Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 24 stycznia 2014r.

Sąd Okręgowy w Ostrołęce III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 stycznia 2014r. w O.

sprawy z odwołania J. B.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w P.

o dodatek pielęgnacyjny

na skutek odwołania J. B.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w P.

z dnia 12.11.2012r. znak (...)

orzeka:

1.  zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje J. B. prawo do dodatku pielęgnacyjnego na okres od 01.11.2012r. do 31.10.2015r.;

2.  stwierdza brak odpowiedzialności organu rentowego za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji;

3.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w P. na rzecz J. B. kwotę 60 (sześćdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa prawnego.

Sygn. akt III U 946/12

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 12.11.2012r. znak (...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmówił J. B.prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

J. B. wniosła odwołanie od powyższej decyzji, wnosząc o jej uchylenie lub zmianę i przyjęcie, że jest niezdolna do samodzielnej egzystencji i w konsekwencji przyznanie jej prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych wniósł o jego oddalenie podnosząc, że orzeczeniem Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 7.11.2012r. J. B. nie została uznana za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Sąd Okręgowy Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ustalił i zważył co następuje:

Decyzją z dnia 5.11.1998r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych przyznał J. B. prawo do renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy w związku z chorobą zawodową na okres do 30.09.2000r. Uprawnienia do renty z tytułu częściowej niezdolności były ubezpieczonej okresowo przedłużane do 31.12.2010r.

Decyzją ZUS z dnia 30.11.2010r. ZUS przyznał J. B. prawo do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy w związku z chorobą zawodową i prawo do dodatku pielęgnacyjnego na okres od 1.11.2010r. do 31.10.2012r.

Ubezpieczona w dniu 24.09.2012r. złożyła w oddziale ZUS wniosek o ponowne przedłużenie uprawnień do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy oraz dodatku pielęgnacyjnego.

Organ rentowy skierował J. B. na badanie przez lekarza orzecznika ZUS, który orzeczeniem z dnia 8.10.2012r. uznał ubezpieczoną za całkowicie niezdolną do pracy i niezdolną do samodzielnej egzystencji w związku z chorobą zawodową okresowo do 31.10.2015r. wskazując, że niezdolność ta trwa w dalszym ciągu. Główny lekarz orzecznik ZUS zgłosił zarzut wadliwości powyższego orzeczenia co spowodowało skierowanie sprawy do rozpoznania przez Komisje Lekarską ZUS .

Po przeprowadzeniu badania ubezpieczonej oraz analizie dokumentacji medycznej Komisja Lekarska ZUS w swoim orzeczeniu z dnia 7.11.2012r. ustaliła, że J. B. jest osobą całkowicie niezdolną do pracy zarobkowej w związku z chorobą zawodową do 31.10.2015r., jednakże stwierdziła, że nie jest ona niezdolna do samodzielnej egzystencji.

W oparciu o powyższe ustalenia organ rentowy wydał zaskarżoną decyzję.

Zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17.12.1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 rok życia.Definicję osoby niezdolnej do pracy podaje natomiast art. 12 ust. 1-3 tejże ustawy, który stanowi, że jest nią osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu (ust. 1), przy czym całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy (ust. 2). Natomiast art. 13 ust. 5 precyzuje, że w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji.

J. B.urodziła się (...)nie ukończyła więc 75 roku życia. Skuteczność jej odwołania uzależniona więc była od wykazania, że jest ona osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji.

W celu ustalenia powyższych okoliczności Sąd postanowieniem z dnia 07.01.2013r. dopuścił dowód z opinii biegłych z zakresu chorób wewnętrznych- chorób zakaźnych, diabetologii, neurologii i psychiatrii oraz laryngologii.

Biegli sądowi z zakresu laryngologii, neurologii i psychiatrii po przeprowadzeniu badania J. B. oraz zapoznaniu się z przedłożoną przez ubepzieczoną dokumentacją medyczną rozpoznali u niej schorzenia w postaci marskości pozapalnej wątroby z przewlekłą niewydolnością, cukrzycę insulinozależną, bez cech polineuropatii cukrzycowej, zaburzenia adaptacyjne oraz zanikowy nieżyt błon śluzowych gardła i krtani oraz nietrzymanie moczu. W konkluzji biegli uznali, że odwołująca jest całkowicie niezdolna do pracy na trwałe w związku z choroba zawodową oraz jest zdolna do samodzielnej egzystencji. W uzasadnieniu opinii biegli wskazali, że odwołująca jest osobą przebywającą na rencie inwalidzkiej od 1998r. z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu C. Badana była z tego powodu wielokrotnie hospitalizowana, ostatnio w roku 2012. Obecny stan choroby uległ normalizacji. Badania USG jamy brzusznej wskazały niepowiększoną wątrobę, normoechogeniczną bez zmian ogniskowych, a także niepowiększoną i jednorodną trzustkę. Badania neurologiczne nie stwierdziły istotnego upośledzenia funkcji układów ruchu, objawy korzeniowe rozciągowe są ujemne, nie występują zaniki mięśniowe, bez asymetrii w odruchach głębokich, nie ma cech polineuropatii cukrzycowej. Chód jest wydolny. W badaniach psychiatrycznych stwierdzono zaburzenia adaptacyjne, które zdaniem biegłych nie obniżają zdolności do pracy. Biegły laryngolog również nie stwierdził niezdolności do pracy. Zdaniem biegłych stan odwołującej uległ poprawie i nie wymaga ona opieki osoby drugiej przy czynnościach życia codziennego. Biegli zgodzili się z decyzją Komisji Lekarskiej ZUS że odwołująca nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji.

