Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

10 lutego 2023roku

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: Sędzia Wiesław Jakubiec

Protokolant : osobiście

po rozpoznaniu 10 lutego 2023 roku w Rybniku

na posiedzeniu niejawnym

sprawy z odwołań M. W. (1) (W.)

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 29 kwietnia 2022 roku, nr (...)

o świadczenie rehabilitacyjne

z dnia 29 kwietnia 2022 roku, nr (...)

o zasiłek chorobowy i o świadczenie rehabilitacyjne

I oddala odwołanie od decyzji z dnia 29 kwietnia 2022 roku, nr (...);

II zmienia decyzję z dnia 29 kwietnia 2022 roku, nr (...) w ten sposób, że:

1. stwierdza brak podstaw do otwarcia nowego okresu zasiłkowego z tytułu orzeczonej niezdolności do pracy od 18.02.2021 r.;

2. odmawia ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 4.03.2021 r. do 18.08.2021 r. oraz do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 19.08.2021 r. do 16.03.2022 r. , z tytułu zatrudnienia w (...) sp. z o.o. w W.;

3. zobowiązuje ubezpieczoną do zwrotu nienależenie pobranego zasiłku chorobowego za okres od 4.03.2021 r. do 7.04.2021 r. z funduszu chorobowego w wysokości 2255, 05 zł i zwalnia ubezpieczoną z obowiązku zwrotu w zakresie pozostałych nienależenie pobranych świadczeń za pozostałe ww. okresy.

III zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. na rzecz ubezpieczonej M. W. (1) kwotę 180 zł (sto osiemdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

sygn. akt V U 145/22

UZASADNIENIE

Decyzją z 29.04 2022 roku, nr (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonej M. W. (2) prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. W uzasadnieniu organ wskazał, że nie nastąpiło otwarcie nowego okresu zasiłkowego od 18.02.2022 r. i ubezpieczona wykorzystała już 12- miesięczny okres świadczenia rehabilitacyjnego.

Od powyższej decyzji ubezpieczona złożyła odwołanie wnosząc o przyznanie jej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 17.03. do 16.06.2022 r. zgodnie z orzeczeniem lekarza orzecznika z 21.03.2022 r. W uzasadnieniu wskazała, że aktualne prawo do świadczenia rehabilitacyjnego wynika z faktu, iż był otwarty nowy okres zasiłkowy i ubezpieczona ma uprawnienie do nowego świadczenia. Dodała, iż wyrok w sprawie V U 57/21 nie daje organowi kompetencji do wybierania za ubezpieczoną jakie świadczenia i za jaki okres chce otrzymać, a za jaki okres ma obowiązek świadczenia zwrócić, w szczególności, że organ mając świadomość, że toczy się wskazane wyżej postępowanie przed tut. Sądem wypłacał ubezpieczonej świadczenia za kolejne okresy.

Decyzją z dnia 29.04.2022 nr (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.:

1) stwierdził, że brak jest podstaw do otwarcia nowego okresu zasiłkowego z tytułu orzeczonej niezdolności do pracy od 18.02.2021 r.;

2) odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 4.03.2021 r. do 18.08.2021 r. oraz świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 19.08.2021 r. do 16.03.2022 r. z tytułu zatrudnienia w (...) sp. z o.o w W.

3) zobowiązał do zwrotu wskazanych wyżej świadczeń w łącznej kwocie 24905, 09 zł

Organ wskazał w uzasadnieniu, że skutkiem wyroku tut. Sądu w sprawie V U 57/21 jest to, że ubezpieczona otrzymała świadczenie rehabilitacyjne na okres od 9.11.2020 r. do 7.04.2021 r., w konsekwencji nie mogło nastąpić otwarcie nowego okresu zasiłkowego i przyznania prawa do ww. świadczeń, które jako nienależne podlegają zwrotowi.

Od powyższej decyzji ubezpieczona złożyła odwołanie ( sprawa o sygn. V U 146/22) wnosząc o ustalenia, iż były podstawy do otwarcia nowego okresu zasiłkowego od 18.02.2021 r. oraz że były podstawy do przyznanie jej prawa do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego za ww. okresy oraz że brak jest podstaw do zwrotu wypłaconych świadczeń. Wskazała, że rewizja na korzyść ubezpieczonej przez tut. Sąd błędnej decyzji organu (w sprawie V U 57/21) nie może powodować następczo utraty prawa do zasiłku i świadczenia oraz zobowiązywać do ich zwrotu. Podniosła, że nie była pouczana o braku prawa do pobierania nienależnych świadczeń ani organ nie wskazał, które z przypadków opisanych w art. 84 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych zachodzi w niniejszej sprawie.

W odpowiedzi na odwołania organ rentowy wniósł o oddalenie odwołań i podtrzymał wcześniejsze twierdzenia.

Zarządzeniem z dnia 7.07.2022 r. sprawa o sygn. V U 146/22 została połączona do wspólnego prowadzenia i rozstrzygnięcia ze sprawą o sygn. V U 145/22.

