Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 3 października 2017 r.

Sąd Okręgowy w Olsztynie I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

po rozpoznaniu w dniu 3 października 2017 r. w Olsztynie

na rozprawie

sprawy z powództwa M. A. reprezentowanej przez przedstawiciela ustawowego B. A. (1)

przeciwko (...) SA w W.

o zapłatę

I.  oddala powództwo;

II.  zasądza od powódki M. A. reprezentowanej przez przedstawiciela ustawowego B. A. (1) na rzecz pozwanego (...) S.A. w W. kwotę 3.617 (trzy tysiące sześćset siedemnaście) złotych tytułem części poniesionych pozwanego kosztów procesu;

III.  odstępuje od obciążania stron kosztami sądowymi poniesionymi tymczasowo przez Skarb Państwa.

SSO Rafał Kubicki

I C 70/16

UZASADNIENIE

M. A., reprezentowana przez przedstawiciela ustawowego (matkę) B. A. (1) zażądała od (...) S.A. w W. zadośćuczynienia za krzywdę 70.000 zł, renty 500 zł miesięcznie na zwiększone potrzeby, a także ustalenia odpowiedzialności pozwanego na przyszłość – wszystko to z powodu błędów w postępowaniu personelu ubezpieczonego u pozwanego od odpowiedzialności cywilnej (...) Szpitala (...) w O., w szczególności polegających na: wadliwym oszacowaniu masy płodu, niedostatecznej obserwacji braku postępu porodu, wskazującego na potrzebę zakończenia ciąży przez cesarskie cięcie, podjęciu decyzji o kontynuowaniu porodu siłami natury – co skutkowało doznanym przez powódkę urazem okołoporodowym i porażeniem splotu ramiennego, a więc nieuleczalnym kalectwem neurologicznym i anatomicznym z objawami ciężkiej zamartwicy (niedotlenienia płodu).

Odpowiadając na pozew, pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie kosztów procesu wg norm przepisanych. Przyznał, że w spornym okresie łączyła go z (...) Szpitalem (...) umowa obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (polisa nr (...)) i nie powołał się na żadne ograniczenia tej odpowiedzialności. W jego ocenie jednak, sporne świadczenie medyczne zostało udzielone zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej i przy użyciu dostępnych metod i środków, nie wystąpiły błędy zarzucane w pozwie, zaś porażenie splotu barkowego jest rzadką konsekwencją trudnego do przewidzenia powikłania porodu, jakim jest dysocjacja barkowa płodu. Pozwany zakwestionował też wysokość roszczeń powódki.

