Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 29 kwietnia 2019 r.

Sąd Rejonowy dla Łodzi Widzewa w Łodzi Wydział I Cywilny

w składzie:

Przewodniczący: Sędzia SR Emilia Racięcka

Protokolant: st. sekr. sąd. Milena Bartłomiejczyk

po rozpoznaniu w dniu 15 kwietnia 2019 r. w Łodzi

na rozprawie

sprawy z powództwa: Z. W.

przeciwko: E. R. (...) Oddział w Polsce

o zapłatę:

1.  zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 25 860 złotych (dwudziestu pięciu tysięcy ośmiuset sześćdziesięciu złotych) z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 1 kwietnia 2017 roku do dnia zapłaty oraz kwotę 5 328,47 złotych (pięciu tysięcy trzystu dwudziestu ośmiu złotych i czterdziestu siedmiu groszy) tytułem zwrotu kosztów procesu;

2.  obciąża pozwanego obowiązkiem zwrotu na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego dla Łodzi Widzewa w Łodzi kwoty 101,29 złotych (stu jeden złotych i dwudziestu dziewięciu groszy) tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych.

Sygn. akt I C 506/17

UZASADNIENIE

W pozwie z dnia 31 lipca 2017 roku powód Z. W., reprezentowany przez fachowego pełnomocnika w osobie adwokata, wniósł o zasądzenie od pozwanego E. R. (...) Oddział w Polsce kwoty 25.860 złotych tytułem odszkodowania wraz z odsetkami za opóźnienie od dnia 1 kwietnia 2017 roku do dnia zapłaty oraz o zasądzenie zwrotu kosztów procesu.

W uzasadnieniu pozwu wskazano, że w dniu 13 lutego 2016 roku powód wraz z trzema innymi osobami zarezerwował i opłacił w (...) Sp. z o.o. usługę turystyczną w postaci wyjazdu urlopowego na Mauritius wykupując jednocześnie ubezpieczenie optymalne z kosztami rezygnacji zwrot 100%. W dniu 24 grudnia 2016 roku matka partnerki powoda J. D. doznała gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia, co skutkowało zgłoszeniem organizatorowi rezygnacji z wyjazdu. Zdaniem powoda zdarzenie powyższe stanowiło nagłe zachorowanie w rozumieniu § 26 ust. 1 pkt 4 warunków ubezpieczenia. Pozwany natomiast odmówił wypłaty odszkodowania.

/pozew k. 2-4/

W odpowiedzi na pozew z dnia 8 września 2017 roku pozwany, w którego imieniu działała osoba reprezentująca zagraniczengo przedsiębiorcę w oddziale, wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie na rzecz pozwanego zwrotu kosztów procesu.

W uzasadnieniu podniesiono, że rezygnacja powoda i jego partnerki z podróży nastąpiła z powodu wystapienia udaru mózgu u J. D., która uprzednio przez kilka lat leczyła się na nadciśnienie tętnicze. Zgodnie zaś z umową, a zwłaszcza zawartą w niej definicją nagłego zachorowania (§ 2 pkt 17 warunków ubezpieczenia), odpowiedzialność ubezpieczyciela jest wyłączona, jeżeli udar mózgu wystąpił u osoby chorującej na nadciśnienie tętnicze.

/odpowiedź na pozew k. 44-46/

Do zamknięcia rozprawy strony pozostały przy swoich stanowiskach, przy czym powód podniósł ponadto zarzut niedozwolonych klauzul umownych.

/protokół rozprawy k. 136v/

Sąd Rejonowy ustalił, co następuje:

Powód zawarł z (...) Sp. z o.o. umowę o świadczenie usług turystycznych w postaci wyjazdu urlopowego na Mauritius w terminie od 26 grudnia 2016 roku do 7 stycznia 2017 roku dla siebie oraz trzech innych osób: H. D., K. Z. i M. Z.. Powód wykupił również ubezpieczenie optymalne z kosztami rezygnacji zwrot 100% udzielanego przez E. R. (...) Oddział w Polsce. Koszt wycieczki przypadający na powoda i jego partnerkę wyniósł 28.734 zł plus ubezpieczenie w kwocie 1296 zł.

/umowa o świadczenie usług turystycznych k.8, oświadczenie k.9/

Zgodnie z § 22 pkt 4 Warunków (...) Podczas (...) ubezpieczyciel zwraca poniesione koszty rezygnacji z podrózy pod warunkiem , że ubezpieczony nie może odbyć podróży zgodnie z planem wskutek zajścia wypadku ubezpieczeniowego polegającego na nieszczęśliwym wypadku lub nagłym zachorowaniu najbliższego krewnego ubezpieczonego lub najbliższego krewnego współuczestnika podróży, skutkujące hospitalizacją lub powodujące konieczność sprawowania nad nim opieki, potwierdzoną stosownym zaświadczeniem lekarskim i nie rokujące poprawy stanu zdrowia do dnia wyjazdu. Zgodnie zaś z § 2 pkt 17 za nagłe zachorowanie uważa się stan chorobowy powstały w sposób nagły, wymagający udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej, przy czym za nagłe zachorowanie uznaje się również zawały serca i udary mózgu, o ile przed zawarciem umowy ubezpieczenia nie występowała choroba układu sercowo-naczyniowego (w tym nadciśnienie tętnicze lub choroba wieńcowa) lub cukrzyca.

