Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 30 sierpnia 2018 r.

Sąd Rejonowy w Piszu I Wydział Cywilny w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 30 sierpnia 2018 r. w Piszu

sprawy z powództwa K. M.

przeciwko (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W.

o zapłatę

o r z e k a :

I.  Oddala powództwo.

II.  Zasądza od powódki K. M. na rzecz pozwanego (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. kwotę 1 293,30 zł (jeden tysiąc dwieście dziewięćdziesiąt trzy złote 30/100) tytułem zwrotu kosztów procesu.

III.  Nakazuje zwrócić pozwanemu (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. kwotę 123,70 zł (sto dwadzieścia trzy złote 70/100) tytułem niewykorzystanej w sprawie zaliczki zapisanej pod pozycją (...).

UZASADNIENIE

K. M. wytoczyła powództwo przeciwko (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W. o zapłatę kwoty 1 600 złotych wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 24 lutego 2015 roku do dnia zapłaty.

W uzasadnieniu pozwu powódka podniosła, że jej mąż S. M. zawarł z pozwaną umowę o grupowym ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków wraz z ubezpieczeniem od następstw w postaci śmierci na skutek zawału serca. W dniu 26 grudnia 2014 roku mąż powódki zmarł. Powódka zgłosiła szkodę pozwanej, która odmówiła przyjęcia odpowiedzialności i wypłaty odszkodowania w wysokości 75 000 złotych. W uzasadnieniu swojej decyzji pozwana wskazała, iż w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia na Życie (...) wskazane jest, że zawał serca to śmierć w następstwie martwicy części mięśnia sercowego spowodowanej niedokrwieniem, co zostało wskazane jako pierwotna przyczyna zgonu w karcie zgonu lub w protokole badania sekcyjnego. Tymczasem w karcie statystycznej do karty zgonu męża powódki wpisane zostało, iż przyczyną wyjściową zgonu było: choroba wieńcowa, nadciśnienie, przyczyną wtórną: choroba wieńcowa, nadciśnienie, a przyczyną bezpośrednią: zatrzymanie akcji serca. Pismem z 15 marca 2017 roku powódka złożyła odwołanie od powyższej decyzji, wzywając pozwaną do zmiany stanowiska i wypłaty należnego odszkodowania. Pozwana jednak podtrzymała swoje stanowisko.

Zdaniem powódki w niniejszej sprawie nie bez znaczenia pozostaje stanowisko lekarzy kardiologów, którzy wskazują, że jeżeli zgon jest nagły i nie ma czasu lub możliwości na wykonanie potrzebnych badań dodatkowych aby ustalić przyczynę zgonu, jako rozpoznanie wpisuje się mechanizm zgonu, którym jest nagłe zatrzymanie krążenia, nawet gdy lekarz podejrzewa zawał serca lub udar mózgu. Zatrzymanie krążenia jest pojęciem szerokim, niekonkretnym. W niniejszym przypadku z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że przyczyną nagłego zatrzymania krążenia był w 80% zawał serca, a w 20% udar mózgu.

Powódka wskazała, że stosownie do treści art. 12 ust. 3 ustawy z 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, ogólne warunki ubezpieczenia oraz umowa ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały. W świetle zaś art. 12 ust. 4 tej ustawy, postanowienia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Uregulowanie to nawiązuje do treści art. 385 § 2 k.c., który z kolei stanowi, że wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały, a postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta.

Zdaniem powódki, powołującej się na orzecznictwo Sądu Najwyższego, ujemne skutki wadliwie opracowanych ogólnych warunków ubezpieczeń, polegające na możliwości dowolnej ich interpretacji, powinny obciążać ubezpieczyciela, jako profesjonalistę i autora tych warunków. Ponadto należy pamiętać, że umowa ubezpieczenia pełni funkcję ochronną i przy wykładni jej postanowień nie można tracić z pola widzenia tego jej zasadniczego celu. Sprzeczne z dobrymi obyczajami jest postępowanie mające na celu ukształtowanie stosunku prawnego z naruszeniem zasady równości stron, które rozumiane jest jako nieuczciwe, nierzetelne i sprzeczne z powszechnie akceptowanymi obyczajami, standardami działania.

