Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Sąd Rejonowy w Bydgoszczy wyrokiem z dnia 27.09.2013 roku zasądził od pozwanego narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w W. na rzecz powoda (...) spółki z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w G. kwotę 62.959,50 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 29.08.2012 roku do dnia zapłaty i oddalił powództwo w pozostałym zakresie.

Sąd zasądził również tytułem kosztów procesu od pozwanego na rzecz powoda kwotę 6.765 zł.

W uzasadnieniu wyroku Sąd wskazał, iż powód wnosił o zasądzenie kwoty 62.959,50 zł. z odsetkami ustawowymi od dnia 09.03.2012 roku. W dniu 05.02.2013 roku Sąd wydał nakaz zapłaty w postępowaniu upominawczym, orzekając zgodnie z żądaniem a pozwany w sprzeciwie od nakazu wnosił o oddalenie powództwa.

Sąd Rejonowy ustalił, że strony zawarły umowę, której przedmiotem było udzielanie przez powoda świadczeń opieki zdrowotnej - profilaktyczne programy zdrowotne w okresie od 01.01.2011 roku do 31.12.2013 roku. Na mocy tej umowy powód zobowiązał się wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w szczególności w warunkach zawierania i realizacji umów w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr (...) z dnia 29.10.2009 roku oraz zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr (...) z dnia 29.01.2010 roku oraz zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr (...) z dnia 07.07.2011 roku Ogólnymi warunkami umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej. W § 4 ust. 1 umowy ustalono, że kwota maksymalna zobowiązań pozwanego z tytułu tej umowy w okresie od 01.01.2011 roku do 31.12.2011 roku wyniesie 84 150 zł. W § 4 ust. 2 zapisano, że liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową określa „Plan rzeczowo finansowy”, stanowiący załącznik nr 1 do umowy, W § 4 ust. 5 stron uzgodniły jednocześnie, że w przypadku realizacji świadczeń w zakresie programu profilaktyki raka piersi – etap podstawowy rozliczenie nastąpi zgodnie z rzeczywistą wartością wykonanych świadczeń z zastrzeżeniem ust. 6. W ust. 6 § 4 strony ustaliły zaś, że w przypadku, gdy wartość wykonanych świadczeń w zakresach, o których mowa w ust. 5 przekroczy kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec świadczeniodawcy strony umowy zwiększą odpowiednio zarówno liczbę jednostek rozliczeniowych jak i kwotę zobowiązań w poszczególnych zakresach świadczeń określonych w załączniku nr 1 do umowy oraz kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy. W Planie rzeczowo finansowym, stanowiącym załącznik do umowy wskazano, że jednostką rozliczeniową będzie punkt rozliczeniowy. Liczbę jednostek rozliczeniowych określono na (...) a cenę jednostkową na 8,50 zł. Wartość tą podzielono równo pomiędzy poszczególne miesiące od stycznia do grudnia 2011 roku po 7.012,50 zł. W okresie od 01.01.2011 roku do 31.12.2011 roku powód udzielał świadczeń zdrowotnych w zakresie programu profilaktyka raka piersi – etap podstawowy z użyciem tzw. „mammobusów”. Z uwagi na przekroczenie kwoty zobowiązań określonych w planie rzeczowo – finansowym, na wniosek powoda strony dwukrotnie zwiększyły zarówno liczbę jednostek rozliczeniowych jak również kwotę zobowiązania z tytułu realizacji umowy. Aneksem nr (...) z dnia 10.08.2011 roku zwiększono wartość zobowiązania do kwoty 300 109,50 zł, ustalając jednocześnie liczbę jednostek rozliczeniowych na (...) Kolejnym aneksem nr (...) strony ustaliły wartość zobowiązania na kwotę 436126,50 zł i liczbę jednostek rozliczeniowych na (...). Liczba udzielonych świadczeń przekroczyła ustaloną aneksem nr (...) liczbę jednostek rozliczeniowych o (...) i w styczniu 2012 roku powód zwrócił się do pozwanego o zwiększenie liczby jednostek rozliczeniowych oraz kwoty zobowiązania o 62.959,50 zł. Powód został poinformowany, ze wniosek ten zostanie rozpoznany po zakończeniu rozliczeń związanych z rokiem 2011 tj. po dokonaniu stosownych analiz i określeniu możliwości finansowych funduszu. Pismem z dnia 09.08.2012 roku powód wezwał pozwanego do rozpatrzenia wniosku i do zapłaty kwoty 62959,50 zł za badania przeprowadzone w 2011 roku zakreślając termin 14 dni na wykonanie zobowiązania. W odpowiedzi na to pismo, pismem z dnia 18.08.2012 roku pozwany poinformował, ze jest w trakcie dokonywania analiz. Pozwany za świadczenia ponad kwotę 436126,50 zł nie zapłacił.