Na skutek zawartego w odpowiedzi na pozew przypozwania (...) Szpital (...) w O. nie zgłosił interwencji ubocznej w tej sprawie.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 6 maja 2013 roku B. A. (1) zgłosiła się do (...) na ulicy (...) w O.. Lek med. T. H. wykonał badanie ultrasonograficzne, będące elementem testu podwójnego, wielkość ciąży oceniono na 13 tygodni i 4 dni. Oceniono wszystkie parametry ultrasonograficzne, poddając je wspólnej analizie z wynikami badań biochemicznych i stwierdzono, że ryzyko trisomii jest istotnie niższe od ryzyka podstawowego. W tymże 13 tygodniu powódka ważyła 141 kg, a nie 120 kg, co jest widoczne w kopii opisu badania USG (karta 110-111). W dniu 29.08.2013 r. powódka wykonane miała badanie ultrasonograficzne w prywatnej praktyce specjalistycznej prowadzonej przez lek med. A. N. (1) - specjalistę ginekologii i położnictwa. W czasie tego badania wiek ciążowy wynikający
z terminu ostatniej miesiączki wynosił 30 tygodni i 5 dni, a przewidywana data porodu wynikająca z ostatniej miesiączki - 2 listopada 2013 r. Po ocenie biometrii płodu lek med. A. N. (1) oceniła wielkość płodu na 31 tygodni i 6 dni, a przewidywana data porodu to 25 października 2013 r. Tolerancja badania w tym okresie ciąży wynosiła 21 dni (karta 113 i 112). W okresie prowadzenia ciąży powódka była pod opieką lek med. D. P. i lek med. W. K. - specjalisty ginekologii i położnictwa. Wizyty ambulatoryjne rozpoczęły się od 8 tygodnia ciąży, odnotowana masa ciała wynosiła 141 kg. (karta 119). W trakcie prowadzenia ciąży powódka była na 13 wizytach, miała zlecane i wykonane badania laboratoryjne, rutynowe badania USG i po 36 tygodniu ciąży zapisy KTG. Na wizycie w dniu 30.07.2013 r. otrzymała skierowanie do poradni diabetologicznej z rozpoznaniem nietolerancji glukozy
w przebiegu ciąży. W dniu 8.10.2013 r. lekarz prowadzący ciążę lek med. specjalista ginekologii i położnictwa D. P. wykonał badanie USG, oceniając wielkość płodu po badaniach biometrycznych na 36 tygodni i 3 dni. Taka sama wielkość płodu wynikała z daty ostatniej miesiączki i MUR wynosiła 3009 g. Lek med. specjalista ginekologii i położnictwa D. P. nie stwierdził cech hypertrofii u badanego płodu. W dniu 29.10.2013 r. B. A. (1) zgłosiła się do Izby przyjęć ginekologicznych (...) Szpitala (...) w O., skąd została skierowana przez lek. M. C. (1) na Oddział (...)Położniczy wyżej wymienionego szpitala z powodu słabszego odczuwania ruchów płodu. Powódka podpisała indywidualny plan opieki medycznej, w którym zaplanowano badanie USG i KTG (k. 34 i 35). Badanie USG z29.10.2013 r. dało wynik: „Ciąża żywa, pojedyncza. Położenie płodu podłużne główkowe, ust II. Łożysko na ścianie tylnej i bocznej prawej 1110 (...) 12. MUR 3500 g". Badanie wykonała lekarz M. C. (1). W dniu 29.10.2013 r. o godz. 17:48 B. A. (1) została przyjęta w trybie nagłym do Miejskiego Szpitala (...) w O.. B. A. (1) lat 23, była w tym czasie w 39 tygodniu + 3 dni ciąży. Powódka w chwili przyjęcia nie miała skurczy, a ciśnienie powódki wynosiło 140/80. Pacjentka została przyjęta do Oddziału (...)Położniczego. Przebywała
w (...) Szpitalu (...) w O. do 14 listopada 2013 r. Ciąża powikłana była cukrzycą ciężarnych, a waga powódki w chwili przyjęcia wynosiła 147 kg przy wzroście 169 cm. Pacjentka B. A. (1) została skierowana do (...) w O. z powodu słabo wyczuwalnych ruchów płodu. Przy przyjęciu pacjentki B. A. (1) lek. M. C. (1) wykonała badanie wewnętrzne, wynik badania - część pochwowa skrócona, przodująca główka nad wschodem, dolny biegun pęcherza płodowego zachowany, wymiary miednicy 28,30,36,21. Dodatkowo wykonano badania: badanie morfologiczne krwi, czas kaolinowo-kefalinowy, kwas moczowy
w surowicy, badanie ogólne moczu, HbAlc, ALT, (...) oraz (...). Wykonano również posiew z pochwy - wynik liczna obecność (...). Badanie USG z 30.10.2013 r. dało wynik: „Ciąża żywa, pojedyncza. Położenie płodu podłużne główkowe ust. II. Ruchy płodu (+), czynność serca (+). ilość płynu owodniowego, (...) 10 cm. Łożysko w dnie. Wg biometrii ciąża 38 tygodni + 6 dni MUR - 3855 g. Przepływy UA i M. prawidłowe". Badanie wykonał lek. med. A. N. (2). W dniu 30.10.2013 r. wykonano u powódki badanie ogólne moczu oraz posiew moczu - posiewy ujemne. Podczas pobytu pacjentki na Trakcie Porodowym podjęto decyzję o preindukcji porodu cewnikiem F., a następnie przekazano B. A. (1) na Oddział Ginekologiczny ww. szpitala. B. A. (1) podpisała formularz świadomej zgody na badanie diagnostyczne - preindukcję porodu cewnikiem F.. (...) na temat możliwych zagrożeń oraz powikłań preindukcji porodu cewnikiem F. przedstawiła powódce lek. A. K. (k. 37). Wykonano u pacjentki (...) (test oksytocynowy w ciąży) - test był nieudany, ponieważ nie uzyskano czynności skurczowej. W dniu 31.10.2013 r. usunięto cewnik i indukowano poród za pomocą KN 5j oksytocyny, dodatkowo wykonano czas kaolinowo- kefalinowy. Badanie wewnętrzne w tym dniu wykazało część pochwową skróconą, K-3p, główkę lekko przypartą oraz czyste wody płodowe. Badanie wykonał lek med. B. K.. Regularna czynność skurczowa nie została uzyskana, celem dalszej obserwacji przekazano B. A. (1) na Oddział Patologii Ciąży. W dniu 1.11.2013 r. lek. M. Ż. wykonał u powódki badanie KTG płodu - wynik badania KTG: (...) 