenia epidemiologicznego, a nie wybuchu epidemii, o wprowadzenie do obrotu szkodliwych substancji, które mogą wywołać zatrucie, a nie zbiorowego zatrucia - wystarczające jest samo wystąpienie zagrożenia. Odpowiedzialność jest zatem niezależna od tego czy wprowadzono stan epidemii czy stan zagrożenia epidemiologicznego. Dla bytu przestępstwa jest niezbędne ustalenie realnej możliwości powstania danej choroby epidemicznej. Dla porządku wskazać należy, że przez epidemię rozumie się wystąpienie na danym obszarze większej niż przeciętnie liczby zachorowań na określoną chorobę, a choć historycznie identyfikowało się to pojęcie wyłącznie z chorobami zakaźnymi, to zgodnie ze współczesnym kierunkiem rozszerza się je na choroby niezakaźne. Z kolei podstawą kryminalizacji wyrabiania lub wprowadzenia do obrotu na szeroką skalę szkodliwych dla zdrowia substancji jest niebezpieczeństwo jakie może wywołać taka produkcja lub obrót. Szkodliwe są takie substancje, środki lub artykuły, których spożycie lub używanie może doprowadzić do utraty zdrowia ludzkiego. Środek spożywczy jest szkodliwy dla zdrowia lub życia gdy jego spożycie w warunkach normalnych i zgodnie z przeznaczeniem może spowodować negatywne skutki (dla zdrowia lub życia człowieka), bo: nie spełnia wymagań zdrowotnych, zawiera substancje zanieczyszczające lub zanieczyszczenie mikrobiologiczne w ilościach przekraczających dopuszczalne poziomy oraz inne zanieczyszczenia w ilościach przekraczających dopuszczalne poziomy. Środkiem szkodliwym jest też środek spożywczy zafałszowany lub zepsuty: zepsuty znaczy tyle, że jego skład lub właściwości uległy zmianom wskutek nieprawidłowości zaistniałych na etapie produkcji, obrotu lub pod wpływem działań czynników naturalnych (wilgotność, czas, temperatura lub światło) albo wskutek obecności drobnoustrojów czy zanieczyszczeń powodujących, że nie nadaje się on do spożycia.

Różnica między czynem zarzucanym oskarżonemu, a przypisanym w wyroku dotyczyła co do zasady strony podmiotowej przestępstwa, które może być popełnione zarówno umyślnie jak i nieumyślnie. W przypadku umyślnego popełnienia sprawca musi obejmować zamiarem w postaci zamiaru bezpośredniego lub zamiaru ewentualnego – jednym z tych zamiarów musi być objęte zarówno działalnie jak i skutek. Nieumyślne polega na nieprzestrzeganiu obowiązujących zasad, w tym przypadku w toku procesu technologicznego. Sąd uznał, że zachowania oskarżonego nie da się zakwalifikować jako umyślnego, ponieważ z pewnością nie obejmował on swoim zachowaniem zamiaru sprowadzenia niebezpieczeństwa dla życia i zdrowia. Podobny pogląd nie znajduje prawa bytu z wielu powodów. Pamiętać należy, że umyślność postrzegana jest jako zamiar, a nieumyślność jako jego brak. Ustalenie normatywnych przesłanek zamiaru, zgodnie z art. 9 § 1 k.k., oznacza zaszeregowanie i wartościowanie ustaleń faktycznych ustalonych w postępowaniu dowodowym, a dotyczących faktów psychicznych takich jak stan świadomości oskarżonego, stan emocjonalny, motywacja, czy cel działania. Owe fakty nie stanowią znamion, ale są w procesie ich przypisywania wartościowane. Dla przypisania sprawcy odpowiedzialności za przestępstwo nieumyślne oczywiście nie wystarczy samo stwierdzenie, że zachował się nieostrożnie, niezbędne jest bowiem stwierdzenie, że był świadom tego, że swoim zachowaniem może zrealizować znamiona czynu zabronionego, czyli jak w niniejszej sprawie , że przewidywał taką możliwość. Pod pojęciem przeciętnej ostrożności rozumieć trzeba ostrożność, którą można wymagać od sprawcy na podstawie normalnej, dającej się przewidzieć, zdolności przewidywania skutków własnego czynu.
Nie każde naruszenie reguł ostrożności pozwala na przypisanie sprawcy tego naruszenia popełnienia czynu zabronionego. Możliwość przypisania sprawcy skutków czynu obejmuje jedynie normalne, a nie wykraczające poza możliwość przewidywania, następstwa jego zachowania. I co równie ważne następstwa te muszą pozostawać w związku z zawinionym naruszeniem tych reguł ostrożności, które w konkretnym układzie sytuacyjnym wywołało stan niebezpieczeństwa dla określonego dobra prawnego. W przedmiotowej sprawie mamy bez wątpienia do czynienia ze związkiem przyczynowo-skutkowym pomiędzy czynnościami nadzorczymi oskarżonego i poleceniem przygotowania posiłku w sobotę do wydania pacjentom w niedzielę, czyli przeprowadzenia procesu schładzania i odgrzewania, z pełną jego świadomością ryzyka jakie to ze sobą niesie , nie tylko na podstawie swojego doświadczenia zawodowego, ale i sygnalizowanego przez kucharza powołanego do przygotowania owego posiłku, oraz w konsekwencji przewidywania przy naruszeniu tych zasad ostrożności, że dojdzie do zepsucia posiłku i dalej zatrucia nieokreślonego kręgu osób spożywającego tę potrawę. Na podstawie tych rozważań oraz ustalonego stanu faktycznego nie sposób uznać , iż zachowania B. J. cechowało się winą umyślną, w zamiarze ewentualnym. Zamiar ewentualny nigdy nie występuje samodzielnie, lecz zawsze obok zamiaru bezpośredniego, niczym jego produkt uboczny. Jest on zawsze związany z jakimś zamiarem bezpośrednim, a to z dążeniem do osiągnięcia celu i dlatego nie występuje samoistnie. Sprawca, realizując swój cel, przewiduje możliwość popełnienia przestępstwa i godzi się równocześnie na zaistnienie takiego skutku przestępczego, jaki w rezultacie jego działania nastąpi. Proces „godzenia się” nie ma charakteru samoistnego i nie może być bezpośrednim czynnikiem sprawczym określonego zachowania i nigdy nie kieruje działaniem sprawcy. Zdaniem Sądu nie sposób obronić tezę, iż zachowaniu oskarżonego w czasie bezpośrednio poprzedzającym zdarzenie i wystąpienia skutku w postaci zatrucia pacjentów szpitala podanym im posiłkiem, cechowało się zamiarem popełnienia takiego konkretnego przestępstwa.

Sąd zwrócił uwagę na rozwój kariery zawodowej 42-letniego oskarżonego, który pierwsze zatrudnienie (w zawodzie) podjął w wieku 21 lat i od roku 1995 nieprzerwanie pracuje w branży poszerzając swoje kwalifikacje zawodowe do tego stopnia, że w stosunkowo młodym wieku mógł obejmować kierownicze stanowiska, związane z odpowiedzialnością i samodzielnością. Tym samym jest zupełnie niewiarygodne, że oskarżony, jak wskazuje jego ścieżka kariery – zdeterminowany do pracy w gastronomii - miałby sabotować swoją własną zawodową przyszłość poprzez działanie umyślne, kwalifikowane z art. 165 § 1 kodeksu karnego. Z drugiej strony w chwili zdarzenia oskarżony był zatrudniony w (...)od trzech miesięcy, czyli dość krótko, tym samym z pewnością zależało mu, by wykazać się przed osobami zarządzającymi umiejętnościami radzenia sobie w sytuacji kryzysowej, w jakiej się znalazł i uratowaniu kontraktu, którego dalsze wykonywanie stanęło pod znakiem zapytania. Mimo to w ocenie Sądu nie można uznać, że oskarżony motywowany swoimi przyszłymi dobrymi notowaniami w firmie, byłby skłonny do umyślnego popełnienia zarzuconego mu przestępstwa, choćby dlatego, że na przestrzeni ponad 20 lat pracy zawodowej wielokrotnie zmieniał miejsca zatrudnienia i stanowiska, zaś ze swoimi kompetencjami z pewnością nie miałby problemu ze znalezieniem satysfakcjonującej go pracy. W ocenie Sądu, B. J. był po prostu przekonany, że będzie w stanie przezwyciężyć trudności z realizacją umowy, zaś odstępstwa od ustalonych procedur (czy to procesu technologicznego czy też wewnętrznych procedur (...)) nie będą niosły za sobą żadnych podobnych dramatycznych konsekwencji. Należy pamiętać, że doświadczenie zawodowe poniekąd uprawniało go do założenia, że z każdej sytuacji istnieje wyjście – również i w tej sprawie, a to spowodowało swoistą utratę czujności. Doświadczenie życiowe uczy, że mimo procedur obowiązujących w gastronomii, często z różnych powodów wybiera się drogę „na skróty”, jakby zapomniawszy o możliwych konsekwencjach – Sąd w żadnym przypadku nie twierdzi, że taka postawa zasługuje na aprobatę – po prostu stwierdza, że podobne działania mają miejsce, zwłaszcza w przypadku, gdy do głosu dochodzi rutyna. Odnosząc to do oskarżonego – z pewnością było tak, że efektywnie rozwiązywał wcześniej mniejsze lub większe problemy organizacyjne, ufał sobie, i przez to stracił umiejętność koncentracji i świadomość zagrożenia wiążącego się z ewentualnym działaniem poza procedurami.

B. J. był odpowiedzialny za realizację projektu oraz nadzór nad wykonaniem umowy w szpitalu – dbałość o świadczenie usług zgodnie z treścią umowy i standardami korporacyjnymi, prócz tego kompetencje w zakresie zarządzania personelem. M.in. z jego CV wynikło, że jest doświadczony w kwestii żywienia zbiorowego dla szpitali, hospicjów, domów opieki i pomocy społecznej, okazał się znakomitymi referencjami. Niedługo po rozpoczęciu pracy w (...)przeszedł szkolenie z zakresu Zintegrowanego Systemu Zarządzania Jakością, obejmującego kwestie bezpieczeństwa żywności i sposób postępowania z zagrożeniami związanymi z nieprawidłowym obchodzeniem się z żywnością, i z zagrożeniami płynącymi z drobnoustrojów chorobotwórczych i braku należytej higieny i staranności podczas obróbki produktów spożywczych (w tym obróbki cieplnej i schładzania produktów). B. J. przeszedł także szkolenie z zakresu HACCP, obejmujące postępowanie w celu zapewnienia bezpieczeństwa żywności poprzez identyfikację i oszacowanie skali zagrożeń z punktu widzenia jakości zdrowotnej żywności oraz ryzyka wystąpienia zagrożeń podczas przebiegu wszystkich etapów produkcji i obrotu żywnością. Na B. J. jako na kierowniku regionalnym spoczywała dbałość o funkcjonowanie podległych mu restauracji, a także zgłaszania występowania o niezbędne wsparcie do centrali. Na poziomie kierowników regionalnych, a więc średniej kadry menadżerskiej, wymagana jest samodzielność i wiedza w zakresie funkcjonowania danego podmiotu, znajomość odpowiednich procedur, w tym administracyjnych, uzyskania stosownych pozwoleń. Ze szczegółowego zakresu obowiązków (k. 815-817) wynika, że B. J. był odpowiedzialny m.in. za nadzorowanie funkcjonowania podległych mu restauracji, kontrolę kosztów, dbałość o zadowolenie klientów i konsumentów ze świadczonych usług w ramach zarządzanych restauracji, dbałość o świadczenie usług zgodnie z umową i standardami korporacyjnymi, a także regularne kontrole w podległych mu obiektach, tworzenie planów naprawczych, dbałość o przestrzeganie norm, o wizerunek, szerokie kompetencje w przedmiocie zarządzania personelem.

