Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 21 marca 2017 r.

Sąd Okręgowy Warszawa - Praga w Warszawie VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 21 marca 2017 r. w Warszawie

sprawy J. A.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych (...) w W.

o rentę z tytułu niezdolności do pracy w związku z wypadkiem w pracy

na skutek odwołania J. A.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...)w W.

z dnia 22 września 2016r., nr (...)

1.  zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje J. A. prawo do renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy za okres od dnia 1 czerwca 2016 roku do dnia 26 stycznia 2017 roku oraz prawo do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy od dnia 27 stycznia 2017 roku do dnia 30 czerwca 2017 roku,

2.  nie stwierdza odpowiedzialności organu rentowego za opóźnienie w przyznaniu świadczenia.

Sygn. akt VII U 1649/16

UZASADNIENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) w W. w dniu 22 września 2016 r., wydał decyzję (znak: (...)), mocą której odmówił ubezpieczonej J. A. przyznania prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy. Rozstrzygnięcie decyzji ww. organ oparł na przepisach ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, ustawy o ubezpieczeniach społecznych z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, ustawy o wykonywaniu mandatu posła i senatora (decyzja z dnia 22 września 2016 r., znak:(...) k. 4). Komisja lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 13.09.2016 r. ustaliła, że J. A. jest zdolna do pracy (k. 5).

J. A. w dniu 24 października 2016 r. wniosła odwołanie od powyższej decyzji, wnosząc o jej zmianę poprzez przyznanie jej prawa do renty okresowej na okres leczenia. Uzasadniając swoje stanowisko wskazała, że zdarzenie z dnia 29 czerwca 2013 r. jest wypadkiem przy pracy. Na skutek wypadku stan zdrowia J. A. uległ pogorszeniu i wymaga rehabilitacji, dlatego powinna jej zostać przyznana renta na okres rekonwalescencji (odwołanie – k.2-3).

W odpowiedzi na odwołanie, w dniu 7 listopada 2016 r., Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) w W. podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko i wniósł o odrzucenie odwołania na podstawie art. 477 ¹⁰ § 1 k.p.c . (odpowiedź na odwołanie - k. 12).

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

J. A. (ur. (...)) z zawodu jest technikiem usług gastronomicznych. Od 2000 r. do 2001 r. była zatrudniona w zakładzie fryzjerskim jako uczeń fryzjera i dalej ponownie w innym zakładzie fryzjerskim do 30 maja 2003 jako uczeń fryzjer. Kontynuowała zatrudnienie od 18 lipca 2007 r. do 22 września 2007 r. i następnie 1 października 2007 r. Od 17 maja 2010 r. prowadzi działalność gospodarczą.

W dniu 29 czerwca 2013 r. uległa wypadkowi w pracy. Tego dnia, na zapleczu baru, na J. A. spadły skrzynki z piwem. Przez co ubezpieczona upadła, uderzając głową o podłogę, doznając urazu lewego podudzia. Po wypadku J. A. zgłosiła się do szpitala w W., w którym (jak twierdzi) nie podjęto prawidłowego leczenia. Ubezpieczona miała bardzo opuchniętą nogę, odczuwała narastający ból. Nie mogła stanąć na nodze. W związku z tym uważała, że powinna zostać hospitalizowana. W dniu 9 lutego 2015 r. zgłosiła się do szpitala w W.. Została przyjęta do oddziału chirurgicznego, gdzie przebywała do 9 lutego do 17 lutego 2015 r. Rozpoznano u ubezpieczonej nowotwór niezłośliwy tkanki łącznej i innych tkanek miękkich. Wyjęto dużą torbiel o grubych ścianach zespoloną z kością piszczelową zawierającą gęstą treść. J. A. obecnie jest pod stałą opieką chirurga, ortopedy i lekarza rodzinnego. Z przedstawionego przez lekarza chirurga zaświadczenia o stanie zdrowia z dnia 1 czerwca 2016 r. wynika rozpoznanie torbieli pourazowej podudzia lewego. Następnie, lekarz rodzinny w zaświadczeniu z dnia 9 września 2016 r. rozpoznał pourazową zmianę guzowatą piszczeli lewej powstałą jako następstwo wypadku z dnia 29 czerwca 2013 r. o charakterze płynno litym nawracającym. Zaświadczeniem z dnia 21 grudnia 2016 r. od lekarza rodzinnego wskazuje, że w dniu 9 lutego 2015 r. wykonano operację torbieli. Następnie pacjentka z powodu nawrotu została zakwalifikowana do powtórnego zabiegu w styczniu 2017 r . (zaświadczenie k. 26) Zaświadczenia ze szpitala potwierdzają, że od 27 stycznia 2017 r. ubezpieczona jest hospitalizowana. Ostatnie badanie USG z dnia 27 stycznia 2017 r. wykazało , iż lewe podudzie w obrębie ½ dolnej po stronie przednio przyśrodkowej zauważalne są zmiany o charakterze masywnego obrzęku tkanki podskórnej z obecnością licznych przestrzeni płynowych. Nie został wykluczony ropny stan zapalny, a także zaznaczono, że nie można wykluczyć początkowego stadium ciasnoty powięziowej.

