Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 14 kwietnia 2014 r.

Sąd Okręgowy w Krakowie Wydział II Cywilny Odwoławczy

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 14 kwietnia 2014 r. w Krakowie

na rozprawie

sprawy z powództwa K. Z.

przeciwko (...) (...) S. A.w W.Oddział w K.

o zapłatę

na skutek apelacji strony pozwanej

od wyroku Sądu Rejonowego dla Krakowa-Krowodrzy w Krakowie

z dnia 8 października 2013 r., sygnatura akt I C 895/12/K

1.  oddala apelację;

2.  zasądza od strony pozwanej na rzecz powoda kwotę 600 (sześćset) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania odwoławczego.

UZASADNIENIE

Powód, K. Z., domagał się zasądzenia na jego rzecz od strony powodowej, (...) (...) Spółki Akcyjnejw W., kwoty 6.000 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 22 lipca 2009 r. do dnia zapłaty oraz zasądzenia kosztów procesu. Na uzasadnienie wskazał, że w dniu 31 stycznia 2008 r. przystąpił do pracowniczego ubezpieczenia grupowego u strony powodowej, na podstawie którego w razie wystąpienia ciężkiej choroby miało mu przysługiwać świadczenie w ww. wysokości. Podał, że w dniu 15 września 2008 r. u powoda pojawiło się podejrzenie wystąpienia choroby nowotworowej, w wyniku czego w styczniu 2009 r. zdiagnozowano u niego złośliwego raka prostaty.

Strona powodowa wniosła o oddalenie powództwa i zasądzenie na jej rzecz kosztów procesu, podnosząc, że pomiędzy stanem zdrowia powoda przed przystąpieniem do ubezpieczenia a nowotworem złośliwym istniał związek przyczynowy. Tymczasem postanowienie ogólnych warunków ubezpieczenia stanowi, że odpowiedzialność strony powodowej nie obejmuje ciężkich chorób, które były następstwem chorób lub stanów, które wystąpiły u ubezpieczonego przed początkiem odpowiedzialności strony powodowej.

Zaskarżonym wyrokiem Sąd Rejonowy dla Krakowa-Krowodrzy w Krakowie uwzględnił powództwo w całości i orzekł o kosztach postępowania.

Sąd Rejonowy wskazał, że w sprawie bezspornym było w szczególności to, iż powód przystąpił do ubezpieczenia pracowniczego w dniu 31 stycznia 2008 r., zaś od 2002 r. był diagnozowany w poradni urologicznej. Ustalił ponadto, że choroba nerki, na którą leczył się powód przed przystąpieniem do ubezpieczenia nie miała związku przyczynowego z rakiem prostaty. Podobnie badania PSA i USG gruczołu krokowego wykonywane w tym czasie nie wskazywały na występowanie raka u powoda. Wobec tego Sąd Rejonowy ustalił, że stan zdrowotny powoda przed przystąpieniem do grupowego ubezpieczenia nie pozostawał w związku przyczynowym z wykrytym u powoda rakiem prostaty. Powyższe ustalenie Sąd poczynił w oparciu o opinię biegłego urologa i opinię biegłej onkolog, które, zdaniem Sądu Rejonowego, były przejrzyste, logiczne i wzajemnie się potwierdzały.

W oparciu o tak ustalony stan faktyczny Sąd I instancji uwzględnił powództwo, co wynikało z treści zawartej między stronami umowy i wystąpieniem zdarzenia medycznego już po zawarciu umowy ubezpieczenia.

Powyższy wyrok zaskarżyła w całości strona pozwana, zarzucając mu błąd prawa materialnego, a to art. 353ą k.c. w zw. z § 18 pkt 2 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby poprzez przyjęcie odpowiedzialności strony pozwanej, mimo że umowa ją wyłącza. Ewentualnie strona pozwana zarzuciła błąd w ustaleniach faktycznych polegający na przyjęciu, iż w sprawie zaistniały okoliczności skutkujące odpowiedzialnością strony pozwanej, podczas gdy powód od 2002 r. pozostawał w leczeniu z powodu schorzeń prostaty, zaś biegły urolog wyraźnie, w sposób spójny i logiczny, wskazał na istnienie związku przyczynowego między stanem zdrowia powoda przed przystąpieniem do ubezpieczenia a rakiem prostaty. W ocenie strony pozwanej opinia biegłej onkolog, na której oparł się Sąd I instancji przyjmując brak związku przyczynowego, winna zostać pominięta, bowiem nie wskazano w niej sposobu wnioskowania. Strona pozwana podniosła także, że powyższe kwestie zostały pominięte w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku.

