Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 27 października 2016 r. o nr sprawy (...) organ rentowy – Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S., działając na podstawie art. 8 art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2016 r., poz. 372 ze zm.), odmówił ubezpieczonej M. P. prawa do zasiłku chorobowego za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy od dnia 21 października 2016 r., wskazując, iż z posiadanej dokumentacji wynika, że z dniem 20 października 2016 r. ubezpieczona wykorzystała pełny okres zasiłkowy wynoszący 182 dni.

Odwołanie od powyższej decyzji wywiodła ubezpieczona M. P., domagając się zmiany zaskarżonych decyzji i przyznania jej prawa do zasiłku chorobowego za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy od dnia 21 października 2016 r. do dnia 31 października 2016 r., wskazując przy tym, iż niezdolności do pracy w okresie od dnia 29 marca 2016 r. do dnia 1 kwietnia 2016 r. i od dnia 25 kwietnia 2016 r. do dnia 2 maja 2016 r. spowodowane były innymi jednostkami chorobowymi.

Organ rentowy w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie w całości argumentując analogicznie jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

M. P. w okresie od dnia 1 czerwca 2015 r. do dnia 31 sierpnia 2016 r. świadczyła pracę na rzecz (...) spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w M., w wymiarze pełnego etatu na stanowisku specjalisty ds. obsługi klienta.

Z tego tytułu podlegała obowiązkowym ubezpieczeniom społecznym.

Niesporne, nadto dowód: świadectwo pracy – k. 6 akt zasiłkowych

M. P. pozostała niezdolna do pracy korzystając ze zwolnień lekarskich w okresach od:

- 24.03.2016r.

- 29.03.2016r. – 1.04.2016r.

- 25.04.2016r. – 2.05.2016r.

i dalej od 3.05.2016r. nieprzerwanie do dnia 31.10.2016r.

Niesporne, nadto dowód: zestawienie zaświadczeń – k. 14 akt zasiłkowych, przesłuchanie ubezpieczonej M. P. – k. 18-19

Od dnia 29 marca 2016r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych oddział w S. zaczął jej naliczać okres zasiłkowy, za upływ okresu 182- dniowego traktując dzień 20 października 2016r.

Niesporne, nadto dowód: zestawienie zaświadczeń – k. 14 akt zasiłkowych, przesłuchanie ubezpieczonej M. P. – k. 18-19

Niezdolność do pracy M. P. w okresie od dnia 29 marca 2016 r. do dnia 1 kwietnia 2016 r. spowodowana była dyspepsją (symbol K – 30) – niedokładnie sprecyzowanymi schorzeniami górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Dowód: opinia biegłego sądowego z zakresu gastroenterologii Z. S. – k. 89 – 90, opinia uzupełniająca – k. 131

Niezdolność do pracy M. P. w okresie od dnia 25 kwietnia 2016 r. do dnia 2 maja 2016 r. spowodowana była zaburzeniami motoryki jelita grubego - zespołem jelita drażliwego (symbol K – 58).

Dowód: opinia biegłego sądowego z zakresu gastroenterologii Z. S. – k. 89 – 90, opinia uzupełniająca – k. 131

Niezdolność do pracy M. P. w okresie od dnia 29 marca 2016 r. do dnia 1 kwietnia 2016 r. i w okresie od dnia 25 kwietnia 2016 r. do dnia 2 maja 2016 r. nie były spowodowane tymi samymi schorzeniami.

Dowód: opinia biegłego sądowego z zakresu gastroenterologii Z. S. – k. 89 – 90, opinia uzupełniająca – k. 131

Niezdolność do pracy M. P. w nieprzerwanym okresie od dnia 3 maja 2016 r. do dnia 31 października 2016 r. spowodowana była schorzeniami psychiatrycznymi.

Niesporne, nadto dowód: zestawienie zaświadczeń ubezpieczonego – k. 14 akt rentowych

Niezdolność do pracy w dniu 24 marca 2016 r. spowodowana była zapaleniem spojówek i nie była spowodowana tymi samymi schorzeniami co niezdolność w okresach: 29.03.2016r. – 1.04.2016r.oraz 25.04.2016r. – 2.05.2016r.