Decyzją ZUS z dnia 7 sierpnia 2015 r. ustalono prawo do świadczeń rehabilitacyjnych na trzy miesiące. W dniu 22 października 2015 r. uznano, że podudzie nie posiada cech stanu zapalnego, w związku z tym odebrano prawo do dalszych świadczeń rehabilitacyjnych. W dniu 19 listopada 2015 r. stwierdzono wygojoną bliznę i również uznano, że nie należy się świadczenie rehabilitacyjne. W toku postępowania wyjaśniającego przed organem rentowym odwołująca została skierowana na badanie do Lekarza Orzecznika ZUS, który orzeczeniem z dnia 8 sierpnia 2016 r. uznał odwołującą za zdolną do pracy. Wskazał, że u ubezpieczonej zauważa prawidłowy chód i niewielki obrzęk, a także wygojoną bliznę. W konsekwencji, Lekarz Orzecznik ZUS nie stwierdził długotrwałej niezdolności do pracy. W wyniku wniesienia sprzeciwu odwołująca została skierowana na badanie do Komisji Lekarskiej ZUS, która orzeczeniem z dnia 13 września 2016 r. nie stwierdziła odchyleń w badaniu czynnościowym, a jedynie nieco tkliwą okolicę przy badaniu z niewielkim obrzękiem i nie stwierdzono niezdolności do pracy. Badanie USG z dnia 21 września 2016 r. wykazało, w miejscu blizn pooperacyjnej oraz w okolicy kostki przyśrodkowej obecny jest istotny obrzęk oraz powierzchownie zlokalizowane zbiorniki płynowe – stan zapalny tkanki podskórnej, bez widocznych krwiaków.

W oparciu o powyższe, Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) w W. wydał w dniu 22 września 2016 r., zaskarżoną decyzję znak (...) mocą, której odmówił odwołującej prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy. Od powyższej decyzji organu rentowego J. A. złożyła odwołanie, inicjując tym samym niniejsze postępowanie.

Postanowieniem z dnia 23 grudnia 2016 r. Sąd Okręgowy dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego lekarza specjalistę z zakresu chirurgii, ortopedii i traumatologii, celem ustalenia, czy ubezpieczona jest obecnie całkowicie lub częściowo niezdolna do pracy, a jeżeli tak to czy niezdolność ta powstała w związku z wypadkiem przy pracy, któremu odwołująca uległa w dniu 29 czerwca 2013 r. oraz czy jest to niezdolność trwała czy okresowa, a jeśli okresowa to na jaki okres.

W odpowiedzi na opinię biegłego, w dniu 2.03.2017 r. została wydana opinia lekarska Lekarza Orzecznika ZUS. Opinia stwierdza wystąpienie nowych okoliczności medycznych z pogorszeniem stanu zdrowia – przytoczone wyniki badań USG z września 2016 i stycznia 2017 oraz fakt trwającej obecnie hospitalizacji od 27 stycznia 2017 r.

