Pełny tekst orzeczenia

1.Sygn. akt: V U 209/20

a.a.U Z A S A D N I E N I E

Ubezpieczony N. S. odwołał się od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. z dnia 10.09.2020r., którą to odmówiono mu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 27.08.2020r. do 18.09.2020r. Wniósł o zmianę ww. decyzji i przyznanie mu zasiłku chorobowego za wskazany okres.

W uzasadnieniu podniósł, że w dniu 28.08.2020r. stawił się w (...) przed godz. 12:00, kiedy okazało się, że wskutek małej czcionki zastosowanej w piśmie ZUS w połączeniu z wadą wzroku, doszło do pomyłki z jego strony, albowiem badania kontrolne w ZUS wyznaczone w rzeczywistości były na dzień 26.08.2020r., godz. 12:00. N. S. podał, że dowiedziawszy się o pomyłce złożył natychmiast – początkowo ustne, a później pisemne – usprawiedliwienie, zawierające przyczyny niestawiennictwa na badaniu w dniu 26.08.2020r. W ocenie odwołującego, organ rentowy miał jeszcze wiele czasu na wyznaczenie kolejnego terminu badania, a nadto miał pełną możliwość zweryfikowania jego problemów ze wzrokiem w dokumentacji medycznej, którą posiada (z wcześniejszych danych o stanie zdrowia).

N. S. podkreślał, że stawił się do ZUS na badania w ramach kontroli, lecz w nieodpowiednim terminie, mylnie odczytanym z wezwania. Zauważył, że nie miał złej woli w niestawiennictwie w ZUS w terminie wyznaczonym na pisemnym wezwaniu.

Organ rentowy – Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. (ZUS) w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie.

Na uzasadnienie swego stanowiska organ wskazał, iż wezwał N. S. na badanie przez lekarza orzecznika ZUS na dzień 26.08.2020r., wezwanie zostało podjęte, przy czym ubezpieczony nie stawił się na wskazane badanie. Zaznaczył, że w związku z niestawieniem się na badanie, uniemożliwił on poddanie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby – zaświadczenie lekarskie wydane na okres od 31.08.2020r. do 18.09.2020r.

Organ rentowy podał, że w złożonym przez N. S. w dniu 28.08.2020r. oświadczeniu wskazano, że data badania została „przegapiona”, co nie zostało przez organ uznane za uzasadnioną przyczynę uniemożliwiającą stawienie się na badanie w wyznaczonym terminie.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 29.07.2020r. N. S. uzyskał zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy w okresie od 31.07.2020r. do dnia 18.09.2020r.

Dowód: akta organu rentowego - wydruk zaświadczenia lekarskiego (...) nr (...) – k. 1.

ZUS wysłał do N. S. pismo, w którym wezwał go na dzień 26.08.2020r., godz. 12:00 w celu przeprowadzenia kontroli prawidłowości ww. zaświadczenia lekarskiego.

Pismo zostało skutecznie doręczone za pośrednictwem poczty polskiej – podjęte przez N. S. w dniu 13.08.2020r.

Dowód: akta organu rentowego – zwrotne potwierdzenie odbioru przesyłki – k. 5.

N. S. nie stawił się w ZUS we wskazanym terminie, tj. 26.08.2020r.

Bezsporne.

W dniu 28.08.2020r. N. S. przybył do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. w celu poddania się kontroli ww. zaświadczenia lekarskiego. Powziął wówczas wiadomość, że wezwanie było na dzień 26.08.2020r.

N. S. złożył wówczas osobiście w ZUS pisemne oświadczenie o stawieniu się do lekarza orzecznika oraz o błędnym odczytaniu daty wezwania.

Dowód: akta organu rentowego – oświadczenie z dnia 28.08.2020r. – k. 8.

Decyzją z dnia 10.09.2020r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił N. S. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 27.08.2020r. do 18.09.2020r., z powodu nie stawienia się na badanie.

Dowód: akta organu rentowego - decyzja ZUS O/S. z dnia 10.09.2020r. – k. 9-10.

Zaświadczenie lekarskie wystawione dla N. S. o niezdolności do pracy w kolejnym okresie, tj. od dnia 19.09.2020r. do 30.10.2020r. również zostało przez ZUS poddane kontroli. Na tę kontrolę N. S. stawił się. Zaświadczenie uznane zostało prawidłowym.