W piśmie z dnia 12.12.2022 r. ubezpieczona zadeklarowała gotowość do zwrotu organowi kwoty 140, 70 zł.

Sąd ustalił co następuje:

Ubezpieczona M. W. (2) jest zatrudniona w (...) sp. zo.o. w W. od 1.12.2016 r. i z tego tytułu podlega ubezpieczeniu chorobowemu.

Ubezpieczona od 14.10.2019 r. pozostaje niezdolna do pracy. Ubezpieczona wykorzystała 182- dniowy okres zasiłkowy z dniem 12.04.2020 roku, a później korzystała przez 7 miesięcy ze świadczenia rehabilitacyjnego. Decyzją z dnia 14.12.2020 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na kolejny okres albowiem lekarz orzecznik ZUS uznał, że ubezpieczona nie jest niezdolna do pracy. Od powyższej decyzji ubezpieczona odwołała się i wyrokiem tut. Sądu z dnia 15.02.2022 r. (sygn.. akt V U 57/21) zmieniona została decyzja w ten sposób, że przyznano ubezpieczonej prawo do świadczenia rehabilitacyjnego na okres dalszych 5 miesięcy tj. na okres od 9.11.2020r. do 7.04.2021 r.

W międzyczasie ubezpieczona ponownie zgłosiła niezdolności do pracy i wystąpiła o wypłatę świadczenia (początkowo wypłacanego jako wynagrodzenie chorobowe przez płatnika składek: 18.02.2021 – 3.03.2021 r., a potem przez ZUS do 18.08.2021 r.). W dalszej kolejności przyznano ubezpieczonej prawo do świadczenia rehabilitacyjnego na okres od 19.08.2021 r. do 16.03.2022 r.

Decyzją z 29.04 2022 roku, nr (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. W uzasadnieniu organ wskazał, że nie nastąpiło otwarcie nowego okresu zasiłkowego od 18.02.2022 r. i ubezpieczona wykorzystała już 12- miesięczny okres świadczenia rehabilitacyjnego

Decyzją z dnia 29.04.2022 nr (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.:

1) stwierdził, że brak jest podstaw do otwarcia nowego okresu zasiłkowego z tytułu orzeczonej niezdolności do pracy od 18.02.2021 r.;

2) odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 4.03.2021 r. do 18.08.2021 r. oraz świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 19.08.2021 r. do 16.03.2022 r. z tytułu zatrudnienia w (...) sp. z o.o w W.

3) zobowiązał do zwrotu wskazanych wyżej świadczeń w łącznej kwocie 24905, 09 zł

Organ wskazał w uzasadnieniu, że skutkiem wyroku tut. Sądu w sprawie V U 57/21 jest to, że ubezpieczona otrzymała świadczenie rehabilitacyjne na okres od 9.11.2020 r. do 7.04.2021 r., w konsekwencji nie mogło nastąpić otwarcie nowego okresu zasiłkowego i przyznania prawa do ww. świadczeń, które jako nienależne podlegają zwrotowi.

Dowód: akta organu rentowego: wnioski ubezpieczonej o świadczenie rehabilitacyjne; orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z: 3.04.2020 r. 15.06.2020, 7.10.2020 ,7.12.2020 r., 25.08.2021 r., 29.12.2021 r., 21.03.2022 r. ; decyzja ZUS z 21.04.2020 r., decyzja zamienna z dnia 5.06.2020 r. ; decyzja z dnia 13.10.2020 r., decyzja z dnia 14.12.2020 r., decyzja z 6.09.2021 r., decyzja zamienna z 15.12.2021 r., decyzja z dnia 29.04.2022 r.; dokumentacja medyczna,

Pismo z dnia 29.04.2022 r., pismo z dnia 8.12.2022 r.

akta organu rentowego w sprawie V U146/22: zaświadczenia płatnika składek, wyrok tut. Sądu z dnia 15.02.2022 r. (sygn. V U 57/21) , decyzja z dnia 29.04.2022 r., karta zasiłkowa, zestawienia zaświadczeń

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci w/w dokumentów, które Sąd uznał za wiarygodne, wzajemnie ze sobą korelujące i rzeczowe, tworzące spójny i logiczny obraz przedstawiający stan faktyczny sprawy.

Sąd zważył co następuje:

Odwołania od decyzji z 29.04 2022 roku, nr (...) nie zasługuje na uwzględnienie.

Odwołania od decyzji z dnia 29.04.2022 nr (...) częściowo zasługuje na uwzględnienie.

Jak stanowi art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2014 r., poz. 159 j.t. ze zm.) świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. W myśl ust. 2 świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy.

Zgodnie z art. 8 § 1 ww. ustawy, zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 - nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni.

Powyższe świadczenia przysługują o ile otwarty został nowy okres zasiłkowy.

