Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 15 lipca 2019 roku

Sąd Okręgowy w Koninie Wydział I Cywilny

w składzie:

Przewodniczący: sędzia Małgorzata Krzyżak

Protokolant: p. o. sekretarza sądowego Justyna Zaradzka-Pawlak

po rozpoznaniu w dniu 01-07-2019 r. w Koninie

na rozprawie

sprawy z powództwa W. D.

przeciwko (...) Publicznemu Zespołowi (...) w T.

o zapłatę

1.  Zasądza od pozwanego (...) Publicznego Zespołu (...) w T. na rzecz powódki W. D. kwotę 10.000 zł (dziesięć tysięcy złotych) z ustawowymi odsetkami za opóźnienie począwszy od dnia 15 lipca 2019 roku do dnia zapłaty.

2.  Oddala powództwo w pozostałym zakresie.

3.  Odstępuje od obciążenia powódki nieuiszczonymi kosztami procesu.

Małgorzata Krzyżak

Sygn. akt I C 1291/14

UZASADNIENIE

W. D. wystąpiła przeciwko (...) Publicznemu Zespołowi (...) w T. o zapłatę kwoty 150.000 zł wraz z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia 12.03.2012 r. tytułem zadośćuczynienia. W uzasadnieniu wskazała, że dniu 30.12.2011 r. miała wykonany zabieg, dokonano dwukrotnie laparotomii i usunięto jej macicę. W czasie laparotomii doszło do uszkodzenia pęcherza moczowego i jelita cienkiego. Doznała nie tylko bólu fizycznego, ale również została pozbawiona możności posiadania dzieci. Zarzuciła obiektywny brak wiedzy lekarzowi, który wykonał zabieg i popełnienie błędu w sztuce lekarskiej.

W odpowiedzi na pozew, pozwany wnosił o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie kosztów postępowania. Pozwany stwierdził, że lekarze nie dopuścili się błędu medycznego, którego skutkiem było usunięcie macicy. Zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy był konieczny, wykonany prawidłowo, a wskazaniem do jego przeprowadzenia było usunięcie obumarłej ciąży po poronieniu. Powódka została przyjęta do szpitala z rozpoznaniem zatrzymanego poronienia, stanu po cięciu cesarskim. W toku wykonywania zabiegu wyłyżeczkowania doszło do przerwania ciągłości przedniej ściany macicy w jej dolnym odcinku w miejscu gdzie było cesarskie cięcie. Powikłanie -przerwanie ściany macicy może się zdarzyć i jeżeli zostanie rozpoznane przez lekarza, to mieści się w granicach ryzyka związanego z przeprowadzonym zabiegiem wyłyżeczkowania. Zdecydowano się na otwarcie jamy brzusznej i stwierdzono rozerwanie w bliźnie po cięciu cesarskim. Ściana macicy w tym miejscu była patologicznie zmieniona. Zmiany w okolicy pęknięcia, cienkość i kruchość ścian jamy macicy skutecznie uniemożliwiły, mimo powtarzalnych prób, zeszycie rany i zatamowanie krwawienia. W tej sytuacji zespół lekarzy, z uwagi na dużą utratę krwi i zagrożenie życia powódki, zdecydował się na usunięcie macicy z pozostawieniem przydatków, co też wykonano. Macicę usunięto w typowy sposób. Z kolei do uszkodzenia ściany pęcherza niewątpliwie przyczynił się jego niewielki zrost z blizną po cięciu cesarskim oraz bezpośredni kontakt z patologicznie zmienionymi tkankami. Przy zamykaniu jamy brzusznej pojawiło się niewielkie krwawienie przy założonym do brzucha cewniku. Puszczono szwy z otrzewnej i w czasie ich przecinania doszło do powierzchownego zranienia jelita cienkiego, bez jego perforacji. Zranienie zaopatrzono, zakładając szew jelitowy wchłanialny. Stan powódki po zabiegu był dobry, a obawiając się powikłań pooperacyjnych przewieziono ją do Położniczego Szpitala (...) w P.. Powódka podpisała przed zabiegiem formularz świadomej zgody na wyłyżeczkowanie oraz została poinformowana o rodzaju zabiegu i jego powikłaniach (k.23-28).

Na rozprawie w dniu 1.07.2019 r. powódka podniosła również, że nie została pouczona przez lekarzy o możliwości wyboru i sposobu wykonania usunięcia ciąży. Pozwany podniósł zarzut przedawnienia roszczenia powódki (k.406-406v).

Sąd ustalił, co następuje:

W dniu 29 grudnia 2011 r. W. D. zadzwoniła ok. godz. 17:00 do lekarza ginekologa J. C. (1) z prośbą o poradę wyjaśniając, że jest w ciąży, od paru dni boli ją brzuch i pojawiło się brunatne krwawienie z dróg rodnych. Powódka była wówczas po dwóch wizytach u ginekologa w Poradni Ginekologicznej (...) w K., gdzie lekarz stwierdził prawidłową ciążę. Po uzgodnieniu powódka przyjechała na oddział do szpitala w T., gdzie pełnił wówczas dyżur J. C., który ją zbadał. Stwierdził niewielką ilość brunatnej wydzieliny w pochwie i powiększoną macicę wielkości odpowiadającej 2 miesięcznej ciąży. Następnie przeprowadził badanie USG i stwierdził pęcherzyk ciążowy w jamie macicy z echem zarodka o długości 2,37 cm, co odpowiada tygodniom ciąży, bez widocznej czynności serca. J. C. (1) stwierdził obumarcie płodu. Wystawił powódce skierowanie do szpitala na następny dzień rano (na czczo) z rozpoznaniem: poronienie zatrzymane. Była to druga ciąża powódki, pierwsze dziecko urodziła 24.11.2010 r. po cesarskim cięciu, z uwagi na niewspółmierność porodu, zagrażającą zamartwicą płodu, była wówczas hospitalizowana w SP ZOZ w T..