Bezsporne, a nadto: akta organu rentowego, treść zeznań N. S. – k. 17-18 akt sprawy.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie ubezpieczonego N. S. od ww. decyzji jest zasadne, a zatem zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. 2010, nr 77, poz. 512) - zwanej dalej Ustawą - zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Zasiłek chorobowy jest świadczeniem z ubezpieczenia społecznego, zastępującym pracownikowi wynagrodzenie, które utracił wskutek czasowej, spowodowanej chorobą, niezdolności do świadczenia pracy umówionej. Sytuacją chronioną zasiłkiem jest więc czasowa (przejściowa) niemożność świadczenia pracy będąca skutkiem choroby.

Dowodami stwierdzającymi czasową niezdolność do pracy z powodu choroby przy ustalaniu prawa do zasiłków i ich wysokości są zaświadczenia lekarskie (art. 53 ust. 1 Ustawy).

Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli, którą wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (art. 59 ust. 1 i 2 Ustawy).

W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub w miejscu jego pobytu.

Zawiadomienie, o którym mowa w ust. 5, Zakład Ubezpieczeń Społecznych przekazuje przez:

1) operatora pocztowego - w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. - Prawo pocztowe (Dz.U. z 2018 r. poz. 2188, z 2019 r. poz. 1051, 1495 i 2005 oraz z 2020 r. poz. 695);

2) pracowników Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub inne upoważnione osoby;

3) pracodawcę.

Zawiadomienie, o którym mowa w ust. 5a pkt 1, przekazuje się w formie pisemnej. Zawiadomienie, o którym mowa w ust. 5a pkt 2 i 3, przekazuje się telefonicznie lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2020 r. poz. 344). Zawiadomienie, o którym mowa w ust. 5a pkt 2 i 3, może być przekazane, jeżeli odpowiednio numer telefonu ubezpieczonego lub jego adres elektroniczny są znane podmiotowi dokonującemu doręczenia (art. 59 ust. 5a i 5b ww. Ustawy).

Wezwanie zawiera informację o negatywnych skutkach tj. utracie ważności przez zaświadczenie lekarskie od dnia następującego po terminie kontroli i wydaniu decyzji o braku prawa do zasiłku.

Temu uprawnieniu ZUS odpowiada obowiązek nałożony na ubezpieczonych do osobistego stawiennictwa i poddania się badaniom lekarskim.

Wykonanie tego obowiązku zabezpieczone jest sankcjami. W razie uniemożliwienia badania zaświadczenie lekarskie traci bowiem ważność od dnia następującego po tym terminie (art. 59 ust. 6 ww. Ustawy).

A contrario wynika z powyższego, że ZUS może wstrzymać wypłatę świadczenia tylko wtedy, gdy ubezpieczony utrudnia możliwość wyjaśnienia okoliczności, a zaświadczenie lekarskie traci ważność tylko wtedy, gdy ubezpieczony uniemożliwia badanie.

Sąd orzekający w niniejszej sprawie nie stwierdził takich okoliczności.

Wykładnia językowa sformułowań użytych przez ustawodawcę „utrudnia, uniemożliwia” wskazuje na celowe, kierunkowe działanie ubezpieczonego. Chodzi tu zatem o sytuację, w której osoba wezwana świadomie decyduje o niestawiennictwie na badaniu przez lekarza orzecznika ZUS w wyznaczonym przez organ rentowy terminie. Zatem sama nieobecność na badaniu przez lekarza orzecznika ZUS nie zawsze jest równoznaczna z uniemożliwieniem badania.

W niniejszej sprawie takie działania nie wystąpiły. Zgromadzony w przedmiotowej sprawie materiał dowodowy jednoznacznie wskazuje, że ZUS wezwał ubezpieczonego na badanie pismem, przesłanym za pośrednictwem poczty polskiej, a podjętym przez ubezpieczonego w dniu 13.08.2020r. osobiście.

Ubezpieczony nie stawił się na badanie nie dlatego, że podjął - świadomie, kierując się własną wolą - decyzję o niestawieniu się na badanie, ale dlatego, że był przekonany, iż wezwany został na dzień 28.08.2020r. (nie zaś 26.08.2020r.) i w tym właśnie terminie przybył do ZUS. Dopiero w siedzibie ZUS, kiedy stawił się na wyznaczoną mu godzinę badania do lekarza, od pracowników powziął wiadomość, że wezwanie było na inną datę, tj. 26.08.2020r. Ubezpieczony w sprawie zeznawał wyjaśniając, że niepoprawnie odczytał datę wezwania i był przekonany, że powinien stawić się w ZUS w dniu 28.08.2020r., co też uczynił. Stawił się w dacie, jaką błędnie odczytał z pisemnego wezwania. Podkreślał w sprawie, że stawił się do ZUS na badania w ramach kontroli, lecz w nieodpowiednim, mylnym terminie. Zauważył, że nie miał złej woli w niestawiennictwie w ZUS w terminie wyznaczonym na pisemnym wezwaniu.