Sąd Rejonowy podkreślił, że okoliczności faktyczne istotne dla rozstrzygnięcia sprawy nie były pomiędzy stronami sporne. Pozwany ostatecznie nie kwestionował, bowiem tego, że powód udzielił świadczeń zdrowotnych w ramach programu profilaktyki raka piersi – etap podstawowy ponad ustalony w umowie limit w ilości wskazanej w uzasadnieniu pozwu. Powód przestawił wydruk z Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki oraz listę obecności a pozwany po otrzymaniu odpisu tych dokumentów nie odniósł się do nich przyznając na rozprawie, że nie przeprowadzał u powoda kontroli, w związku, z czym nie ma podstaw do kwestionowania prawidłowości udzielanych przez niego świadczeń. Pozwany przyznał, że wyłączną przyczyną odmowy zapłaty za udzielone świadczenia był brak środków finansowych na ich pokrycie. Pozwany powoływał się przy tym na zapis § 4 ust. 1 umowy określający maksymalną kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu. Spór pomiędzy stronami dotyczył, zatem wyłącznie tego czy pozwany jest zobowiązany do zapłaty powodowi kwoty 62.959,50 zł tytułem odszkodowania za niewykonanie wynikającego z umowy obowiązku zwiększenia limitu kwoty zobowiązania oraz liczby jednostek rozliczeniowych.