Powołując się na powyższe zarzuty skarżący wniósł o zmianą zaskarżonego wyrok poprzez oddalenie powództwa i zasądzenie na jego rzecz kosztów procesu za obie instancje, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania oraz zasądzenie kosztów postępowania odwoławczego.

Powód wniósł o oddalenie apelacji i zasądzenie na jego rzecz kosztów za II instancję. (na rozprawie)

Sąd Okręgowy zważył, co następuje.

Apelacja strony pozwanej nie zasługiwała na uwzględnienie.

Na wstępie należy zauważyć, że Sąd Okręgowy w pełni podziela ustalenia faktyczne poczynione przez Sąd I instancji. Dokonując tych ustaleń Sąd Rejonowy oparł się na całokształcie materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie, w szczególności zaś na dokumentacji medycznej oraz na opiniach biegłych specjalistów, które miały kluczowe znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy. Wbrew twierdzeniom skarżącego nie było tak, że Sąd Rejonowy przy ustalaniu stanu faktycznego oparł się wyłącznie na opinii biegłej onkolog, pomijając opinię biegłego urologa. Oparcie się na obu opiniach wynika wprost z treści uzasadnienia Sądu, co więcej, Sąd I instancji wskazał, że opinie te są wzajemnie spójne. Jakkolwiek uzasadnienie wyroku Sądu I instancji w tej części wykazuje znaczne niedostatki, to jednak poczyniona przez Sąd ocena dowodów z opinii biegłych jest prawidłowa.