/Warunki (...) Podczas (...) k. 13-20/

W dniach od 5 listopada do 23 grudnia 2016 roku J. D. przebywała na Oddziale Neurologii Szpitala im. (...), gdzie trafiła z powodu niedowładu lewostronnego, zaś w trakcie hospitalizacji wystąpiła afazja, napady padaczki oraz objawy zespołu rzekomooposzkowego. U pacjentki rozpoznano wieloogniskowe, najprawdopodobniej naczyniopochodne uszkodzenie mózgu oraz zakrzepicę zatoki poprzecznej lewej. Przed zdarzeniem J. D. była osobą sprawną i samodzielną, opiekowała się mężem, skarżyła się jedynie na ból kręgosłupa i słaby wzrok. W dniu 23 grudnia 2016 roku została wypisana do domu, opuściła szpital. Miała zorganizowaną pomoc i odpowiednią opiekę w domu. Na dzień 23 grudnia 2016 roku powód i jego partnerka planowali wyjazd.

/dokumentacja medyczna k. 21-22, zeznania H. D. k. 65-66,

zeznania K. S. k. 66-67, zeznania powoda Z. W. k. 136/

W dniu 24 grudnia 2016 roku J. D. została ponownie przyjęta do szpitala na Oddział Wewnętrzny MSWiA z powodu duszności, zalegania wydzieliny w drogach oddechowych, gorączki. W chwili przyjęcia chora znajdowała się w stanie ciężkim, bez kontaktu. W dniu 16 stycznia 2017 roku J. D. została przekazana do Oddziału Neurologii Szpitala im. (...) w Ł.. Chora stale wymagała całodobowej opieki pielęgnacyjno-leczniczej.

/dokumentacja medyczna k. 21-25v, zeznania H. D. k. 65-66/

J. D. była wcześniej leczona przewlekle z powodu nadciśnienia tętniczego, ale ciśnienie krwii było dobrze kontrolowane i utrzymywało się w granicach normy. Udar mózgu, który przebyła J. D., należy traktować jako zdarzenie nagłe wymagające pilnej hospitalizacji. Udar ten był pochodną miażdżycy, nadciśnienia i andiopatii amyloidowej. Duszności, zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych, gorączka – będące przyczynami przyjęcia J. D. do szpitala w dniu 24 grudnia 2016 roku – były objawami zapalenia płuc i niewydolności krążeniowo-oddechowej.

/opinia biegłego dr n. med. A. N. k. 89,

pisemna uzupełniająca opinia biegłego k. 108-109,

ustna uzupełniająca opinia biegłego k. 135-135v/

W dniu 24 grudnia 2016 roku po ponownej hospitalizacji matki partnerki życiowej powód zgłosił organizatorowi (...) Sp. z o.o. rezygnację z wyjazdu. Powód otrzymał od biura podróży zwrot kwoty 2.874 zł. Koszty anulacji wyniosły 90% ceny wycieczki, czyli 25.860 zł.

/ oświadczenie k.9, formularz zgłoszenia szkody k. 27-31, formularz medyczny k. 32/

Powód zgłosił pozwanemu szkodę z tytułu kosztów rezygnacji z imprezy turystycznej listem poleconym, który doręczono w dniu 28 lutego 2017 roku. Jako powód rezygnacji z wyjazdu wskazał nagłe zachorowanie matki partnerki powoda - J. D.. W formularzu medycznym wypełnianym przez lekarza wskazano diagnozę: zapalenie płuc, udar mózgu.

/potwierdzenie nadania k. 34, formularz zgłoszenia szkody k. 27-31, formularz medyczny k. 32/

Pozwany decyzją z dnia 4 kwietnia 2017 roku odmówil wypłaty odszkodowania.

/bezsporne/

Powód zakwestionował stanowisko pozwanego i złożył wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy nadany w urzędzie pocztowym w dniu 19 kwietnia 2017 roku.

/wniosek o ponowne rozpratrzenie sprawy k. 35, potwierdzenie nadania k. 37/

Pozwany w piśmie z dnia 8 maja 2017 roku podtrzymał dotychczasową decyzję o odmowie wypłaty odszkodowania wskazując, że z dokumentacji medycznej wynika, iż J. D. chorowała na nadciśnienie tętnicze, co powoduje, że udar mózgu nie był zachorowaniem nagłym zgodnie z definicją naglego zachorowania zawartą w § 2 pkt 17 warunków ubezpieczenia.