140/min, oscylacja falująca, akceleracje po ruchach płodu. Zapis reaktywny. TaCO-brak czynności skurczowej". W dniu 2 listopada 2013 r. przeprowadzono u pacjentki test (...) wynik negatywny. W tym dniu lek. L. M. (1) ponownie wykonał badanie KTG płodu - wynik prawidłowy (...) 140/min, oscylacja falująca, akceleracje po ruchach płodu. W dniu 3.11.2013 r. wykonano u B. A. (1) badanie KTG zlecone przez lek. med. L. L.. Wynik badania KTG płodu prawidłowy, reaktywny. Następnie przeniesiono B. A. (1) na Oddział Trakt Porodowy. W dniu 4.11.2013 r. wykonano u powódki badanie morfologiczne krwi oraz badanie wewnętrzne. Badanie wewnętrzne wykazało nieregularne skurcze macicy, dno macicy W/3, miękką macicę, część pochwową skróconą, kanał drożny na 1.5 palca oraz przodującą główkę nad wschodem. W trakcie pobytu w (...) w O. powódka była na diecie cukrzycowej. W 5 listopada 2013 r., na dzień przed porodem, wykonano u pacjentki B. A. (1) badania: bad. morfologiczne krwi, fibrynogen, czas protrombinowy, czas kaolinowo-kefalinowy, D-D., (...). W dniu 5.11.2013 r. B. A. została zbadana przez lek med. B. K. - koordynatora oddziału. Badanie wykazało sporadyczne, nieregularne skurcze macicy, dno macicy W/2, macica miękka, w pochwie śluz, część pochwowa skrócona, kanał drożny na 2 palce, przodująca główka nad wschodem. Dodatkowo wykonano u powódki badanie KTG płodu - wynik KTG: (...) 140/min, oscylacja falująca, akceleracje po ruchach płodu. Zapis reaktywny. TaCO - brak czynności skurczowej". Wynik badania USG z 5.11.2013 r.: „Ciąża żywa, pojedyncza. Położenie płodu podłużne główkowe ust. II. Ruchy płodu (+), czynność serca (+). ilość płynu owodniowego, (...) 25 cm. Łożysko w dnie, na ścianie tylnej i bocznej prawej ID st. Wg. Biometrii ciąża donoszona MUR - 4193 g. Przepływy UA prawidłowe, M. w górnej granicy normy. Badanie trudne technicznie". Badanie wykonał lek med. W. L.. W dniu 6.11.20l3 r. przekazano pacjentkę na Trakt Porodowy, gdzie podjęto kolejną próbę indukcji porodu oksytocyną. Próba indukcji porodu oksytocyną powiodła się, w wyniku czego uzyskano regularną czynność skurczową. Skurcze rozpoczęły się o godz. 8:00, następnie o godz. 9:40 pękł pęcherz płodowy. Badanie wewnętrzne wykazało: cz. pochwowa krótka od KK, K-4p, główka lekko przyparta, wody płodowe czyste. Wykonano
u pacjentki amniotomię, dzięki czemu odpłynęły zielonkawe wody płodowe
w dużej ilości. Po 6 godzinach I okresu porodu uzyskano pełne rozwarcie. (karta 44). Zapis KTG prawidłowy - bez deceleracji. O godzinie 14:25 na trakt porodowy wezwano nadzorującego dyżur lek med. L. M. - specjalistę ginekologii i położnictwa - ze względu na zawansowanie porodu (główka na wychodzie widoczna w szparze sromowej) i deceleracje (zwolnienia) tętna płodu do 80/min zadecydowano o ukończeniu porodu przy pomocy wyciągacza próżniowego. Po uprzednim nacięciu krocza założono vacum o godzinie 14:32 wytoczono główkę płodu. Po urodzeniu główki płodu stwierdzono brak zstępowania barków płodu. Postawiono rozpoznanie dystocji barkowej. Lewy bark płodu nad spojeniem łonowym. Zastosowano manewr McRobertsa. Próba trakcji nieudana. Zastosowano ucisk nadłonowy. Przy drugiej próbie trakcji urodzono przedni bark płodu, o godzinie 14:35 urodził się donoszony płód płci żeńskiej o wadze 4800 g i długości 60 cm. Stan noworodka oceniono
w pierwszej minucie (...) 2 pkt w rękach dyżurnego neonatologa. Po 5 minutach rodzi się kompletny popłód. Wykonano kontrolę szyjki macicy, szycie lewostronnego pęknięcia szyjki macicy i szycie krocza. Stan pacjentki po porodzie dobry. Po dwóch godzinach obserwacji przekazano pacjentkę na oddział położniczy w stanie dobrym. W dniu 14.11.2013 r. dziecko - M. A. zostało wypisane ze szpitala (...) w O. celem dalszej opieki ambulatoryjnej w stanie ogólnym dobrym oraz porażeniem splotu barkowego lewego, przy czym u dziecka pojawiał się odruch chwytny. B. A. (1) została wypisana z (...) Szpitala (...) w O. w dniu 14.11.2013 r. z zaleceniem kontroli w Poradni Ginekologicznej po 6 tygodniach oraz przyjmowania C. 40 mg i A. 1000mg 3x1.