Odwołująca w piśmie z dnia 19.03.2013r. złożyła zastrzeżenia do opinii biegłych, podnosząc, że oględziny przeprowadzone przez biegłych nie są wystarczające dla ustalenia jej stanu zdrowia oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji. Ponadto wskazała, że biegli pominęli wiele innych przebytych przez nią jednostek chorobowych, które odcisnęły swoje piętno na jej zdrowiu i mogą wpływać na ogólną ocenę zdolności do samodzielnej egzystencji. Odwołująca wniosła o powołanie innego zespołu biegłych lub jednego specjalisty, profesjonalisty wysokiej klasy, który wydałby kompleksową opinię w sprawie, wskazując w tym zakresie na biegłego dr. nauk medycznych P. R..

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w piśmie z dnia 4.04.2013r. wskazał, że nie wnosi uwag o opinii biegłych sądowych.

W celu wykonania w całości postanowienia Sądu z dnia 07.01.2013r. , akta sprawy zostały przesłane biegłym z zakresu diabetologii i chorób wewnętrznych i zakaźnych. Biegła sądowa z zakresu diabetologii rozpoznała u odwołującej cukrzycę typu II leczoną insuliną, nadciśnienie tętnicze, przewlekłą chorobę niedokrwienną serca- stan po CABG w 2006r., otyłość i pozapalną marskość wątroby.Zdaniem biegłej rozpoznane schorzenia nie powodują u odwołującej naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych. W uzasadnieniu opinii biegła podniosła, że ubezpieczona od 15 lat leczona jest na cukrzycę typu 2. Obecnie stosuje intensywną insulinoterapię i sama potrafi dobierać dawki insuliny. Obniżone stężenia glukozy ze słabo nasilonymi objawami występują rzadko a ustępują po spożyciu jedynie cukru lub cukierka. Podwyższoną glikemię stwierdzono w czasie hospitalizacji z powodu śpiączki wątrobowej w przebiegu marskości wątroby. Glikemie w warunkach domowych są zadowalające, o czym świadczą oznaczenia w dzienniczku samokontroli. Odwołująca wymaga kontynuacji leczenia cukrzycy i niewielkiej korekty dawek insuliny pod kontrolą diabetologa.

Biegła sądowa z zakresu chorób zakaźnych i wewnętrznych, po zapoznaniu się z uzupełnionym materiałem dowodowym w postaci dokumentacji medycznej odwołującej uznała, że pogłębiające się objawy niewydolności wątroby, głównie encefalopatii, nie pozwalają wnioskodawczyni na samodzielną egzystencję i należy przyznać jej dodatek pielęgnacyjny na okres 3 lat od daty wstrzymania tego świadczenia.Biegła podkreśliła, że przebieg ciężkiej choroby - marskości wątroby, w wyniku aktywnego przewlekłego zakażenia wirusem HCV, w konsekwencji doprowadziło do całkowitej dekompensacji tego narządu i zdaniem biegłej nie rokuje istotnej dłuższej poprawy, a raczej pogłębienie się objawów niewydolności wątroby, głównie encefalopatii, która jest zespołem neuropsychiatrycznym, spowodowanym poważnym uszkodzeniem miąższu wątroby. Biegła podkreśliła, że w czasie hospitalizacji w okresie od 13.07.2013r. do 01.08.2013r. rozpoznano u odwołującej zdekompresowaną marskość wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby, zakażenie układu moczowego, cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, 3 stadium choroby nerek i chorobę wieńcową. Po leczeniu szpitalnym nastąpiła przejściowa poprawa z następnym pobytem w oddziale zakaźnym w okresie od 24.08.2013r. do 30.08.2013r., gdzie odwołująca została przyjęta w stanie bardzo ciężkim, bez kontaktu z zaburzeniami świadomości, co świadczyło o pogłębiającej się encefalopatii i dalszym pogorszeniu funkcji miąższu wątroby. Biegła zwróciła też uwagę, że również opiekujący się pacjentką lekarz rodzinny potwierdził powtarzające się incydenty zaburzeń świadomości i orientacji w otoczeniu.