J. C. (1) wypisując skierowanie do szpitala nie dołączył do niego wykonanego zdjęcia USG lecz wykonał opis zdjęcia. Stwierdził na podstawie wykonanego badania USG, że pęcherzyk ciążowy zlokalizowany jest w jamie macicy i jest to lokalizacja prawidłowa. Nadto wyjaśnił powódce, że po przyjściu do szpitala i przeprowadzeniu dalszych badań zostaną podjęte kolejne czynności medyczne

(dowód: informacyjne wysłuchanie powódki k.81-81v, zeznania J. C. – k.116v-117, historia choroby k. 113-114, opis badania USG k. 55).

W dniu 30.12. 2011 roku powódka zgłosiła się na Izbę Przyjęć SP ZOZ w T., została zbadana przez lekarza ginekologa – położnika S. B. (1), który w badaniu przedmiotowym stwierdził plamienie ciemną krwią, ok. godz. 9:00 wykonał badania USG i KTG z opisem: „CRL 2,47 – 9 tydz. +1 dzień, FHR(-), łożysko ściana przednia z cechami oddzielenia, w jamie macicy widoczny nieregularny pęcherzyk ciążowy z widocznym echem zarodka bez czynności serca płodu”. S. B. nie wydrukował zdjęcia USG, dokonał opisu badania bezpośrednio z monitora. Powódce wykonano badania laboratoryjne, w tym PT, Wsk PT, INR, Fibr Mg/dl, Na Mmol/l, K Mmol/l oraz morfologię WBC, Neut, Lymp, Mono, Eo i Baso.

S. B. (1) zakwalifikował ją do zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy. Przed zabiegiem powódka podpisała formularz informacyjny i formularz świadomej zgody na przeprowadzenie wyłyżeczkowania jamy macicy. Podano jej dopochwowo lek mizoprostol ( Arthrodec) celem wystąpienia nasilonych objawów poronienia (dowód: k. 39, niesporne). S. B. (1) nie zapoznał się z dokumentacją medyczną powódki z pierwszego porodu zakończonego cesarskim cięciem

(dowód: zeznania S. B. (1) – k.101v i k.103).

Nie została ona poinformowana o alternatywnych sposobach postępowania w poronieniu zatrzymanym.

Zabieg łyżeczkowania jamy macicy w znieczuleniu przeprowadzał lek. S. B. (1). W czasie zabiegu stwierdzono, że doszło do przebicia ściany macicy. Podjęto decyzję otwarcia jamy otrzewnej w znieczuleniu ogólnym. Operatorem był S. B. w asyście dwóch lekarzy I. D. i B. S., a następnie został wezwany M. B. (ordynator oddziału). W jamie brzusznej stwierdzono uszkodzenie w dolnym odcinku w bliźnie po cięciu cesarskim na przedniej ścianie macicy. Zabieg operacyjny został powikłany obfitym krwawieniem z brzegów rany nie poddającym się zakładanym szwom hemostatycznym. Został podany preparat NovoSeven – bez spodziewanego efektu hemostatycznego. Nie można był zeszyć macicy, było ona rozpulchniona . Krwawienie zagrażało życiu. Podjęto decyzję o usunięciu silnie krwawiącej macicy z pozostawieniem przydatków. Przy zabiegu usuwania macicy doszło do nieznacznego uszkodzenia pęcherza moczowego na długości ok. 1,5 cm, które zaopatrzono (zastosowano dwustronne szwy wchłanialne). Natomiast przy przecinaniu szwów w czasie kolejnej inspekcji krwawienia z okolic założonego drenu do jamy brzusznej doszło do powierzchownego, drobnego uszkodzenia ściany jelita cienkiego na dł. 0,4 cm, na które założono szew jelitowy. W trakcie operacji pobrano z macicy materiał do badania histopatologicznego: z opisu makroskopowego wynikało, że macica wym. 13x5x4cm, w okolicy cieśni perforacja ściany na dł. 4 cm, tarcza śr. 3 cm, fragmenty tkankowe śr. 4 cm., fragmenty tkankowe śr. 3 cm.

(dowód: badania histopatologiczne k. 54).

Z opisu zabiegu operacyjnego wynika, że :pacjentka otrzymała podczas zabiegu Amokciklav 1.2g o godz. 12.35. Skrobanie j. macicy. Laparotomia. Miejsce przebicia nacieczone kosmkami, papierowo cienkie. Próba zeszycia i zahamowania hemostazy nie powiodła się ( podano również NovoSeven). Zdecydowano o wycięciu macicy bez przydatków. Uszkodzenie pęcherza moczowego i zeszycie, krwawienie utrzymujące się, ponownie otwarcie powłok brzusznych. Podczas otwierania uszkodzenie jelita cienkiego na długości ok. 0,4 cm - zeszycie jelita. Dodatkowe szwy hemostatyczne na kikut pochwy. Przetoczono 6j. KKCz i 2j. osocza. Pacjentkę przekazano do (...) P. po uzgodnieniu tel. z prof. S..

