Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 20 lipca 2017 r.

Sąd Apelacyjny w Gdańsku – V Wydział Cywilny

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 20 lipca 2017 r. w Gdańsku na rozprawie

sprawy z powództwa (...) spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w Ż.

przeciwko N. w W.

o zapłatę

na skutek apelacji pozwanego

od wyroku Sądu Okręgowego w Bydgoszczy

z dnia 26 kwietnia 2016 r. sygn. akt I C 625/13

I.  prostuje oznaczenie strony pozwanej w zaskarżonym wyroku w ten sposób, że w miejsce słów „N. – (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu w B.” wpisuje słowa „N. w W.”;

II.  oddala apelację;

III.  zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 5.400 (pięć tysięcy czterysta) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego.

Na oryginale właściwe podpisy.

Sygn. akt V ACa 564/16

UZASADNIENIE

Powód (...) Spółka z o.o. w Ż. wnosił w pozwie przeciwko N. - (...) w B. (dalej także NFZ) o zasądzenie kwoty 75.406,05 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 1.04.2012r. do dnia zapłaty oraz o zasądzenie od pozwanego kosztów procesu w tym kosztów zastępstwa procesowego.

W uzasadnieniu powód wskazał, że jest podmiotem w systemie publicznej opieki zdrowotnej zobowiązanym do udzielania świadczeń zdrowotnych osobom ubezpieczonym. Ze względu na obecnie obowiązujący system opieki zdrowotnej, powód otrzymuje środki finansowe na swoją działalność z jedynego i wyłącznego źródła jakim jest pozwany - N.. Powód zawarł z pozwanym umowy na udzielenie świadczeń zdrowotnych na rok 2011, jednakże ilość świadczeń i procedur zakontraktowanych przez pozwanego z powodem była rażąco niewystarczająca dla potrzeb pacjentów. Limity zakontraktowanych świadczeń szpitalnych na oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii wyczerpały się, jednak ustalenie przez pozwanego sztywnych limitów świadczeń medycznych nie mogło skutkować odmową udzielenia przez powoda świadczeń zdrowotnych dotyczących pacjentów R. G., Ł. D., K. M. (1), G. K., J. M., M. M., J. P. i J. W. udzielonych im w stanie zagrożenia życia lub zdrowia tj. objętych dyspozycją art. 7 ustawy z dnia 31.06.1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U 2007 nr 14 poz. 89 ze zmianami). Powyższy przepis nakłada, bowiem na powoda obowiązek udzielenia świadczenia medycznego osobom potrzebującym w stanach zagrożenia życia lub zdrowia. Obowiązek poniesienia kosztów takiego świadczenia zdrowotnego obciąża zaś pozwanego. Powód dochodził, zatem od pozwanego kwoty stanowiącej równowartość świadczeń zdrowotnych udzielonych wskazanym pacjentom ponad limit ustalony zawartą umową (...), w stanie zagrożenia życia i zdrowia tych pacjentów na Anestezjologii i Intensywnej Terapii.

Pozwany N. w odpowiedzi na pozew wnosił o oddalenie powództwa i zasądzenie zwrotu kosztów procesu.

W uzasadnieniu swojego stanowiska wywodził, że sfinansował wszystkie świadczenia zdrowotne udzielone przez powoda osobom w stanie zagrożenia życia lub zdrowia, w ten sposób, że zawierał z powodem ugody, na podstawie których przekazywał powodowi środki na sfinansowanie świadczeń wykonanych przez niego ponad wartość ustaloną umową zawartą z powodem.

Pozwany w dalszej części odpowiedzi na pozew odniósł się do braku dowodów świadczących o prawidłowym wykonaniu umowy przez powoda. Pozwany podnosił, iż środki na dodatkowe wykonywanie świadczeń były powodowi na bieżąco wypłacane na podstawie aneksów zwiększających ilość przyznanych limitów, co powinno umożliwić pokrycie kosztów związanych z nadwykonaniami. Roztropna gospodarka środkami finansowymi pozwoliłaby powodowi uniknąć niedoborów związanych z wykonaniem świadczenia ponad wartość przyznanego limitu. Pozwany powołał się także na zasady współżycia społecznego, wskazując, iż jest podmiotem prawa publicznego działającym w oparciu o środki finansowe pochodzące ze składek ubezpieczenia zdrowotnego i ma ściśle określony budżet. W ramach tego budżetu pozwany dąży do zaspokojenia w miarę możliwości wszystkich jednostek świadczących opiekę zdrowotną choćby w części.