Powódka zaznaczyła, iż w niniejszym postępowaniu dochodzi jedynie części roszczenia, tj. kwoty 1 600 złotych i ewentualnie rozszerzy powództwo po przeprowadzeniu dowodu z opinii biegłego sądowego kardiologa.

Odnośnie roszczenia odsetkowego powódka wskazała, że dochodzi odsetek od dnia 24 lutego 2015 roku, a zatem od dnia następnego po wydaniu przez pozwaną decyzji o odmowie wypłaty odszkodowania.

Pozwana (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. w odpowiedzi na pozew wniosła o oddalenie powództwa w całości.

W uzasadnieniu pozwana podniosła, że ubezpieczony S. M. nie zmarł w wyniku zawału lub udaru. Przyczyną jego zgonu była choroba wieńcowa i nadciśnienie, wskazane jako przyczyna wyjściowa zgonu, a w efekcie zatrzymanie akcji serca, określone w karcie statystycznej zgonu jako przyczyna wtórna zgonu. Pozwana wskazała, że choroba wieńcowa i nadciśnienie nie jest stanem chorobowym nagłym ale chorobą przewlekłą. Z dokumentacji medycznej wynika, że ubezpieczony od dłuższego okresu zmagał się z chorobą. Nie bez znaczenia dla jego stanu zdrowia była przewlekła choroba alkoholowa. Ubezpieczony wpadał w ciągi alkoholowe trwające nawet dwa miesiące, co nie pozostaje bez wpływu na powstanie u niego choroby wieńcowej oraz nadciśnienia.

Zdaniem pozwanej nie sposób zgodzić się ze stanowiskiem strony powodowej, jakoby postanowienia Ogólnych Warunków Ubezpieczenia zostały sformułowane w sposób niejednoznaczny i niezrozumiały. Pozwana do treści OWU w § 67 wprowadziła bowiem obszerne definicje, które prowadzą do uszczegółowienia użytych sformułowań, nie pozostawiając, wbrew stanowisku powódki, pola do nadinterpretacji postanowień dla żadnej ze stron. Ponadto w niniejszej sprawie brak jest jakichkolwiek podstaw do uznania, iż doszło do naruszenia dobrych obyczajów. Wszelkie postanowienia umowne zostały sformułowane w sposób jednoznaczny i brak jest podstaw do uznania, iż postanowienia umowy z góry ograniczają odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń. Co więcej to żądanie strony powodowej należy uznać za sprzeczne z dobrymi obyczajami, bowiem mając na względzie chroniczne spożywanie alkoholu przez ubezpieczonego, czego następstwem było w ocenie pozwanej powstanie u ubezpieczonego choroby wieńcowej, żądanie zasądzenia kwoty z tytułu roszczenia objętego pozwem należy uznać za nadużycie, bowiem uzależnienie to nie stanowiło czynnika całkowicie neutralnego dla zaistnienia zdarzenia w postaci śmierci ubezpieczonego.

Dodatkowo, z ostrożności procesowej, pozwana podniosła, że zgodnie z art. 805 § 2 k.c. świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Dodatkowo, zgodnie z art. 13 ust. 1 pkt 3 ustawy z 22 maja 2003r. o działalności ubezpieczeniowej, pozwana jako zakład ubezpieczeń jest zobowiązana do zawarcia w umowie ubezpieczenia m.in. zasad ustalania świadczeń należnych z umowy. Zdaniem pozwanej nie ulega wątpliwości, że § 67 pkt 43 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na Życie (...) indeks (...), określa główne świadczenie pozwanej, wskazując, jakie świadczenie stanowi podstawę odpowiedzialności pozwanej, jest sformułowany jednoznacznie, a zatem jest wyłączony spoza kontroli z zakresu ewentualnej abuzywności.

