Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 9 listopada 2017 roku

Sąd Rejonowy w Słupsku I Wydział Cywilny

w składzie:

Przewodniczący: SSR Katarzyna Niemczyk

Protokolant: starszy sekretarz sądowy M. K.

po rozpoznaniu w dniu 26 października 2017 roku w Słupsku

na rozprawie

sprawy z powództwa G. K.

przeciwko (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W.

o zapłatę

I.  zasądza od pozwanego (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. na rzecz powoda G. K. kwotę 8.850,00 zł (osiem tysięcy osiemset pięćdziesiąt złotych) wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 8.06.2017 roku do dnia zapłaty;

II.  oddala powództwo w pozostałym zakresie;

III.  zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 2.117,00 zł (dwa tysiące sto siedemnaście złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu.

Sygn. akt I C 2448/17

UZASADNIENIE

Powód G. K., reprezentowany przez radcę prawnego, wniósł pozew przeciwko (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W. o zapłatę kwoty 8.850,00 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 05.01.2017r. do dnia zapłaty. Ponadto wniósł o zasądzenie od pozwanego na jego rzecz kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

Uzasadniając powyższe wskazał, że strony łączyła umowa Terminowego Indywidualnego (...) Na (...), obejmująca m.in. ochronę ubezpieczeniową z tytułu czasowej niezdolności do pracy. Podał, iż w dniu 25.11.2016r. powód w wyniku nieszczęśliwego wypadku doznał urazu barku, w związku z czym pozostawał niezdolny do wykonywania pracy w okresie od dnia 25.11.2016r. do dnia 28.02.2017r., co potwierdzono zaświadczeniami lekarskimi. Argumentował, że zgłosił szkodę pozwanej spółce, która odmówiła wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego, wskazując, że niezdolność do wykonywania pracy musi zostać potwierdzona zwolnieniem lekarskim. G. K. podał nadto, że z uwagi na zatrudnienie u zagranicznego pracodawcy nie korzystał z druku (...), o czym informował ubezpieczyciela. Ponadto jak wskazał powód, druk ten również nie nosi nazwy „zwolnienie lekarskie”, tylko „zaświadczenie lekarskie”.

Na rozprawie w dniu 26.10.2017 roku pełnomocnik powoda wskazał, że do wyliczeń kwoty dochodzonej pozwem przyjął 31 dni miesiąca stycznia oraz 28 dni lutego licząc po 150 zł za każdy dzień.

W odpowiedzi na pozew pozwana (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W., reprezentowana przez radcę prawnego, wniosła o oddalenie powództwa w całości oraz o zwrot kosztów procesu według norm przepisanych.

W uzasadnieniu przywołała § 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 15.05.1996 roku w sprawie sposobu usprawiedliwiania nieobecności w pracy oraz udzielania pracownikom zwolnień od pracy, podając, że dowodami usprawiedliwiającymi nieobecność w pracy są zaświadczenia lekarskie, o których mowa w art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Ponadto powołała się na § 2 pkt 24 ogólnych warunków ubezpieczenia, zgodnie z którym czasowa niezdolność do pracy to trwająca nieprzerwanie nie krócej niż trzydzieści dni niemożność wykonywania pracy zarobkowej, potwierdzona wydanym zwolnieniem lekarskim.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 14.10.2015r. G. K. zawarł z (...) Spółką Akcyjną z siedzibą w W. umowę ubezpieczenie – Terminowe (...) , potwierdzoną polisą nr (...) - na okres od dnia 1.110.2015 roku do dnia 30.09.2020 roku.

W zakresie uwzględniono m.in. czasową niezdolność ubezpieczonego do pracy w wyniku wypadku. Sumę ubezpieczenia ustalono na: 15000 PLN, okres ubezpieczenia: 5 lat.

W.w. umowa ubezpieczenia została zawarta na podstawie następujących regulacji: Ogólne Warunki Terminowego (...) zatwierdzone Uchwałą Zarządu Ubezpieczyciela Nr (...) z dnia 15.12.2014r.

(dowód: polisa nr (...), k. 9 - 10)

Zgodnie z Ogólnymi Warunkami Terminowego (...), czasowa niezdolność do pracy rozumiana jest jako trwająca nieprzerwanie nie krócej niż trzydzieści dni niemożność wykonywania pracy zarobkowej, potwierdzona wydanym zwolnieniem lekarskim. (§ 20 pkt 24 owt).

Ubezpieczyciel wypłaca Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości wskazanej w polisie za każdy dzień czasowej niezdolności do pracy. Świadczenie wypłacane jest jednorazowo po zakończeniu okresu czasowej niezdolności do pracy. (§ 15 ust. 1 owt).