Epikryza Neonatologiczna: Noworodek hypertroficzny z masą ciała 4800 g z ciąży powikłanej cukrzycą ciężarnych, z cechami fetopatii cukrzycowej, urodzony drogami i siłami natury przy pomocy próżnociągu w stanie ogólnym bardzo ciężkim (...) 2,2,5,8, pkt (odpowiednio w 1, 3, 5 i 10 minucie)
z podejrzeniem aspiracji zielonych wód płodowych. Wentylowany przy pomocy
A. do powrotu prawidłowej czynności serca i oddychania z następowym wspomaganiem oddechu przy użyciu I. tlow. Z powodu znacznej kwasicy metabolicznej podawano dożylnie leki alkalizujące. Infekcję wrodzoną wykluczono. Z urazów okołoporodowych stwierdzono dość duży obrzęk części przodującej głowy i całkowite porażenie splotu barkowego po stronie lewej bez cech złamania obojczyka, barki zaklinowały się po urodzeniu główki (k. 103).

W ocenie biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa z listy biegłych Sądu Okręgowego w (...) – P. K. dystocja barkowa jest problemem mechanicznym, do którego dochodzi w czasie porodu, po porodzie główki, kiedy przedni bark płodu dotyka od góry spojenia łonowego. W ciężkich przypadkach oba barki pozostają ponad płaszczyzną wchodu miednicy. Wystąpienie dystocji barkowej często można przewidywać na podstawie wywiadu położniczego oraz oceny postępu porodu. W znacznej liczbie przypadków nie występują jednak sygnały ostrzegawcze lub nie są wyraziste. W każdej jednostce powinien być ustalony szczegółowy sposób postępowania po rozpoznaniu dystocji i powinni się do niego stosować wszyscy odpowiedzialni za prowadzenie porodów. W szczególności dotyczy to położnych, gdyż prowadzą one blisko 75% porodów i są pierwszymi osobami, które powinny rozpoznać groźbę wystąpienia dystocji barkowej. W większości wypadków dla przeprowadzenia porodu drogami natury wystarczające będzie ułożenie rodzącej w pozycji McRobertsa i zastosowanie bocznego ucisku na spojenie łonowe (ucisk nadłonowy) oraz wykonanie odpowiedniego nacięcia krocza. Elementami sztuki położniczej, które są niezwykle rzadko stosowane, są: znieczulenie ogólne i ręczne przemieszczenie drogą pochwową i rękoczyn W.. Idea zabiegu sprowadza się do przezpochwowego ręcznego usunięcia barku. Stosowanie techniki Z. (odprowadzenie główki płodu i wykonanie cięcia cesarskiego, jeżeli dystocja zostanie stwierdzona na wczesnym etapie) wydaje się być logicznym postępowaniem i w trudnych przypadkach powinno być rozważone. Zabieg Z. został opisany jako „desperackie rozwiązanie" i w zawiązku z tym został on zarezerwowany dla przypadków, gdy oba obojczyki pozostają wysoko nad wchodem miednicy i nie ma możliwości urodzenia dziecka drogą pochwową. D. barkowa nie jest częstym powikłaniem porodu drogami natury, jednak jej następstwa mogą być poważne. Nie sformułowano do dziś w pełni jednoznacznej definicji tego stanu
i w związku z tym jego częstość występowania waha się w zależności od autora od 0,2 do 1,2 %. Częstość występowania wzrasta wraz ze wzrostem masy płodu. Jeśli masa urodzeniowa płodu/noworodka wynosi 4000 g, to częstość dystocji barkowej wynosi około 2%, przy masie płodu 4500 g wzrasta do 10%
i dalej rośnie wraz ze wzrostem masy urodzeniowej płodu/noworodka. Zdarza się, że dystocja barkowa występuje przy porodzie płodów o "typowej masie urodzeniowej". Nie ma możliwości rozpoznania dystocji barkowej przed porodem, jeszcze w okresie ciąży. Rozpoznanie dystocji barkowej następuje dopiero z chwilą "zatrzymania się" postępu porodu po urodzeniu się główki płodu. Można jedynie szacować ryzyko pojawienia się tego typu powikłania. Czynnikami, które mogą sugerować możliwość wystąpienia dystocji barkowej są: wysoka waga urodzeniowa matki, zaburzenia tolerancji glukozy, rozpoznana makrosomia płodu, znacznie większy obwód brzucha w stosunku do obwodu główki w ocenie biometrycznej USG (rekomendacje (...)), bycie wieloródką, zaawansowany wiek matki, otyłość matki, urodzenie poprzedniego dziecka
z makrosomią. Wykazano także, że zależność między masą urodzeniową matki i płodu jest niezależną zmienną. Masa urodzeniowa płodu jest raczej powiązana z przyśpieszeniem jego wzrostu niż z aktualną wagą lub wzrostem matki. Czynnikami występującymi w czasie porodu są: wydłużona faza rozwierania się szyjki macicy oraz wydłużający się drugi okres porodu.

W ocenie ww. biegłego B. A. (1) była patologicznie otyła.
W 8 tygodniu ciąży ważyła 141 kg, co oznacza III stopień otyłości (otyłość skrajna). W tym okresie miała wskaźnik masy ciała na poziomie 49,37, gdy masa należna dla osoby tego wzrostu powinna wynosić 53-71 kg. W 13 tygodniu ciąży ważyła 142 kg, a w 40 tygodniu ciąży 147 kg przy wzroście 169 cm. W chwili przyjęcia miała poziom (...),5 (norma do 5,7) co wskazuje na trwałą hiperglikemię w ostatnich 6 tygodniach przed porodem, związaną najprawdopodobniej z niestosowaniem się do restrykcyjnej diety cukrzycowej, jaką musiała mieć zleconą, gdy w opiece ambulatoryjnej zostało postawione rozpoznanie nietolerancji glukozy. W dokumentacji ambulatoryjnej widoczny jest wpis o skierowaniu do poradni cukrzycowej, ale brak informacji czy powódka
zgłosiła się do tej poradni i czy miała włączone jakieś postępowanie terapeutyczne. Błąd w ocenie przypuszczalnej wagi płodu związany był
z tolerancją badania, która w 40 tygodniu ciąży wynosi przeciętnie 360-600 g. Drugą podstawową przyczyną błędu była patologiczna otyłość powódki, która to warstwa tkanki tłuszczowej tak dobrze rozwinięta skutecznie tłumiła ultradźwięki, zmniejszając dokładność badania. Obraz ultrasonograficzny u tak otyłej pacjentki (grubość tkanki tłuszczowej w okolicy brzusznej dochodzi do ponad 10 cm) jest na poziomie obrazowania - jakości obrazu jak na sprzęcie sprzed 15-20 lat. Pomimo olbrzymiego postępu jaki dokonywał się i dokonuje się w jakości obrazowania USG rozwinięta tkanka tłuszczowa jest nadal podstawowym czynnikiem utrudniającym prawidłowe obrazowanie i przez to uzyskanie właściwych płaszczyzn.

