Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 25 września 2017 roku

Sąd Rejonowy dla Warszawy Pragi-Południe w Warszawie VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSR Zofia Pawelczyk

Protokolant: protokolant sądowy Aleksandra Łaszuk

po rozpoznaniu w dniu 25 września 2017 r. w Warszawie na rozprawie

sprawy M. M.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych (...) w W.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania M. M.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) w W. z dnia (...)znak (...)

zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje M. M. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 20 kwietnia 2016r. do dnia 27 lipca 2016r.

Sygn. akt VI U 339/16

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia (...). Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) w W. odmówił M. M. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 20.04.2016r. do 27.07.2016r. Jako podstawę organ rentowy wskazała art. 8 i art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Według organu rentowego odwołująca z dniem 13.04.2016 r. wykorzystała okres zasiłkowy 182 dni. Ponowna niezdolność do pracy z powodu choroby powstała w dniu 20.04.2016r. i została orzeczona do dnia 27.07.2016r. Zaś z dokumentacji medycznej nie wynika, że odzyskała zdolność do podjęcia pracy od dnia 14.04.2016r.

(decyzja z dnia (...) -akta rentowe)

W odwołaniu od powyższej decyzji M. M. wniosła o jej uchylenie w całości i przyznanie jej zasiłku chorobowego za okres od 20.04.2016r do końca nieprzerwanej niezdolności do pracy. Według odwołującej w jej przypadku okresy wskazywane przez organ rentowy nie mogą być wliczone do jednego okresu zasiłkowego, ponieważ niezdolność do pracy w okresie od dnia 20 kwietnia 2016r, do nadal została spowodowana inną chorobą, niż niezdolność do pracy w okresie od dnia 10 października 2015r, do dnia 13 kwietni 2016r, choroby te nie są powiązane.

(odwołanie k.1-4 a.s.)

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania podnosząc, że z opinii Zastępcy Głównego Lekarza Orzecznika (...) Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia 08.07.2016r. wynika, że schorzenia F43 i G54 są schorzeniami współistniejącymi, o czym świadczy wpis lekarza neurologa z dnia 20.04.2016r. “kontynuacja leczenia – nawracające bóle kręg. C, bóle głowy -głównie tył głowy...”. Z wpisu w dokumentacji medycznej psychiatrycznej nie wynika, aby ubezpieczona odzyskała zdolność do pracy z powodu F43. Według organu rentowego nie można obiektywnie stwierdzić, że M. M. odzyskała zdolność do pracy w dniu 14.04.2016r., a niezdolność do pracy orzeczona od 20.04.2016r. była spowodowana schorzeniami współistniejącymi. Zdaniem ZUS z uwagi na to, że przerwa była krótsza niż 60 dni, nie został otworzony nowy okres zasiłkowy.

(odpowiedź na odwołanie - k.6 a.s.)

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

M. M. urodzona w (...) r. obecnie nie pracuje, zajmuje się dziećmi. Ostatnio prowadziła własną działalność gospodarczą, z tego tytułu podlegała ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu chorobowemu. Działalność gospodarcza zakończona po śmierci męża, który zginął w wypadku 18.10.2013 roku. Chodziła do psychologa po śmierci męża. Leczenie psychiatryczne podjęła w dniu 15.10.2015r. Do psychiatry zgłosiła się z powodu zaburzeń snu, kołatania serca, zobojętnienia, braku aktywności. Była leczona w (...), Rozpoznano epizod depresyjny - F32, włączono Nexpram, kontynuowała leczenie do 11.02.2016 z rozpoznaniem jw, kontynuowano zwolnienie do 25.02.2016r. Następnie zgłosiła się do poradni P., gdzie rozpoznano zaburzenia adaptacyjne F43. Stwierdzono zaburzenia nastroju i napędu, drażliwość, zmęczenie, zaburzenia snu. Otrzymywała zwolnienie lekarskie do 13.04.2016r.. Leczenie przyniosło poprawę, ustąpiły zaburzenia snu, kołatanie serca, lecz nie mogła odstawić leków z dnia na dzień, tylko stopniowo, trwało to około 3 tygodni, do maja 2016r. Obecnie czuje się dobrze, nie ma powodu zgłaszać się do psychiatry.