Po operacji lekarz poinformował powódkę, że usunięto jej macicę z powodu komplikacji w trakcie zabiegu łyżeczkowania. Powódka trafiła na Oddział Ginekologii Operacyjnej ww. Kliniki z rozpoznaniem: Stan po laparotomii No II, stan po całkowitym wycięciu macicy bez przydatków drogą brzuszną z powodu krwotoku po perforacji macicy podczas skrobania jamy macicy z powodu poronienia w 10 tygodniu ciąży, uszkodzenie jelita cienkiego, uszkodzenie pęcherza moczowego. W trakcie przyjęcia na Oddział powódka otrzymywała 1j KKCz i Perfalgan, cały czas miała dren, z którego wydobywała się treść krwisto-surowicza, wchłaniały się płyny infuzyjne, miała cewnik Foleya, z którego wydobywał się czysty mocz, otrzymała leki p/bólowe. Powódka nie zgłaszała wówczas dolegliwości bólowych. Stan powódki był dobry i stabilny. Była wydolna oddechowo i krążeniowo. Powódka przebywała w Klinice w P. do dnia 9.01.2012r. W toku tej hospitalizacji oprócz badania USG w dniu 9.01.2012r, codziennej obserwacji lekarskiej, pielęgniarskiej i podawania leków, nie przeprowadzano dodatkowych zabiegów. W dniu 4.01.2012r. powódka była również konsultowana psychologicznie. Zalecono skorzystanie z pomocy terapeuty w opiece ambulatoryjnej. W dniu 9.01.2012r. powódkę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem badania kontrolnego u lekarza prowadzącego z wynikami badań. Mimo zalecenia powódka nie korzystała z pomocy psychologa.

W niniejszej sprawie niezbędnie było zasięgnięcie opinii biegłych specjalistów na okoliczność ustalenia czy doszło do błędu medycznego w czasie leczenia powódki.

Na podstawie opinii biegłego prof. dr hab. n. med. T. P. (1) Sąd ustalił, że w trakcie wykonywania zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy mającej na celu usunięcie obumarłej ciąży nie doszło do nieprawidłowości w jego przeprowadzeniu. Przebyta poprzednia ciąża zakończona cięciem cesarskim spowodowała, że w obecnej ciąży znajdującej się w 9 tygodniu jej trwania nastąpiło daleko idące ścieńczenie dolnego odcinka ściany macicy w miejscu tzw. cieśni, której grubość wynosiła zaledwie 2-3 mm i miała konsystencję „rozmiękłej bibuły”. Mogło więc dojść do uszkodzenia macicy nie tylko przez łyżkę zabiegową, ale także mogło nastąpić samoistne pęknięcie bardzo cienkiej ściany cieśni (czego nie można ustalić).

Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej biegły nie stwierdził żadnych nieprawidłowości w przeprowadzonym zabiegu. Natomiast zaistniałe konsekwencje – konieczność przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w celu zeszycia rozerwanej cieśni macicy, przyniosły silne krwawienie ze ściany macicy i mimo prób zakładania szwów hemostatycznych, przetaczania krwi i osocz, podania preparatu NovoSeven (podnoszącego krzepliwość krwi) nie dało się zahamować krwawienia. Silne krwawienie z macicy w trakcie operacji stanowiło poważne zagrożenie dla życia powódki. Usunięcie krwawiącej macicy nie było wynikiem nieprawidłowości w działaniach medycznych, a związane było z obumarłą ciążą po przebytym cięciu cesarskim, zmianami patologicznymi w macicy po zbyt szybkim zajściu w ciążę po zabiegu cięcia cesarskiego. Biegły ustosunkowując się do zarzutów powódki wyjaśnił również, że ciąża obumarła stanowi poważne zagrożenie dla kobiety, ponieważ istnieje poważne zaburzenia krzepnięcia i należy dążyć do tego, aby usunięcie obumarłej ciąży nastąpiło jak najszybciej. Zdaniem biegłego przy zastosowaniu farmakologicznej metody (niewskazanej w tym przypadku), to i tak należałoby dokonać łyżeczkowania dla usunięcia resztek, które mogły pozostać w jamie

(dowód: opinia biegłego T. P. k. 149-154, 179-180v).