/decyzja z dnia 8 maja 2017 roku k.38/

Sąd dokonał ustaleń faktycznych na podstawie powołanych wyżej dowodów, w tym: zgromadzonych w sprawie dokumentów związanych z zawartą umową i przebiegiem leczenia J. D., przesłuchania powoda Z. W. oraz świadków H. D. i K. S., a także opinii biegłego dr n. med. A. N.. W toku postępowania żadna ze stron nie podważała autentyczności oraz treści zgromadzonych w sprawie dokumentów. Wskazane dowody osobowe również nie budzą żadnych wątpliwości co do ich wiarygodności i potwierdzają ustalony wyżej przebieg zdarzeń. Z uwagi na fakt, iż kluczowe dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy były ustalenia dotyczące przyczyn hospitalizacji J. D. w dniu 24 grudnia 2016 roku, Sąd dopuścił dowód z pisemnej opinii bieglego lekarza neurologa, następnie uzupełnionej w dodatkowej pisemnej opinii oraz na rozprawie. Opinie pisemne i ustna zostały sporządzone w sposób staranny i są poparte fachową wiedzą z zakresu specjalizacji biegłego. Biegły wyjaśnił również wątpliwości zgłaszane przez stronę powodową, kategorycznie wskazując, iż bezpośrednią przyczyną przyjęcia pacjentki do szpitala w dniu 24 grudnia 2016 roku były objawy zapalenia płuc i niewydolności krążeniowo-oddechowej. Udowodnione zostało jednocześnie, iż u J. D. współwystępowały inne choroby o charakterze neurologicznym i kardiologicznym (przebyty udar mózgu, nadciśnienie tętnicze). Sąd, kierując się doświadczeniem życiowym, jest świadomy, że ogólny stan zdrowia pacjentki ma niewątpliwie wpływ na przebieg innych chorób, jak również na rokowania w procesie leczenia. Tym nie mniej, w niniejszej sprawie, podstawowym ustaleniem, jakie należało poczynić, było to, czy gdyby nie objawy zapalenia płuc i niewydolności krążeniowo-oddechowej to J. D. również wymagałaby hospitalizacji w dniu 24 grudnia 2016 roku. Sąd - w oparciu o materiał dowodowy - przyjął, że skoro J. D. została wypisana ze szpitala dzień wcześniej oznacza to tyle, że stan jej był na tyle stabilny, iż możliwe było jej dalsze leczenie w warunkach domowych.

Sąd Rejonowy zważył, co następuje:

Podstawę prawną powództwa stanowi art. 805 § 1 k.c., który stanowi, że przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Zgodnie z § 2 pkt 2 w/w przepisu, świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej (przy ubezpieczeniu osobowym).

Zgodnie z art. 384 § 1 k.c., ustalony przez jedną ze stron wzorzec umowy, w szczególności ogólne warunki umów, wzór umowy, regulamin, wiąże drugą stronę, jeżeli został jej doręczony przed zawarciem umowy. Integralną część umowy ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży zawartej między stronami, stanowiły zatem „Warunki Ubezpieczenia Podczas Podróży”. W tych ogólnych warunkach ubezpieczenia strona pozwana zobowiązała się zwrócić stronie poniesione koszty rezygnacji z podróży na zasadach określonych w § 22 pkt 4 w zw. z § 2 pkt 17.

W przedmiotowej sprawie pozwany byłby zobowiązany do wypłaty świadczenia powodowi pod warunkiem, że kumulatywnie zostaną spełnione poniższe przesłanki:

a.i.  ubezpieczony poniósł określone koszty rezygnacji z podróży;

a.ii.  ubezpieczony nie mógł odbyć podróży zgodnie z planem;

a. (...).  powodem rezygnacji było zajście wypadku ubezpieczeniowego polegającego na nagłym zachorowaniu najbliższego krewnego ubezpieczonego lub najbliższego krewnego współuczestnika podróży - przy czym za nagłe zachorowanie uważa się stan chorobowy powstały w sposób nagły, wymagający udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej, w tym również zawały serca i udary mózgu, o ile przed zawarciem umowy ubezpieczenia nie występowała choroba układu sercowo-naczyniowego (w tym nadciśnienie tętnicze lub choroba wieńcowa) lub cukrzyca;

a.iv.  nagłe zachorowanie skutkowało hospitalizacją lub spowodowało konieczność sprawowania nad nim opieki, potwierdzoną stosownym zaświadczeniem lekarskim i nie rokujące poprawy stanu zdrowia do dnia wyjazdu.