Wyrokiem z dnia 26 kwietnia 2016 r., w sprawie o sygn. akt I C 625/13, Sąd Okręgowy w Bydgoszczy:

1.  zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 65.065,29 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 01.04.2012r., do dnia zapłaty,

2.  pozostałej części powództwo oddalił,

3.  zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 2.893,60 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego,

4.  nakazał pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa Sądu Okręgowego w Bydgoszczy kwotę 2.992,68 zł tytułem kosztów sądowych,

5.  pozostałymi kosztami sądowymi w sprawie obciąża Skarb Państwa.

Sąd I instancji wskazał, że powyższy wyrok oparł na następujących ustaleniach faktycznych i rozważaniach prawnych:

Bezsporne pomiędzy stronami było to, że powód zawarł z pozwanym umowę o numerze (...) na udzielanie świadczeń zdrowotnych na rok 2011 w okresie rozliczeniowym 1.01.2011 do 31.12.2011r. Przedmiotem tej umowy były świadczenia określone w załącznikach stanowiących integralną część umowy.

Pozwany, w okresie obowiązywania przedmiotowej umowy, udzielił świadczenia pacjentom R. G., Ł. D., K. M. (1), G. K., J. M., M. M., J. P. i J. W. ponad zakontraktowaną ilość i wartość wskazaną w umowie (...). Wartość powyższych świadczeń powód wycenił na kwotę 75.406,05 zł.

Pismem z dnia 16.04.2012r. powód zwracał się do pozwanego o zapłatę za wykonane świadczenie, jednak pozwany w odpowiedzi pozwolił mu na dokonanie rozliczenia przed analizą wszystkich wykonanych przez powoda świadczeń na 2011 r. a następnie poinformował powoda, iż przedsięwziął działania, które umożliwić mają sfinansowanie przedmiotowych świadczeń do końca I półrocza 2012 r.

(...)

Pacjenci J. W., J. P., G. K., J. M. i K. M. (1) nie spełniali warunków uzyskania punktacji za założone cewniki do układu naczyniowego. Powód nie wykazał w tych przypadkach spełnienia warunku wyznaczonego przez pozwanego tj. udokumentowania położenia cewnika badaniem RTG. Zgodnie z kartą punktacji (...) za każdy dzień pomiaru otrzymuje się dwa punkty a zatem należy punkty te odjąć od wyliczonej wartości.

Powyższy stan faktyczny Sąd I instancji ustalił na podstawie przedstawionych przez strony dokumentów, których prawdziwość nie była kwestionowana i nie wzbudziła zastrzeżeń Sądu Okręgowego a także na podstawie zeznań świadków J. K., M. W. i M. S. oraz opinii biegłych sądowych P. J. i W. K.. Zeznania świadków oraz opinia biegłych nie były kwestionowane przez strony i nie wzbudziły zastrzeżeń Sądu I instancji. Świadkowie zeznawali na okoliczności związane z przyjęciem pacjentów na Oddział Intensywnej Terapii szpitala powoda, zaś opinia biegłych wyjaśniła, czy stan pacjentów w chwili przyjęcia był stanem nagłym ratującym ich życie i zdrowie.

Zdaniem Sądu Okręgowego szczegółowszego wyjaśnienia wymagały jedynie kwestie związane z punktami (...) związanymi z dokumentowaniem założenia cewnika układu naczyniowego. Pomimo ich założenia fakt ten nie został udokumentowany przez powoda, co powód sam przyznał wskazując, iż nie posiadał wówczas stosownego sprzętu na oddziale intensywnej terapii, a transport chorych do pracowni RTG był zagrożeniem dla ich życia. Stan pacjentów przebywających na oddziale był na tyle poważny, że powód nie ryzykował przewożenia ich do pracowni RTG w celu udokumentowania założenia cewnika.

Przechodząc do meritum sprawy, Sąd I instancji wskazał, iż w przedmiotowym sporze istotą rozstrzygnięcia było ustalenie, czy przyjęcie wskazanych w pozwie pacjentów na Oddział Intensywnej Terapii powodowego szpitala odbyło się w stanie nagłym ratującym ich życie. Przeprowadzony w sprawie materiał dowodowy, a w szczególności opinie biegłych sądowych z dziedziny (...), pozwoliły według Sądu Okręgowego na ustalenie, że w stosunku do pacjentów R. G., Ł. D., G. K., J. M., M. M., J. P. i J. W. przyjęcie na oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii powodowego szpitala był stanem nagłym ratującym ich życie. Jak zauważył Sąd Okręgowy, pacjent K. M. (1) był przyjęty do szpitala w trybie planowym, a zatem w stosunku do niego podejmowane przez powoda czynności nie były ratującymi życie. Nie wymagał on wentylacji mechanicznej, oddychał samodzielnie i po 4 dniach przekazany został na oddział wewnętrzny, jako pacjent chodzący. Wartość świadczeń udzielona temu pacjentowi wynosiła 4.730,76 zł i odjęta została od roszczenia wskazanego w pozwie przez powoda.