W opinii ww. biegłego Rekomendacje (...) Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące rozwiązania ciąży powikłanej cukrzycą: Wskazaniem do cięcia cesarskiego jest nadmierna masa płodu. Jeśli masa płodu w badaniu ultrasonograficznym oceniona jest powyżej 4200g (makrosomia) u kobiety o przeciętnym wzroście, lub gdy różnica obwodu brzuszka (AC) i obwodu główki (HC) przekracza 4cm,
z uwagi na duże ryzyko dystocji barkowej należy rozważyć ukończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego. Rekomendacje (...) dotyczące ewentualnej decyzji
o wykonaniu cięcia elektywnego, czyli wykonanego planowo przed rozpoczęciem czynności skurczowej i porodu: niewspółmierność płodowo- miednicza (wady anatomiczne miednicy, makrosomia od 4500 g, duży płód
w cukrzycy od 4250 g). Złamania obojczyka i rzadziej zdarzające się porażenie splotu barkowego jest typowym powikłaniem położniczym w porodzie fizjologicznym.

Manewry położnicze były też utrudnione przez patologiczną otyłość powódki bowiem manewry te polegają na Zabiegu McRobertsa. Główną ideą zabiegu jest to, aby biodra matki były zagięte pod ostrym kątem i uda matki dotykały po obu stronach jamy brzusznej. W takim ułożeniu rotacja miednicy powoduje skierowanie spojenia łonowego do góry w kierunku głowy matki. Zmniejsza się w ten sposób kąt nachylenia krawędzi miednicy i w efekcie tego przedni bark płodu zsuwa się za spojenie łonowe. U osoby patologicznie otyłej trudno go skutecznie wykonać, ponieważ nie jest ona w stanie efektywnie przyciągnąć kolan do klatki piersiowej. Skutecznie utrudnia jej to warstwa podskórnej tkanki tłuszczowej zarówno na brzuchu jak i na udach oraz tłuszcz trzewny w jamie brzusznej. Polegają też na ucisku nadłonowym. Celem tego zabiegu jest spowodowanie, aby barki zrotowały się do wymiaru poprzecznego wchodu, pamiętając o tym, że w tej fazie porodu płód leży zwykle grzbietem do góry i wstawia się do wchodu miednicy barkami w wymiarze poprzecznym. Właściwy kierunek ucisku jest od strony grzbietu płodu na przedni bark płodu
w kierunku miednicy matki. Ucisk powinien być stosunkowo silny i może trwać od 5 do 10 min. Lekarz na sali porodowej nie miał tyle czasu, miał co najwyżej 4 minuty i wspierał ucisk nadłonowy trakcją próżnociągiem. W badaniu USG wykonanym podczas pobytu na oddziale patologii ciąży w dniu 30.10.2013 r. przez lekarza (...) wielkość obwodu brzucha AC wynosi 36,8 cm., a wielkość obwodu główki 33,32 cm. W wyniku tego nie można w tym wypadku określić, że obwód brzucha jest znacznie większy od obwodu głowy, bo różnica jest w granicach do 10% (karta 68). Różnica w tym przypadku wynosi 3,5 cm, a dopiero przy różnicy powyżej 4 cm w zalecaniach (...) zwraca się uwagę, że należy rozważyć rozwiązanie ciąży droga cięcia cesarskiego. W tym wypadku nie można mówić o wyraźnym sygnale, że możemy mieć do czynienia z dystocją barkową w czasie porodu. Jeśli chodzi
o określenie przewidywanej masy urodzeniowej płodu (MUR), w żadnym
z wykonanych przez różnych lekarzy w szpitalu trzech badań:

29.10.2013 - MUR 3500g - lekarz M. C. (1)

30.10.2013 - MUR 3855g - lekarz A. N. (2)

5.11.2013 - MUR 4193g - lekarz W. L. (on też zaznaczył w opisie badania, że badanie było trudne technicznie), MUR nie przekraczał granicznej wartości 4200 g, co mogło by skłonić do rozważania zakończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego. Co najmniej dwa badania były wykonane na wysokiej klasy aparacie (...) 730 produkcji G. E. USA. Co do sprzętu, na jakim wykonywała badanie M. C., brak informacji. We wcześniejszych badaniach USG ambulatoryjnych ani razu nie stwierdzono hypetrofii (nadmiernego wzrostu) ani zwiększonej przewidywanej masy
w stosunku do wielkości ciąży.

Zostało wprost przyznane przez pozwanego, że w spornym okresie łączyła go z (...) Szpitalem (...) umowa obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (polisa nr (...)). Na skutek zgłoszenia szkody (odpis k. 153) prowadzone było przed procesem postępowanie udokumentowane aktami szkody, które nie doprowadziło do nawet częściowej wypłaty. Pismem z 18.11.2015 r. (k. 158-159) pozwany odmówił zaspokojenia żądań powódki.

Sąd zważył, co następuje:

Wyżej ustalony stan faktyczny wynika z wiarygodnych (niekwestionowanych przez strony i niebudzących wątpliwości Sądu) dokumentów medycznych dołączonych do pozwu (k. 34-124, 137-139) oraz nadesłanych na wniosek strony przez świadczeniodawców medycznych
(k. 177-179, 182-273, 279) i z opinii biegłego sądowego z zakresu ginekologii
i położnictwa. Wobec niewykazania przez powódkę w tym procesie błędu medycznego opinia z zakresu neurochirurgii, sporządzana równolegle, okazała się w zasadzie nieprzydatna do rozstrzygnięcia (zgodnie z tezą dowodową powódki miała świadczyć nie o błędzie medycznym, lecz o skutkach doznanego urazu). Wobec wniosków opinii biegłego ginekologa-położnika i idących za nimi ustaleń Sądu bezprzedmiotowe okazały się też dowody powódki zmierzające do wykazania krzywdy (zadośćuczynienie) i zwiększenia potrzeb (renta). Mowa o dalszych dokumentach dołączonych do pozwu oraz o złożonych zeznaniach B. A. (1). Jest oczywiste, że z zeznań tych nie można wyprowadzać samodzielnych wniosków o istnieniu błędu medycznego. Źródłem ustaleń w tym zakresie była dokumentacja medyczna i opinia biegłego ginekologa-położnika.

Powódka cofnęła wniosek o przesłuchanie świadka A. W. (pismo procesowe z 8.07.2016 r.), zaś pozwany na rozprawie kończącej postępowanie dowodowe cofnął wniosek o przesłuchanie wszystkich świadków wymienionych w odpowiedzi na pozew.

Wobec zgromadzonych dowodów Sąd podziela opinię ginekologa-położnika, że można bronić poglądu, iż MUR 4193 g to prawie 4200 g, a 3,5 cm to prawie 4 cm w różnicy obwodów (...). Słusznie jednak wskazuje biegły, że w wypadku, gdyby doszło do decyzji o wykonaniu elektywnego cięcia cesarskiego i w wyniku tegoż cięcia cesarskiego doszłoby do powikłań, wskazywano by, że decyzja o wykonaniu cięcia cesarskiego była podjęta lekkomyślnie, pochopnie, niezgodnie z obowiązującą wiedzą lekarską
i rekomendacjami (...). W ocenie Sądu, nie jest nadużyciem biegłego stwierdzenie, iż można przypuszczać, że lekarze rozważający możliwość zakończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego brali też pod uwagę bardzo duże ryzyko powikłań operacji brzusznej jaką jest cięcie cesarskie u osoby tak skrajnie otyłej. Jest to wyraz oceny postępowania personelu medycznego, zawierający element wiedzy fachowej. Nie można pomijać okoliczności porodu, a zgodnie z opinią w II okresie porodu sytuacja rozwija się bardzo dynamicznie i kiedy dojdzie do „stanięcia barków we wchodzie" lekarz ma 5-8 minut na rozwiązanie tego problemu, czyli urodzenie dziecka przy pomocy manewrów położniczych. U płodu w tym czasie rozwija się gwałtownie narastające niedotlenienie (hypoksja) i jeśli w ciągu 5 min nie wydobędzie się noworodka
i nie podejmie akcji esuscytacyjnej, dojdzie do jego śmierci. Sąd aprobuje wniosek, że lekarze i położne działają pod olbrzymią presją czasu i może dojść do takiego urazu okołoporodowego, jakim jest porażenie splotu ramiennego - porażenie K., ale za to życie dziecka zostało uratowane. W skali (...) noworodek w 1 minucie otrzymał 2 pkt, w 3 minucie również 2 pkt, dopiero w 5 minucie 5 pkt, a po 10 minutach od wydobycia oceniono go na 8 pkt w 10-punktowej skali (...). (karta 76) Informacje te świadczą - wskazuje na to biegły - jak dramatyczna była sytuacja. Noworodek był na granicy życia
i śmierci, uratować go można było tylko przez natychmiastowe wydobycie
i resuscytację.