Przeprowadzone postępowanie dowodowe jednoznacznie wykazało, iż ubezpieczona zasadniczo od 14.10.2019 r. pozostaje w sposób praktycznie ciągły niezdolna do pracy. Ubezpieczona wykorzystała 182- dniowy okres zasiłkowy z dniem 12.04.2020 roku, a później była uprawniona (uwzględniając wyrokiem tut. Sądu z dnia 15.02.2022 r., sygn.. akt V U 57/21) do 12 -miesięcznego świadczenia rehabilitacyjnego (tj. do 7.04.2021 r.). Zasadnie więc organ w zaskarżonej decyzji odmówił otwarcia ubezpieczonej od 18.02.2021 r. nowego okresu zasiłkowego, a w konsekwencji słusznie odmówił przyznania prawa do zasiłku chorobowego i do świadczenia rehabilitacyjnego za przedmiotowe okresy.

Okolicznością sporną pozostaje zatem kwestia czy ubezpieczona jest zobowiązana do zwrotu nienależenie pobranych świadczeń.

W myśl art. 84 ust.1 ustawy o sus osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11. Z kolei zgodnie z ust. 2 za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;

2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia

Na organie rentowy ciąży bezwzględny obowiązek podjęcia wszelkich możliwych działań mających na celu wypłatę jedynie świadczeń należnych. Nie sposób uznać, że ubezpieczona świadomie wprowadziła w błąd organ rentowy na etapie ustalania prawa do świadczeń. Organ rentowy nie wykazał złej woli ubezpieczonej, brak więc podstaw do żądania zwrotu pobranych nienależnie zasiłków chorobowych i świadczeń rehabilitacyjnych za przedmiotowe okresy. Zauważyć należy, iż kwestia uznania wypłaconych świadczeń za nienależne pojawiła się dopiero po wydaniu w dniu 15.02.2022 r. wyroku przez tut. Sąd w sprawie sygn. V U 57/21, w którym Sąd stwierdził błędne postępowanie organu skutkujące wydaniem błędnej decyzji w zakresie przyznania świadczenia rehabilitacyjnego. Zasadniczo więc w momencie składania wniosków przez ubezpieczonego o przyznanie świadczeń były one uznawane jako zasadne także w opinii organu, który miał świadomość, że jednocześnie toczy się postępowanie w sprawie o sygn. V U 57/21, w którym może zostać wydany wyrok zawierające stanowisko odmienne niż reprezentowane przez niego, co może wpłynąć na zasadność wypłacanych w międzyczasie świadczeń. Nie można – w ocenie Sądu- postawić ubezpieczonej zarzutu, że świadomie próbowała ukryć jakieś okoliczności, że dokonywała jakiś manipulacji lub nadużyć. Nadto, nie można wyciągać negatywnych konsekwencji wobec niepouczonej ubezpieczonej nieświadomej zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń. Wobec powyższego należy przyjąć, iż bezsprzecznie przedmiotowe świadczenia za wskazane okresy były świadczeniami nienależnymi, jednakże nie zostało wykazane przez organ spełnienie przez ubezpieczoną ustawowych przesłanek umożliwiające żądanie od niej zwrotu pobranych nienależnie świadczeń, z wyjątkiem świadczeń których wypłata została zdublowana za ten sam okres. Dotyczy to okresu od 4.03.2021 r. do 7.04.2021 r., za który to okres wypłacono ubezpieczonej zarówno świadczenie rehabilitacyjne jak i zasiłek chorobowy. Ubezpieczona nie ma uprawnienia do otrzymania świadczeń za ten sam okres z różnych podstaw, dlatego za zasadnym należało uznać zobowiązanie ubezpieczonej do zwrotu świadczenia nienależnego w tym okresie, tj. zasiłku chorobowego.

Mając na uwadze powyższe na podstawie wskazanych przepisów oraz art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. Sąd w pkt I wyroku oddalił odwołanie od decyzji z dnia 29 kwietnia 2022 roku, nr (...).

Z kolej na podstawie art.477 ¹⁴§ 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję z dnia 29 kwietnia 2022 roku, nr (...) w ten sposób, że:

1. stwierdza brak podstaw do otwarcia nowego okresu zasiłkowego z tytułu orzeczonej niezdolności do pracy od 18.02.2021 r.;

2. odmawia ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 4.03.2021 r. do 18.08.2021 r. oraz do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 19.08.2021 r. do 16.03.2022 r. , z tytułu zatrudnienia w (...) sp. z o.o. w W.;

3. zobowiązuje ubezpieczoną do zwrotu nienależenie pobranego zasiłku chorobowego za okres od 4.03.2021 r. do 7.04.2021 r. z funduszu chorobowego w wysokości 2255, 05 zł i zwalnia ubezpieczoną z obowiązku zwrotu w zakresie pozostałych nienależenie pobranych świadczeń za pozostałe ww. okresy.

Na podstawie art. 98 § 1 kpc oraz § 9 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie Sąd w pkt III wyroku zasądził od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. na rzecz ubezpieczonej kwotę 180 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego albowiem tylko w zakresie jednego odwołania ubezpieczona jest stroną wygrywającą.