Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Ubezpieczony W. S., odwołał się od kilku decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S., którymi odmówiono mu prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 14.08.2020r. do dnia 09.10.2020r.; od 10.10.2020r. do 06.11.2020r.; od 07.11.2020r. do 04.12.2020r.; od 05.12.2020r. do 31.12.2020r. W. S. nie zgadzał się z ww. decyzjami ZUS.

Na mocy postanowienia Sądu Rejonowego w Słupsku z dnia 9.12.2020r. (V U 247/20) oraz z dnia 26.02.2021r. (sygn. akt V U 17/21), z dnia 30.04.2021r. (sygn. akt V U 32/21), sprawy z ww. odwołań połączono do wspólnego rozpoznania i rozstrzygnięcia pod sygnaturą V U 226/20.

Uzasadniając odwołania zarzucał niewłaściwe przyjęcie, że kolejne zachorowania mają związek z tą samą chorobą. Podał, że w okresie od 13.02.2020r. do 12.08.2020r. przebywał na zwolnieniu lekarskim w związku z innym schorzeniem, aniżeli w okresie od dnia 14.08.2020r. Wskazał, ze aktualnie zdiagnozowano u niego schorzenie – chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego (stan oczekiwania na leczenie operacyjne – protezoplastykę stawu), które nie pozostaje w związku z chorobą serca.

Wniósł o zmianę ww. decyzji poprzez przyznanie prawa do zasiłku chorobowego za ww. okresy.

Organ rentowy – Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. (ZUS), reprezentowany przez radcę prawnego, w odpowiedzi na ww. odwołania wniósł o ich oddalenie oraz zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych.

Uzasadniając prezentowane stanowisko organ rentowy wskazał, iż schorzenie będące przyczyną niezdolności do pracy powstałej od dnia 19.06.2018r. jest schorzeniem współistniejącym z zachorowaniem trwającym do dnia 28.05.2018r.

Nadto organ rentowy zaznaczył, że z posiadanej dokumentacji wynika, iż W. S. był niezdolny do pracy w okresach od 13.02.2020r. do 12.08.2020r. i ponownie po przerwie krótszej niż 60 dni od 14.08.2020r. Organ rentowy wskazał, że ww. niezdolności pozostają w związku przyczynowym, dlatego zliczono je do jednego okresu zasiłkowego 182 dni, który zakończył się w dniu 12.08.2020r.

Podał, że niezdolność do pracy powstała w dniu 14.08.2020r. czyli w okresie, kiedy W. S. nie podlegał ubezpieczeniu chorobowemu (nie podlega od 13.08.2020r.).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W. S. ma 65 lat.

ZUS nie wydawał decyzji o ustaleniu okresów podlegania i niepodlegania ubezpieczeniu społecznemu przez W. S..

Bezsporne.

W. S. był niezdolny do pracy:

w okresie od dnia 13.02.2020r. do 12.03.2020r. - z powodu choroby o nr I50;

w okresie od dnia 13.03.2020r. do 01.04.2020r. - z powodu choroby o nr I50;

w okresie od dnia 02.04.2020r. do 30.04.2020r. - z powodu choroby o nr I50;

w okresie od dnia 01.05.2020r. do 29.05.2020r. - z powodu choroby o nr I50;

w okresie od dnia 30.05.2020r. do 26.06.2020r. - z powodu choroby o nr I50;

w okresie od dnia 27.06.2020r. do 15.07.2020r. - z powodu choroby o nr I50;

w okresie od dnia 16.07.2020r. do 12.08.2020r. - z powodu choroby o nr I50;

w okresie od dnia 14.08.2020r. do 10.09.2020r. - z powodu choroby o nr M16;

w okresie od dnia 11.09.2020r. do 09.10.2020r. - z powodu choroby o nr M16;

w okresie od dnia 10.10.2020r. do 06.11.2020r. - z powodu choroby o nr M16;

w okresie od dnia 07.11.2020r. do 04.12.2020r. - z powodu choroby o nr M16;

w okresie od dnia 05.12.2020r. do 31.12.2020r. - z powodu choroby o nr M16.

Dowód: zestawienie zaświadczeń ubezpieczonego W. S. – k. 31, wydruk (...) k. 32-34; k. 19 akt sprawy, a nadto: akta organu rentowego.

W treści opinii lekarskiej z dnia 18.09.2020r. Zastępca Głównego Lekarza Orzecznika, na podstawie zestawienia zaświadczeń oraz dokumentacji medycznej, wskazał, że niezdolność do pracy od 13.02.2020r. do 12.08.2020r. ma związek z niezdolnością od 14.08.2020r.

Dowód: akta organu rentowego – opinia lekarska z dnia 18.09.2020r.

P. lekarska ambulatoryjna z dnia 14.08.2020r. dotyczyła badań przygotowujących W. S. do zabiegu alloplastyki biodra lewego. Lekarz podczas tej wizyty wystawił skierowanie, celem wymaganej oceny laryngologicznej przed ww. zabiegiem ortopedycznym. Jedynie jako rozpoznanie dodatkowe lekarz wskazał wówczas: choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych.

Dowód: akta organu rentowego - historia zdrowia i choroby z dnia 14.08.2020r.

Na mocy decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. z dnia 25.09.2020r. odmówiono W. S. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 14.08.2020r. do 09.10.2020r.

Uzasadniając powyższe organ rentowy wskazał w szczególności, że W. S. był niezdolny do pracy z powodu choroby od 13.02.2020r. do 12.08.2020r., tj. łącznie przez 182 dni kalendarzowe, zaś kolejne zachorowanie nastąpiło od 14.08.2020r. tj. po przerwie krótszej niż 60 dni. Nadto, organ rentowy wskazał, że schorzenie będące przyczyną niezdolności do pracy powstałej w okresie od 13.02.2020r. do 12.08.2020r. ma związek z niezdolnością do pracy od 14.08.2020r. do 09.10.2020r., a związku z tym wszystkie okresy niezdolności do pracy od 13.02.2020r. zostały zliczone do jednego okresu zasiłkowego.

Dowód: akta organu rentowego – Decyzja ZUS z dnia 25.09.2020r.

Na mocy decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. z dnia 21.10.2020r. odmówiono W. S. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 10.10.2020r. do 06.11.2020r.

Uzasadniając powyższe organ rentowy wskazał w szczególności, że W. S. był niezdolny do pracy z powodu choroby od 13.02.2020r. do 12.08.2020r., tj. łącznie przez 182 dni kalendarzowe, zaś kolejne zachorowanie nastąpiło od 14.08.2020r. tj. po przerwie krótszej niż 60 dni. Nadto, organ rentowy wskazał, że schorzenie będące przyczyną niezdolności do pracy powstałej w okresie od 13.02.2020r. do 12.08.2020r. ma związek z niezdolnością do pracy od 14.08.2020r. do 09.10.2020r., a związku z tym wszystkie okresy niezdolności do pracy od 13.02.2020r. zostały zliczone do jednego okresu zasiłkowego.

Dowód: akta organu rentowego – Decyzja ZUS z dnia 21.10.2020r., nr (...).

Na mocy decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. z dnia 10.12.2020r. odmówiono W. S. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 07.11.2020r. do 04.12.2020r.

Uzasadniając powyższe organ rentowy wskazał w szczególności, że W. S. był niezdolny do pracy z powodu choroby od 13.02.2020r. do 12.08.2020r., tj. łącznie przez 182 dni kalendarzowe, zaś kolejne zachorowanie nastąpiło od 14.08.2020r. tj. po przerwie krótszej niż 60 dni. Nadto, organ rentowy wskazał, że schorzenie będące przyczyną niezdolności do pracy powstałej w okresie od 13.02.2020r. do 12.08.2020r. ma związek z niezdolnością do pracy od 14.08.2020r. do 09.10.2020r., a związku z tym wszystkie okresy niezdolności do pracy od 13.02.2020r. zostały zliczone do jednego okresu zasiłkowego.

Dowód: akta organu rentowego – Decyzja ZUS z dnia 10.12.2020r., nr (...).

Na mocy decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. z dnia 29.12.2020r. odmówiono W. S. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 05.12.2020r. do 31.12.2020r.

Uzasadniając powyższe organ rentowy wskazał w szczególności, że W. S. był niezdolny do pracy z powodu choroby od 13.02.2020r. do 12.08.2020r., tj. łącznie przez 182 dni kalendarzowe, zaś kolejne zachorowanie nastąpiło od 14.08.2020r. tj. po przerwie krótszej niż 60 dni. Nadto, organ rentowy wskazał, że schorzenie będące przyczyną niezdolności do pracy powstałej w okresie od 13.02.2020r. do 12.08.2020r. ma związek z niezdolnością do pracy od 14.08.2020r. do 09.10.2020r., a związku z tym wszystkie okresy niezdolności do pracy od 13.02.2020r. zostały zliczone do jednego okresu zasiłkowego.

Dowód: akta organu rentowego – Decyzja ZUS z dnia 29.12.2020r., nr (...).

Sąd zważył, co następuje:

Odwołania ubezpieczonego W. S. od powyżej wskazanych decyzji organu rentowego były zasadne, a zatem zostały uwzględnione.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. 2010, nr 77, poz. 512) - zwanej dalej Ustawą - zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Zasiłek chorobowy jest świadczeniem z ubezpieczenia społecznego, zastępującym pracownikowi wynagrodzenie, które utracił wskutek czasowej, spowodowanej chorobą, niezdolności do świadczenia pracy umówionej. Sytuacją chronioną zasiłkiem jest więc czasowa (przejściowa) niemożność świadczenia pracy będąca skutkiem choroby.

(...) ubezpieczeń społecznych w państwie polskim nie przewiduje jednak całkowitej i absolutnej ochrony osób czasowo niezdolnych do pracy z powodu choroby. Prawo do zasiłku chorobowego jest ograniczone czasowo – przysługuje co do zasady tylko przez 182 dni. Jeżeli ubezpieczony choruje dłużej niż 182 dni i jest niezdolny do pracy, to w pewnych przypadkach może się okazać, że nie jest uprawniony do zasiłku chorobowego.

Zgodnie z Ustawą, do okresu 182 dni wlicza się również okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej, a powstaniem ponownej niezdolności od pracy nie przekraczała 60 dni (art. 9 ust. 2).

Innymi słowy oznacza to, że okresy poprzednich zachorowań zlicza się, jeżeli są spełnione dwa warunki: tożsamość choroby, przerwa nie przekracza 60 dni. Takie właśnie okoliczności miały również miejsce w niniejszej sprawie.

Organ rentowy odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 14.08.2020r. do 09.10.2020r., a następnie okres od 10.10.2020r. do 06.11.2020r., od 07.11.2020r. do 04.12.2020r., od 05.12.2020r. do 31.12.2020r. W. S. nie zgadzał się z ww. decyzjami ZUS. Organ rentowy wskazywał w szczególności, iż ubezpieczony był niezdolny do pracy w okresach od 13.02.2020r. do 12.08.2020r. i ponownie po przerwie krótszej niż 60 dni od 14.08.2020r. ZUS zaznaczał, że ww. niezdolności pozostają w związku przyczynowym, dlatego zliczono je do jednego okresu zasiłkowego 182 dni, który zakończył się w dniu 12.08.2020r.

Z powyższymi twierdzeniami nie zgodził się jednak ubezpieczony zaprzeczając, aby niezdolność do pracy była spowodowana tą samą chorobą. Argumentował nadto, że wbrew twierdzeniom organu rentowego, ww. niezdolności do pracy były spowodowane różnymi jednostkami chorobowymi, a zatem nie należało ich zliczać do jednego okresu zasiłkowego. Wskazał, że decyzje ZUS są wadliwe, zaś organ rentowy bezzasadnie odmówił prawa do zasiłku chorobowego.