Od 14.04.2016r. w ocenie lekarza prowadzącego J. G.- odwołująca odzyskała zdolność do pracy z powodu rozpoznawanych wcześniej zaburzeń psychopatologicznych. Podjęła próbę pracy, ale pojawiły się bóle głowy, kręgosłupa, drętwienie kończyn górnych, omdlenia i zawroty głowy, więc w dniu 20.04.2016r. udała się do neurologa, który orzekł niezdolność do pracy, które było przedłużane do 27.07.2016r. z powodu zaostrzenia dolegliwości bólowych kręgosłupa szyjnego.

M. M. jest pacjentką poradni neurologicznej od 2013r. z powodu nawracających dolegliwości bólowych kręgosłupa. U M. M. występuje nawracający zespół bólowy kręgosłupa szyjnego i lędźwiowo-krzyżowego na podłożu zmian dyskopatycznych i początkowych zmian zwyrodnieniowych.

W okresie od 15.10.2015r. do 13.04.2016r. była leczona w (...), była niezdolna do pracy i przebywała na zasiłku chorobowym z nr statystycznym ICD F32-Epizod depresyjny i F43-Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne.

Odwołująca z dniem 13.04.2016r. wykorzystała 182 dni zwolnienia w związku ze schorzeniami oznaczonymi kodem F32, F43. Ponownie niezdolność do pracy powstała w dniu 20.04.2016r. do 27.07.2016r.- orzeczenia o niezdolności do pracy wystawione przez lekarza neurologa według numeru statystycznego G54 -zaburzenia korzeni i splotów nerwowych, z powodu nawracających dolegliwości bólowych kręgosłupa zwłaszcza w odcinku szyjnym. Schorzenie przebiegało z okresami zaostrzeń i remisji dolegliwości.

(dowód: Zaświadczenie z dnia 20.06.2016r. lekarza prowadzącego - dr J. G. z Kliniki (...) .pl -akta rentowe, dokumentacja medyczna k.5 a.s ;opinia sądowo- psychiatryczna biegłego M. B. k. 75-82; opinia biegłego neurologa J. S.- k.18)

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie powołanych wyżej dowodów. Sąd uznał za w pełni wiarygodne dowody w postaci dokumentów zgromadzonych w aktach sprawy oraz aktach organu rentowego, albowiem zostały one sporządzone przez powołane do tego osoby, w ramach przysługujących im kompetencji jak i w przewidzianej prawem formie. Ponadto nie były one kwestionowane przez strony, a i Sąd nie znalazł podstaw, by czynić to z urzędu. Za przydatny dla ustalenia stanu faktycznego Sąd uznał dowód z opinii biegłych sądowych lekarza psychiatry M. B. i lekarza neurologa J. S.. Zarzuty organu rentowego nie znalazły potwierdzenia w dokumentacji medycznej, a także wnioskach zawartych przez biegłych w sporządzonych opiniach. Z uwagi na wniesione zarzuty do opinii biegłej M. L., sąd dopuścił dowód z pinii innego biegłego z zakresu psychiatrii, aby rozwiać wątpliwości, dlatego opinii biegłej M. L. Sąd nie brał pod uwagę ustalając stan faktyczny. W ocenie Sądu za chybiony należy uznać zarzut organu rentowego, że odwołująca była niezdolna do pracy w przedmiotowych okresach na schorzenia współistniejące, albowiem okresy zasiłkowe odnoszą się do tych samych schorzeń lub różnych, a nie współistniejących. Biegli sądowi jednoznacznie potwierdzili, że odwołująca do 14.04.2016r. leczyła się z powodów psychiatrycznych, ale jej zdolność do pracy w dniu 14.04.2016r. winna być oceniana w zakresie tych schorzeń.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie M. M. zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity: Dz. U z 2017r. poz. 1368), zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Stosownie do brzmienia art. 8 cytowanej ustawy zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2- nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży- nie dłużej niż przez 270 dni.