W opinii z dnia 7 lutego 2017 r. biegły sądowy z zakresu ortopedii i traumatologii M. G. po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną znajdującą się w aktach sprawy oraz po wykonaniu badania lekarskiego stwierdził, iż ubezpieczona jest niezdolna do pracy, w związku z wypadkiem w dniu 29 czerwca 2013 r. Biegły wskazał, iż na skutek wypadku doszło do stłuczenia podudzia, co spowodowało powstanie torbiel pourazowej ze skostnieniami. Mimo zastosowanego leczenia operacyjnego, badania nadal potwierdzają obecność zmian guzowato - torbielowych z płynem. Ponadto, przeprowadzone badania sugerują obecność stanu ropnego. Biegły ponownie przyznał, że od stycznia 2015 r. J. A. jest częściowo niezdolna do pracy w związku z wypadkiem 29 czerwca 2013 r. W styczniu wykonano pierwsze badanie, które uwidoczniło torbiel, która powodowała dolegliwość. Mimo zastosowania leczenia operacyjnego, kolejne badania nada uwidoczniły torbiel, co potwierdza niezdolność do pracy. Zdanie biegłego, ubezpieczona od 27 stycznia 2017 r. jest całkowicie niezdolna do pracy. Została przyjęta do szpitala, celem leczenia operacyjnego, w związku z tym uwidoczniono torbiel ze stanem zapalnym ropnym, co ponownie potwierdza całkowitą niezdolność do pracy. Biegły rokuje poprawę stanu zdrowia ubezpieczonej po leczeniu, które ma zostać wdrożone. Ponadto wskazuje, że J. A. jest niezdolna do pracy do 30 czerwca 2017 r. (opinia biegłego k. 35 – 37).

Stan faktyczny sprawy Sąd ustalił w oparciu o dokumentację ubezpieczeniową oraz dokumentację medyczną zawartą w aktach sądowych i aktach rentowych ubezpieczonego, a także w oparciu o dowód z opinii biegłego sądowego lekarza specjalisty. Autentyczność zgromadzonych dokumentów i ich zgodność z rzeczywistym stanem rzeczy nie budziła zastrzeżeń Sądu i w związku z tym dokumenty zostały uznane za pełnowartościowy materiał dowodowy. Sąd uznał, jako kluczowe dla rozstrzygnięcia sprawy, wiadomości specjalne wynikające z opinii powołanego biegłego sądowego, albowiem dowód ten pozwolił na dokładne określenie zakresu dysfunkcji jakie występują w stanie zdrowia odwołującego oraz ich ewentualnego związku z wypadkiem.

Zdaniem Sądu opinia wydana przez biegłego została sporządzona w oparciu o obiektywne wyniki badań ubezpieczonej. Ponadto biegły jest specjalistą w swojej dziedzinie posiadającym bogatą wiedzę merytoryczną i wieloletnie doświadczenie zawodowe. Szczegółowo wskazał jakiego urazu doznała ubezpieczona. Ponadto, wyjaśnił przebieg procesu leczenia. W ocenie Sądu, z treść opinii biegłego, wynika jednoznacznie, iż stan zdrowia ubezpieczonej po przebytym wypadku czyni ją obecnie niezdolną do pracy.

Sąd Okręgowy dokonał następującej oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego i zważył, co następuje :

Odwołanie J. A. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) w W. z dnia 22 września 2016 r., (znak: (...)) jest zasadne i jako takie podlega uwzględnieniu.

Stosownie do treści art. 6 ust. 1 pkt 6, art. 17 ustawy z 30 października 2002 roku o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2015 roku poz. 1242 ze zm.). W związku z art. 59 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2015 roku poz. 748 ze zm.) pracownikowi, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej stał się niezdolny do pracy przysługuje renta stała, jeżeli niezdolność do pracy jest trwała, zaś renta okresowa wówczas, gdy niezdolność do pracy jest okresowa. Definicję niezdolności do pracy zawiera art. 12 ustawy emerytalnej. Przepis ten rozróżnia dwa stopnie niezdolności do pracy - całkowitą i częściową. Zgodnie z ust. 3 w/w przepisu częściowo niezdolną do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji. Z kolei całkowita niezdolność do pracy polega na utracie zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Przesłanka niezdolności do jakiejkolwiek pracy odnosi się do każdego zatrudnienia w innych warunkach niż specjalnie stworzone na stanowiskach pracy odpowiednio przystosowanych do stopnia i charakteru naruszenia sprawności organizmu (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 08 grudnia 2000 r., II UKN 134/00 i z dnia 7 września 1979 r., II URN 111/79). Niezdolność do pracy wskutek choroby zawodowej w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322 ze zm.) zachodzi wówczas, gdy wypadek przy pracy jest istotną przyczyną częściowej lub całkowitej niezdolności do pracy, co oznacza, że bez wynikającego z niego uszczerbku na zdrowiu niezdolność do pracy nie wystąpiłaby ( wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 listopada 2014 r. sygn. akt II IK 65/14). W przedmiotowym stanie faktycznym, ubezpieczona cierpi na schorzenie powstałe w trakcie świadczenia pracy, które zaskutkowało długotrwałym leczeniem i niezdolnością do pracy.

W sprawach o rentę z tytułu niezdolności do pracy postępowanie dowodowe odbywa się, z uwagi na wymóg posiadania specjalistycznej wiedzy, z udziałem biegłych sądowych z zakresu medycyny, którzy z medycznego punku widzenia oceniają istnienie przesłanki niezdolności do pracy w okresie poprzedzającym wydanie decyzji organu rentowego co do tego prawa. Wnioski opinii biegłych nie mogą więc polegać na formułowaniu hipotez w zakresie oceny stanu zdrowa, jak również biegli nie mogą zastępować lekarzy orzeczników ZUS. Dowód z opinii biegłych może być przeprowadzony jedynie na okoliczności istotne dla rozpoznania sprawy, czyli na okoliczność istnienia niezdolności do pracy w okresie bezpośrednio poprzedzającym wydanie zaskarżonej decyzji, konkretnie od złożenia wniosku o rentę do daty wydania decyzji rozstrzygającej o prawie do renty.

Istota sporu w niniejszej sprawie koncentrowała się wokół ustalenia, czy ubezpieczona w chwili orzekania spełniła przesłanki do pobierania renty z tytułu niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy. Zakład Ubezpieczeń Społecznych powołując się na orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS oraz Komisji Lekarskiej ZUS stanął na stanowisku, zgodnie z którym stan zdrowia odwołującej nie uzasadnia stwierdzenia, iż pozostaje ona niezdolna do pracy. Ubezpieczona zakwestionowała powyższe stanowisko organu rentowego wskazując, iż jej stan zdrowia od momentu wypadku nie uległ i nie ulegnie poprawie, czyniąc ją niezdolną do wykonywania pracy. Dokonanie ustaleń w zakresie wskazanej powyżej istotnej okoliczności wymagało zasięgnięcia przez Sąd informacji specjalnych z zakresu medycyny, a mianowicie chirurga-ortopedy, traumatologa.

Kwestię niezdolności do pracy Sąd rozważył bazując przede wszystkim opierając się na opinii biegłego lekarza sądowego z zakresu schorzeń, na które cierpi ubezpieczona. Opinia była jednoznaczna w zakresie rozpoznanych schorzeń oraz istnienia niezdolności do pracy w związku z wypadkiem z dnia 29 czerwca 2013 r. Sąd uznał ją za wiarygodny dowód w sprawie i uwzględnił w całości zawarte w niej wnioski. Strona przeciwna nie przedstawiła merytorycznych zarzutów, co do rozpoznania i konkluzji opinii.