Świadczenie z tytułu czasowej niezdolności do pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku wypłacane jest za okres od trzydziestego do dwieście dziesiątego dnia czasowej niezdolności do pracy, pod warunkiem, iż nieszczęśliwy wypadek miał miejsce w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela oraz okres czasowej niezdolności do pracy rozpoczął się nie później niż przed upływem trzydziestu dni od daty nieszczęśliwego wypadku będącego przyczyną powstałej niezdolności. (§ 15 ust. 2 owt).

Świadczenie z tytułu czasowej niezdolności do pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku wypłacane jest najdłużej za sto osiemdziesiąt dni czasowej niezdolności do pracy pomiędzy kolejnymi rocznicami polisy. (§ 15 ust.3 owt).

Świadczenie z tytułu czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy wypłacane jest pod warunkiem, iż nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną powstałej czasowej niezdolności do pracy skutkował odpowiedzialnością Ubezpieczyciela z tytułu poważnego urazu lub trwającego dłużej niż czternaście dni pobytu Ubezpieczonego w szpitalu. (§ 15 ust. 4 owt).

(dowód: Ogólne Warunki Terminowego (...), k. 11 - 17)

G. K. pracuje na statku będąc zatrudniony u zagranicznego pracodawcy.

(bezsporne)

W dniu 25.11.2016r. G. K. wracając ze spaceru, potknął się o betonowy krawężnik, w wyniku czego doznał urazu barku.

(dowód: formularz zgłoszenia roszczenia k. 25)

U G. K. rozpoznano zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego lewego.

W dniu 30.11.2016r. na Oddziale (...) Urazowo-Ortopedycznej Wojewódzkiego Szpitala (...) w S. powód przeszedł zabieg operacyjny: otwarta repozycja i fiksacja uszkodzonego stawu popręgiem. Zaopatrzono powoda w temblak.

(dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego, k. 47)

W dniu 01.12.2016r. lekarz specjalista ortopeda wystawił G. K. zaświadczenie lekarskie rozpoznając niezdolność do pracy na okres 8 tygodni.

(dowód: zaświadczenie lekarskie z dnia 01.12.2016r. k. 18)

W dniu 30.01.2017r. lekarz specjalista z zakresu ortopedii wystawił G. K. zaświadczenie lekarskie na druku (...), w którym poświadczył niezdolność powoda do pracy od dnia 27.01.2017r. do dnia 28.02.2017r.

(dowód: zaświadczenie lekarskie (...) seria (...), k. 19)

G. K. był zdolny do pracy od dnia 01.03.2017r., po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.

(dowód: zaświadczenie lekarskie z dnia 27.02.2017r. , k. 20)

W dniu 04.12.2016r. G. K. zgłosił do (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. pisemne roszczenie z tytułu Terminowego (...), wskazując, że w dniu 25.11.2016r. w S. uległ wypadkowi, na skutek potknięcia się o betonowy krawężnik, wychodząc z lasu, gdzie był na spacerze.

Wskazał nadto, że w związku z powyższym, w okresie od dnia 30.11.2016r. do dnia 01.12.2016r. poddany był hospitalizacji w szpitalu w S., gdzie rozpoznano u niego zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego lewego.

(dowód: formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu Terminowego (...), k. 25 - 26)

Pismem z dnia 11.01.2017r. ubezpieczyciel (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. poinformował G. K. o oddaleniu zgłoszonego przez niego roszczenia. W uzasadnieniu powołano się na niespełnienie przesłanek § 2 ust. 24 owu.

(dowód: pismo z dnia 11.01.2017r., k. 24)

Pismem z dnia 11.05.2017r. G. K., reprezentowany przez pełnomocnika, złożył do ww. ubezpieczyciela reklamację w zakresie odmownej decyzji z dnia 11.01.2017r.

(dowód: pismo z dnia 11.05.2017r., k. 21 - 22)

Pozwany nie uwzględnił reklamacji podtrzymując dotychczasowe stanowisko o odmowie wypłaty świadczenia.

(dowód: pismo z dnia 8.06.2017r., k. 23)

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo w przeważającej mierze podlegało uwzględnieniu.

Bezsporne w sprawie było to, że powód w dniu 25.11.2016 roku uległ wypadkowi, w wyniku którego doznał urazu stawu barkowo - obojczykowego lewego. Niesporne w sprawie było również to, że zdarzenie to nie miało związku z wykonywaną przez powoda pracą na statku, a w konsekwencji nie istniały wyłączenia odpowiedzialności pozwanego za zaistniałe zdarzenie. Niesporna była również wysokość dochodzonego pozwem roszczenia.

Sporne w sprawie było to, czy powód przedłożył pozwanemu wymagane umową ubezpieczenia dokumenty, uprawniające go do żądania wypłaty świadczenia. Ciężar wykazania tych okoliczności, zgodnie z przepisem art. 6 k.c., spoczywał na powodzie. Powód temu obowiązkowi sprostał.