Kolejna opinia biegłego sądowego z dziedziny (...) W. K. pozwoliła według Sądu I instancji na ustalenie, iż zarzut pozwanego dotyczący braku udokumentowania przez powoda założenia cewnika układu naczyniowego pacjentom, którym udzielono świadczeń medycznych w warunkach ratujących życie, był słuszny. Pozwany podnosił, iż brak takiego udokumentowania nie pozwala na przyznanie stosownych punktów (...) za fakt założenia takiego cewnika. To z kolei skutkuje odjęciem, w stosunku do każdego pacjenta po 2 punkty (...) za każdy dzień udzielonych świadczeń medycznych. Powód argumentował fakt nie udokumentowania założenia cewnika, okolicznościami, iż w czasie pobytu pacjentów powodowy szpital nie dysponował jeszcze przenośnym sprzętem RTG, który mógłby dostarczyć takiej dokumentacji. Powód uznał, iż transport pacjentów do pracowni RTG celem sporządzenia dokumentacji naraziłby ich na ryzyko znacznej utraty zdrowia a nawet życia. Powód przyznał jednak, że faktycznie taka dokumentacja nie została sporządzona, pomimo wymogów pozwanego w tym przedmiocie. Sam powód pismem z dnia 14.03.2016r. dokonał wyliczenia punktów (...) w stosunku do każdego z pacjentów i wycenił ich wartość na łączną kwotę 10.340 zł. W kwocie tej zawiera się także 4.730,76 zł świadczeń medycznych udzielonych K. M. (2), którego biegły P. J. uznał za przypadek nie przyjęty w trybie nagłym ratującym życie. Stosownie, zatem do wyliczenia podanego prze powoda Sąd Okręgowy obniżył dochodzone roszczenie o kwotę 10.340,76 zł, co dało kwotę zasądzoną w punkcie 1 wyroku.

Dalej Sąd I instancji przedstawił uwagi natury ogólnej wskazujące na obowiązek powoda udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie znajdującej się w stanie usprawiedliwiającym poniesienie kosztów na ratowanie jej życia lub zdrowia w stanie nagłym. Jak podał Sąd Okręgowy obowiązująca obecnie ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej z dnia 27.9.2004r. (Dz. U 2008 nr 164 poz. 1027 ze zmianami) wskazuje na to, iż powód stanowi podmiot zobowiązany do udzielania świadczeń zdrowotnych uzyskując środki finansowe na pokrycie kosztów związanych z tymi świadczeniami m.in. od pozwanego. Zgodnie zaś z art. 97 cytowanej ustawy i art. 116, pozwany w celu zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym, zawiera ze świadczeniodawcami umowy. W ocenie Sądu Okręgowego nie ulegało, zatem wątpliwości, że sposób finansowania działalności zakładów opieki zdrowotnej poprzez zawieranie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych zarówno z kasami chorych w przeszłości, jak też obecnie z (...) ma swoje źródło w łączącej strony umowie, a zatem jest to typowy stosunek obligacyjny, który podlega ocenie z punktu widzenia prawa cywilnego. Zgodnie z przepisami prawa cywilnego należy ocenić, czy roszczenie dochodzone pozwem znajduje swoje uzasadnienie w takich przepisach, zwłaszcza w odniesieniu do treści łączącej strony umowy, która zawierana była na okres jednego roku kalendarzowego. Według Sądu I instancji rzeczą powszechnie znaną jest, że istnieją zakłady opieki zdrowotnej, które działają bez ponoszenia strat i nie posiadają zadłużenia, przy czym większość takich zakładów zadłużenie, o różnej skali, posiada. Na tym tle powstaje pytanie, czy skoro istotą reformy służby zdrowia było wprowadzenie posiadających samodzielność prawną i finansową samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej, zasadne jest w oderwaniu od zdolności takiego zakładu do racjonalizacji kosztów i wydatków funkcjonowania (podstawowy problem to racjonalizacja zatrudnienia i kosztów funkcjonowania samego budynku szpitalnego oraz sprzętu medycznego) równe traktowanie wszystkich zakładów poprzez przyznanie dodatkowych środków na pokrycie ujemnego salda ze strony (...), a poprzednio Kas Chorych. Jest to raczej kategoria oceny ekonomicznej, nie mająca bezpośrednio odniesienia do umownego stosunku prawnego łączącego samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej z drugim podmiotem prawa finansującym umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych, który nie jest przecież, jak wyżej wskazano, jedynym źródłem finansowania tych zakładów. Dlatego też Sąd Okręgowy zasądził, zgodnie ze wskazanym powyżej wyliczeniem wobec pozwanego (...), na podstawie art. 471 k.c. W pozostałej części Sąd I instancji powództwo oddalił w punkcie 2 wyroku.