Na podstawie kolejnej opinii (...) w B., Sąd ustalił, że rozpoznanie poronienia zatrzymanego zostało ustalone w sposób właściwy, to jest na podstawie badania ginekologicznego oraz oceny ultrasonograficznej ciąży. W przypadku powódki zastosowano koncepcję chirurgicznego zakończenia ciąży poprzez zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy. Podanie powódce środka farmakologicznego – mizoprostolu przed zabiegowym zakończeniem ciąży było prawidłowe, a zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy został poprzedzony niezbędnymi czynnościami medycznymi wywiad lekarski, badania przedmiotowe i ginekologiczne, wykonanie podstawowych analiz laboratoryjnych : morfologia krwi i ocena funkcji układu krzepnięcia , konsultacje anestezjologiczne). Postępowanie przed zabiegowe było w tym zakresie właściwe. Zabieg łyżeczkowania został przeprowadzony zgodnie z wiedzą medyczną oraz zasadami techniki operacyjnej. Wobec występowania w trakcie łyżeczkowania obfitego krwawienia o charakterze tętniczym zastosowano odpowiednie środki farmakologiczne (metergina i karbetocyna). Podany powódce przed zabiegiem lek Arthrodec wykazuje silne działanie stymulujące napięcie i aktywność skurczową macicy oraz działanie promujące dojrzałość szyjki macicy i jest stosowany przede wszystkim w celu przygotowania szyjki macicy przed zabiegami instrumentalnej terminacji ciąży, znalazł również zastosowanie w leczeniu i prewencji krwotoków poporodowych. W przypadku powódki został zastosowany w celu promocji dojrzałości szyjki macicy przed zabiegiem łyżeczkowania. Został podany w małej dawce, co w istotny sposób ograniczało szanse działań niepożądanych. Jego astosowanie przed zabiegowym zakończeniem ciąży było decyzją prawidłową (opinia biegłych – k.247, k.288-290).

Wykonane przed zabiegiem badania parametrów układu krzepnięcia, w tym czas protrombinowy - 16,7 sek, wskaźnik protrombinowy - 96,1, INR - 1,04, stężenie fibrynogenu w surowicy 598 mg%, płytki krwi - 176 tyś/ul nie wskazywały na zaburzenia funkcji układu krzepnięcia. Podobnie zastosowanie mizoprostolu nie miało wpływu na funkcje układu krzepnięcia (opinia biegłych – 289-290).

Z chwilą prawidłowego rozpoznania uszkodzenia przedniej ściany macicy, odstąpiono od dalszego łyżeczkowania podejmując właściwą decyzję o niezwłocznej laparotomii. Bezpośrednio po rozpoznaniu uszkodzenia ściany macicy natychmiast przystąpiono do czynności naprawczych (odwrócenie zaistniałego powikłania) – co było działaniem prawidłowym.

Podczas operacji laparotomii, ze względu na stwierdzenie uszkodzenia macicy w okolicy starej blizny po cięciu cesarskim, podjęto właściwą decyzję próbę zszycia mięśnia macicy i uzyskanie hemostazy. Z uwagi na utrzymujące się krwawienie z uszkodzonej macicy, pomimo prawidłowych działań chirurgicznych, w celu opanowania krwawienia i niedopuszczenia do nadmiernej utraty krwi ( a więc realnego zagrożenia życia powódki) – zastosowano definitywny i radykalny sposób postępowania hemostatycznego, polegający na usunięciu źródła krwawienia tj wycięcie macicy.

W ocenie biegłych analiza obrazu klinicznego przebiegu łyżeczkowania, operacja usunięcia macicy, relacje świadków, w mniejszym stopniu wyniki badań histopatologicznych, pozwalają przypuszczać, że przyczyną zaistniałych powikłań była nieprawidłowa struktura macicy. Nie można też wykluczyć, że w dolnym odcinku macicy, w okolicy blizny, doszło do inwazji trofoblastu (ciąży w bliźnie), chociaż badania patomorfologiczne usuniętego narządu oraz zeznania świadka wykonującego zdjęcie USG J. C. nie potwierdzają tego.

Ostatecznie stwierdzono, co jest istotne w niniejszej sprawie, że bez względu na rodzaj patologii ścianki macicy i charakteru implantacji jaja płodowego, zaistniałe powikłania należy uznać za zdarzenie losowe, nieprzewidywalne, mieszczące się w kategorii powikłań zabiegu łyżeczkowania jamy macicy, związanych z ryzykiem tego zabiegu. Materiał dowodowy nie dał podstaw do przyjęcia, że uszkodzenie macicy w trakcie zabiegu łyżeczkowania jamy macicy było następstwem nieprawidłowego i niestarannego wykonania zabiegu. Uraz pęcherza moczowego w trakcie łyżeczkowania macicy, uszkodzenie jelita, stanowi powikłanie zabiegu i nie wynikało z niewłaściwej techniki zabiegowej czy braku staranności.

Nie ma też podstaw do zarzucania braku staranności lekarzom w zakresie nieuzyskania informacji o historii położniczej powódki, a fakt przebytego w przeszłości cięcia cesarskiego nie obligował lekarzy do stosowania odmiennych metod diagnostycznych.

Niewydrukowanie przez S. B. zdjęcia USG wykonanego w dniu 30.11.2011r., nie stanowiło błędu lecz można było je rozpatrywać w kategorii uchybienia. Przed zabiegiem łyżeczkowania w skład badania ultrasonograficznego i tak nie wchodzi rutynowa ocena grubości przedniej ściany macicy. Taki zakres badania jest natomiast zalecany w przypadku planowanego porodu drogami natury po przebytym cesarskim cięciu. Ewentualny wydruk badania USG nie pozwala także na wnioskowanie co do wyboru optymalnej metody zakończenia ciąży.

Analiza wydruku badania USG z dnia 29.11.2011r. (wykonanego przez J. C.) nie pozwala na jakiekolwiek wnioskowanie o strukturze macicy w zakresie jej patologii. Wykonane zdjęcie USG nie pozwala na określenie grubości ściany macicy oraz czy ściana była ścieńczana czy też występowały w niej jakiejkolwiek inne patologie (k. 355 opinia biegłych – k.367-k.368).

Zwrócono jednak uwagę o braku danych co do faktu udzielenia powódce informacji o ewentualnych alternatywnych sposobach terminacji ciąży.

O poronieniu zatrzymanym lub chybionym mówi się wtedy gdy dochodzi do obumarcia ciąży, a jajo płodowe nie ulega samoistnemu wydaleniu z jamy macicy. Rozpoznanie u powódki poronienia zatrzymanego zostało ustalone w sposób właściwy tj. na podstawie badania ginekologicznego oraz oceny ultrasonograficznej (opinia biegłych – k.247).

Trwałym następstwem przebytego leczenia ginekologicznego jest utrata macicy, co skutkuje brakiem możliwości zajścia przez powódkę w ciążę i urodzenia dziecka.

W ciąży powikłanej poronieniem zatrzymanym dopuszczalne są różne sposoby leczenia:

-leczenie chirurgiczne (rozszerzenie kanału szyjki i macicy i łyżeczkowanie jamy macicy),

-farmakologiczna indukcja,

- postawa wyczekująca na samoistną inicjację poronienia.

Każda z tych metod charakteryzuje się podobną skutecznością, a wybór sposobu zakończenia ciąży zależy głównie od preferencji pacjentki. Postępowanie chirurgiczne, a taką formę leczenia powódki podjął S. B. (1), jest zalecane dla kobiet, które nie chcą oczekiwać na samoistne poronienie lub farmakologiczną ewakuację ciąży oraz pragną uniknąć bólu i krwawienia związanych z procesem poronienia. Postępowanie chirurgiczne jest ponadto zalecane dla kobiet, u których stwierdza się masywne krwawienie, zakażenie wewnątrzmaciczne, przeciwskazania do stosowania mizoprostolu lub gdy występują schorzenia wymagające kontrolowanej metody usunięcia ciąży, takie jak np. koagulopatia. Przewaga postępowania chirurgicznego nad innymi sposobami polega również na krótszym czasie do zakończenia procesu terapeutycznego oraz mniejszym ryzyku konieczności hospitalizacji oraz dalszego leczenia. Postępowanie chirurgiczne jest stosowane w I trymestrze oraz na początku II trymestru ciąży (opinia biegłych - k.247, k.288-289).

Powódka przeszła zaburzenia adaptacyjne o charakterze reakcji depresyjnej. Przebyta operacja usunięcia macicy zostawiła w osobowości powódki trwałe ślady, jest bardziej płaczliwa, nadwrażliwa. Nie podjęła ona leczenia psychiatrycznego ani nie korzystała z porad psychologa, uważając,że objawy nie są na tyle nasilone, aby korzystać z pomocy specjalistów. Trudno określić rokowania co do stanu psychicznego w przyszłości. Zaburzenia adaptacyjne mogą nawracać nawet w przypadku zdziałania błahego bodźca wyzwalającego

(dowód: opinia biegłego psychiatry dr. M. S. – k.221-223).

Powyższy stan faktyczny sąd ustalił na podstawie: historii leczenia powódki z Zespołu Opieki Zdrowotnej w T. (k.31-62v, k.92, k.112), historii leczenia powódki z Ginekologiczno-Położniczego Szpitala (...) w P. (k.64), historii leczenia powódki z (...) w T. (k.113-114, k.349, k.355), historii leczenia powódki z (...) w K. (k.141), opinii biegłego T. P. (3) (k.149-154, k.179-180v), opinii (...) Zakładu Medycyny Sądowej w B. (k.219-249, k.287-292, k.342-344v, k.367-368, k.405v-406), zeznań świadka S. B. (1) (k.101v-k.103v), M. B. (k.103c-104), J. C. (1) (k.116v-117v), B. S. (2) (k.117v-118v), I. D. (2) (k.128-129v) oraz informacyjnego wysłuchania powódki (k.81-81v).

Sąd uznał za wiarygodne twierdzenia powódki o nie poinformowaniu jej o alternatywnych sposobach usuwania obumarłej ciąży. Pozwani nie wskazali żadnego dowodu, iż taka informacja została przekazana powódce.

Stan faktyczny w zasadzie nie był sporny między stronami. Kwestią sporną była ocena prawidłowości działań lekarzy w czasie wykonywania zabiegu.

Celem ustalenia powyższego Sąd zasięgnął opinii biegłych lekarzy specjalistów: prof. dr hab. n. med. T. P. (3) oraz Uniwersytetu Medycznego Zakładu Medycyny Sądowej w B., które uznał za przydatne dla rozpoznania niniejszej sprawy. Należy podkreślić, że opinie te są zbieżne, zgodne co do tego, że brak jest w działaniu lekarza operującego powódkę jak i lekarzy asystujących nieprawidłowości w przeprowadzonym najpierw zabiegu łyżeczkowania jamy macicy jak i następującej po nim operacji otwarcia jamy brzusznej powódki (laparotomii). Decyzja lekarzy o usunięciu macicy była prawidłowa, ratująca życie powódki. Opinie biegłych były przy tym jasne i pozbawione wewnętrznych sprzeczności.