Oceniając zasadność pozwu Sąd Rejonowy zwrócił w pierwszej kolejności uwagę na fakt, że przedmiotem umowy były świadczenia w zakresie programu profilaktyki raka piersi. Świadczenia te należały do świadczeń gwarantowanych z zakresu profilaktycznych programów zdrowotnych o których mowa w art. 15 ust. 1 i 2 pkt 13 oraz 31d ustawy z dnia 27.08.2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a także w obowiązującym do dnia 01.07.2012 roku rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30.08.2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych. Pomiędzy stornami nie było sporu, co do tego, że założeniem programu było poddanie w okresach określonych w rozporządzeniu jak największej liczby kobiet spełniających kryteria kwalifikacji. Strony ustaliły w umowie, że rozliczenie udzielonych świadczeń nastąpi zgodnie z rzeczywistą wartością wykonanych świadczeń a w przypadkach wskazanych w ust. 5 zgodnie z ust. 6 § 4 umowy, gdy wartość wykonanych świadczeń przekroczy kwotę zobowiązania na wniosek powoda strony zwiększą odpowiednio zarówno liczbę jednostek rozliczeniowych jak i kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń. Strony wprowadziły wobec tego do umowy mechanizm zwiększania kwoty zobowiązania pozwanego w taki sposób, aby powód otrzymał zapłatę zgodnie z rzeczywistą wartością wykonanych świadczeń. Jednocześnie strony nie wprowadziły w umowie żądnego limitu, który ograniczałby możliwość zwiększania liczby jednostek rozliczeniowych oraz kwoty zobowiązania. Zdaniem Sądu Rejonowego o tym, że określona w § 4 ust. 1 umowy kwota nie miała stanowić limitu zobowiązania pozwanego świadczy to, że jedynym warunkiem, od którego umowa uzależniała możliwość zwiększenia liczby jednostek rozliczeniowych oraz kwoty zobowiązania było udzielenie świadczeń poza określoną w umowie wartość oraz złożenie wniosku przez świadczeniodawcę. Potwierdza powyższe dwukrotne zwiększenie zarówno liczby jednostek rozliczeniowych jak i kwoty zobowiązania Oddziału Funduszu wobec powoda z tytułu realizacji umowy. Sąd zauważył, iż aneksem z dnia 10.08.2011 roku strony dokonały zmiany w planie rzeczowo finansowym od miesiąca marca 2011 roku co świadczy o tym, że przewidziane w tym planie wartości dotyczące poszczególnych miesięcy również nie były dla stron ostateczne. Biorąc powyższe pod uwagę Sąd Rejonowy uznał, iż brak jest podstaw do tego, aby koszty przeprowadzenia badań profilaktycznych przerzucać na powoda, który będąc związanym umową nie mógł odmówić zgłaszającym się do niego kobietom, spełniającym kryteria weryfikacji, przeprowadzenia badania. Wobec treści łączącej strony umowy bez znaczenia dla oceny zasadności powództwa pozostaje okoliczność, iż pozwany nie posiadał w budżecie środków na zapłatę. Sąd Rejonowy podkreślił, że pozwany nie wprowadził żadnych ograniczeń ani mechanizmów pozwalających mu wyznaczyć limit badań, jakie mają zostać przeprowadzone, choć jako profesjonalista powinien o to zadbać. Poza tym przy dokonywaniu zamiany umowy w zakresie wartości zobowiązania po raz drugi nie poinformował powoda o tym, że powinien on zaprzestać udzielania świadczeń ewentualnie udzielać je nie w ramach umowy z NFZ. Jeszcze w 2012 roku pozwany nie wykluczał, że dokona zapłaty za udzielone przez powoda świadczenia.

Sąd Rejonowy, wobec stwierdzenia, iż pozwany ostatecznie nie zakwestionował wartości świadczeń udzielonych przez powoda a wskazanych w pozwie, uznał, że pozwany bezzasadnie uchylał się od zawarcia z pozwanym kolejnej umowy o zmianie umowy w trybie § 4 ust. 6, bowiem spełnione zostały wszystkie przesłanki uzasadniające zmianę umowy. Tym samym, w ocenie Sądu Rejonowego, pozwany nie wywiązał się z obowiązku określonego w § 4 ust. 5 i 6 umowy, czym spowodował u powoda szkodę w kwocie 62.959,50 zł. Gdyby pozwany zastosował się do treści umowy powód otrzymałby świadczenie w wyżej wskazanej kwocie za udzielone świadczenia medyczne.

Mając powyższe na uwadze Sąd Rejonowy na podstawie art. 471 kc orzekł jak w sentencji wyroku. O odsetkach orzeczono na mocy art. 359 § 1 i 2 kc w zw. z art. 481 § 1 i 2 kc. O kosztach procesu orzeczono w myśl art. 98 § 1 kpc i § 6 pkt 6 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu.

Apelację od w/o wyroku wniósł pozwany, zarzucając naruszenie prawa materialnego poprzez błędną wykładnię i niezastosowanie art. 5 kc i brak przyjęcia, że żądanie wskazane w pozwie stanowi nadużycie prawa ze względu na jego sprzeczność z zasadami współżycia społecznego w rozumieniu art. 5 kc, podczas gdy w istocie żądanie pozwu takie nadużycie prawa stanowi.

Pozwany wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa w całości względnie uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy sądowi I instancji do ponownego rozpoznania.

Powód w podpowiedzi na apelację wniósł o jej oddalenie w całości i zasadzenie od pozwanego na rzec powoda kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym według norm przepisanych.