O kosztach Sąd Okręgowy orzekł na podstawie art. 100 k.p.c. przy uwzględnieniu odpowiednio zasad i stawek przewidzianych w § 2 ust. 1 i § 6 pkt 7 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. Nr 163, poz. 1348), zasadzając od pozwanego na rzecz powodowego szpitala kwotę 3.617 zł tytułem zwrotu kosztów procesu, na które złożyły się koszty zastępstwa procesowego oraz opłata skarbowa od pełnomocnictwa. Powód wygrał bowiem w 90% oraz zwolniony był od ponoszenia kosztów sądowych w sprawie.

Apelację od przedmiotowego wyroku wniósł powód zaskarżając go w całości. Skarżący postawił następujące zarzuty:

1)  naruszenia prawa materialnego - art. 132 i art. 136 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 581 z późn. zm. - dalej: „ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych”) poprzez ich niezastosowanie i błędne przyjęcie, że każde świadczenie zdrowotne udzielone w stanie nagłym powinno być opłacone ponad ustalony w umowie limit finansowania;

2)  naruszenia prawa materialnego - art. 56 k.c. w zw. art. 354 k.c. poprzez jego niezastosowanie dla ustalenia czy powód nie uchybił obowiązkowi starannego realizowania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, tak aby świadczenia będące przedmiotem sporu zostały rozliczone w ramach umowy;

3)  naruszenia przepisów postępowania - art. 232 k.p.c., art. 224 § 1 k.p.c. poprzez zamknięcie rozprawy w sytuacji gdy sprawa nie została dostatecznie wyjaśniona do rozstrzygnięcia w wyniku pominięcia analizy umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej łączącej strony i sposobu jej realizacji w okresie od dnia 1 stycznia 2011 r. do dnia 31 grudnia 2011 r., nierozpatrzenia zarzutu pozwanego niewykazania przez powoda, że prowadził on prawidłową gospodarkę środkami finansowymi przewidzianymi w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, tak aby świadczenia będące przedmiotem sporu zostały rozliczone w ramach umowy ;

4)  naruszenia prawa materialnego - art. 471 k.c. poprzez jego niewłaściwe zastosowanie jako podstawy prawnej rozstrzygnięcia w sytuacji, gdy powód domaga się zapłaty zaświadczenia wykonane ponad limit wynikający z umowy;

5)  naruszenia przepisów postępowania - art. 328 § 2 k.p.c. poprzez niewyjaśnienie w podstawy prawnej orzeczenia;

6)  naruszenia prawa materialnego - art. 19 ust. 4 i 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego niezastosowanie dla oceny zasadności roszczenia.

W oparciu o tak skonstruowane zarzuty skarżący wniósł o:

1)  zmianę zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa w całości, względnie uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania;

2)  zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych;

W uzasadnieniu apelacji zawarty został nadto zarzut nierozpoznania istoty sprawy.

Odpowiedź na powyższą apelację wywiódł powód, wnosząc o jej oddalenie oraz o obciążenie pozwanego kosztami postępowania odwoławczego, w tym kosztami zastępstwa procesowego za II instancję według norm przepisanych.

Sąd Apelacyjny ustalił i zważył, co następuje:

Apelacja nie zasługuje na uwzględnienie.

Sąd Apelacyjny podziela dokonane przez Sąd Okręgowy ustalenia faktyczne i rozważania w zakresie oceny materiału dowodowego, przyjmując je za podstawę także własnego rozstrzygnięcia i odwołuje się do nich bez potrzeby ich powtarzania. Ustalenia faktyczne wymagają jedynie dodatkowego uzupełnienia co do treści umowy łączącej strony. Bezspornym było mianowicie, że strony za spełnione świadczenia rozliczały się w terminach miesięcznych z limitem wynoszącym 1/12 wartości całego kontraktu W sytuacji, gdy limit świadczeń został wyczerpany, rozliczenie świadczeń, które nie zmieściły się w limicie na dany miesiąc następowało w kolejnym miesiącu, przy czym w pierwszej kolejności rozliczane były świadczenia z tego kolejnego miesiąca. Gdy nierozliczone świadczenie z poprzedniego miesiąca nie zmieściło się w kolejnym miesięcznym okresie sprawozdawczym, przenoszone było ponownie na następny miesiąc. Powód w toku niniejszego procesu dochodził zapłaty za te świadczenia, które nie zostały w ten sposób rozliczone w kolejnym okresach sprawozdawczych.

W pierwszej kolejności należy odnieść się do zarzutu nierozpoznania istoty sprawy, jako najdalej idącego. Wprawdzie nie został on wyartykułowany w treści zarzutów apelacji, został jednak zamieszczony w jej uzasadnieniu. Otóż trzeba wskazać, że nie był on trafny. Uchybienia tego pozwany błędnie upatrywał w pominięciu zgłaszanych przez niego merytorycznych zarzutów tj. okoliczności, iż powód nie wykazał, aby prowadził w 2011r. roztropną gospodarkę środkami finansowymi przewidzianymi w umowach o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Skarżący zarzuca zatem w rzeczywistości niewyjaśnienie przez Sąd Okręgowy okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, nie zaś nierozpoznanie istoty sprawy. Na podstawie poglądów dominujących w doktrynie i orzecznictwie przyjmuje się bowiem, że nierozpoznanie istoty sprawy odnosi się do roszczenia będącego podstawą powództwa i zachodzi, gdy sąd pierwszej instancji nie orzekł w ogóle merytorycznie o żądaniach stron, zaniechał zbadania materialnej podstawy żądania pozwu albo pominął merytoryczne zarzuty pozwanego. A zatem, do nierozpoznania istoty sprawy przez Sąd I instancji dojdzie w szczególności w razie oddalenia powództwa z uwagi na przyjęcie przedawnienia roszczenia, prekluzji lub braku legitymacji procesowej strony, której oceny Sąd II instancji nie podziela (zob. w szczególności wyrok SN z dnia 23 września 1998 r., II CKN 897/97; wyrok SN z dnia 14 maja 2002 r., V CKN 357/00). Innymi słowy, oceny czy Sąd I instancji rozpoznał istotę sprawy, dokonuje się na podstawie analizy żądań pozwu i przepisów prawa materialnego stanowiących podstawę rozstrzygnięcia, nie zaś na podstawie ewentualnych wad postępowania wyjaśniającego. Z kolei niewyjaśnienie okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy nie jest równoznaczne z nierozpoznaniem istoty sprawy (zob. wyrok SN z dnia 22 kwietnia 1999 r., II UKN 589/98, OSNP 2000, nr 12, poz. 483, M.P. Wójcik, Komentarz do art. 386 k.p.c., LEX).

Chybiony jest również zarzut naruszenia przepisów postępowania art. 232 k.p.c. i art. 224 § 1 k.p.c., którego upatruje skarżący w zamknięciu przez Sąd I instancji rozprawy w sytuacji, gdy sprawa nie została dostatecznie wyjaśniona. Skarżący oparł zarzut naruszenia powyższych przepisów na tych samych przesłankach, które miały świadczyć o wyżej omawianym nierozpoznaniu przez Sąd I instancji istoty sprawy tj. według apelującego Sąd Okręgowy zamknął rozprawę pomijając analizę umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej łączącej strony i sposobu jej realizacji, a także nie rozpatrzył zarzutu pozwanego odnoszącego się do wykazania przez powoda, że ten prowadził prawidłową gospodarkę środkami finansowymi przewidzianymi w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w taki sposób, aby utrzymać się w wartościowym limicie zakontraktowanych świadczeń.