Biegli z Uniwersytetu Medycznego Zakładu Medycyny Sądowej w B. dokonali wszechstronnej i wnikliwej oceny przedłożonej do akt dokumentacji medycznej powódki, analizy podjętych działań medycznych, rzeczowo i należycie uzasadniając prawidłowość tych działań, podjętych decyzji. Nie dopatrzono się w działaniach lekarza S. B. (jaki i lekarzy asystujących) jakiegokolwiek błędu zarówno w czasie zabiegu łyżeczkowania jamy macicy, podjęciu decyzji o laparotomii, podejmowanych próbach zszycia jamy macicy, usunięciu macicy z pozostawieniem przydatków czy też podjęciu decyzji o relaparotomii. Biegli wydając opinie uzupełniające i składając zeznając na rozprawie w sposób rzeczowy i logiczny odnieśli się do podnoszonych przez powódkę wątpliwości, wyczerpująco je wyjaśniając.

Powódka skutecznie nie podważyła powyższych opinii. Sąd oddalił wniosek powódki o dopuszczenie dowodu z opinii biegłych innych specjalizacji biegłego chirurga naczyniowego i hematologa uznając, że sprawa została już dostatecznie wyjaśniona, a problem zdrowotny powódki nie jest problemem z zakresu chirurgii naczyniowej a natury ginekologiczno - położniczej (k.342-345).

Materiał dowodowy - dokumentacja medyczna powódki nie była kwestionowana przez strony, ich moc dowodowa nie budzi wątpliwości Sądu. Zeznania świadków Sąd uznał za wiarygodne, znalazły potwierdzenie w przedłożonej dokumentacji medycznej i opinii biegłych.

Sąd zważył, co następuje:

Powódka wniosła o zasądzenie kwoty 150.000 zł zadośćuczynienia za skutki błędu w sztuce lekarskiej, którego dopuścił się lekarz wykonujący zabieg. Operację wskazała jako zdarzenie szkodzące, a obiektywny brak wiedzy po stronie lekarza, który przeprowadził operację, jako winę sprawcy. W dniu 30.11.2011r. wykonano u niej zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy celem usunięcia obumarłej ciąży, w wyniku którego doszło do usunięcia macicy, w trakcie zabiegu doszło również do uszkodzenia pęcherza moczowego powódki i jelita cienkiego. Oprócz bólu doznała również urazu w sferze psychicznej, ponieważ została pozbawiona możliwości posiadania dzieci. Na ostatniej rozprawie powódka rozszerzyła podstawę faktyczną żądania wyjaśniając, że błąd lekarzy polegał również na nie poinformowaniu jej o alternatywnych sposobach usuwania obumarłej ciąży.

Analizując powołane wyżej przez powódkę okoliczności, należy zważyć, że kwestię odpowiedzialności pozwanej SP ZOZ w T., wskazanej przez powódkę jako sprawcę szkody, należy badać w oparciu o przepisy o czynach niedozwolonych. Powódka w podstawie faktycznej żądania powołała się na błąd w sztuce medycznej związany z zabiegiem i brakiem poinformowania jej o alternatywnych metodach usuwania obumarłej ciąży.

Pierwsza z tych podstaw opierała się zatem na okolicznościach, że lekarz przeprowadzający zabieg łyżeczkowania jamy macicy nie dochował należytej staranności, co doprowadziło uszkodzenia a następnie do jej usunięcia, uszkodzenia jelita cienkiego i pęcherza moczowego, w konsekwencji doprowadziło do ujemnych skutków na zdrowiu powódki - co może rodzić odpowiedzialność pozwanego z art. 415 k.c. w zw. z art. 430 k.c. i z art. 444 k.c. oraz z art. 445 § 1 k.c. W związku z powyższym na powódce ciążył ciężar wykazania, że doznała szkody wskutek zawinionych działań i/lub zaniechań pozwanego szpitala (art. 415 k.c.). Zgodnie z zasadą odpowiedzialności na zasadzie winy koniecznym jest również ustalenie istnienia adekwatnego normalnego związku przyczynowego między zachowaniem personelu pozwanego szpitala a stanem zdrowia powódki (art. 361 § 1 k.c.).

Sądu Najwyższy w wyroku z dnia 1.04.1955 r. (sygn. akt IVCR 39/54) wskazał, że błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym.

Powstanie błędu medycznego uzależnione jest od wystąpienia : postępowania niezgodnego z powszechnie uznanym stanem wiedzy medycznej, winy nieumyślnej ( lekkomyślność lub niedbalstwo), wystąpienia szkody, związku przyczynowego między popełnionym błędem, a ujemnym skutkiem postępowania leczniczego w postaci uszkodzenia, rozstroju zdrowia , śmierci pacjenta.

W ocenie Sądu, mając na uwadze zebrany w sprawie materiał dowodowy, należy stwierdzić, że w czasie wykonywania zabiegu w dniu 30.12.2011 r. postępowanie lekarzy pozwanego było prawidłowe i zgodne ze stanem wiedzy medycznej. Uszkodzenie w czasie zabiegu łyżeczkowania przedniej ściany macicy, w okolicznościach niniejszej sprawy, nie można zakwalifikować jako błąd medyczny.

Należy zaznaczyć, że jak wynika z formularza świadomej zgody na przeprowadzenie wyłyżeczkowania macicy (który powódka podpisała), została poinformowana o możliwości wystąpienia powikłań w tym: śródoperacyjne uszkodzenie ciągłości ściany macicy, które może wymagać wycięcia macicy, śródoperacyjne uszkodzenie pęcherza moczowego lub moczowodu, śródoperacyjne uszkodzenie jelit, krwotoku śródoperacyjnego. Wobec czego, mając na uwadze opinie biegłych, postępowanie lekarzy w czasie zabiegu nie było obarczone błędem, nie można przypisać im winy, nawet w najmniejszym stopniu. Natomiast uszkodzenie ciągłości ściany macicy, wycięcie macicy oraz uszkodzenie pęcherza moczowego oraz jelita cienkiego należało uznać jako powikłanie. Wystąpienie tych powikłań nie było wynikiem niewłaściwej techniki zabiegowej, braku staranności lekarzy.

Zebrany w sprawie materiał dowodowy jednoznacznie wskazuje, że nie doszło do błędu w sztuce lekarskiej w czasie przeprowadzania w dniu 30.12.2011r. zabiegu łyżeczkowania jamy macicy, a następnie laparotomii i usunięcia macicy z pozostawieniem przydatków. Decyzja lekarzy o usunięciu macicy była prawidłowa i w okolicznościach nieustępującego i obfitego krwawienia z jamy macicy była decyzją ratującą powódce życie. Decyzja o przeprowadzeniu laparotomii była konsekwencją wcześniejszego przerwania jamy macicy w toku wykonywania zabiegu łyżeczkowania. Natomiast przerwanie ściany macicy podczas łyżeczkowania nie było następstwem błędu medycznego lekarza, jego niestaranności w przeprowadzanym zabiegu łyżeczkowania. Zebrany materiał dowodowy nie dał żadnej podstawy do tego, aby przypisać winę lekarzowi w czasie wykonywania zabiegu w dniu 30.12.2011r.

Podobnie uraz pęcherza moczowego czy jelita cienkiego bez jego perforacji, zgodnie z opinią biegłych, stanowił powikłanie zabiegu łyżeczkowania jamy macicy, możliwe przy tego typu procedurze zabiegowej i nie wynikało z niewłaściwej techniki zabiegowej czy braku staranności.

Opinia Uniwersytetu Medycznego Zakładu Medycyny Sądowej w B. była jednoznaczna, że wobec wystąpienia w trakcie łyżeczkowania obfitego krwawienia o charakterze tętniczym, zastosowano odpowiednie środki farmakologiczne, natomiast z chwilą prawidłowego rozpoznania przez lekarzy uszkodzenia przedniej ściany macicy, odstąpiono w pierwszej kolejności od dalszego łyżeczkowania, podejmując przy tym właściwą w takiej sytuacji decyzję o niezwłocznej laparotomii. Taka decyzja była prawidłowa wobec istnienia konieczności opróżnienia jamy macicy przy braku możliwości bezpiecznego ukończenia zabiegu od strony pochwy i przy istnieniu ryzyka krwawienia do jamy otrzewnowej. Należy podkreślić, że bezpośrednio po rozpoznaniu zaistniałego uszkodzenia ściany macicy, przystąpiono natychmiast do czynności naprawczych, mających na celu odwrócenie zaistniałego powikłania, co w ocenie biegłych było działaniem prawidłowym. Podczas operacji laparotomii ze względu na stwierdzone uszkodzenie macicy w okolicy blizny po cięciu cesarskim podjęto właściwą w takiej sytuacji próbę zszycia mięśnia macicy i uzyskania hemostazy. Wobec utrzymującego się krwawienia z uszkodzonej macicy, pomimo prawidłowych działań chirurgicznych, jakich celem było opanowanie krwawienia i niedopuszczenie do nadmiernej utraty krwi, a co za tym idzie realnego zagrożenia życia powódki, zastosowano definitywny i radykalny sposób postępowania hemostatycznego, polegający na usunięciu źródła krwawienia tj. wycięcie macicy. Przeprowadzone działania chirurgiczne z równocześnie prowadzonym postępowaniem przeciwwstrząsowym (terapia płynami, stosowanie preparatów krwi) umożliwiły uzyskanie stabilizacji hemodynamicznej i uratowanie życia powódki.

Należy zaznaczyć, że Sądu Opinia Uniwersytetu Medycznego w B. została wydana po wnikliwej ocenie przebiegu zabiegu, analizę podejmowanych czynności przez lekarzy, wdrożonego leczenia.

W konsekwencji powyższego nie było podstaw do przyjęcia odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanej za ewentualne błędy medyczne popełnione przez lekarzy przy wykonywaniu zabiegu łyżeczkowania, a z uwagi braku winy lekarzy w czasie wykonywania zabiegu nie można przypisać pozwanemu odpowiedzialności na podstawie art. 415 k.c. w zw. z art.430 k.c. , 444 § 1 i 2 k.c., 445 § 1k.c.

Natomiast jako błąd medyczny należy również zakwalifikować błąd informacyjny polegający na zaniechaniu przekazania przez lekarza informacji określonych w art. 31 ust. 1 ustawy z 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (w brzmieniu na dzień wykonywania zabiegu - tekst jedn. Dz. U. 2008.136.857). Komentowany przepis nakłada na lekarza obowiązek udzielania pacjentowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia albo rokowaniu. Sama ustawa nie nakłada sankcji za naruszenie przez lekarza obowiązku wynikającego z cytowanego przepisu prawa. Sankcję tą można wywieść z art. 4 ust 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w brzemieniu obowiązującym w dniu zdarzenia (Dz.U.2009.52.417). W myśl tego przepisu prawa, w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta, sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 k.c. Natomiast art. 448 § 1 k.c. stanowi, że w razie naruszenia dobra osobistego, sąd może przyznać temu, czyje dobro osobiste zostało naruszone, odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę lub na jego żądanie zasądzić odpowiednią sumę pieniężną na wskazany przez niego cel społeczny, niezależnie od innych środków potrzebnych do usunięcia skutków naruszenia.