Dodatkowo, z najdalej idącej ostrożności, pozwana podniosła, że zgodnie z § 55 ust. 2 OWU, Towarzystwo nie wypłaca świadczenia, jeżeli zawał lub udar jest następstwem choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych. Tymczasem z karty informacyjnej załączonej przez stronę powodową do pozwu, wynika jednoznacznie, że ubezpieczony cierpiał na zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane użyciem środków psychoaktywnych, a dokładnie używaniem alkoholu. Zaburzenia ubezpieczonego zostały sklasyfikowane według kodu Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (...), która obowiązuje w Polsce od 1996 roku. Co więcej, ubezpieczony nie zgadzał się na detoksykację i odmówił leczenia odtrucia alkoholowego.

Sąd ustalił, co następuje:

S. M. od 2 lipca 2014 roku objęty został przez (...) Spółkę Akcyjną z siedzibą w W. ochroną ubezpieczeniową w ramach grupowego (...) decyzja”, potwierdzonego polisą nr (...). Jako uposażonego, S. M. wskazał swoją żonę K. M..

Zakres powyższego ubezpieczenia obejmował m.in. śmierć ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu.

Warunki zawartej przez S. M. umowy ubezpieczeniowej regulowały Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie „(...)” indeks (...), które w § 67 pkt 43 użyte w umowie sformułowanie „śmierć w następstwie zawału serca” definiowały w ten sposób, iż jest to śmierć w następstwie martwicy części mięśnia sercowego spowodowanej niedokrwieniem, co zostało wskazane jako pierwotna przyczyna zgonu w karcie zgonu lub w protokole badania sekcyjnego.

(okoliczności bezsporne, dowód: świadectwo uczestnictwa w grupowym ubezpieczeniu na życie (...)k. 7; ogólne warunki ubezpieczenia (...) k. 64-78)

S. M. zmarł 26 grudnia 2017 roku w domu. Miał 64 lata. Zgon był nagły i nieoczekiwany. Przybyły na miejsce lekarz pogotowia, po nieskutecznej resuscytacji stwierdził zgon. Nie zostały w konsekwencji wykonane badania dodatkowe takie jak EKG, badania laboratoryjne z krwi. Nie wykonano również sekcji zwłok.

W karcie statystycznej do karty zgonu, wystawionej przez lekarza rodzinnego na podstawie historii dotychczasowego leczenia, jako przyczynę wyjściową i wtórną zgonu podano chorobę wieńcową i nadciśnienie tętnicze, zaś jako przyczynę bezpośrednią – zatrzymanie akcji serca.

(bezsporne, dowód: odpis skrócony aktu zgonu k. 11; karta informacyjna k. 12; karta zgonu k. 13v; karta statystyczna do karty zgonu k. 13)

S. M. obciążony był licznymi czynnikami ryzyka zawału serca - wiek; chorował na nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca (chorobę wieńcową), cukrzycę typu 2.; był otyły; palił papierosy; cierpiał na zespół zależności od alkoholu – odmawiał propozycji poddania się detoksykacji w szpitalu czy leczenia odwykowego. W 2015 roku zgłosił się na Oddział Ratunkowy Szpitala (...) w P. z powodu bólów w klatce piersiowej po wysiłku – nie podjął zaleconej przez lekarza diagnostyki kardiologicznej.

(dowód: dokumentacja medyczna ubezpieczonego k. 14-39v; opinia podstawowa i uzupełniającego biegłego sądowego z zakresu kardiologii k. 123-126; opinia biegłego sądowego z zakresu psychiatrii k. 148-150)

W dniu 12 lutego 2015 roku K. M. wystąpiła do (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. o wypłatę świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego S. M. oraz z tytułu śmierci ubezpieczonego w wyniku zawału lub udaru.