Stosownie do treści art. 224 § 1 k.p.c. przewodniczący zamyka rozprawę po przeprowadzeniu dowodów i udzieleniu głosu stronom. Pojęcie to należy interpretować w powiązaniu z innymi rozwiązaniami kodeksowymi, zwłaszcza z uregulowaniem zawartym w art. 217 k.p.c. Zamknięcie rozprawy bez wyczerpania zgłoszonych dowodów, ale spóźnionych - w rozumieniu art. 217 § 2 k.p.c., nie stanowi naruszenia art. 224 § 1 k.p.c. Wskazać również należy, że w aktualnie obowiązującej procedurze cywilnej brak jest podstaw do formułowania zarzutu niewyjaśnienia wszystkich okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy. Otóż podnoszenie takiego zarzutu miało sens, gdy art. 224 § 1 k.p.c. (przy uwzględnieniu dawnej treści art. 3 § 2 k.p.c.), stanowił, że przewodniczący zamyka rozprawę, gdy sąd uzna sprawę za dostatecznie wyjaśnioną. Jednak aktualnie, z przepisu tego wynika, że przewodniczący zamyka rozprawę po przeprowadzeniu dowodów i udzieleniu głosu stronom (zob. wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 24 czerwca 2014r., sygn. akt V ACa 176/14, LEX nr 1515181). Skarżący wywodzi we wniesionej apelacji, że sprawa nie została dostatecznie wyjaśniona, bowiem Sąd I instancji skoncentrował się wyłącznie na ustaleniu czy świadczenia, których dotyczy żądanie pozwu były świadczeniami ratującymi życie udzielonymi w sprawach nagłych. Zdaniem skarżącego powód winien był wykazać, że pomimo podjętych działań w zakresie organizowania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej i gospodarowania posiadanymi środkami finansowymi w związku z udzieleniem świadczeń pacjentom wymagającym natychmiastowej interwencji medycznej, nie był w stanie przestrzegać wartości finansowej umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zdaniem skarżącego Sąd I instancji pominął tą kwestię milczeniem, co również stanowi według skarżącego nierozpoznanie istoty sprawy. Na potwierdzenie swoich twierdzeń pozwany przytacza stanowisko Sądu Apelacyjnego w Gdańsku, zgodnie z którym „koniecznym jest bowiem ustalenie czy świadczeniodawca planował realizację świadczeń w sposób racjonalny na podstawie liczby świadczeń zawartych w umowach, czy też po prostu realizował wszystkie świadczenia, które był w stanie wykonać. Chodzi o ustalenie czy to zwiększone zapotrzebowanie na określony zakres świadczeń o charakterze nieprzewidywalnym uniemożliwiło mu prawidłowe wywiązanie się z umów czego efektem było przekroczenie limitów zakontraktowanych świadczeń (...) rzeczą powoda jest wykazanie,, że objęte sporem świadczenia nie mogły być sfinansowane w ramach kontraktów” (wyrok SA w Gdańsku z dnia 5 kwietnia 2013r., sygn. akt V ACa 101/13). Wskazać jednak należy, że przytoczone przez skarżącego orzeczenie zapadło w odmiennym stanie faktycznym, w którym powód nie dochodził zapłaty za nadwykonania zaistniałe na oddziale (...), a na innych oddziałach oraz rozróżnienia stanów nagłych od stanów niecierpiących zwłoki.

Ponadto w ocenie Sądu Apelacyjnego Sąd I instancji prawidłowo skoncentrował się na ustaleniu czy udzielone przez powoda świadczenia ponad limit były udzielone w stanach nagłych, wskazując jednocześnie, że w judykaturze ugruntowane jest stanowisko, zgodnie, z którym określane w umowach ilościowe limity świadczeń zdrowotnych nie dotyczą przypadków, gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. W tym miejscu należy również podkreślić, że zarzut skarżącego w postaci niezastosowania art. 56 k.c. w zw. z art. 354 k.c. dotyczy co do zasady tej samej kwestii co w/w zarzut naruszenia art. 232 k.p.c. i art. 224 § 1 k.p.c., i jest chybiony, albowiem ponad wyżej wymienione okoliczności należy mieć na uwadze, iż nieudzielenie świadczenia przez powoda rodzić może odpowiedzialność odszkodowawczą, a także prawno-karną. Ustawowy, bezwzględny wymóg natychmiastowego udzielenia świadczenia zdrowotnego obejmuje zarówno sytuacje, gdy nieudzielanie natychmiastowe takiego świadczenia może skutkować utratą życia, jak i sytuacje, gdy nieudzielanie natychmiastowe świadczenia medycznego może skutkować utratą zdrowia. Strona powodowa udowodniła powyższe okoliczności, gdyż z przeprowadzonych w sprawie dowodów (a w szczególności z opinii biegłych z dziedziny (...)) wynika niezbicie, że powodowy zakład opieki zdrowotnej udzielił świadczeń zdrowotnych w stanie zagrożenia życia lub pogarszającego się stanu zdrowia wymienionych pacjentów, wymagających niezwłocznej pomocy medycznej. Koszty świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach przymusu ustawowego należy, zgodnie z art. 56 k.c., włączyć do skutków, jakie wywołuje umowa zawarta między NFZ a świadczeniodawcą i obciążyć nimi NFZ, jako podmiot zarządzający środkami publicznymi, z których powinny być one pokryte. Tym samym niezasadnym był zarzut naruszenia art. 354 k.c., ponieważ zgodnie z zasadą impossibilium nulla obligatio est nie była elementem treści zobowiązania powoda możliwość przewidzenia i zaplanowania świadczeń w stosunku do osób, które znalazły się w stanie bezpośrednio zagrażającemu ich życiu lub zdrowiu.