Należy bowiem wskazać, że choć wnioski obu opinii były kategoryczne, a jednocześnie zupełnie rozbieżne, to w istocie ich treść odznacza się wzajemną spójnością. Przede wszystkim trzeba podkreślić, że oboje biegli jednoznacznie wskazali, że w latach 2004-2008 powód był leczony z powodu gruczolaka gruczołu krokowego – łagodnego gruczołu przerostu-BPH (opinia biegłego urologa k. 269, opinia biegłej onkolog k. 201). Wskazali także, że wykrycie raka nastąpiło listopadzie 2008 r./styczniu 2009 r., a więc po zawarciu umowy ze stroną pozwaną. Biegły urolog – w przeciwieństwie do biegłej onkolog – wskazał co prawda na istnienie związku przyczynowego między dolegliwościami związanymi z powiększeniem prostaty a wykrytym później nowotworem złośliwym. Podkreślenia wymaga jednak fakt, że wniosek ten w żaden sposób nie wypływa z pozostałej treści opinii biegłego. Biegły wskazał bowiem: „(…) objawy obu schorzeń (tj. gruczolaka i raka – przypis Sądu Okręgowego), zwłaszcza przy mało zaawansowanym procesie nowotworowym, są identyczne i na ich podstawie nie można odróżnić obu tych jednostek” (k. 269). W opinii uzupełniającej biegły podał nadto: „Choroba nowotworowa miała początek wcześniej (tj. przed biopsją wykonaną w styczniu 2009 r. - przypis Sądu). Nie ma sposobu, by ustalić dokładną datę powstania karcinogenezy. (…) Najprawdopodobniej, gdyby biopsja została wykonana wcześniej, to nowotwór stercza zostałby rozpoznany wcześniej. W przypadku opiniowanego nowotwór spowodował powiększenie gruczołu, które było przyczyną niewielkich objawów przeszkody podpęcherzykowej. Takie same objawy może dawać przerost gruczołowy łagodny (BPH, gruczolak) i na podstawie tylko objawów nie można ustalić początku okresu nowotworowego. Niektóre raki rozwijają się na podłożu gruczolaka”. Z powyższego jasno wynika, że opinia biegłego nie daje jednoznacznej odpowiedzi, czy w przypadku powoda występujący u niego przed przystąpieniem do ubezpieczenia gruczolak łagodny „przekształcił się” w nowotwór złośliwy. Biegły wskazał bowiem, że tylko niektóre raki rozwijają się na podłożu gruczolaka, taki związek nie jest więc absolutny. Co więcej, biegły wyraźnie rozróżnia dwie możliwe przyczyny wystąpienia przeszkody podpęcherzykowej: istniejący nowotwór albo gruczolak. Nie jest więc zrozumiałe, dlaczego biegły wskazuje, że przyczyną przeszkody u powoda był właśnie istniejący już wtedy nowotwór, skoro w innym miejscu biegły stwierdza, że w latach 2004-2008 powód cierpiał na gruczolaka, a zatem jasne jest, że to on mógł wywołać przeszkodę podpęcherzykową. Ponadto biegły sam wskazuje, że nie ma możliwości ustalenia daty powstania nowotworu, a jego wykrycie w razie wykonania biopsji wcześniej niż w styczniu 2009 r. (choć nie wiadomo dokładnie kiedy – czy przed 31 stycznia 2008 r. czy później) określa jako prawdopodobne. Reasumując, wniosek biegłego urologa, jakkolwiek kategoryczny, pozostaje w sprzeczności z treścią pozostałej części opinii. To oczywiście nie czyni tej opinii zupełnie nieprzydatną. Biegły bowiem jako osoba posiadająca specjalistyczną wiedzę przedstawił możliwą etiologię powstania raka (gruczolak lub inna przyczyna), a także na możliwe przyczyny istnienia przeszkody podpęcherzykowej, wskazał również na brak możliwości ustalenia okresu, kiedy rak się kształtuje. Te informacje mają natomiast istotne znaczenie dla sprawy. W ich świetle opinia biegłej onkolog staje się jasna i logiczna, mimo że z kolei ta opinia pozbawiona była przedstawienia sposobu rozumowania. W tym sensie rację ma skarżący, wskazując na jej niepełność. Jednakże łączna analiza obu opinii prowadzi do wniosku o braku możliwości ustalenia jednoznacznego związku przyczynowego między gruczolakiem występującym u powoda przed dniem 31 stycznia 2008 r. a wykrytym później rakiem. W świetle tego poczynione przez Sąd Rejonowy ustalenie o braku związku przyczynowego należało uznać za prawidłowe. Zgodnie bowiem z przepisem art. 6 k.c. ciężar udowodnienia tego związku spoczywał na stronie pozwanej, która na jego istnienie się powoływała. Skoro opinie biegłych go nie wykazały, to należało ustalić, że związek przyczynowy nie istniał. W kontekście ciężaru dowodzenia podkreślenia wymaga jeszcze okoliczność, że strona pozwana nie złożyła żadnych zarzutów do opinii biegłej onkolog, pomimo wezwania do złożenia pisma pod rygorem przyjęcia, że zarzutów nie wnosi (k. 208, 212), w szczególności nie zażądała sporządzenia opinii uzupełniającej czy wezwania biegłej na rozprawę celem przesłuchania i wyjaśnienia sposobu wnioskowania biegłej.

W świetle powyższego oczywiste jest, że Sąd Rejonowy poczynił prawidłowe ustalenia faktyczne, zaś braki uzasadnienia zostały w pełni sanowane przez Sąd Okręgowy. Ponadto – wbrew opinii skarżącego – Sąd I instancji w sposób prawidłowy zastosował przepisy prawa materialnego. Roszczenie powoda (ubezpieczonego) wynikało z umowy zawartej przez pracodawcę (ubezpieczającego) na rachunek powoda ze stroną pozwaną (art. 829 § 1 pkt 2 w zw. z art. 808 § 1 i 3 k.c.). Immanentną częścią umowy były postanowienia wynikające z ogólnych warunków umowy (art. 384 § 1 k.c.), co do których udzielenia informacji mógł żądać powód od strony pozwanej (art. 808 § 4 k.c.). W sprawie nie było kwestionowane, że powód był związany wzorcem umowy. Jednakże strona pozwana nie wykazała, aby zaistniał przewidziany w postanowieniach wzorca stan faktyczny pozwalający na uwolnienie się przez nią od odpowiedzialności, co musiało skutkować uwzględnieniem powództwa, a dalej - na podstawie art. 385 k.p.c. – oddaleniem apelacji.

O kosztach postępowania odwoławczego orzeczono na podstawie art. 98 § 1 k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 k.p.c., zgodnie z którym strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony. Na koszty powoda złożyło się wynagrodzenie pełnomocnika za prowadzenie sprawy w postępowaniu apelacyjnym, którego wysokość została ustalona w oparciu o przepis § 13 ust. 1 pkt 1 w zw. z § 6 pkt 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 461 ze zm.).