Sąd ustalił, że do wyjazdu urlopowego powoda i jego partnerki na Mauritius faktycznie nie doszło, zaś koszty rezygnacji wyniosły 90% wpłaconej sumy, a więc 25.860 zł. Z biura (...) powód otrzymał zwrot jedynie w wysokości 2.874 zł. Pozwany nie kwestionował również tego, że J. D. jako matka H. D. jest najbliższym krewnym dla partnerki powoda. Bezspornym jest także fakt, że J. D. w dniu 24 grudnia 2016 roku, a więc na dwa dni przed planowanym wyjazdem, trafiła do szpitala w ciężkim stanie i dopiero 16 stycznia 2017 roku została przekazana na Oddział Neurologiczny celem kontynuowania terapii.

Jedyną kwestią sporną podnoszoną przez strony była ocena, czy choroba J. D. z dnia 24 grudnia 2016 roku spełniała kryteria nagłego zachorowania zawarte w warunkach umowy, a zwłaszcza, czy nie została ona wymieniona w katalogu chorób wyłączonych przez ubezpieczyciela spod ochrony. W toku procesu zostało bezsprzecznie wykazane, że bezpośrednią przyczyną przyjęcia pacjentki do szpitala w dniu 24 grudnia 2016 roku były objawy zapalenia płuc i niewydolności krążeniowo-oddechowej. Był to wypadek nagły, wymagający udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej. Zdaniem Sądu § 2 pkt 17 Warunków Ubezpieczenia Podczas Podróży należy interpretować w ten sposób, że wcześniej przebyty udar mózgu u osoby, u której już wcześniej wystepowały choroby układu sercowo-naczyniowego (w przypadku J. D. nadciśnienie tętnicze), nie wyłącza odpowiedzialności ubezpieczyciela, jeżeli przyczyną hospitalizacji jest inna choroba. I to nawet, jeżeli wcześniej przebyty udar czy też sam pobyt w szpitalu (a co za tym idzie narażenie na styczność z innymi osobami chorymi) miał wpływ na ogólny stan pacjenta. Nie jest niczym niezwykłym, że J. D. po przyjęciu do szpitala była diagnozowana pod kątem także innych współistniejących chorób poza zapaleniem płuc, zwłaszcza, że niedawno przebyła udar mózgu. Aby zapewnić skuteczne leczenie i bezpieczeństwo pacjenta lekarz zbiera jak najwięcej informacji o stanie zdrowia pacjenta, dlatego też sama informacja o udarze mózgu i nadciśnieniu tętniczym w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego nie może automatycznie przesądzać o tym, jaka była bezpośrednia przyczyna hospitalizacji.

Z zakresie, w jakim podlegało to analizie, stwierdzić należy, że § 2 pkt 17 Warunków Ubezpieczenia Podczas Podróży został sformułowany w sposób jednoznaczny, gdyż wprost wyłącza z zakresu definicji nagłego zachorowania jedynie zawały serca i udary mózgu u pacjentów z określonymi chorobami, nie wyłącza natomiast zapalenia płuc i niewydolności krążeniowo-oddechowej (nie ma zatem potrzeby także badania wcześniej wystepujących u danej osoby chorób). Nie było zatem potrzeby w niniejszej sprawie, aby odwoływać się do treści art. 385 § 2 k.c. i tłumaczyć postanowienia niejednoznaczne na korzyść konsumenta.

O odsetkach ustawowych za opóźnienie orzeczono na podstawie art. 481 § 1 k.p.c. w zw. z art. 455 kc. oznaczając za dzień początkowy ich naliczania dzień 1 kwietnia 2017 roku - zgodnie z żądaniem pozwu. Ubezpieczyciel powinien wypłacić świadczenie w terminie 30 dni od daty zgłoszenia roszczenia (art. 817 § 1 k.c., § 11 ust. 2 Warunków Ubezpieczenia Podczas Podróży). Pozwany odebrał przesyłkę poleconą zawierającą zgłoszenie w dniu 28 lutego 2017 roku, a więc powinien wypłacić świadczenie najpóźniej w dniu 30 marca 2017 roku, zaś od następnego dnia (31 marca 2017 roku) pozostawał już w zwłoce.

Powód wygrał sprawę w całości. Sąd zgodnie z art. 98 k.p.c. zasądził od pozwanego na rzecz powoda zwrot kosztów procesu w kwocie 5.328,47 złotych, na co złożyło się: 1293 złotych opłaty od pozwu, 17 złotych opłaty skarbowej, 418,47 złotych wykorzystanej części zaliczki na biegłego, 3600 złotych wynagrodzenia pełnomocnika.

Na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 785) Sąd obciążył pozwanego obowiązkiem zwrotu nieuiszczonych kosztów procesu wyłożonych tymczasowo przez Skarb Państwa w kwocie 101,29 złotych dla biegłego tytułem wynagrodzenia za stawiennictwo na rozprawie i wydanie ustnej opinii.