Na rozprawie apelacyjnej strony podtrzymały swoje w/o stanowiska.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelację pozwanego należało uznać za bezzasadną. Pozwany nie kwestionował prawidłowości ustaleń faktycznych dokonanych przez Sąd I instancji ani też dokonanej przez Sąd interpretacji umowy łączącej strony. Jedynym podniesionym w apelacji zarzutem był zarzut dotyczący niezastosowania przez Sąd Rejonowy przepisu art. 5 kc. Zarzut ten należy uznać za chybiony.

W pierwszej kolejności stwierdzić należy, że stawiając zarzut naruszenia prawa podmiotowego koniecznym jest wskazanie, jaka konkretnie zasada współżycia społecznego została naruszona oraz wskazanie pełnej treści tej zasady. Powyższe wynika z jednolitej linii orzeczniczej Sądu Najwyższego powszechnie akceptowanej przez sądy a także doktrynę prawa. Nie jest, zatem wystarczające stawianie zarzutu naruszenia prawa bez sprecyzowania, jaką zasadę współżycia społecznego działania powoda miałyby naruszyć.

Zasady współżycia społecznego to nieskodyfikowane powszechne normy postępowania, mające na celu ochronę społecznie akceptowanych wartości (czyli stanów rzeczy) lub dóbr niematerialnych. Nie ma wobec tego pisanego zbioru zasad współżycia społecznego. Podkreślić należy, że przepis art. 5 kc ma na celu zapobieganie stosowania prawa w sposób prowadzący do wywarcia skutków niemoralnych albo rozmijających się z zasadami jego stanowienie (vide: wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 14.05.2014 roku, sygn. akt I ACa 221/14). Gdy strona korzysta z przysługującego mu na podstawie obowiązujących przepisów prawa uprawnienia lub też na podstawie ważnych zapisów umowy, Sąd winien stosować domniemanie, że korzysta ona z przysługującego mu prawa i go nie nadużywa. To na pozwanym ciąży obowiązek wykazania, że jest inaczej i działania powoda stanowią nadużycie prawa.

Biorąc pod uwagę powyższe rozważania stwierdzić należy, że pozwany nie obalił domniemania, iż powód w niniejszej sprawie działał bez naruszenia zasad współżycia społecznego. Utrzymanie dobrej kondycji finansowej pozwanego i troska o stan jego budżetu nie są zadaniem powoda i w żaden sposób nie da się wyinterpretować z treści apelacji pozwanego istnienia zasady współżycia społecznego, którą naruszałoby dochodzenie przez powoda wyrównania szkody powstałej na skutek niewłaściwego, nieprofesjonalnego działania pozwanego przy zawieraniu i wykonywaniu spornej umowy. To nie powód dochodząc swoich praw narusza zasady współżycia społecznego a już w szczególności nie poprzez pokrzywdzenie innych podmiotów zawierających umowy z pozwanym czy też beneficjentów publicznego systemu opieki zdrowotnej. Rację ma Sąd Rejonowy wskazując, iż pozwany mógł w prosty sposób zapobiec powstaniu szkody u powoda. Wystarczyło na etapie zawierania umowy przewidzieć nieprzekraczalny limit wartości udzielanych przez powoda świadczeń medycznych. Tego jednak pozwany nie uczynił. Nawet na etapie realizacji umowy możliwe było zapobieżenie wystąpienia szkody poprzez wezwanie powoda do wstrzymania się z udzielaniem dalszych świadczeń medycznych. Pozwany tego tez nie uczynił. A to przecież pozwany winien posiadać pełną wiedzę o własnej sytuacji finansowej i jej możliwym wpływie na realizację długoterminowych umów. Skoro pozwany nie zadbał o własny interes, dbając tym samym o interesy innych świadczeniodawców, nie może przerzucać odpowiedzialności za własne wadliwe działania na powoda.

Dlatego też na mocy art. 385 kpc apelację pozwanego jako bezzasadną należało oddalić.

O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono na mocy art. 98 § 1 kpc i art. 99 kpc oraz art. 108 § 1 kpc, zasadzając wynagrodzenie pełnomocnika procesowego w minimalnej wysokości wynikającej z wartości przedmiotu zaskarżenia.