W ocenie Sądu, w sprawie brak jest okoliczności, które nie pozwoliłyby przyznać ww. twierdzeniom waloru wiarygodności. Co więcej, organ rentowy nie neguje, iż ubezpieczony w rzeczywistości stawił się na badanie w dniu 28.08.2020r. o godz. 12:00.

Poza sporem w niniejszej sprawie pozostaje zatem okoliczność, że ubezpieczony stawił się w siedzibie ZUS Oddziale w S. dwa dni później, tzn. w dniu 28.08.2020r. o godz. 12:00.

Zmierzając do wnikliwego rozpoznania wszelkich okoliczności niniejszej sprawy, Sąd przeprowadził również dowód z zeznań świadka w osobie S. M. (k. 17v.). Świadek potwierdził twierdzenia ubezpieczonego wskazując, że zanim N. S. otrzymał wezwanie z ZUS na kontrolę, oddał do naprawy swe okulary do czytania. Z relacji świadka wynika, że to powyższe okoliczności spowodowały błędne odczytanie przez ubezpieczonego daty wezwania.

Sąd przeprowadził również dowód z zeznań N. S. w charakterze strony. Ubezpieczony podkreślał zeznając, że pojechał na kontrolę do ZUS w dniu 28.08.2020r., gdyż błędnie odczytał datę z wezwania, ma problemy ze wzrokiem, a w tym czasie nie posiadał swych okularów do czytania, które były w naprawie. Zaznaczył, że dopiero w ZUS poinformowano go, że wezwanie było na 26.08.2020r., godz. 12:00. Świadek potwierdził, że ubezpieczony wrócił do domu w dniu 28.06.2020r. rozczarowany, iż przybył do ZUS w nieodpowiednim terminie.

Na marginesie zaznaczyć należy, że również następne zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy ubezpieczonego w kolejnym okresie, tj. od dnia 19.09.2020r. do 30.10.2020r. zostało przez ZUS poddane kontroli (co wprost wynika z dokumentów w aktach organu rentowego). Na tę kontrolę stawił się ubezpieczony, natomiast zaświadczenie uznano prawidłowym.

Biorąc pod wzgląd powyższe okoliczności, w ocenie Sądu, nie ma podstaw do twierdzenia, że N. S. utrudnił lub uniemożliwił badanie w dniu 26.08.2020r. Co prawda, nie stawił się tego dnia w ZUS, lecz nie było to działanie przez niego zawinione, zaplanowane. Celem ubezpieczonego nie było uniemożliwienie tego badania. W sposób szczególny zwrócić należało uwagę na fakt, że ubezpieczony z uwagi na błąd odczytania daty, stawił się w ZUS o dwa dni później, tzn. w dniu 28.08.2020r. Nie przejawiał zatem złej woli, nie próbował uniknąć badania. Co więcej, był to nadal okres trwania tego samego zaświadczenia lekarskiego, które miało zostać poddane kontroli organu, zatem możliwe było jeszcze jego zweryfikowanie. Nie bez znaczenia pozostaje również okoliczność, że ubezpieczony podjął usilne starania, celem wyjaśnienia zaistniałej sytuacji, rozmawiał bezzwłocznie z lekarzem orzecznikiem, a następnie złożył w ZUS pisemne wyjaśnienie wszelkich faktycznych okoliczności.

Nadto, kolejne jego zwolnienie również podlegało kontroli ZUS, gdzie lekarz orzecznik uznał prawidłowość zaświadczenia o niezdolności do pracy ubezpieczonego na dalszy okres, tj. od dnia 19.09.-30.10.2020r.

Okoliczności faktyczne w sprawie ustalone zostały w oparciu o dowody osobowe – z zeznań ubezpieczonego oraz świadka S. M.. W ocenie Sądu, zeznania ww. osób były jasne, szczere, logiczne i z tych względów Sąd przyznał im walor wiarygodności. Ustaleń Sąd dokonał również na podstawie dowodów z dokumentów załączonych do akt sprawy – w szczególności znajdujących się w aktach organu rentowego, bowiem zostały one sporządzone w przepisami przewidzianej formie, przez osoby do tego umocowane.

Biorąc powyższe pod uwagę, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., Sąd zmienił w całości zaskarżoną decyzję i przyznał ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od 27.08.2020r. do 18.09.2020r.