Spór w niniejszej sprawie sprowadzał się zatem do rozstrzygnięcia powyższej okoliczności tj. czy niezdolność do pracy w ww. okresach wynikała z tej samej czy innej choroby oraz jak długo trwała ewentualna przerwa w okresach niezdolności do pracy.

Zgodnie z ugruntowanym stanowiskiem Sądu Najwyższego, ustanie "poprzedniej niezdolności do pracy" (art. 9 ust. 2 ustawy z 25.6.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego zgłoszonego w razie choroby i macierzyństwa t.j. Dz.U z 2005 r. Nr 31, poz. 267 ze zm.) oznacza ustanie niezdolności do pracy, w znaczeniu medycznym.

W wyroku z dnia 6 listopada (sygn. akt II UK 86/08) Sąd Najwyższy orzekł, iż pojęcia " ta sama choroba ", użytego w art. 9 ust. 1 i 2 ustawy "zasiłkowej" nie należy odnosić do tych samych numerów statystycznych, zgodnych z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (...)10, gdyż nie chodzi o identyczne objawy odpowiadające numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który - choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne - wciąż stanowi tę samą chorobę, skoro dotyczy tego samego narządu lub układu ( vide: Uchwała Sądu Najwyższego z dnia 02.09.2009, sygn. akt II UZP /09).

Analiza akt sprawy, wskazuje, że ubezpieczony był niezdolny do pracy w następujących datach: w okresie od dnia 13.02.2020r. do 12.03.2020r. - z powodu choroby o nr I50; od dnia 13.03.2020r. do 01.04.2020r. - z powodu choroby o nr I50; w okresie od dnia 02.04.2020r. do 30.04.2020r. - z powodu choroby o nr I50; od dnia 01.05.2020r. do 29.05.2020r. - z powodu choroby o nr I50; od dnia 30.05.2020r. do 26.06.2020r. - z powodu choroby o nr I50; od dnia 27.06.2020r. do 15.07.2020r. - z powodu choroby o nr I50; od dnia 16.07.2020r. do 12.08.2020r. - z powodu choroby o nr I50; a następnie w okresie od dnia 14.08.2020r. do 10.09.2020r. - z powodu choroby o nr M16; od dnia 11.09.2020r. do 09.10.2020r. - z powodu choroby o nr M16; od dnia 10.10.2020r. do 06.11.2020r. - z powodu choroby o nr M16; od dnia 07.11.2020r. do 04.12.2020r. - z powodu choroby o nr M16; w okresie od dnia 05.12.2020r. do 31.12.2020r. - z powodu choroby o nr M16. Powyższe odnajduje swe potwierdzenie w treści zestawienia zaświadczeń ubezpieczonego W. S. – k. 31, wydruk (...) k. 32-34; k. 19 akt sprawy. Symbol I50 został przyporządkowany dla schorzenia: niewydolność serca, zaś M16-choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych. Z powyższych wynika, zatem, że wskazane przez organ rentowy niezdolności do pracy od dnia 13.02.2020r. nie dotyczyły tego samego narządu lub układu, bowiem już od dnia 14.08.2020r. dotyczyły one układu i narządu innego, tzn. choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych.

Konkludując powyższe rozważania wskazać potrzeba, że okres zasiłkowy liczony jest na nowo wówczas, gdy zachodzi jedna ze wskazanych niżej okoliczności:

1.  niezdolność do pracy, która wystąpiła po przerwie (minimum jednodniowej) zostanie spowodowana inną chorobą, niż poprzedni okres niezdolności do pracy;

2.  przerwa pomiędzy okresami niezdolności do pracy spowodowana tą samą chorobą przekroczy 60 dni.

Podnieść w tym miejscu również wypada, że terminem chorób współistniejących określa się wielochorobowość, tj. jednoczesne występowanie u pacjenta dwóch lub więcej schorzeń. Samo jednak występowanie wielochorobowości, u osób z chorobami przewlekłymi nie przesądza, iż niezdolność do pracy w danym okresie spowodowana jest nie jedną, a kilkoma chorobami. Wspomnieć jednak należy, że wbrew twierdzeniom ubezpieczonego, możliwa jest niezdolność do pracy z powodów dwóch lub więcej chorób.