Decyzją z 23 lutego 2015 roku ubezpieczyciel nie uznał swojej odpowiedzialności i odmówił wypłaty odszkodowania z tytułu śmierci ubezpieczonego w wyniku zawału lub udaru, wskazując, że przyczyną śmierci ubezpieczonego S. M. była choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze oraz zatrzymanie akcji serca.

Pismem z 23 marca 2017 roku K. M. wezwała ubezpieczyciela do zweryfikowania i zmiany stanowiska oraz wypłaty odszkodowania.

Ubezpieczyciel podtrzymał swoje stanowisko.

(dowód: wniosek o wypłatę świadczenia k. 61-63; wezwanie do zapłaty k. 40-41v; informacja ubezpieczyciela o podtrzymaniu stanowiska k. 42)

Sąd zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 805 § 1 i § 2 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się w zakresie swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający się zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie – przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.

Stosownie do treści art. 12 ust. 3 ustawy z 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej – która znajduje zastosowanie w niniejszej sprawie – ogólne warunki ubezpieczenia oraz umowa ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Postanowienia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia (ust. 4). Natomiast art. 13 ust. 1 pkt 1 i 3 cytowanej wyżej ustawy stanowi, iż zakład ubezpieczeń jest obowiązany do zawarcia w umowie ubezpieczenia m.in. definicji poszczególnych świadczeń oraz zasad ustalania świadczeń należnych z tytułu umowy.

W odniesieniu do przedmiotowej umowy ubezpieczenia, wspomniane wyżej definicje i zasady opisane zostały w Ogólnych Warunkach Grupowego Ubezpieczenia na Życie „(...)” indeks (...)(dalej OWU). Zgodnie z § 67 pkt 43 OWU, użyte w umowie zawartej z mężem powódki sformułowanie „śmierć w następstwie zawału serca”, to śmierć w następstwie martwicy części mięśnia sercowego spowodowanej niedokrwieniem, co zostało wskazane jako pierwotna przyczyna zgonu w karcie zgonu lub w protokole badania sekcyjnego (k. 78v).

Zdaniem Sądu nie sposób zgodzić się ze stanowiskiem strony powodowej, jakoby zapis powyższy był sformułowany w sposób niejednoznaczny i niezrozumiały, a stosunek prawny ukształtowany został z naruszeniem równości stron, co sprzeczne jest z dobrymi obyczajami. W ocenie Sądu definicja powyższa prowadzi do uszczegółowienia użytego w umowie sformułowania, nie pozostawiając pola do nadinterpretacji postanowień dla żadnej ze stron. Brak jest podstaw do uznania, iż postanowienia umowy z góry ograniczają odpowiedzialność pozwanej.

Celem ustalenia, czy przyczyną zgonu męża powódki był zawał w rozumieniu § 67 pkt 43 OWU, czy mąż powódki cierpiał na chorobę alkoholową i czy jej następstwem była choroba wieńcowa i nadciśnienie, a następnie zgon, Sąd na wniosek stron dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu kardiologii.

Biegła U. K. w sporządzonej opinii podstawowej i uzupełniającej stwierdził, że istnieje duże prawdopodobieństwo, iż przyczyną zgonu męża powódki był zawał serca. Podniosła, że S. M. obciążony był licznymi czynnikami ryzyka zawału serca - wiek; chorował na nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca (chorobę wieńcową), cukrzycę typu 2.; był otyły; palił papierosy; cierpiał na chorobę alkoholową. Wskazała nadto, iż nagły zgon spowodowany chorobą wieńcową musi być spowodowany ostrym niedokrwieniem, zamknięciem tętnicy wieńcowej – jest to mechanizm zawału serca. W efekcie dochodzi do zatrzymania pracy serca. Zatrzymanie akcji serca jest mechanizmem zgonu, który występuje niezależnie od przyczyny.