Opina lekarska Orzecznika ZUS z dnia 2.03.2017 r. zawiera zapis o wystąpieniu nowych okoliczności medycznych z pogorszeniem stanu zdrowia. Nie wskazuje jednak, o jakie nowe okoliczności konkretnie chodzi. Dokonując tego stwierdzenia powołano się na przytoczone już wcześniej wyniki badań USG z września 2016 i stycznia 2017 oraz fakt trwającej obecnie hospitalizacji od 27 stycznia 2017 r. W związku z tym należy uznać, że nie wystąpiły nowe okoliczności w rozumieniu art. 477 ¹⁴ §4 k.p.c. Z utrwalonego orzecznictwa wynika, że nowa okoliczność w rozumieniu wyżej wskazanego przepisu to tego rodzaju zdarzenia prawne, które choć powstałe po wniesieniu odwołania, ma znaczenie dla oceny stanu zdrowia do dnia decyzji, ale już nie na przyszłość. Jako przykłady wskazuje się schorzenia istniejące przed wydaniem decyzji, lecz wykazane przez ubezpieczonego dopiero po wniesieniu odwołania do sądu albo ujawnione na podstawie badań lekarskich w trakcie postępowania sądowego i których nie oceniał ani lekarz orzecznik, ani komisja lekarska organu rentowego. Sąd uznał, że w niniejszej sprawie niniejsza norma nie ma zastosowania.

W wyniku tej analizy, Sąd Okręgowy doszedł do przekonania, że odwołująca spełnia wszystkie wymagane przesłanki do przyznania na jej rzecz prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy. Należy przy tym zaznaczyć, że ocena niezdolności do pracy nie ogranicza się wyłącznie do względów medycznych, ale musi uwzględniać także inne elementy, w tym zwłaszcza poziom kwalifikacji ubezpieczonego, możliwości zarobkowania w zakresie tych kwalifikacji, możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowość przekwalifikowania zawodowego, biorąc pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne. Ocena taka ma charakter prawny i może jej dokonać wyłącznie sąd, a nie biegły. Opinia biegłego w sprawach o świadczenia, do których prawo uzależnione jest od ustalenia niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji ma jednak charakter podstawowy (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 stycznia 2002 r., II UKN 717/00, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 1 grudnia 2000 r., II UKN 113/00).

Należy podkreślić, że postępowanie w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych ma charakter kontrolny co do prawidłowości decyzji organu rentowego i jako takie nie może prowadzić do zastępowania tego organu w wydawaniu decyzji ustalających świadczenie z ubezpieczeń społecznych. Oczywistym jest, że badanie legalności decyzji możliwe jest tylko przy uwzględnieniu stanu faktycznego i prawnego istniejącego w chwili jej wydawania, a postępowanie dowodowe przed sądem jest postępowaniem sprawdzającym ustalenia organu rentowego, w tym w zakresie merytorycznej trafności orzeczenia o zdolności ubezpieczonego do pracy lub jej braku.

W tych okolicznościach, na podstawie pisemnej opinii biegłego sądowych oraz dostępnej dokumentacji medycznej, Sąd Okręgowy ustalił, że ubezpieczona jest osobą niezdolną do wykonywania pracy. Powstały uraz uniemożliwił wykonywanie dotychczasowej pracy zarobkowej. Stąd też należało uznać, że odwołująca spełnia warunki pozwalające zakwalifikować ją do jednego ze stanów określonych w art. 12 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, a co za tym idzie, spełnienie głównej przesłanki pozwala ustalić, iż pozostaje niezdolna do pracy w związku z wypadkiem przy pracy w myśl art. 6 ust. 1 pkt. 6 ustawy wypadkowej.

Wobec powyższego, Sąd Okręgowy zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, ze przyznał J. A. prawo do renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy za okres od dnia 1 czerwca 2016 r do dnia 26 stycznia 2017 r. oraz prawo do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy w związku z wypadkiem przy pracy od dnia 27 stycznia 2017 r. do dnia 30 czerwca 2017 r. w oparciu o przepisy zacytowane powyżej i treść art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c.