Dowód: opinia biegłego sądowego z zakresu gastroenterologii Z. S. – k. 89 – 90, opinia uzupełniająca – k. 131

Rozpoczynając okres zasiłkowy od dnia 25 kwietnia 2016r., okres 182 dni ubywał z dniem 23 października 2016 r.

Niesporne, nadto dowód: zestawienie – k. 130

Decyzją z dnia 27 października 2016 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmówił M. P. prawa do zasiłku chorobowego za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy od dnia 21 października 2016 r. z uwagi na wyczerpanie okresu zasiłkowego.

Niesporne, nadto dowód: decyzja – k. 12 akt rentowych

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie ubezpieczonej okazało się jedynie częściowo uzasadnione.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2016 r., poz. 372 ze zm.), ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, przysługuje zasiłek chorobowy.

W myśl art. 8 ww. ustawy - zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 - nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni.

Zgodnie z art. 9 ust. 1 i 2 zaś - do okresu, o którym mowa w art. 8, zwanego dalej "okresem zasiłkowym", wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2.

2. Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekracza 60 dni.

Poprzez określenie nieprzerwana niezdolność do pracy należy rozumieć jeden okres niezdolności do pracy, spowodowany tą samą chorobą lub różnymi chorobami, jeżeli nie występuje między nimi przerwa. Innymi słowy pracownik jest niezdolny do pracy i nie odzyskuje tej niezdolności, nawet na 1 dzień. Natomiast jeśli między poszczególnymi okresami niezdolności do pracy, spowodowanymi różnymi chorobami, wystąpi choćby jeden dzień przerwy, w którym ubezpieczony był zdolny do pracy, okres zasiłkowy liczy się od nowa. Jeśli niezdolność do pracy trwa bez żadnej przerwy to wszystkie dni tej niezdolności wlicza się w całości do jednego okresu zasiłkowego, bez względu na to, czy spowodowane zostały tą samą, czy inną chorobą. Okres zasiłkowy jest liczony na nowo tylko wówczas, gdy zachodzi jedna z okoliczności wskazanych okoliczności:

1)  niezdolność do pracy, która wystąpiła przy przerwie (minimum jednodniowej) zostanie spowodowana inną chorobą, niż poprzedni okres niezdolności do pracy,

2)  przerwa pomiędzy okresami niezdolności do pracy spowodowana tą samą chorobą przekroczy 60 dni.

Przedmiot sporu w niniejszej sprawie stanowiło prawo M. P. do zasiłku chorobowego za okres od dnia 21 października 2016r. do dnia 31 października 2016r. Strony różniły się stanowiskami w zakresie przysługiwania ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego. Organ rentowy, odmawiając ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego stał na stanowisku, że z dniem 20 października 2016 r. ubezpieczona wykorzystała pełny okres zasiłkowy, tj. 182 dni i że termin ten należy liczyć od dnia 29 marca 2016 r. Ubezpieczona stała jednak na stanowisku, iż od dnia 25 kwietnia 2016 r. przysługuje jej zasiłek chorobowy za kolejny okres zasiłkowy, gdyż dotyczy on innej choroby. Dlatego też, w ocenie ubezpieczonej, okres ten powinien być liczony od początku od dnia 25 kwietnia 2016 r.

Stan faktyczny sprawy Sąd ustalił na podstawie zgromadzonych w sprawie dokumentów, w tym zawartych w aktach organu rentowego oraz na podstawie zeznań ubezpieczonej przesłuchanej w charakterze strony. Sąd zauważył, że żadna ze stron nie kwestionowała prawdziwości i rzetelności sporządzenia owych dokumentów. Również Sąd nie doszukał się okoliczności uniemożliwiających uznanie ich za miarodajne dla przyjęcia ustaleń faktycznych w sprawie.

