Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

wyroku z 02.07.2020 r.

Powód S. C. w pozwie z 24.11.2017 r., domagał się zasądzenia od pozwanego (...) S.A. z siedzibą w W., kwoty 15 000 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 17.05.2017 r. do dnia zapłaty oraz przyznania pełnomocnikowi kosztów zastępstwa prawnego z tytułu pomocy prawnej udzielonej powodowi z urzędu (k. 1-6).

W uzasadnieniu wskazał, że zawarł z pozwanym umowę ubezpieczenia z okresem ubezpieczenia od 05.12.2016 r. do 04.12.2017 r. Ubezpieczenie to było objęte dodatkowym ryzykiem w postaci następstw zawału serca lub krwotoku śródczaszkowego. Powodowi zależało szczególnie, by zakres ubezpieczenia obejmował następstwa ewentualnego udaru bądź zawału serca. Agent nie poinformował powoda, że pozwany rozróżnia dwie definicje udaru – jedną w § 4 ust. 44 pkt a OWU i drugą w § 4 ust. 21 OWU. W dniu 10.03.2017 r. powód doznał udaru mózgu. Niedługo potem zgłosił szkodę ubezpieczycielowi, który odmówił wypłaty odszkodowania wskazując, że udar u powoda miał charakter niedokrwienny, a ubezpieczenie obejmowało krwotok śródczaszkowy, czyli wynaczynienie krwi do jamy czaszki.

Pozwany (...) S.A. z siedzibą w W. w odpowiedzi na pozew, domagał się oddalenia powództwa w całości i zasądzenia kosztów procesu według norm przepisanych (k. 39-40).

W uzasadnieniu wskazano, że powodowi doręczone zostały ogólne warunki ubezpieczenia, z których wynika zakres ubezpieczenia i wyłączenia z ubezpieczenia. Powód doznał udaru mózgu, czyli udaru niedokrwiennego mózgu – bez wynaczynienia krwi do jamy czaszki, co nie było objęte ochroną ubezpieczeniową. Ponadto z odpowiedzialności (...) wyłączone są następstwa chorób zawodowych, tropikalnych oraz chorób i stanów chorobowych nawet takich, które występują nagle lub zostały ujawnione dopiero w następstwie nieszczęśliwego wypadku lub stanowiących przyczynę zajścia nieszczęśliwego wypadku, a udar niedokrwienny jest stanem chorobowym, co uzasadnia odmowę przyjęcia odpowiedzialności przez pozwanego.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny sprawy:

Powód (...) S.A. w W. zawarli umowę ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, potwierdzoną polisą nr (...). Okres ubezpieczenia trwał od 05.12.2016 r. do 04.12.2017 r. Zakres ubezpieczenia obejmował świadczenie z tytułu śmierci, świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wariancie 1 i assistance zakres podstawowy. Jako ryzyka dodatkowe objęte polisą wskazano następstwa zawału serca lub krwotoku śródczaszkowego. Sumę ubezpieczenia wskazano na 30 000 zł.

Zgodnie z § 7 pkt 2 OWU podstawowy zakres ubezpieczenia obejmuje następstwa nieszczęśliwego wypadku. W punkcie 4 wskazano, że za zapłatą dodatkowej składki ubezpieczający może rozszerzyć zakres ubezpieczenia o którym mowa w pkt 2 o zakres ubezpieczenia określony w § 11 – zawał serca i krwotok śródczaszkowy, jak to miało miejsce w przypadku powoda. Zgodnie z § 4 pkt 21 definicji OWU, za krwotok śródczaszkowy uznaje się wynaczynienie krwi do jamy czaszki.

Stosownie do treści § 4 pkt 28 OWU, przez nieszczęśliwy wypadek należy rozumieć nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł.

Wypadek ubezpieczeniowy to (§ 4 pkt 83 OWU) nieszczęśliwy wypadek, atak epilepsji, omdlenie z przyczyny innej niż choroba przewlekła, zawał serca, krwotok śródczaszkowy, sepsa, choroba tropikalna, ekspozycja zawodowa na materiał zakaźny, zakażenie wirusowe po ekspozycji zawodowej na materiał zakaźny, nowotwór złośliwy, choroba układu mięśniowo-szkieletowego, poważne zachorowanie. Stosownie do § 4 pkt 44 OWU przez poważne zachorowanie rozumieć należy wystąpienie u ubezpieczonego m.in. udaru przez który rozumieć należy nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzenia czynności mózgu, prowadzące do trwałych ubytków neurologicznych, wywołane wyłącznie przyczynami naczyniowymi rozumiane jako zamknięcie światła lub przerwanie ciągłości ściany naczynia mózgowego, za wyjątkiem przyczyn naczyniowych spowodowanych chorobą mózgu lub wywołanych czynnikami urazowymi.

Przez trwały uszczerbek na zdrowiu należy rozumieć trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia ubezpieczonego, spowodowane wypadkiem ubezpieczeniowym (§ 4 pkt 61 OWU).

Dowód: polisa (...) – k. 9, OWU – k. 10-21

Powód ma obecnie 74 lata. W dniu 10.03.2017 r. podczas zabawy z wnukiem źle się poczuł, w wyniku czego został przewieziony do Szpitala (...) w N., gdzie rozpoznano u niego udar mózgu w tylnym kręgu wynaczynienia. Był hospitalizowany przez 10 dni. Następnie, w okresie od 20.03.2017 r. do 26.04.2017 r. odbył rehabilitację w Centrum (...) w Ł.. Po rehabilitacji w znacznym stopniu odzyskał sprawność w zakresie niedowładu kończyn prawych, równowagi, koordynacji ruchowej, połykania oraz chodu.

Zachorowanie na udar mózgu u powoda spowodowane było czynnikami ryzyka tej choroby w postaci: nadciśnienia tętniczego, miażdżycy tętnic, dny moczanowej, otyłość, cukrzyca (zdarzenie chorobowe) i w jego powstaniu nie uczestniczył żaden czynnik, czy przyczyna zewnętrzna. W związku z czym nie wystąpił u powoda trwały uszczerbek na zdrowiu w rozumieniu zapisów OWU.

Dowód: opinia sądowo-lekarska biegłego neurologa – k. 129-130, odpowiedź na zarzuty – k. 143, częściowo zeznania powoda – k. 157/2 i nagranie z rozprawy z dnia 26.09.2019 r., opinia sądowo-lekarska biegłego neurologa – k. 175-185, uzupełnienie opinii sądowo-lekarskiej – k. 205-212

Powód dokonał zgłoszenia szkody w pozwanym Zakładzie (...), bezskutecznie, bowiem decyzją z dnia 17.05.2017 r. ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania na jego rzecz.

Dowód: decyzja – k. 7

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie przedłożonych do sprawy dowodów w postaci dokumentów oraz dowodów osobowych w postaci zeznań świadka i powoda.

Dowody z dokumentów Sąd uznał za wiarygodne, gdyż nie były kwestionowane przez strony, ponadto ich forma i treść nie budziły żadnych wątpliwości Sądu.

Na podstawie OWU, Sąd ustalił warunki i postanowienia zawartej przez strony umowy ubezpieczenia.

Brak było podstaw, by kwestionować opinie biegłych neurologów, którzy zgodnie wskazali, że udar u powoda należy uznać za zdarzenie chorobowe, w którego powstaniu nie uczestniczył żaden czynnik, czy przyczyna zewnętrzna, przez co nie jest możliwe zastosowanie postępowania uszczerbkowego.

Nie miały znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy zeznania świadka K. R.. Sam fakt podpisania umowy był niesporny, ponadto świadek nie pamiętała okoliczności podpisania tej konkretnej umowy (wskazała, że dziennie podpisuje około 50 takich umów). Niezależnie od powyższego, dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy główne znaczenie miały postanowienia umowne stron i OWU.

Sąd uznał za wiarygodne i szczere zeznania powoda, gdyż brak było podstaw do ich kwestionowania. Niewątpliwym jest, że wolą powoda było zawarcie umowy ubezpieczenia m.in. od skutków zawału i udaru. Niestety w niniejszej sprawie główne znaczenie miały ogólne warunki ubezpieczenia, stanowiące integralną część umowy zawartej pomiędzy stronami. Powód przed podpisaniem umowy powinien był zapoznać się z postanowieniami umownymi oraz dokładnie przeczytać zapisy OWU. Na uwzględnienie zasługiwały również zeznania w części, w której powód opisał moment wystąpienia u niego udaru oraz cały proces leczenia.