W opinii uzupełniającej biegła kardiolog odniosła się do związku choroby alkoholowej z chorobą wieńcową i nadciśnieniem tętniczym. Stwierdziła, że nadużywanie alkoholu sprzyja, ale nie jest bezpośrednią przyczyną choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego. Biegła wyjaśniła, że istnieje pozytywny związek między chorobą alkoholową i chorobą wieńcową oraz nadciśnieniem tętniczym, nadużywanie alkoholu jest jednym z czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, na co wskazują badania; nadmierne spożywanie alkoholu przekłada się na większy odsetek zawałów, a zwłaszcza udarów mózgu, jest on czynnikiem utrudniającym kontrolę cukrzycy, nadciśnienia, prowadzi do zaburzeń lipidowych i otyłości. Biegła wskazała, że obok nadużywania alkoholu, należy wymienić inne podstawowe modyfikowalne czynniki ryzyka choroby wieńcowej: nadciśnienie, palenie papierosów, cukrzyca, otyłość, mała aktywność fizyczna, nieprawidłowy poziom cholesterolu, dieta uboga w warzywa a bogata w tłuszcze, czynniki socjo-ekonomiczne. Największe zagrożenie stwarza cukrzyca, następnie palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, nieprawidłowy poziom cholesterolu. Nadużywanie alkoholu jest czynnikiem ryzyka o mniejszej sile, ale występując łącznie z innymi, nasila ich działanie. U męża powódki występowały niemal wszystkie czynniki ryzyka (k. 123-126).

Opinia uzupełniająca biegłej kardiolog została w pełni podzielona przez biegłą sądową z zakresu psychiatrii, A. K., która stwierdziła, że mąż powódki cierpiał na zespół zależności od alkoholu, jednak dodała, że nadużywanie alkoholu nie jest bezpośrednią przyczyną choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy, ale może utrudniać kontrolowanie objawów, a tym samym pogarszać ich przebieg (k. 148-150).

Sąd w pełni podziela opinie biegłych, bowiem spełniały one stawiane im wymogi, odzwierciedlały staranność i wnikliwość w badaniu zleconego zagadnienia, odpowiadały w sposób wyczerpujący, stanowczy i zrozumiały na postawione pytania, a przytoczona na ich uzasadnienie argumentacja jest w pełni przekonująca. Zauważyć należy, iż opinia biegłego podlega, jak i inne dowody, ocenie według art. 233 § 1 k.p.c, lecz odróżniają je szczególne kryteria oceny. Stanowią je zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania oraz stopień stanowczości wyrażonych w niej wniosków. Opinie sporządzone zostały zgodnie z wymaganiami fachowości i niezbędną wiedzą specjalną.

Z opinii biegłej z zakresu kardiologii wynika, iż zawał serca był prawdopodobną przyczyną zgonu męża powódki, jednakże brak jest pewności, iż faktycznie tak było.

Podkreślić dodatkowo należy, że stwierdzenie biegłej z zakresu kardiologii, iż istnieje duże prawdopodobieństwo, że przyczyną zgonu męża powódki był zawał serca, nie zmienia faktu, że według § 67 pkt 43 OWU zawał serca jako pierwotna przyczyna zgonu musi być wpisany w karcie zgonu lub w protokole badania sekcyjnego. Ten ostatni warunek w przedmiotowej sprawie nie został spełniony, co w ocenie Sądu czyni roszczenie powódki bezzasadnym.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie powołanych przepisów, Sąd powództwo oddalił.

O kosztach procesu Sąd rozstrzygnął w oparciu o przepisy rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz.U. z 2015 r., poz. 1804 ze zm.) oraz art. 98 k.p.c., zgodnie z którym strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony. W tym przypadku jest to kwota 900 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego, kwota 17 złotych tytułem zwrotu opłaty od udzielonego pełnomocnictwa oraz kwota 376,30 złotych tytułem zwrotu zaliczki uiszczonej przez powoda na poczet wynagrodzeń biegłych sądowych.

Ponadto, na podstawie art. 80 ust. 1 w zw. z art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 28 lipca 2005r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U. z 2018r., poz. 300 j.t.), Sąd zwrócił pozwanej kwotę 123,70 złotych tytułem niewykorzystanej zaliczki.