Istota sporu sprowadzała się do analizy postanowień umowy łączącej strony postępowania.

Podkreślenia wymaga to, że zapisy Ogólnych Warunków Terminowego (...) Na (...) były formułowane przez pozwanego, trudniącego się zawodowo udzielaniem ochrony ubezpieczeniowej.

Z tego względu wszelkie niejasności i nieprecyzyjność postanowień umownych należy interpretować na niekorzyść pozwanego.

Zdaniem pozwanego wymaganym zgodnie z umową dokumentem jest zaświadczenie lekarskie, o którym mowa w art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 25.06.1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Analiza postanowień Ogólnych Warunków Terminowego (...) Na (...) prowadzi do wniosku, że w umowie tej nie określono precyzyjnie co należy rozumieć pod pojęciem „zwolnienie lekarskie”. Nie ma w zapisach owt odesłania do przepisów art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 25.06.1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Strona pozwana prezentowała stanowisko takie, że konieczne elementy składowe zwolnienia lekarskiego regulował przepis art. 55 ust. 3 przywołanej ustawy. Stanowisko pozwanego jest nietrafne. W dacie zawierania przez strony postępowania umowy ubezpieczenia, tj. w dniu 14.10.2015 roku przywołany przepis ustawy regulował jedynie poufność wydanego zaświadczenia lekarskiego.

Natomiast słusznie podnosił powód, że druk (...), który powód złożył faktycznie na okres 27.01.2017 roku do dnia 28.02.2017 roku nie nosi nazwy zwolnienia lekarskiego, tylko zaświadczenie lekarskie. Nie może być zatem wymaganym zgodnie z umową dokumentem.

Pozwany nie podważał tego, że powód złożył wymagany dokument za okres od dnia 27.01.2017 roku do dnia 28.02.2017 roku. Skoro w tym czasie powód był w ocenie pozwanego niewątpliwie niezdolny do pracy w wyniku wypadku z dnia 25.11.2016 roku, to z pewnością w okresie poprzedzającym datę 27.01.2016 roku był niezdolny do pracy z powodu tego samego wypadku.

Fakt niezdolności do pracy powód potwierdził pozwanemu przedkładanymi zaświadczeniami lekarskimi z dnia 1.12.2016 roku, z dnia 30.01.2017 roku i z dnia 27.02.2017 roku, w których stwierdzona była niezdolność powoda do pracy od dnia 1.12.2016 roku do dnia 28.02.2017 roku.

Świadczenie przysługuje od trzydziestego dnia czasowej niezdolności do pracy w wysokości 150 zł za każdy dzień. Łączny okres Ponieważ powód dochodził świadczenia za styczeń i luty 2017 roku, przysługiwało mu świadczenie w wysokości 8.850,00 zł (31 dni + 28 dni = 59 dni x 150 zł = 8.850,00 zł).

Żądanie zapłaty kwoty 8.850,00 zł zasługiwało w całości na uwzględnienie. Powód domagał się zapłaty odsetek ustawowych za opóźnienie od dnia 5.01.2017 roku. Świadczenie przysługujące powodowi dotyczyło miesięcy stycznia i lutego 2017 roku. Wobec tego pozwany nie mógł spełnić świadczenia do dnia 4.01.2017 roku, albowiem obowiązek zapłaty aktualizował się po upływie okresy, którego dotyczy żądanie. Powód nie wykazał daty, w której zawiadomił pozwanego o zaistnieniu przesłanek do wypłaty świadczenia za styczeń i luty 2017 roku. Zasadnym jest zatem zasądzenie odsetek za opóźnienie od dnia wydania decyzji odmownej z dnia 8.06.2017 roku (k. 23).

Mając na uwadze powyższe sąd na podstawie przepisu art. 805 § 1 k.c. w zw. z art. 817 § 1 k.c. zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 8.850,00 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 8.06.2017 roku do dnia zapłaty, o czym orzekł w punkcie pierwszym wyroku.

W pozostałym zakresie powództwo oddalił, o czym orzekł w punkcie drugim sentencji wyroku.

Sąd wniosek pozwanego o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego sądowego na okoliczności podane w odpowiedzi na pozew, oddalił. Biegły sądowy nie jest właściwy do tego, aby opinię na takie okoliczności sporządzać, a ponadto opinia na takie okoliczności była niecelowa w sprawie, albowiem spór sprowadzał się do oceny postanowień umownych.

O kosztach procesu sąd orzekł w punkcie trzecim sentencji wyroku na podstawie przepisu art. 100 zdanie drugie k.p.c. w zw. z § 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22.10.2015r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych.

Na koszty procesu należne powodowi w wysokości 2.117,00 zł składa się: opłata od pozwu 300 zł, opłata skarbowa od pełnomocnictwa 17,00 zł oraz wynagrodzenie należne radcy prawnemu w wysokości 1.800 zł.