Chybiony jest również zarzut naruszenia prawa materialnego art. 132 i 136 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 poz. 581 ze zm.). W pierwszej kolejności podkreślić należy, że wskazane przez skarżącego przepisy zawarte zostały w dziale VI wymienionej ustawy zatytułowanym: „postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami” i regulują tryb zawierania umów pomiędzy świadczeniodawcą a NFZ oraz niezbędne składniki tych umów. Z uzasadnienia apelacji wynika, że skarżący w istocie kwestionuje możliwość, że świadczenia zdrowotne udzielone w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego mogą być finansowane w wysokości przekraczającej określoną w umowie ilość i wartość świadczeń. Odnosząc się do tak postawionego zarzutu wskazać należy, że z opinii biegłych z dziedziny (...), wynika w sposób bezsporny, że praktycznie wszystkie świadczenia, które zostały przez powoda udzielone pacjentom (oprócz pacjenta K. M. (1)) były świadczeniami ratującymi życie lub zdrowie pacjentów i zostały udzielone w trybie nagłym, tj. w stanie, gdy odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo życia. W tej sytuacji, skoro sporne świadczenia zostały udzielone w stanach nagłych, zastosowanie ma art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który nakłada na świadczeniodawcę obowiązek udzielenia pomocy pacjentom niezależnie od zakresu przyznanego limitu. Sąd Apelacyjny w składzie rozpoznającym niniejszą apelację podziela pogląd zaprezentowany przez Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 27 sierpnia 2015r., zgodnie, z którym udzielanie świadczeń w stanach nagłych jest ustawowym obowiązkiem świadczeniodawcy o charakterze bezwzględnym i koszt wykonania świadczenia, którego umowa nie przewidywała ze względu na jego rodzaj lub wyczerpanie limitu, nie może obciążać ani świadczeniodawcy, ani świadczeniobiorcy. Podmiotowi leczniczemu, który zawarł umowę z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przysługuje roszczenie o wynagrodzenie za wykonanie ponadlimitowych świadczeń w stanie nagłym w wysokości uzasadnionych kosztów ich udzielenia. (vide wyrok Sądu Najwyższego z dnia 27 sierpnia 2015r., sygn. III CSK 455/14, LEX nr 1800063). Jak już wykazano powyżej wszystkie przypadki pacjentów objęte powództwem były dokładnie analizowane przez biegłych, który jednoznacznie i kategorycznie stwierdzili, że wszystkie z nich dotyczyły stanów nagłych, w których udzielone przez powoda świadczenia były świadczeniami ratującymi życie lub zdrowie. Z tych przyczyn podnoszone przez pozwanego argumenty dotyczące konieczności dostosowywania udzielanych przez powoda świadczeń do możliwości finansowych płatnika – NFZ i planu finansowego Funduszu nie mogą odnieść zamierzonego skutku. Uzupełniająco w tym miejscu należy zaznaczyć, iż powoda z pozwanym łączyły umowy miesięczne z określonym ściśle limitem, co powodowało, iż jeżeli w danym miesiącu limit udzielonych przez powoda świadczeń został wyczerpany, a powód zmuszony był do udzielenia świadczeń w nagłej sytuacji narażenia życia lub zdrowia to takie świadczenia udzielone ponad limitowo zgodnie z umową łączącą strony oraz założeniami NFZ przechodziły na kolejny miesiąc, jeżeli sytuacja powyższa powtarzała się w następnych miesiącach procedura postępowania przez powoda była niezmienna zgodna z powyższymi rozważaniami, w konsekwencji pozwany odmówił pokrycia należności wynikających z udzielenia przez powoda w/w ponadlimitowych świadczeń, w związku z powyższym argumentacja skarżącego wskazująca, że niektóre ze spornych świadczeń zostały wykonane już na początku roku 2011 w miesiącach styczniu i lutym, kiedy limit finansowania na dany rok nie został wyczerpany nie zasługiwała na uwzględnienie.

W realiach przedmiotowej sprawy nie doszło także do naruszenia normy prawa materialnego tj. treści art. 19 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. 2016, 1793 j. t.) o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Omawiając podniesiony przez skarżącego zarzut należy wyjaśnić, że nie każde świadczenie zdrowotne udzielane w warunkach art. 15 u.d.l. powinno być opłacane ponad ustalony w umowie limit finansowania, gdyż podważałoby to sens przeznaczenia określonych środków w ramach umowy na finansowanie właśnie takich świadczeń. Do wyczerpania maksymalnego limitu finansowania świadczeń określonego w umowie, wydatki na świadczenia ratujące życie i zdrowie pacjenta nie podlegają odrębnemu finansowaniu. Dopiero w razie każdorazowego wyczerpania kwoty określonej w umowie, świadczenia wykonane w ramach przymusu ustawowego powinny być finansowane przez N. ponad określony w umowie limit (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 18.01.2006 r., V CSK 60/05, LEX nr 258565, z dnia 13.10.2006 r., III CSK 123/06, LEX nr 258671).