Powódka z winy pozwanego (niedbalstwo) nie miała możliwości zapoznania się z alternatywnymi metodami leczenia i w konsekwencji została pozbawiona możliwości wyboru.

To na pozwanym ciążył ciężar wykazania, że powódka została poinformowana o powyższym, czemu nie podołał. Kwestia braku informacji została już zasygnalizowana w opinii Uniwersytetu Medycznego w B. z dnia 30.03.2017 r. ( k.247). Irrelewantna pozostaje okoliczność czy powódka zgodziłaby się na inny sposób usunięcia obumarłego płodu czy też wybrałaby taki sam, mając pełną wiedzę o innych metodach leczenia. W wyroku z dnia 28 września 1999 r. (sygn. akt. II CKN 511/98, nie publ.) Sąd Najwyższy wskazał, że informacja udzielana przez lekarza przed zabiegiem powinna zawierać takie dane, które pozwolą pacjentowi podjąć decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego może się spodziewać (podobnie Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 20 listopada 1979 r., IV CR 389/79, OSNC 1980/4/81).

W tym stanie rzecz należało przyjąć, że lekarz wykonujący badanie i zabieg u powódki nie dochował wymaganej od niego staranności, którą nakładała na niego art. 355 § 1 k.c. w związku z cytowanym powyżej przepisem ustawy o prawach pacjenta, czym dopuścił się czynu bezprawnego, rodzącego odpowiedzialność odszkodowawczą z art. 448 k.c., albowiem w następstwie zaniechań lekarza, powódka doznała szkody niemajątkowej, która polegała na cierpieniach psychicznych, wywołanych naruszeniem dóbr osobistych powódki, takich jak godność i autonomia w podejmowaniu decyzji (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 27.04.2012 roku, V CSK 142/11 i wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 3.06.2016 roku, I ACa 106/16).

Powódka oprócz nie wyrażenia zgody na zabieg, nie miała żadnego wpływu na wybór metody leczenia. Podsumowując, należy stwierdzić, że pomimo braku wadliwości wykonanego zabiegu łyżeczkowania przez lekarza S. B. oraz późniejszej laparotomii, która zakończyła się usunięciem macicy, powódka doznała krzywdy (szkody niemajątkowej), będącej następstwem niepoinformowania jej przez lekarza o możliwych alternatywnych metodach usunięcia obumarłej ciąży po poronieniu zatrzymanym. W niniejszej sprawie miało więc miejsce zawinione naruszenie praw pacjenta, to tym samym na podstawie art. 448 k.c., w związku z naruszeniem dobra osobistego powódki, w tym prawa do informacji w zw. z treścią art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, należy się powódce zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę. Wysokość zasądzonego zadośćuczynienia w kwocie 10.000 zł w ocenie Sądu spełnia kryterium "odpowiedniości" w rozumieniu powołanych przepisów. Zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 27 kwietnia 2012 r., V CSK 142/11 do przyznania zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta nie jest konieczne spełnienie przesłanki szkody na osobie, może być ono przyznane za sam fakt naruszenia i nie jest zależne od jednoczesnego wystąpienia takiej szkody. Za przyznaniem powyższej kwoty przemawia fakt, że celem zadośćuczynienia jest złagodzenie skutków szkody niemajątkowej (krzywdy) doznanej przez powódkę i powinna ona przestawiać wartość kompensacyjną. Z uwagi na powyższe należało uznać, że odpowiednią do stopnia naruszenia dóbr osobistych powódki jest kwota zadośćuczynienia w wysokości 10.000 zł. W pozostałym zakresie roszczenie powódki należało więc oddalić, jako bezzasadne.

O odsetkach orzeczono na podstawie art. 481 § 1 i 2 k.c. w zw. z art. 455 k.c., ustalając je od dnia wyrokowania, skoro powódka żądanie zasądzenia zadośćuczynienia z powodu niedochowania przez pozwanego obowiązków informacyjnych o alternatywnymi metodami leczenia zgłosiła na ostatniej rozprawie.

Sąd podniesiony przez pozwanego zarzut przedawnienia uznał za bezzasadny, mając na uwadze to, że zdarzenie miało miejsce 30.12.2011 r. powódka opuściła szpital 9.01.2012 r. natomiast pozew został wniesiony 30.12.2014 r.

Nie upłynął więc trzyletni termin przedawnienia o jaki mowa w art. 442 ¹§ 1k.c. licząc nawet o daty zabiegu ( zdaniem Sądu najwcześniej termin przedawnienia należy liczyć od 10.01.2012 r. dnia następnego po opuszczeniu szpitala) , a więc nie doszło do przedawnia roszczenia.

Mając na uwadze charakter sprawy i sytuację zdrowotną powódki w wyniku przeprowadzonego zabiegu, Sąd uznał, że zaistniały podstawy do zastosowania w niniejszej sprawie art. 102 k.p.c., co skutkowało nie obciążeniem jej kosztami procesu należnymi stronie pozwanej.

Małgorzata Krzyżak