Za biegłym należy ustalić, że personel (...) Szpitala (...) w O. nie popełnił błędu, w tym diagnostycznego przy ocenie wskazań do cięcia cesarskiego. Przyczyną błędu w ocenie przypuszczalnej masy urodzeniowej płodu była skrajna otyłość (III stopień) powódki. Nie zignorowano żadnych istotnych czynników ryzyka. Nie miała miejsca niedostatecznie wnikliwa obserwacja rodzącej przez personel bloku porodowego. W pierwszej fazie porodu niezwykle często skurcze macicy są krótkie, nieefektywne - za to nie odpowiada personel bloku porodowego, lecz biologia. Decyzja o kontynuacji nie była błędna, była zgodna ze stanem wiedzy medycznej i rekomendacjami (...) Towarzystwa Ginekologicznego, ale oparta na niedoszacowanej przypuszczalnej masy urodzeniowej płodu. Natomiast niedoszacowanie przypuszczalnej masy urodzeniowej płodu było związane z wysokim poziomem błędu (ale nie w rozumieniu błędu medycznego, lecz w rozumieniu tolerancji wyniku badania) do 600 g i skrajną otyłością powódki, co utrudniało prawidłowe obrazowanie ultradźwiękowe, gdyż tkanka tłuszczowa skutecznie pochłania falę ultradźwiękową. W ostatnim okresie ciąży 6 -10 tygodni przed porodem doszło do istotnego zwiększenia masy płodu prawdopodobnie na skutek nieprzestrzegania restrykcji dietetycznych obowiązujących kobiety, u których
w przebiegu ciąży wystąpiła nietolerancja glukozy. Świadczy o tym podwyższony poziom HbAl C, który obrazuje średni poziom glikemii
w ostatnich 6 tygodniach. Poza tym nie było żadnych innych patologii. Rozpoznanie dystocji barkowej następuje dopiero z. chwilą „zatrzymania się" postępu porodu po urodzeniu główki płodu. D. barkowa jest to stan naglący, wymagający zdecydowanych działań, bowiem zbyt długo trwające manipulacje mogą doprowadzić do zgonu dziecka przed jego urodzeniem. Opisane zabiegi muszą być wykonane bezzwłocznie (ze względu na ryzyko śmierci dziecka) i wymagają zastosowania pewnej siły fizycznej, stąd złamanie obojczyka, złamanie kości ramiennej, czy też porażenie splotu barkowego należą do typowych powikłań pozabiegowych.

W ocenie Sądu, personel (...) Szpitala (...) w O. działał i postępował zgodnie z rekomendacjami (...) Towarzystwa Ginekologicznego i obecnie aktualną wiedzą medyczną. Nie było wskazań do cięcia cesarskiego na podstawie danych medycznych, jakie wówczas
posiadał personel bloku porodowego. Manewr McRobertsa zwykle nie powoduje powikłań w postaci porażenia splotu ramiennego,
ale w tym wypadku warunki były trudne, a chodziło o ratowanie życia dziecka, które już właściwie konało w ciężkiej zamartwicy.

Sporządzona przez biegłego ginekologa–położnika opinia nie pozostawia żadnych wątpliwości co do tego, że szpitalowi nie można przypisać odpowiedzialności za uszkodzenia, które nastąpiły u powódki. Biegły z całą stanowczością, zarówno w opinii zasadniczej, jak i uzupełniającej, wskazał, że czynności podejmowane przez personel szpitala przed i w trakcie porodu były wykonywane prawidłowo. Matce powoda wykonano niezbędne badania, nie miał miejsca błąd diagnostyczny i nie było podstaw do wykonania cesarskiego cięcia. Stanowisko powódki, sprowadzające się do stwierdzenia, że skrajnie otyła matka po przewiezieniu do szpitala powinna być bezwzględnie zdiagnozowana i zoperowana w taki sposób, jaki zapewni jej w 100% urodzenie zdrowego żywego dziecka, można poczytywać jako próbę narzucenia szpitalowi odpowiedzialności na zasadzie ryzyka, a nie ma ku temu podstaw prawnych. Opinia biegłego wskazuje na to, że cesarskie cięcie nie jest normą. Do jego zaplanowania potrzebne są konkretne wskazania, które w tym przypadku nie wystąpiły. Wystąpiły wskazania jedynie do nich zbliżone. Słusznie wskazuje biegły, że wykonując cesarskie cięcie mimo braku wyraźnych ku temu wskazań, szpital naraziłby się na odpowiedzialność w razie wszelkich innych możliwych powikłań i ich niemożliwych do przewidzenia obecnie skutków, w szczególności dotyczących gojenia się nieprawidłowych powłok skórnych matki powódki. Argument, że decydować powinno dobro dziecka, a nie matki, również jest nie do obrony. Taki dylemat jest możliwy do rozstrzygnięcia tylko po czasie.
W krytycznych okolicznościach tego porodu lekarze mieli prawny obowiązek czuwania nad dobrem obu pacjentek i kierowania się przedstawionymi przez biegłego wskazaniami, z których żadne nie kwalifikowało porodu do cesarskiego cięcia.

Ustosunkowując się do zasadniczej opinii biegłego, powódka pismem procesowym z 24 maja 2017 r. zadała mu szereg pytań, za którymi następowały zastrzeżenia. Na wszystkie te pytania i zastrzeżenia biegły odpowiedział wyczerpująco i logicznie w pisemnej opinii uzupełniającej (dowód: k. 458-459), w której stwierdził, że co prawda przeprowadzenie w tym przypadku cesarskiego cięcia niemal z pewnością pozwoliłoby uniknąć powikłania w postaci porażenia lewego splotu ramiennego, jednak nie było wskazań do cesarskiego cięcia. Wskazaniem takim nie była w szczególności otyłość matki ani jej zaburzona tolerancja glukozy. Taki stopień otyłości jest raczej przeciwwskazaniem do cięcia z uwagi na liczne powikłania pooperacyjne grożące matce. W tym przypadku nic nie wskazywało na makrosomię płodu.