Zgodnie z art. 9 ust. 2 cytowanej ustawy, do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem nowej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

Kwestią natomiast sporną pomiędzy stronami pozostawało to, czy okresy niezdolności do pracy M. M. były spowodowane tą samą chorobą, czy w dniu 14.04.2016r. i tym samym czy okresy niezdolności do pracy podlegają wliczeniu do jednego okresu zasiłkowego, czy też były spowodowane różnymi schorzeniami. Drugą kwestią sporną była okoliczność, że odwołująca odzyskała zdolność do pracy dniu 14.04.2016r.

Rzeczą Sądu w niniejszej sprawie było więc ustalenie z powodu jakich schorzeń odwołująca była niezdolna do pracy, czy okresy niezdolności do pracy od 15.10.2015r. do 13.04.2016r. oraz okresy niezdolności do pracy od 20.04.2016r. do 27.07.2016r. były spowodowane różnymi schorzeniami - jednostkami chorobowymi i czy M. M. odzyskała zdolność do pracy w dniu 14.04.2016r.

W toku postępowania Sąd przeprowadził dowód z opinii biegłych lekarzy sądowych na okoliczność przyczyn niezdolności do pracy odwołującej.

W opinii z dnia 26.09.2016 r. biegła z zakresu neurologii J. S. wskazała, że niezdolność opiniowanej do pracy w okresie od 15.10.015r. do 13.04.2016r. była spowodowana zaburzeniami psychopatologicznymi leczonymi przez psychiatrę IDC F32-epizod depresyjny i F43- Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne. Natomiast od dnia 20.04.2016r. do 27.07.2016r. niezdolność odwołującej do pracy była spowodowana schorzeniem narządu ruchu - zaostrzenie dolegliwości bólowych kręgosłupa szyjnego, była leczona przez neurologa z numerem statystycznym ICD G54 -zaburzenia korzeni i splotów nerwowych. W ocenie biegłej bez wątpienia niezdolność odwołującej do pracy w wyżej wymienionych okresach była spowodowana dwoma różnymi schorzeniami.

Biegły psychiatra M. B. u M. M. rozpoznał przebyte zaburzenia adaptacyjne. W jego ocenie niezdolność do pracy w okresie od 10.15- 13.05.2016r. była spowodowana zaburzeniami psychiatrycznymi F32- epizod depresji, F 43-reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne. Od dnia 20.04.2016- 27.07.2016 r. niezdolność do pracy spowodowana była schorzeniem narządu ruchu - zaostrzenie dolegliwości bólowych kręgosłupa szyjnego rozpoznanie G 54- zaburzenia korzeni i splotów nerwowych. Niezdolność do pracy w w/w okresach spowodowana była dwoma różnymi schorzeniami.

Ponadto biegły po zapoznaniu się ze stanowiskiem GLO z dnia 08.07.2017r. wyjaśnił, że samo przyjmowanie leków psychotropowych, a nawet zwiększenie ich dawki nie świadczy o niezdolności do pracy zawodowej, bowiem ocenie podlega stan psychiczny, nasilenie określonych dolegliwości. Zdaniem biegłego od dnia 14.04.2016r. odwołująca była zdolna do podjęcia pracy, ponieważ J. G., specjalista psychiatra jednoznacznie określiła zdolność do pracy z rozpoznaniem F 32/F43.

Przystępując do oceny opisanych opinii biegłych zaznaczyć należy, że opinia biegłego podlega ocenie – przy zastosowaniu art. 233 § 1 k.p.c. – na podstawie właściwych dla jej przedmiotu kryteriów zgodności z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych, a także sposobu motywowania oraz stopnia stanowczości wyrażonych we wnioskach. Opinia biegłego podlega zatem, jak i inne dowody, ocenie według cytowanego powyżej przepisu, lecz odróżniają ją szczególne kryteria oceny. Przedmiotem opinii biegłego nie jest bowiem przedstawienie faktów, ale wyłącznie ich ocena na podstawie fachowej wiedzy i specjalnych wiadomości. Nie podlega ona, jak dowód na stwierdzenie faktów weryfikacji na podstawie kryterium prawdy i fałszu, lecz chodzi o pozytywne lub negatywne uznanie wartości rozumowania zawartego w opinii. Może być ona nadto kwestionowana przez strony.

Mając na uwadze przedstawione wyżej kryteria oceny opinii biegłego, Sąd ocenił wskazane opinie wraz z ich pisemnym uzupełnieniem jako sporządzone w rzetelny i jasny sposób, w oparciu o badanie odwołującej i zebraną w sprawie i przedstawioną biegłym dokumentację lekarską.

Przedmiotowe opinie wraz z ich pisemnym uzupełnieniem sporządzone zostały przez powołane do tego osoby w zakresie przysługujących im kompetencji. Nie budzą one wątpliwości pod względem merytorycznym i jako takie są całkowicie przydatne dla poczynienia ustaleń faktycznych w sprawie. Biegli udzielili wyczerpującej odpowiedzi stosownie do wymagań zawartych w postanowieniu o dopuszczeniu dowodu z opinii biegłych lekarzy. Biegli sądowi przekonująco wyjaśnili kwestie sporne i w sposób należyty uzasadnili swoje wnioski, ich konkluzje były konkretne, przekonujące oraz spójne, a zaprezentowana przez nich argumentacja poddawała się weryfikacji dokonywanej przez Sąd. Zatem wnioski opinii w żadnym momencie nie były oderwane od pozostałych zgromadzonych w sprawie materiałów dowodowych i w sposób pozbawiony wewnętrznych sprzeczności wynikały z poprzedzających je rozważań. W konsekwencji Sąd nie znalazł podstaw do kwestionowania ustaleń powołanych w sprawie biegłych i tym samym powoływania innych biegłych tej samej lub innej specjalności. Tak też wypowiedział się Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 21 listopada 1974 roku, II CR 638/74, ( OSP 1975/5/108, ) w myśl którego jeżeli opinia biegłego jest tak kategoryczna i tak przekonywująca, że Sąd określoną okoliczność uznaje za wyjaśnioną, to nie ma obowiązku dopuszczania dowodu z dalszej opinii biegłych.

Przystępując do rozważań prawnych w niniejszej sprawie stwierdzić należy, że przepis art. 9 ustawy zasiłkowej wskazuje, w jaki sposób liczymy dany okres zasiłkowy i kiedy liczymy go od nowa (jako nowy okres zasiłkowy), a kiedy daną niezdolność do pracy wliczamy do "poprzedniego" okresu zasiłkowego. Ma to ogromne praktyczne znaczenie, zważywszy że zgodnie z art. 8 ustawy ustawodawca ograniczył długość okresu zasiłkowego do 182 dni (w sytuacji niezdolności spowodowanej gruźlicą - do 270 dni), bez możliwości dalszego przedłużenia tego okresu.

Przez określenie "nieprzerwana niezdolność do pracy" należy rozumieć jeden okres niezdolności do pracy, spowodowany tą samą chorobą lub różnymi chorobami, jeżeli nie występuje między nimi przerwa. Innymi słowy pracownik jest niezdolny do pracy "bez przerwy" i nie odzyskuje tej zdolności, nawet na jeden dzień. Natomiast jeśli między poszczególnymi okresami niezdolności do pracy, spowodowanymi różnymi chorobami, wystąpi choćby jeden dzień przerwy, w którym ubezpieczony był zdolny do pracy, okres zasiłkowy liczy się od nowa. Jeśli niezdolność do pracy trwa bez przerwy (jest nieprzerwana) - to wszystkie dni tej niezdolności wlicza się w całości do jednego okresu zasiłkowego, bez względu na to, czy spowodowane zostały tą samą, czy inną chorobą. Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się dwa lub więcej okresów niezdolności do pracy, jeśli zostały spowodowane tą samą chorobą, a przerwa pomiędzy poprzednim a kolejnym okresem niezdolności nie przekroczyła 60 dni. Z kolei, okres zasiłkowy liczony jest na nowo wówczas, gdy niezdolność do pracy, która wystąpiła po przerwie (minimum jednodniowej) zostanie spowodowana inną chorobą, niż poprzedni okres niezdolności do pracy lub przerwa pomiędzy okresami niezdolności do pracy spowodowana tą samą chorobą przekroczy 60 dni. Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy orzeczonej niezdolności do pracy, za które przysługuje wynagrodzenie chorobowe na podstawie art. 92 k.p. i zasiłek chorobowy (art. 12 ustawy zasiłkowej ).

Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 26 stycznia 2012 roku w sprawie o sygn. akt I BU 14/11 ( LEX nr 1215397 ) jak i w wyroku z dnia 6 listopada 2008 roku w sprawie o sygn. akt II UK 86/09 (OSNP 2010/9-10/124 ) stwierdził , że użytego w art. 9 ust. 1 i 2 ustawy z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa pojęcia "ta sama choroba", nie należy odnosić do tych samych numerów statystycznych, zgodnych z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (...)10, gdyż nie chodzi o identyczne objawy odpowiadające numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który - choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne - wciąż stanowi tę samą chorobę, skoro dotyczy tego samego narządu lub układu.

Natomiast w uchwale z dnia 2 lutego 2009 roku w sprawie o sygn. akt II UZP 7/09 (OSNP 2010/7-8/93) Sąd Najwyższy wyraził pogląd, że ustanie "poprzedniej niezdolności do pracy" oznacza ustanie niezdolności do pracy, w znaczeniu medycznym.

Przenosząc powyższe rozważania na grunt niniejszej sprawy stwierdzić należy, że stanowisko organu rentowego zawarte w zaskarżonej decyzji nie jest trafne.

Jak wynika ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, w szczególności z opinii biegłych sądowych lekarzy neurologa i psychiatry, okresy niezdolności do pracy od 15.10.2015r. do 13.04.2016r. oraz okresy niezdolności do pracy od 20.04.2016r. do 27.07.2016r. były spowodowane różnymi schorzeniami - jednostkami chorobowymi, zaś M. M. w dniu 14.04.2016r. odzyskała zdolność do pracy z powodu schorzeń powodujących jej niezdolność do pracy do 13.04.2016 r.

W konsekwencji przyjąć należy, że to właśnie tożsamość choroby z powodu, której odwołująca była niezdolna do pracy w tym okresie z chorobą poprzedzającą ten okres (przed przerwą ) stanowi o tym, czy te okresy niezdolności do pracy podlegają zliczeniu i stanowią jeden okres zasiłkowy, przy czym w ocenie Sądu istotne znaczenie przy ustaleniu powyższej okoliczności w przypadku poprzedniej niezdolności do pracy ma choroba z powodu, której orzekana była niezdolność do pracy w okresie bezpośrednio poprzedzającym powstanie po przerwie ponownej niezdolności do pracy.

Z uwagi na ciągłość niezdolności do pracy odwołującej w okresie od 15.10.2015r. do 13.04.2016r. spowodowanej schorzeniami oznaczonymi symbolem F32 i F43 okres ten należało zaliczyć do jednego okresu zasiłkowego zakończonego 13.04.2016r. Kolejna niezdolność odwołującej do pracy po przerwie wynoszącej 6 dni, spowodowana była schorzeniami oznaczonymi symbolem G54. Okres niezdolności do pracy odwołującej z powodu choroby od dnia 20.04.2016r. jest zatem nowym okresem zasiłkowym, spowodowany bowiem został inną chorobą, niż poprzedni okres niezdolności do pracy.

W tym stanie rzeczy należało zmienić zaskarżoną decyzję, na podstawie powołanych przepisów prawa materialnego oraz art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. i przyznać odwołującej M. M. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 20.04.2016r. do 27.07.2016r.