Dla rozstrzygnięcia sporu w niniejszej sprawie Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego z zakresu gastroenterologii Z. S..

Biegły w wydanej przez siebie opinii jednoznacznie wskazał, iż niezdolność ubezpieczonej do pracy w okresie od dnia 29 marca 2016 r. do dnia 1 kwietnia 2016 r. spowodowana była dyspepsją – niedokładnie sprecyzowanymi schorzeniami górnego odcinka przewodu pokarmowego, zaś niezdolność do pracy w okresie od dnia 25 kwietnia 2016 r. do dnia 2 maja 2016 r. spowodowana była zaburzeniami motoryki jelita grubego – zespołem jelita drażliwego zatem niezdolności te nie były spowodowane tymi samymi schorzeniami. Wskazał również, że niezdolność do pracy w dniu 24 marca 2016 r. spowodowana była zapaleniem spojówek i nie była spowodowana tymi samymi schorzeniami co niezdolność z ww. okresów.

Opinia biegłego, wydana po badaniu ubezpieczonej oraz analizie akt sprawy, w tym w szczególności dokumentacji medycznej M. P. jest jasna, pełna i spójna, a jej wnioski w sposób logiczny i przekonujący uzasadnione. Biegły szczegółowo opisał schorzenia, które powodowały niezdolność ubezpieczonej do pracy w spornym okresie. Powyższe, przy uwzględnieniu, iż biegły to wysokiej klasy fachowiec z tytułami naukowymi, o wieloletnim doświadczeniu klinicznym, wieloletnim doświadczeniu orzeczniczym i specjalności odpowiedniej do schorzeń ubezpieczonej, nakazywało uznać opinię za rzetelną i wiarygodną, a w konsekwencji podzielić jej wnioski nie znajdując podstaw do ich kwestionowania.

Za takie nie mogły zostać uznane zarzuty zgłoszone przez organ rentowy do opinii. Do zarzutów tych odniósł się biegły Z. S. w opinii uzupełniającej. Zarzuty wskazują, że trudno nie uznać, że schorzenia o symbolach K – 58 i K – 30 nie należą do tej samej jednostki chorobowej skoro objawy przeplatają się i dotyczą tego samego układu, stąd nie można ich od siebie oddzielać.

Natomiast biegły w odpowiedzi na zarzuty podtrzymał swoje wcześniejsze stanowisko, że wskazane okresy niezdolności do pracy nie były spowodowane tym samym schorzeniem. W odpowiedzi na zarzut wewnętrznej sprzeczności opinii oraz tego, że schorzenia o symbolu K – 30 i K – 58 to ta sama jednostka chorobowa biegły wskazał, że przy ocenie tożsamości chorób nie sposób opierać się jedynie na oznaczeniu symbolu choroby tą samą literą, gdyż w ten sposób można by przyjąć, że złamanie w obrębie kończyny górnej i złamanie po jakimś czasie kończyny dolnej to te same schorzenia bo oba dotyczą układu ruchu. Nie sposób z tym stanowiskiem się nie zgodzić, tym bardziej, że biegły powołany w niniejszej sprawie posiada wieloletnie doświadczenie w pełnieniu tej funkcji, kwalifikuje się właściwą wiedzą stosowną do schorzeń ubezpieczonej w spornych okresach, a sporządzona przez niego opinia jest jasna i spójna.

W odniesieniu do powyższych rozważań Sąd przyjął, iż okres zasiłkowy tj. 182 dni, należy liczyć od dnia 25 kwietnia 2016 r. Zwolnienia lekarskie ubezpieczonej za okres późniejszy zostały zaliczone do jednego okresu zasiłkowego, który upłynął w dniu 23 października 2016 r.

Mając na uwadze powyższe, Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznał M. P. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 21 października 2016 r. do dnia 23 października 2016 r.

W pozostałym zakresie Sąd oddalił odwołanie jako bezzasadne.

Z:

1.  (...),

2.  (...)

3.  (...).

(...)