Zważywszy na twierdzenia oraz zarzuty i argumentację stron, Sąd dokonał wnikliwej analizy wszelkich załączonych do akt sprawy dokumentów, w tym znajdujących się w aktach organu rentowego.

Z załączonych przez organ rentowy do akt sprawy zestawień zwolnień lekarskich wynika jednoznacznie, że zaświadczenie o niezdolności do pracy za okres od 14.08.2020r. do 10.09.2020r. pierwotnie zostało błędnie wystawione przez lekarza, a w związku z tym jeszcze tego samego dnia, tj. 14.08.2020r. zostało przez lekarza wystawiającego - anulowane, przy czym w jego miejsce wystawiono poprawne zaświadczenie (vide: wydruk (...) k. 32 akt sprawy). Co istotne w niniejszej sprawie, powodem anulowania zaświadczenia pierwotnego było błędne wskazanie symbolu choroby – I50. W treści poprawionego (ponownie w to miejsce wystawionego) zaświadczenia o niezdolności do pracy, lekarz wskazał jako przyczynę niezdolności – symbol jednostki chorobowej M16. Powyższych okoliczności zdaje się organ rentowy nie uwzględnił w dokonywanej analizie stanu faktycznego i sytuacji ubezpieczonego.

Z powyższych wynika zatem, że W. S. był niezdolny do pracy w okresach od 13.02.2020r. do 12.08.2020r. i ponownie po przerwie krótszej niż 60 dni od 14.08.2020r. Postępowanie dowodowe wykazało jednak, że ww. niezdolności nie pozostają w związku przyczynowym, stąd brak jest możliwości zakwalifikowania ich do jednego okresu zasiłkowego.

W niniejszej sprawie Sąd dokonał ww. ustaleń w oparciu o przywołane powyżej dokumenty załączone do akt sprawy oraz znajdujące się w aktach organu rentowego (nie zaś w oparciu o dowód z opinii biegłego), mając na względzie aspekt, że w postępowaniu prowadzonym przez organ rentowy również opiniowano i dokonano ustaleń wyłącznie na podstawie zaświadczeń o niezdolności do pracy ubezpieczonego, a w szczególności wskazanych w nich symboli jednostek chorobowych ( co wprost wynika z uzasadnień decyzji). Te zaś organ rentowy uczynił podstawą ustaleń m.in. w zakresie określenia związku jednostek chorobowych stanowiących podstawę do wystawienia kolejnych zaświadczeń o niezdolności do pracy. Na marginesie zaznaczyć należy jednak, że w dokumentacji znajdującej się w aktach ZUS nie uwzględniono anulowania zaświadczenia o niezdolności do pracy z symbolem I50, o którym mowa w uprzedniej części uzasadnienia.

Zaznaczyć w tym miejscu należy również, że analiza dokumentacji medycznej znajdującej się w aktach organu rentowego wskazuje, że w istocie – porada lekarska ambulatoryjna z dnia 14.08.2020r. dotyczyła badań przygotowujących do zabiegu alloplastyki biodra lewego. Lekarz podczas tej wizyty wystawił ubezpieczonemu skierowanie, celem oceny laryngologicznej przed ww. zabiegiem ortopedycznym. Jedynie jako rozpoznanie dodatkowe lekarz wskazał: choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych (vide: historia zdrowia i choroby z dnia 14.08.2020r. – w aktach organu rentowego).

Wobec powyższych okoliczności, Sąd uznał, iż ww. sporne okresy niezdolności do pracy nie podlegały sumowaniu zgodnie z art. 9 ust. 2 ww. Ustawy. Z uwagi na powyższe ustalenia oraz rozważania, Sąd na podstawie przepisu art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. zmienił w całości zaskarżone decyzje i przyznał ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 14.08.2020r. do 31.12.2020r.