Po otrzymaniu pisemnej opinii uzupełniającej powódka nie wnosiła już
o dalsze uzupełnianie ani o zasięgnięcie opinii innego biegłego. Nawet gdyby zgłosiła podobne wnioski, nie zostałyby one uwzględnione, ponieważ dotychczasowe opinii były pełne i wystarczające do rozstrzygnięcia. Powódka na rozprawie powtórzyła jedynie ogólnie zarzuty do opinii. W ocenie Sądu, są one bezpodstawną i nierzeczową polemiką.

Wobec powyższego, w ocenie Sądu, nie sposób było uznać, że szpital dopuścił się wobec powódki i jego matki jakichkolwiek zaniedbań skutkujących powstaniem u powódki bezspornej niepełnosprawności. Zarówno decyzja
o przeprowadzeniu porodu drogami natury, opieka nad matką powódki przed
i w trakcie porodu, jak i sposób przeprowadzenia manewru Mc R. były zgodne z aktualna wiedzą medyczną. Podkreślić przy tym należy, że możliwość wystąpienia u powoda dystocji barkowej była praktycznie nie do przewidzenia,
a obciążanie szpitala odpowiedzialnością za nieprawidłowe ustawienie barku płodu w ostatniej fazie porodu, przy prawidłowej pozycji główki, jest nieuzasadnione. Matka powódki zarówno w okresie ciąży, jak i porodu, była prowadzona przez lekarzy w sposób prawidłowy, co nie pozwala na przyjęcie, iż doszło do błędu lekarskiego. Dołożono wszelkich starań, by każdy z etapów przebiegał w sposób prawidłowy z korzyścią dla rodzącej i jej dziecka. Wystąpienie dystocji barkowej nie jest wynikiem błędu medycznego, a raczej związane jest z wypadkiem losowym. W przedmiotowym przypadku jej wystąpienie związane było z dużo większą niż przewidywano wagą płodu – bez zawinienia po stronie personelu. Z powyższych powodów Sąd Okręgowy uznał, że podniesione przez biegłego okoliczności i zawarta w opiniach argumentacja
i ocena przebiegu porodu nie pozwalają na przypisanie szpitalowi winy
w działaniu bądź zaniechaniu. Biegły ponad wszelką wątpliwość ustalił, iż nie doszło do błędu medycznego. Wszystkie procedury zostały zachowane, działanie lekarzy było prawidłowe i zgodne ze sztuką lekarską, lekarz odbierający poród zastosował odpowiednie procedury zalecane przez (...) Towarzystwo Ginekologiczne. Skoro zatem nie można pozwanemu przypisać winy za jego działanie, to wobec niespełnienia się przesłanki z art. 415 k.c. powództwo należy uznać za nieuzasadnione. Odnośnie do istnienia związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy działaniem pozwanego, a wystąpieniem szkody, wskazać należy, że to nie działanie pozwanego, a sam fakt wystąpienia dystocji barkowej spowodował wystąpienie u powódki szkody, z której wywodzone są roszczenia pozwu. Powództwo zasługuje na oddalenie również z uwagi na brak związku przyczynowo-skutkowego z art. 361 § 1 k.c. pomiędzy działaniem lekarzy pozwanego, a wystąpieniem szkody. Z uwagi na brak odpowiedzialności pozwanych Sąd oddalił również powództwo w zakresie ustalenia odpowiedzialności pozwanych wobec powoda na przyszłość.

O kosztach Sąd pierwszej instancji orzekł na podstawie 102 k.p.c., kierując się tym, że proces przegrała powódka, a pozwany poniósł koszty wg norm przepisanych 7.200 zł (wynagrodzenie radcy prawnego wg stawki minimalnej określonej w obowiązującym w dacie wniesienia powództwa w tej sprawie rozporządzeniu z 22.10.2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych) plus 17 zł (opłata od pełnomocnictwa procesowego). Sumę 7.217 zł należy uwzględnić dla pozwanego jedynie w zakresie połowy ww. wynagrodzenia radcy prawnego plus 17 zł. Przyczyną takiego rozwiązania jest fakt, że sprawa zależała wyłącznie od oceny faktów pod kątem wiedzy fachowej i powódka mogła mieć subiektywne, usprawiedliwione przekonanie o słuszności swoich tez, działając w interesie swoim i dziecka. Pochopne odstąpienie od dochodzenia roszczeń mogłoby być poczytywane jako naruszenie interesu dziecka. Z drugiej strony powódka nie powinna wychodzić z procesu bez jakichkolwiek konsekwencji; musi ponieść wymierny, lecz niezagrażający jej egzystencji ciężar przegranej. Pozwanemu należy się istotny, lecz nie nadmierny w tej sytuacji zwrot poniesionych kosztów. Mając to wszystko na względzie Sąd ponadto odstąpił od obciążania stron wydatkami tymczasowo poniesionymi przez Skarb Państwa.

sędzia Rafał Kubicki