Nie budziło wątpliwości Sądu Apelacyjnego, że wszyscy pacjenci, którym powód udzielił świadczeń medycznych (oprócz pacjenta K. M. (1)), za które zapłaty się domaga zostali przyjęci w ramach tzw. przymusu ustawowego.

W kontekście powyższego wyłania się zagadnienie rozkładu ciężaru dowodu okoliczności, że sporne świadczenia medyczne udzielane przez powoda pacjentom w sytuacji zagrożenia ich życia i zdrowia mogło zostać przy zachowaniu przez powoda racjonalnej polityki przyjęć wykonane w ramach umownego limitu finansowania określonego w umowie łączącej strony.

W ocenie Sądu Apelacyjnego ciężar udowodnienia tych okoliczności obciążał pozwanego (art. 6 k.c.). Skoro bowiem pozwany twierdził, że powodowy szpital mógł wykonać świadczenia objęte pozwem w niniejszej sprawie w ramach umówionego wartościowego limitu zakontraktowanych świadczeń powinien był te okoliczności udowodnić. Tymczasem zarzucając powodowi, że winien on racjonalnie gospodarować przyznanymi limitami, tak, aby nie udzielać świadczeń ponadlimitowych na oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii - nie tylko nie powołał na te okoliczności żadnych dowodów, ale usiłował przerzucić ciężar ich udowodnienia na powoda.

Pozwany zarzucając Sądowi I instancji całkowite pominięcie ekonomicznego oraz organizacyjnego aspektu postępowania powoda nie przedstawił żadnych dowodów wskazujących na to, że powód nie prowadził racjonalnej polityki gospodarowania środkami, jakie otrzymał od pozwanego w ramach kontraktu oraz, że w przypadku innej organizacji pracy powoda, byłby on w stanie wygospodarować środki na udzielenie świadczeń, za które zapłaty się domaga niniejszym pozwem w ramach limitu, którym dysponuje.

Reasumując powyższe rozważania uznać należy, że z uwagi na brak inicjatywy dowodowej pozwanego w zakresie podnoszonej przez niego okoliczności, iż powód miał możliwość rozliczenia świadczeń objętych sporem w granicach limitu, wykazania braku prowadzenia przez powoda racjonalnej oraz rozsądnej polityki finansowej, kwestie te nie były przedmiotem ustaleń Sądu I instancji. Wobec braku udowodnienia podnoszonych okoliczności, zarzut naruszenia przez Sąd Okręgowy dyspozycji art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych okazał się niezasadny. Podkreślić nadto należy, że w omawianej sprawie powód spełnił także wszystkie wymogi formalne określone w art. 19 ust, 4 oraz 5 cytowanej powyżej ustawy, albowiem wystąpił do pozwanego ze stosowym wnioskiem jak również przedłożył stosowne rachunki obrazujące wysokość poniesionych przez niego w związku z udzieleniem usługi medycznej kosztów.

Również zarzut naruszenia przez Sąd Okręgowy dyspozycji zawartej w art. 471 k.c. należało uznać za niezasadny, albowiem błędne przywołanie podstawy prawnej nie podważa dokonanych w sprawie ustaleń faktycznych, z których to jak już wyżej szczegółowo wskazano bezspornie wynika, iż pozwany winien zapłacić powodowi za udzielone pacjentom w 2011r. świadczenia ponadlimitowe.

Końcowo należy wskazać, że chybiony jest zarzut naruszenia art. 328 § 2 k.p.c., ponieważ uzasadnienie zaskarżonego postanowienia umożliwia zapoznanie się z motywami, którymi kierował się Sąd Okręgowy wydając to rozstrzygnięcie, a tylko w przeciwnym przypadku zarzut ten mógłby zostać uznany, za skuteczny.

W tym stanie rzeczy nie podzielając wskazanych wyżej zarzutów apelacji ani argumentacji zgłoszonej na ich poparcie, na podstawie art. 385 k.p.c. oddalono apelację.

O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono na podstawie art. 98 § 1 i 3 k.p.c. w zw. z art. 99 k.p.c. w zw. z art. 108 § 1 k.p.c. w zw. z § 2 pkt 6 w zw. z § 10 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 w sprawie opłat za czynności radców prawnych (t.j. Dz. U. 2015r. poz. 1084).