Oskarżony miał świadomość, że przyrządzanie posiłku w takich warunkach sprawi, że może on nie spełniać standardów, jednak pracował dość krótko na swoim stanowisku i w ocenie Sądu kierował się przede wszystkim chęcią wykazania, że sobie poradzi nawet w trudnych okolicznościach, liczył także na to, że jak wskazał prokurator, przy odrobinie szczęścia uda mu się dokończyć kontrakt bez większych zawirowań. Sąd podziela ten pogląd, jednakże w odróżnieniu od oskarżyciela uznaje, że działanie oskarżonego nie nosiło znamion umyślności w kontekście art. 165 k.k., bo swoim zachowaniem nie obejmował zamiaru sprowadzenia niebezpieczeństwa, zachowanie to nie nosiło cech premedytowanego – owo niebezpieczeństwo było zupełnie poza jego percepcją, choć oczywiście, biorąc pod uwagę omówione doświadczenie zawodowe, powinien był zachować wymaganą ostrożność, a biorąc pod uwagę zeznania kucharzy, możliwość popełnienia czynu przewidywał. Zachowanie oskarżonego wynikające z zeznań świadków, uzupełnione wyjaśnieniami, polegało na staraniach za wszelką cenę, by posiłki „wyszły” z kuchni na czas: reagował natychmiastowo – był na miejscu, organizował sprzęt, ściągał ludzi z innych jednostek, nie unikał konfrontacji z niezadowolonymi pracownikami, choć uwag nie przyjmował, za to motywował, umacniał w przekonaniu, że się uda. Mając świadomość, że kuchnia nie będzie w stanie pracować na tyle wydajnie, by przygotowywać posiłki na świeżo, uznał, że posiłek przygotowany z jednodniowym wyprzedzeniem nie straci na jakości. Polecenie aby na sobotę przygotować wszystko tak, by obiad dojechał do Szpitala na czas nie może być inaczej rozumiane, niż jako przyzwolenie na ominięcie procedur. Należy tu kolejny raz przywołać słowa I. K., która przed Sądem wyraziła zdziwienie, że sos mógł się zepsuć: przygotowany był ze świeżych składników i świeżego mięsa w odpowiedni sposób – tak niewątpliwie było, a podobnym myśleniem musiał kierować się oskarżony.

To, że oskarżony swoim działaniem doprowadził faktycznie do zatrucia pokarmowego pacjentów Szpitala, choć nie ma związku z bytem przestępstwa z art. 165 § 2 k.k., znalazło swoje odzwierciedlenie w przyjęciu kwalifikacji z art. 157 § 3 k.k., przy czym w tym zakresie jej zmiana w stosunku do tej z aktu oskarżenia (157 § 2 k.k.) jest oczywista i nie wymaga szerszego uzasadnienia. Co do art. 97 ustawy o bezpieczeństwie żywności i żywienia, który penalizuje produkcję lub wprowadzanie do obrotu środka spożywczego zepsutego lub zafałszowanego, a który znalazł się w kwalifikacji prawnej przyjętej przez oskarżyciela publicznego, Sąd stoi na stanowisku, że przepis ten zostaje pochłonięty przez art. 165 § 2 k.k., a zaistniały zbieg należy uznać za pozorny, tym samym kumulatywna kwalifikacja nie będzie właściwa według reguły pochłaniania - lex consumens derogat legi consumptae – która w ocenie Sądu obejmuje tak czyn popełniony umyślnie jak i nieumyślnie. Zachowaniem przestępnym z art. 96 ust. 1 BezpŻywU jest produkowanie lub wprowadzanie do obrotu środka spożywczego powszechnie spożywanego szkodliwego dla zdrowia lub życia człowieka (ust. 1), także produkowanie lub wprowadzanie do obrotu, szkodliwego dla zdrowia lub życia człowieka, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, suplementu diety lub nowej żywności (ust. 2). Karalne jest także działanie nieumyślne (ust. 4). Przestępstwa te różnią się od omawianego tym, że w art. 165 § 1 lub 2 KK chodzi o skutek w postaci niebezpieczeństwa dla życia lub zdrowia wielu osób albo mienia w wielkich rozmiarach, w art. 96 BezpŻywU zaś skutek nie należy do znamion przestępstwa ( M. Bojarski, [w:] M. Bojarski, W. Radecki, Pozakodeksowe prawo karne, t. I, Komentarz, Warszawa 2002, s. 328). Jeżeli zachowaniem określonym w art. 96 ust. 1 lub 2 BezpŻywU zostanie wywołany skutek, o którym mowa w art. 165 KK, czyn podlega kwalifikacji tylko z tego ostatniego przepisu. Artykuł 96 ust. 1 lub 2 BezpŻywU zostanie pochłonięty przez art. 165 § 1 KK. Pozorny zbieg przepisów zachodzi także między art. 96 ust. 4 BezpŻywU i art. 165 § 2 KK. Możliwy jest kumulatywny zbieg art. 96 ust. 1 lub 2 BezpŻywU i art. 165 § 2 KK. Taka sama sytuacja zachodzi w zakresie art. 97 BezpŻywU penalizujacego produkcję lub wprowadzanie do obrotu środka spożywczego zepsutego lub zafałszowanego (ust. 1) o dopuszczenie się takiego czynu w stosunku do środków spożywczych o znacznej wartości (ust. 2). Należy jeszcze podkreślić, iż posiłek podany pacjentom , który spowodował u nich zatrucie, po ustalonym wyniku badania przez inspekcje sanitarną, należało traktować jako produkt nie nadający się do spożycia dla ludzi i wynik ten klasyfikował go jako środek spożywczy zepsuty zgodnie z taką definicją. Stąd też ta okoliczność, przy uwzględnieniu faktu, iż stwierdzone w posiłku bakterie bytują w środowisku i mnogo się namnażają, prowadząc do nieżytów żołądkowo jelitowych, a zatem zagrażały życiu i zdrowiu wielu pacjentów, w tym wprowadzenie takiego posiłku spowodowało zagrożenie epidemiologiczne, uzasadnia przyjętą kwalifikację prawną- przy czym podkreślić należy fakt, iż zagrożenie epidemiologiczne to nie tylko choroby zakaźne, chodzi o dużą liczbę zachorowań na daną chorobę na określonym terenie, a do takich należą też zakażenia żołądkowo jelitowe. Szkodliwość tego posiłku czyniła konkretnym i realnym zagrożenie dla życia i zdrowia pacjentów w poważnym stopniu i przy ilości pacjentów- osób zagrożonych czyniła to zagrożenie powszechnym. Przy czym należy pamiętać, iż przepis art. 165 § 1 k.k. nie wymaga, aby sprowadzone niebezpieczeństwo było bezpośrednie, lecz musi ono być realne i konkretne.

Sąd w tym miejscu przychylił się do koncepcji oskarżyciela publicznego co do liczby pokrzywdzonych w niniejszej sprawie osób by przyjąć rozwiązanie najkorzystniejsze dla oskarżonego i krąg osób ustalony przez służby zweryfikować w oparciu o zeznania tych osób, co skutkowało przyjęciem, że zdarzenie dotyczyło 113 pacjentów.

Wymierzając karę, Sąd kierował się dyrektywami zawartymi w art. 53 k.k., tzn. baczył by dolegliwość kary nie przekraczała stopnia winy, a jednocześnie uwzględniała stopień społecznej szkodliwości czynu. Sąd dążył do tego, by kara spełniała swe cele wychowawcze oraz zapobiegawcze względem oskarżonego, a także potrzeby w zakresie kształtowania świadomości prawnej społeczeństwa. Wymierzając karę, Sąd uwzględnił motywację, sposób działania oskarżonego, jego właściwości i warunki osobiste, rodzaj i rozmiar ujemnych następstw czynu, którego się dopuścił, sposób życia przed popełnieniem przestępstwa i zachowanie po jego popełnieniu. By kara była sprawiedliwa, Sąd wziął pod uwagę wszystkie okoliczności łagodzące i obciążające.

Podstawę wymiaru kary stanowił art. 165 § 2 k.k. ( przewidujący surowszą odpowiedzialność z kumulatywnej kwalifikacji w zw. z art. 157 § 3 k.k.) kodeksu karnego. W myśl tego przepisu sąd wymierza karę w rozmiarze do 3 lat pozbawienia wolności. Oczywiste jest to, że w sprawie niniejszej stopnień zawinienia, postać zamiaru i inne powołane wyżej okoliczności stoją na przeszkodzie wymierzenia oskarżonemu kary pozbawienia wolności w granicach ustawowego maksimum. Rodzaj zamiaru, pobudki działania, szczególne okoliczności przedmiotowe powodują, że część z działań, wyczerpujących znamiona występku z art. 165 § 2 k.k. cechuje większy ładunek społecznej szkodliwości i te właśnie przypadki, zarówno z punktu widzenia prewencji indywidualnej, jak i generalnej, zasługują na zastosowanie kar surowszych, które jednak nie burzą prawidłowych ocen prawnych, i które są adekwatne do postaw ugruntowanych w społeczeństwie oraz przekonania o sprawiedliwym karaniu przestępców.

B. J. swoim zachowaniem przejawił brak szacunku do zdrowia człowieka, pogoń za realizacją umowy za wszelką cenę przesłoniła mu chociażby jej cel – żywienie pacjentów Szpitala, konsumentów szczególnej kategorii. Posiłek trafił bowiem do grupy ludzi, która z różnych przyczyn ma mniejszą odporność niż człowiek zdrowy – pacjentów w trakcie niekiedy wielomiesięcznego leczenia, których organizmy są osłabione chorobą, czy uzależnieniem (wziąwszy pod uwagę specyfikę placówki). Zatrucie objęło 113 osób z prawie 500, a fakt, że zatrucie dotyczyło właśnie pacjentów unaocznia, że jego skala mogła być dużo większa. Pacjenci zostali potraktowani bezosobowo, celem samym w sobie było wydanie posiłku. W części poświęconej kwalifikacji Sąd odniósł się do wykształcenia i doświadczenia zawodowego oskarżonego, które także miał na względzie kształtując karę – zlekceważenie okoliczności oczywistych, upór w realizacji umowy za wszelką cenę, na przekór procedurom, niedopełnienie obowiązków – te cechy nie mogą charakteryzować menadżera z 20-letnim stażem pracy w gastronomii, przeciwnie, bogate doświadczenie powinno uzmysłowić oskarżonemu już na samym początku możliwy i realny rezultat własnego działania – zwłaszcza w tak ważkiej dziedzinie jaką jest zbiorowe żywienie, gdzie zasady i dobra praktyka ważne są ponad wszystko. Finalnie uwagi Sądu nie uszła postawa oskarżonego, który na rozprawie wyjaśniał obszernie, niczego nie zatajając i znać było, że postępowanie jest dla niego trudnym doświadczeniem.

Sąd doszedł do przekonania, że całokształt omówionych już tu szeroko okoliczności popełnienia czynu i charakteru oskarżonego przesądzają o tym, że kara 5 (pięciu) miesięcy pozbawienia wolności warunkowo zawieszona na 2 (dwa) lata, będzie karą sprawiedliwą. Kara ta jest zbliżona do najniższej granicy, jednak w przekonaniu Sądu adekwatna do jego winy - kara w wyższym wymiarze byłaby nieuzasadnioną dotkliwością dla oskarżonego, zaś orzeczona w takim kształcie uwzględnia karygodność jego czynu. Sąd stoi na stanowisku, że orzeczona w takim wymiarze kara będzie wystarczająca żeby skłonić oskarżonego do refleksji nad swoim postępowaniem. Okres próby pozwoli zweryfikować czy to zdarzenie z niniejszej sprawy miało charakter incydentalny i czy istotnie oskarżony będzie przestrzegał porządku prawnego i nie popełni ponownie przestępstwa, a wyrom z niniejszej sprawy będzie traktował jako swego rodzaju nauczkę i będzie świadomy nieopłacalności popełniania przestępstw.

Oskarżony jest mężczyzną w średnim wieku, z ustatkowanym życiem osobistym i zawodowym, wykształconym, otrzymującym dość wysoką pensję. Wcześniej nie wchodził w konflikt z prawem i w ocenie Sądu wyciągnie wnioski z niniejszej sprawy. Bez wątpienia zatem w przypadku B. J. przeważają okoliczności łagodzące. Wymierzona kara pozbawienia wolności – w ocenie Sądu dość niska – spełni swoją funkcję w zakresie prewencji indywidualnej. Co więcej, Sąd uznał, że w oskarżony zasługuje na kredyt zaufania jakim jest warunkowe zawieszenie wykonania kary pozbawienia wolności na dwa lata, który to okres także jest w ocenie Sądu adekwatny do zweryfikowania przyjętego przez Sąd założenia co do pozytywnej prognozy kryminalistycznej w przyszłości. W zakresie prewencji ogólnej w ocenie Sądu kara ta uświadamia, że państwo nie daje przyzwolenia na podobne praktyki, a także, że nie ucieknie się od odpowiedzialności.

Nie można tu także zapominać o stresie, dyskomforcie i przykrości, jaką przeżyli pokrzywdzeni w związku z zachowaniem oskarżonego. Sąd zwrócił szczególną uwagę na powtarzające się po wielokroć w zeznaniach sformułowanie, że pacjenci jedli obiad, choć im nie smakował, bo nie mieli wyjścia – godziny posiłków były stałe, głód doskwierał, a alternatywy brakowało – należy mieć tu na względzie, że niektórzy pacjenci Szpitala przebywają w nim długie lata, nawet większość życia. W tym kontekście i z czysto ludzkiej perspektywy występek oskarżonego był bardzo przykry w konsekwencjach. Odnośnie przestępstwa przypisanego oskarżonemu w punkcie I wyroku, Sąd na podstawie art. 46 § 1 k.k. orzekł zadośćuczynienie na rzecz osób wskazanych w części wstępnej i dyspozytywnej wyroku ( uznając, iż sprecyzowanie skazania i opisu przypisanego oskarżonemu czynu wymaga doprecyzowania kręgu osób pokrzywdzonych poprzez wskazanie ich tożsamości), to jest, B. R. (1), K. N. (1), M. Z. (1), R. D. (1), E. M. (1), T. Z. (1), B. B. (1), J. K. (1), M. Ł. (1), W. B. (1), P. P. (1), K. D. (1), D. K. (1), W. P. (1), M. M. (1), A. P. (1), O. Z. (1), K. S. (1), V. G. (1), Z. P. (1), S. B. (1), J. P. (1), M. M. (2), D. M. (1), A. N. (1), T. Ś. (1) Z. K. (1), M. N. (1), S. R. (1) K. B. (1), N. P. (1),K. O. (1), G. P. (1), M. N. (2), M. N. (3), M. R. (1), D. S. (1), D. M. (2), Ł. W. (1), M. Z. (2), R. D. (2), K. M. (1), R. M. (1), P. Ł. (1), D. P. (1), J. M. (1), W. S. (1), G. O. (1),E. H. (1), A. L. (1), B. E. (1), W. F. (1), A. P. (1), W. S. (2), R. T. (1), A. W. (1), S. D. (1), B. K. (1), E. S. (1), P. S. (1), M. H. (1), J. P. (2), B. P. (1), Z. B. (1), J. K. (2), J. S. (1), M. C. (1), P. K. (1), J. O. (1), S. S. (1), M. M. (3), S. B. (2), B. D. (1), L. B. (1),A. M. (1), K. K. (2), O. Z. (2), D. D. (1), W. K. (1), T. K. (1),R. H. (1), K. H. (1), J. K. (3), S. G. (1), S. M. (1), Z. K. (2), Ł. Z. (1), J. Ł. (1), S. P. (1), R. R. (1), S. J. (1), S. W. (1), A. B. (1), D. E. (1), Z. S. (1), O. O. (1), Z. P. (2), Ł. H. (1), S. S. (2), E. B. (1), D. J. (1),T. C. (1), B. C. (1), M. B. (1), P. H. (1), J. P. (3), R. Ś. (1), D. P. (2), P. M. (1), R. S. (1), J. H. (1), T. D. (1) i W. Ł. (1) w wysokości po 300 zł na każdego z nich, uznając, że jest to kwota adekwatna do przykrości i dolegliwości jaka ich spotkała w związku z przestępstwem, którego dopuścił się oskarżony. Ustalona kwota zadośćuczynienia z jednej strony jest właściwa w zestawieniu ze stopniem winy i społecznej szkodliwości czynu, a z drugiej odpowiada możliwościom zarobkowym oskarżonego, będącego młodym i zdolnym do pracy mężczyzną. Kwota ta, może jednostkowo nie jest znaczna , ale w odniesieniu do konieczności jej zapłaty na rzecz 113 pokrzywdzonych, będzie jako całość odczuwalna materialnie i wystarczająco dolegliwa dla sprawcy.

W oparciu o art. 627 k.p.k. Sąd zasądził od oskarżonego na rzecz K. B. (1) kwotę 885,60 zł tytułem zwrotu kosztów poniesionych w związku z ustanowieniem pełnomocnika z wyboru, mając na uwadze minimalne stawki ustawowe dotyczącego przedmiotowej reprezentacji oraz czynności , w których pełnomocnik brał udział. Ponadto w oparciu o art. 626 k.p.k. i art.2 ust. 2 ustawy o opłatach w sprawach karnych z dnia 23 czerwca 1973r., Sąd zasądził od oskarżonego na rzecz Skarbu Państwa koszty sądowe w całości i wymierzył mu opłatę w kwocie 120,00 zł. Podejmując decyzję w tym zakresie, Sąd uznał, że za takim rozstrzygnięciem przemawiają również możliwości zarobkowe i sytuacja majątkowa oskarżonego.