Sąd zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 805 § 1 k.c., przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie, w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć: przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.

W niniejszej sprawie od 05.12.2016 r. do 04.12.2017 r. strony wiązała umowa ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, potwierdzona polisą nr (...). Integralną częścią tej umowy były ogólne warunki ubezpieczenia, które określały zakres ubezpieczenia, wysokość odszkodowania, jak też prawa i obowiązki stron umowy.

Zakres ubezpieczenia w przypadku umowy zawartej między powodem, a pozwanym obejmował świadczenie z tytułu śmierci, świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wariancie 1 i assistance zakres podstawowy. Jako ryzyka dodatkowe objęte polisą wskazano następstwa zawału serca lub krwotoku śródczaszkowego. Zgodnie z § 7 pkt 2 OWU podstawowy zakres ubezpieczenia obejmował następstwa nieszczęśliwego wypadku, został on rozszerzony o ryzyko zawału serca i krwotoku śródczaszkowego (przez który - zgodnie z § 4 pkt 21 definicji OWU - uznaje się wynaczynienie krwi do jamy czaszki). Powód w dniu 10.03.2017 r. doznał udaru mózgu.

Powód objęty był ochroną ubezpieczeniową m.in. w zakresie trwałego uszczerbku na zdrowiu z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków. Zgodnie z definicją zawartą w OWU źródłem nieszczęśliwego wypadku musi być przyczyna zewnętrzna. Zgodnie z opinia biegłego neurologa przyczyną udaru były: nadciśnienie tętnicze, miażdżyca tętnic, dna moczanowego. Zdarzenie zostało zakwalifikowane jako chorobowe, w jego powstaniu nie uczestniczyły żaden czynnik czy przyczyna zewnętrzna (k. 130). Wyniki powyższej opinii zostały potwierdzone przez kolejnego powołanego w sprawie biegłego sądowego z zakresu neurologii (k.182). Z obu opinii jednoznacznie wynika, iż przebyty przez powoda udar był wywołany przyczynami naczyniowymi, chorobowymi, co jednocześnie stanowiło powód braku przesłanek do ustalenia trwałego uszczerbku na zdrowiu. W wydanych opiniach uzupełaniających biegli podtrzymali dotychczasowe stanowiska. Uregulowania zawarte w OWU odrębnie definiują pojęcie krwotoku śródczaszkowego, natomiast udar został zaliczony do tzw. poważnych zachorowań.

W związku z powyższym brak było, w ocenie Sądu, podstaw do ustalenia, iż przebyty przez powoda udar podlegał ochronie ubezpieczeniowej na podstawie umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków potwierdzonej polisą nr (...). Jedynie bowiem zawarcie umowy ubezpieczenia w wersji rozszerzonej umożliwiłby uzyskanie ochrony ubezpieczeniowej także z tytułu przebytego urazu.

Mając na uwadze powyższe Sąd powództwo oddalił jako nieuzasadnione o czym orzeczono w pkt I wyroku.

O kosztach Sąd orzekł na podstawie art. 102 k.p.c. Sąd postanowił nie obciążać powoda kosztami procesu. Powód w oparciu o informacje przekazane przez agenta ubezpieczeniowego, zaufanie do ubezpieczyciela, z którym zawierał już kolejną umowę był przekonany, iż zaproponowana ochrona ubezpieczeniowa obejmuje także następstwa udaru. Wytaczając więc powództwo istniały subiektywne usprawiedliwione przesłanki zasadności zgłoszonego roszczenia o odszkodowanie.

Na zasądzone od Skarbu Państwa na rzecz pełnomocnika powoda wynagrodzenie składa się kwota brutto wynagrodzenia przyznana na podstawie § 8 pkt. 5 w zw. z § 4 ust. 3 rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016 r. w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego z urzędu.

ZARZĄDZENIE

1. odnotować uzasadnienie,

2. odpis doręczyć,

3. kal. 14 dni.

N., 16.07.2020 r.

Sędzia Agnieszka Poręba