Odwołująca oraz jej pełnomocnik nie złożyli żadnych zastrzeżeń do wskazanych opinii.

Organ rentowy pismem z dnia 29.11.2013r. przekazał swoje stanowisko w przedmiocie opinii podnosząc, że ze względu na nowe okoliczności w sprawie, w postaci pobytu odwołującej w szpitalu na oddziale zakaźnym w stanie bardzo ciężkim, bez kontaktu, z zaburzeniami świadomości, nie wnosi żadnych uwag do opinii biegłej.

Odnosząc się do opinii biegłych sporządzonych w przedmiotowym postępowaniu, Sąd uznał za najistotniejszą, najbardziej przekonującą i rzetelną, ostatniąopinię biegłej z zakresu chorób zakaźnych i wewnętrznych,i na tej właśnie opiniiuznał za zasadne oparcie rozstrzygnięcia w przedmiotowej sprawie. Podkreślić należy, że zasadniczym schorzeniem odwołującej jest WZW typu C, uznane za chorobę zawodową, stąd opinia biegłego z zakresu chorób zakaźnych jest opinią najistotniejszą. Ponadto opinia biegłej z zakresu chorób zakaźnych i wewnętrznych, jako jedyna uwzględnia pełną i kompleksową ocenę stanu zdrowia odwołującej zuwzględnieniem nowej, istotnej dokumentacji medycznej, w przeciwieństwie do poprzednich opinii biegłych. Sąd przyjmując tę opinię, jako podstawę rozstrzygnięcia wziął również pod uwagę fakt, że jedynie ta opinia uwzględnia fakt dwukrotnej hospitalizacji odwołującej w okresie od 13.07.2013r. do 01.08.2013r. i następnie od 24.08.2013r. do 30.08.2013r., gdzie odwołująca została przyjęta w stanie bardzo ciężkim, bez kontaktu z zaburzeniami świadomości, co świadczy o dalszym pogorszeniu stanu zdrowia. Wskazać też należy, że do tej opinii zastrzeżeń i uwag nie wniosła żadna ze stron postępowania.

Wskazać też należy, że tezę biegłej o niezdolności odwołującej do samodzielnej egzystencji potwierdzają też zeznania świadka A. B. – męża odwołującej, z których wynika, że J. B. wymaga stałej pomocy osób trzecich w codziennym funkcjonowaniu. Trzeba jej przypominać, by brała insulinę, bo ma zaniki pamięci. Często zapomina gdzie idzie, wymaga pomocy przy ubieraniu, robieniu posiłków. Zdaniem świadka stan zdrowia jego żony stale się pogorsza. Sąd dał wiarę zeznaniom A. B., któremu jako mężowi odwołującej, znane są najlepiej realia codziennego funkcjonowania odwołującej. Zeznania świadka w pełni korespondują z opinią biegłej z zakresu chorób wewnętrznych i zakaźnych.

Biorąc pod uwagę powyższe Sąd Okręgowy uznał, że przedmiotowe postępowanie wykazało, że J. B. jest osobąnie tylko całkowicie niezdolną do pracy, ale też niezdolną do samodzielnej egzystencji. Z tych względów na mocy art. 477 ¹⁴§2 kpcSąd zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał odwołującej prawo do dodatku pielęgnacyjnego na dalszy okres od 1.11.2012r. do 31.10.2015r.

Zgodnie z treścią art. 118 ust. 1a ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, Sąd był zobowiązany, przyznając odwołującej prawo do =dodatku pielęgnacyjnego, do zamieszczenia z urzędu w sentencji wyroku rozstrzygnięcia w przedmiocie odpowiedzialności organu rentowego odnośnie do nieustalenia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji tj. zarówno przyznającego prawo do świadczenia, jak też jego brak ( vide wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28.04.2010 roku, II UK 330/09, LEX 604220). W ocenie Sądu w przedmiotowej sprawie brak było podstaw do obciążenia odpowiedzialnością organu rentowego za nieprzyznanie odwołującej prawa do dodatku pielęgnacyjnego już na etapie postępowania przed ZUS. Ustalenie czy odwołująca jest w dalszym ciągu niezdolna do samodzielnej egzystencji wymagało powołania zespołu biegłych różnych specjalności. Ponadto, już po badaniu przez Komisję Lekarską ZUS pojawiły się nowe okoliczności w sprawie związane z dwukrotną hospitalizacją odwołującej i znacznym pogorszeniem stanu jej zdrowia.

O kosztach zastępstwa prawnego Sąd orzekł w oparciu o art. 98 § 1 i 3 kpc w zw. § 12 ust.2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28.09.2002r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu.