Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 12 marca 2021r.

Sąd Rejonowy Gdańsk – Południe w Gdańsku Sekcja ds. Ubezpieczeń Społecznych w VI Wydziale Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 26 lutego 2021 r. w Gdańsku

na rozprawie

sprawy K. K.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G.

o odszkodowanie z tyt. wypadku

z odwołania od decyzji z dnia 6 kwietnia 2018 r., znak (...)

I.  Oddala odwołanie,

II.  Odstępuje od obciążania powoda kosztami procesu na rzecz pozwanego.

Sygn. akt VI1 U 590/18

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 6 kwietnia 2018r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. odmówił K. K. prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu pogorszenia uszczerbku na zdrowiu z tytułu wypadku przy pracy w dniu 11 kwietnia 2013 r.

W uzasadnieniu podano, iż Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 14 marca 2018 r. ustaliła, że określony orzeczeniem z dnia 21 marca 2014 r. procentowy uszczerbek na zdrowiu wynoszący 8% uległ pogorszeniu i wynosi 15%.

/k. 7 decyzja w aktach ZUS/

Powód K. K. zaskarżył powyższą decyzję w całości.

W uzasadnieniu odwołania powód zarzucił, że ból po wszystkich operacjach i założonej sztucznej protezie trwa piąty rok, a orzeczenie, że stan jego zdrowia uległ pogorszeniu z 8% na 15% uszczerbku na zdrowiu nie przekłada się na środki finansowe potrzebne na pokrycie kosztów leczenia.

/k. 2 odwołanie/

Pozwany Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. w odpowiedzi na odwołanie wniósł o oddalenie odwołania oraz o zasądzenie od powoda na rzecz organu rentowego kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. W uzasadnieniu pozwany podtrzymał zaskarżoną decyzję i jej argumentację.

/k. 6 odpowiedź na odwołanie/

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powód K. K. objęty był ubezpieczeniami społecznymi, w tym ubezpieczeniem wypadkowym, z tytułu zatrudnienia w (...) spółka z o.o. w G. na stanowisku pracownika dozoru.

W dniu 11 kwietnia 2013 r. powód uległ wypadkowi przy pracy, kiedy podczas obchodu obiektu poślizgnął się, upadł i doznał urazu stawu klanowego prawego.

/okoliczności bezsporne/

W związku z powyższym wypadkiem powód w dniu 5 marca 2014 r. wystąpił do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o jednorazowe odszkodowanie i został zbadany przez lekarza ZUS. Lekarz ZUS w opinii z dnia 21 marca 2014 r. rozpoznał u powoda uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej kolana prawego wskutek urazu skrętnego i ustalił na podstawie pozycji 156 tabeli uszczerbkowej 8% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, co uzasadnił tym, iż powód doznał uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej, po diagnostyce rtg został zoperowany. W trakcie zabiegu częściowo usunięto fragmenty łąkotki przyśrodkowej, stwierdzono również zmiany zwyrodnieniowe, które również zaopatrzono. Powód następnie leczony był rehabilitacyjnie. Po zakończeniu leczenia stwierdzono nadal obrzęk stawu kolanowego i ograniczenie jego ruchomości.

Na podstawie powyższej opinii, Lekarz Orzecznik ZUS w orzeczeniu z dnia 21 marca 2014 r., ustalił 8% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu na podstawie pozycji 156 tabeli uszczerbkowej.

Powód w dniu 6 listopada 2015 r. wystąpił z kolejnym wnioskiem, w związku z pogorszeniem stanu zdrowia w związku z wypadkiem przy pracy z dnia 11 kwietnia 2013 r.

Lekarz orzecznik ZUS w opinii z dnia 25 listopada 2015 r. stwierdził u powoda bóle kolana prawego, trzeszczenie kolana przy ruchach, ubytek wyprostu niewielki, zgięcie do kąta prostego. Nadto wskazał, iż powód zakwalifikowany jest do operacji wstawienia endoprotezy, która zaplanowana była na lipiec 2017 r. i zwrócił się o konsultację ortopedy.

Lekarz konsultant ZUS w opinii z dnia 1 grudnia 2015 r. rozpoznał u powoda zmiany zwyrodnieniowe kolana prawego i ubytek wyprostu 5 st. Kolana prawego. Nie stwierdził jednak pogorszenia procentowego uszczerbku na zdrowiu.

Na podstawie powyższej opinii Lekarz Orzecznik ZUS w orzeczeniu z dnia 8 grudnia 2015 r. nie stwierdził pogorszenia stanu zdrowia, zaś Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 11 stycznia 2016 r. uznała, iż brak jest podstaw orzeczniczo-medycznych do ustalenia pogorszenia procentowego uszczerbku na zdrowiu. Na tej podstawie pozwany wydał 13 stycznia 2018r. decyzję odmowną w przedmiocie prawa powoda do jednorazowego odszkodowania z tytułu pogorszenia uszczerbku na zdrowiu w związku z wypadkiem powoda z dnia 11 kwietnia 2013r.

Od powyższej decyzji odwołał się powód. Sprawa toczyła się przed tutejszym Sądem pod sygnaturą VI U 149/16. W dniu 7 marca 2017 r. w sprawie zapadł wyrok oddalający odwołanie powoda. Wyrok jest prawomocny.

Powód w dniu 9 stycznia 2018 r. wystąpił z kolejnym wnioskiem o wypłatę jednorazowego odszkodowania w związku z wypadkiem przy pracy z dnia 11 kwietnia 2013 r. z tytułu pogorszenia stanu zdrowia.

Lekarz orzecznik ZUS w opinii z dnia 29 stycznia 2018 r. rozpoznał u powoda stan po urazie skrętnym prawego stawu kolanowego, zmiany zwyrodnieniowe kolana prawego, stan po alloplastyce kolana prawego i ustalił 10% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego wypadkiem przy pracy w dniu 11 kwietnia 2013 r. z pozycji 156 tabeli uszczerbków.

Na podstawie powyższej opinii Lekarz Orzecznik ZUS w orzeczeniu z dnia 29 stycznia 2018 r. stwierdził, iż określony orzeczeniem z dnia 11 stycznia 2016 r. uszczerbek na zdrowiu wynoszący 8% uległ pogorszeniu i wynosi 10% z poz. 156 tabeli uszczerbkowej.

Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 14 marca 2018 r. uznała, iż określony orzeczeniem z dnia 21 marca 2014 r. uszczerbek na zdrowiu wynoszący 8% uległ pogorszeniu i wynosi jednak 15% wskazując, iż u powoda występują pourazowe następstwa strukturalne i funkcjonalne stawu kolanowego prawego. Komisja oparła się na opinii lekarza konsultanta ortopedy J. G..

Konsultujący wówczas lekarz ortopeda odniósł podwyższenie uszczerbku do 15% do stanu zdrowia powoda sprzed wszczepienia endoprotezy stawu kolanowego, a nie stanu na dzień przeprowadzanego przez siebie badania tj. 2 marca 2018 r. J. G. ocenił w tym zakresie, że przed endoprotezoplastyką powodowi orzeczono 8% uszczerbek na zdrowiu a jego stan zdrowia pogarszał się a po zabiegu polepszył. Ponieważ ocenia odbywała się po zabiegu lekarz konsultant zakwalifikował uszczerbek powoda z pozycji 156 tabeli a nie 155.

/dowód: dokumentacja orzeczniczo lekarska w aktach ZUS – k. 25, 43, 44-45,, 46-50, 52, 55, 57, 63-, 64,67v-68, 70, 7289-90, 91-93, 94 opinie, orzeczenia wniosek lekarskie; w aktach ZUS częściowo nieponumerowanych: wnioski, orzeczenia Lekarza i Komisji Lekarskiej ZUS, decyzja z 13 stycznia 2018r., akta sądowe: k.249 e-protokół rozprawy i zeznania świadka J. G./

Powód przeszedł zabieg protezoplastyki stawu kolanowego prawego w dniu 17 października 2017 r.

Po wykonanej protezoplastyce stawu kolanowego prawego uszczerbek na zdrowiu powoda uległ zmniejszeniu. Poprawie uległa funkcja stawu – przywrócono możliwość pełnego obciążania kolana. Niewielka dysfunkcja ruchowa na dzień badania sądowego daje uszczerbek na zdrowiu w wysokości 10% tj. 5 % z poz. 155a – deficyt wyprostu kolana, 1% z poz. 155c – deficyt zgięcia i 4% z poz. 156 – chondropatia rzepki i inne skutki protezoplastyki. Nie doszło do wzrostu uszczerbku na zdrowiu powyżej 15%.

Wysokość uszczerbku na dzień 14 marca 2018 r. wynosił 7% tj. 3% z poz. 155a i 4% z poz. 156. Na dzień badania sądowego uszczerbek uległ zwiększeniu do poziomu 10% z uwagi na pogorszenie zakresu ruchu.

/dowód: k. 67-67v, 107-107v, 178-17v opinia biegłego sądowego specjalisty ortopedii i traumatologii narządu ruchu W. P. główna i uzupełniające/

Sąd zważył, co następuje:

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o okoliczności bezsporne oraz dowody w postaci dokumentacji orzeczniczo - lekarskiej pozwanego, zeznania świadka J. G. i opinie biegłego sądowego ortopedy W. P..

Oceniając dowody Sąd dał im wiarę w zakresie wskazanym w stanie faktycznym, bowiem w tym zakresie tworzyły spójną i logiczną całość wraz z okolicznościami bezspornymi, które także nie budziły wątpliwości znajdując potwierdzenie w nie kwestionowanych dokumentach.

Spór stron sprowadzał się do oceny w zakresie pogorszenia stanu zdrowia, po wypadku, którego doznał powód w dniu 11 kwietnia 2013 r., dlatego też szczególne znaczenie dla Sądu miał dowód z opinii biegłego sądowego, bowiem rozstrzygnięcie sprawy wymagało wiadomości specjalnych z dziedziny medycyny adekwatnej do urazu powoda.

Oceniając opinie biegłego sądowego Sąd podzielił jej treść i wnioski we wskazanym zakresie. Biegły przekonująco uzasadnił na jakiej podstawie dokonał ustaleń medycznych i oceny stanu zdrowia powoda. Opinia główna została sporządzona przez biegłego w oparciu o badanie sądowo - lekarskie powoda oraz dokumentację zawartą w aktach, w tym dokumentację medyczną. Biegły dysponował wiedzą specjalną adekwatną do urazu powoda, nadto wiedzą popartą doświadczeniem zawodowym.

Biegły przekonująco wskazał, iż uraz jakiego doznał powód należało kwalifikować na podstawie poz. 155a – 5%, poz. 155c – 1% i z poz. 156 – 4% tabeli uszczerbkowej stanowiącej załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz.U.2013.954). Biegły w opinii orzekł, iż u powoda nie doszło do wskazywanego przez niego pogorszenia. Biegły wskazał wręcz, że stan zdrowia powoda po wykonanym zabiegu alloplastyki uległ poprawie, a uszczerbek na zdrowiu powoda nie wzrósł o co najmniej 10%.

Pozwany nie wniósł zastrzeżeń do opinii biegłego.

Powód nie zgodził się z opinią biegłego sądowego zarzucając, że od wypadku nie może odbudować mięśnia czworogłowego z uwagi na ból i trzeszczące kolano. Nadto wskazał, iż po wypadku zwyrodnieniu stawu prawego kolana, kręgosłupa i stawu biodrowego rozwinęły się w szybkim tempie z uwagi na chodzenie przez 2,5 roku z uszkodzoną łąkotką.

Jednakże biegły sądowy ortopeda W. P. odpowiedział na zarzuty powoda i wskazał, że z dokumentacji wynika, że stan funkcjonalny stawu kolanowego prawego powoda w dniu 2 marca 2018 r. był lepszy niż w dniu 8 grudnia 2015 r., gdyż ubytek wyprostu kolana w dniu 1 grudnia 2015 r. wynosił 5 stopni, a w dniu 2 marca 2018 r. 3 stopnie, a więc nastąpiła poprawa ruchu o 2 stopnie. Nadto biegły wskazał, że zabieg protezoplastyki stawu kolanowego przeprowadzany w leczeniu zmian zwyrodnieniowych powodujących znaczną dysfunkcję z oczywistych względów przynosi poprawę zarówno w zakresie dolegliwości subiektywnych jak i stanu przedmiotowego, pod warunkiem, że nie doszło do powikłań w leczeniu. Z uwagi na to, że w przypadku powoda nie doszło do istotnych powikłań po protezoplastyce, stan zdrowia powoda po protezoplastyce uległ polepszeniu. Nadto biegły podał, iż w ocenie uszczerbku na zdrowiu decydujące znaczenie ma stan przedmiotowy, stąd wskazywane przez powoda badania dodatkowe nie mogą zmieniać treści opinii. Opis budowy kręgosłupa powoda w badaniu przedmiotowym nie uwzględniał zmian zwyrodnieniowych ponieważ te były widoczne dopiero w przedłożonych badaniach dodatkowych.

W ocenie Sądu uznać również należało, że opinia biegłego sądowego tylko z pozoru może wydawać się sprzeczna z opinią konsultanta ZUS - ortopedy J. G., który ocenił uszczerbek na zdrowiu powoda na wyższym poziomie. Należy zwrócić uwagę, że różnica w ocenie obu lekarzy sprowadza się do skutków przebytego przez powoda w październiku 2017r. zabiegu endoprotezoplastyki stawu kolanowego. Zarówno świadek jak i biegły sądowy byli zgodnie co do tego, że przebyty zabieg poprawił funkcjonalność stawu kolanowego, ale biegły sądowy uznawał, że w sprawie brak jest podstaw do uwzględnienia stanu funkcjonalności stawu powoda z okresu sprzed zabiegu, a świadek jako konsultant ZUS uwzględnił taki stan potwierdzając jednocześnie przy tym, że niewątpliwie wskutek zabiegu, stan funkcjonalny stawu powoda poprawił się co również stwierdził w swoim badaniu przedmiotowym.

Niezależnie od metodologii opiniowania, którą przyjęli biegli, wskazana różnica nie miała istotnego znaczenia dla rozstrzygnięcia w sprawie, bowiem zgodnie z art. 12 ust. 2 ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U.2017.773) uprawnienie do jednorazowego odszkodowania z tytułu zwiększenia uszczerbku na zdrowiu uzależnione jest od tego, aby uszczerbek ten wzrósł o co najmniej 10 punktów procentowych, a takiego wzrostu nie ustalił ani lekarz konsultant ZUS i za nim Komisja Lekarska ZUS ani biegły sądowy. Uszczerbek, za który powodowi przyznano jednorazowe odszkodowanie był ustalony na poziomie 8% i postępowanie dowodowe nie wykazało, aby wzrósł co najmniej do poziomu 18%. Kryteria oceny, rodzaje i wysokość uszczerbków na zdrowiu wynikających z wypadków przy pracy zawierają przepisy rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym i długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz.U. z 2013r.954 – tekst jednolity) i nie możliwości, aby opierać ocenę orzeczniczą na innych kryteriach aniżeli wymienione w w/w rozporządzeniu. W konsekwencji odwołanie powoda nie zasługiwało na uwzględnienie i dlatego Sąd na mocy art. 477 ¹⁴ § 1 kpc oddalił odwołanie i orzekł jak w pkt I wyroku.

Orzekając w punkcie II wyroku o kosztach postępowania, które to stanowiły żądane przez pozwanego koszty zastępstwa procesowego, Sąd miał na uwadze treść art. 102 kpc i odstąpił od obciążania powoda kosztami na rzecz pozwanego, gdyż rozstrzygnięcie sprawy wymagało pozyskania wiadomości specjalnych z dziedziny medycyny adekwatnej do urazu powoda, których powód nie posiadał, pozwany korzystał w tym zakresie ze swojego orzecznictwa lekarskiego a Sąd z opinii biegłego sądowego.