Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 18 października 2022 roku, znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił M. B. (1) prawa do świadczenia rehabilitacyjnego za okres po wykorzystani 10 miesięcy świadczenia rehabilitacyjnego, tj. po dniu 27 października 2022 roku, powołując się na orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 10 października 2022 roku, z którego wynikało, iż ubezpieczony nie jest niezdolny do pracy.

M. B. (1) składając odwołanie od ww. decyzji wskazał, iż zły stan zdrowia uniemożliwia mu dalsze wykonywanie pracy. Dodał, iż obecnie jest w trakcie rehabilitacji. Żądał przyznania mu świadczenia rehabilitacyjnego na okres kolejnych dwóch 2 miesięcy.

W odpowiedzi na odwołanie organ wniósł o oddalenie odwołania w całości wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, nadto wskazując, iż Przewodniczący Komisji Lekarskiej ZUS nie znalazł okoliczności skutkujących przekazaniem sprawy do ponownego orzekania.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

M. B. (1) urodził się (...), z zawodu jest spawaczem. Pracował jako monter kadłubów okrętowych oraz przy montażu konstrukcji stalowych.

Niesporne , nadto dowód: opinia biegłych z zakresu neurologii – B. M. i ortopedii - A. K. – k. 28-34 , dokumentacja medyczna zawarta w aktach organu.

M. B. (1) przebył w 2021 roku uraz stawu kolanowego lewego z całkowitym uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego oraz łąkotki przyśrodkowej i bocznej z niestabilnością tego stawu. Był leczony operacyjnie w dniu 23 lutego 2022 roku poprzez artroskopową rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego, częściową meniscectomię boczną oraz szycie łąkotki przyśrodkowej i bocznej.

Dowód: opinia biegłych z zakresu neurologii – B. M. i ortopedii - A. K. – k. 28-34, dokumentacja medyczna zawarta w aktach organu (plik z dokumentacją medyczną).

W związku z tym schorzeniem M. B. (1) pobierał zasiłek chorobowy od dnia 3 maja 2021 roku do 31 października 2021 roku zaś od dnia 1 listopada 2021 roku do dnia 27 sierpnia 2022 roku pobierał świadczenie rehabilitacyjne (10 miesięcy).

Niesporne, nadto dowód: decyzja organu z dnia 13 grudnia 2021 r. – k. 4 akt organu, decyzja organu z dnia 13 lipca 2022 r. – k. 12 akt organu.

Podczas badania M. B. (2) w dniu 16 sierpnia 2022 roku stwierdzono u niego staw kolanowy lewy był suchy i zwarty, zgięcie do 100 stopni.

Dowód: Informacja o przebytej rehabilitacji leczniczej – k. 39-41 akt organu – plik z dokumentacją medyczną

Podczas badania M. B. (1) w ZUS w dniu 4 października 2022 roku przez lekarza konsultanta w dziedzinie ortopedii, traumatologii i medycyny sportowej stwierdzono chód prawidłowy, zanik mięśnia czworogłowego uda lewego ok 2 cm, stabilność stawu, ruchomość bierną pełną, niewielki deficyt czynnego zgięcia kolana około 10 stopni. Na tej podstawie Komisja lekarska ZUS wydała w dniu 10 października 2022 roku opinię, że M. B. (1) jest zdolny do pracy.

Dowód: opinia specjalistyczna lekarza konsultanta z dnia 4.10.2022 r. – k. 44 akt organu (plik z dokumentacją medyczną), opinia lekarska z dnia 10.10.2022 r. – k. 46 akt organu (plik z dokumentacją medyczną).

Po wykorzystaniu 10 miesięcy okresu pobierania świadczenia rehabilitacyjnego M. B. (1) był nadal niezdolny do pracy - w okresie od dnia 28 sierpnia 2022 roku do dnia 3 października 2022 roku.

Dowód: dokumentacja medyczna zawarta w aktach organu (plik z dokumentacją medyczną), opinia biegłych z zakresu neurologii – B. M. i ortopedii - A. K. – k. 28-34.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie zasługiwało na uwzględnienie w części.

Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 372), zwanej dalej ustawą zasiłkową, świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie przez niego zdolności do wykonywania zatrudnienia. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy (art. 18 ust. 2 ustawy zasiłkowej). Prawo do świadczenia rehabilitacyjnego uwarunkowane jest zatem łącznym zaistnieniem dwóch przesłanek - dalszą niezdolnością do pracy po wyczerpaniu zasiłku chorobowego oraz rokowaniem odzyskania zdolności do pracy w wyniku kontynuowania leczenia lub rehabilitacji leczniczej w okresie dwunastu miesięcy. Zarówno zasiłek chorobowy jak i świadczenie rehabilitacyjne stanowią świadczenia krótkookresowe niezbędne wówczas, gdy ubezpieczony na pewien tylko, stosunkowo niedługi okres, utracił możliwość zarobkowania, w sytuacji natomiast, gdy niezdolność do pracy trwa dłuższy czas, ale według wiedzy medycznej w przyszłości istnieją rokowania odzyskania zdolności do wykonywania zatrudnienia, ubezpieczonemu, przy spełnieniu innych warunków określonych przepisami, przysługuje prawo do renty z tytułu okresowej (częściowej albo całkowitej) niezdolności do pracy.

Stan faktyczny sprawy Sąd ustalił na podstawie dokumentów zgromadzonych w aktach sprawy, w tym w aktach organu, w szczególności dokumentacji medycznej. Prawdziwości i rzetelności sporządzenia tych dokumentów strony nie kwestionowały, również Sąd nie znalazł podstaw, aby odmówić im tych przymiotów. Stąd też, stały się one miarodajne dla poczynienia ustaleń faktycznych w sprawie. Nie było potrzeby przesłuchiwania ubezpieczonego na okoliczność jego stanu zdrowia i niezdolności do pracy, bowiem kluczowe w tym zakresie są dane zawarte w dokumentacji medycznej, wyniki badania przez biegłych. Stosownych informacji na temat swojego stanu zdrowia osoby badane przekazują biegłym w ramach przeprowadzanego wywiadu lekarskiego.

Bezspornym pozostaje, iż ubezpieczony wyczerpał okres zasiłku chorobowego oraz pobierał w okresie od dnia 1 listopada 2021 roku do dnia 27 sierpnia 2022 roku świadczenie rehabilitacyjne.

Sporną kwestią pozostawała natomiast ocena stanu zdrowia ubezpieczonego po wykorzystaniu przez niego 10 miesięcy okresu pobierania świadczenia rehabilitacyjnego. W związku z rozbieżnymi stanowiskami stron procesu co do faktu odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy po dniu 27 sierpnia 2022 roku, Sąd uznał za celowe dopuszczenie dowodu z opinii biegłych sądowych posiadających wiadomości specjalne z zakresu ortopedii i neurologii.

Z wydanej w sprawie na zlecenie sądu opinii biegłych sądowych z zakresu ortopedii A. K. oraz neurologii B. M. wynika, że M. B. (1) pozostawał nadal niezdolny do pracy po dniu 27 sierpnia 2022 roku aż do dnia 3 października 2022 roku, co stanowi sporny okres w niniejszej sprawie. Badanie kliniczne wykonane przez biegłych wykazało pełną ruchomość stawu kolanowego lewego, brak zaników mięśniowych oraz wydolną funkcję lokomocyjną. W dniu badania przez biegłych sądowych (10.02.2023 roku) nie wykazano deficytów neurologiczno - ortopedycznych, które powodowałyby niezdolność do zatrudnienia. W opinii biegłych nastąpiła więc poprawa zdrowotna w wyniku wdrożonego procesu diagnostyczno - leczniczego o charakterze kompleksowym. Oceniając swoje stanowisko, iż po dniu 27 sierpnia 2022 roku M. B. (1) pozostawał nadal niezdolny do pracy, biegli wzięli pod uwagę zapisy z dostępnej dokumentacji medycznej z dnia 16 sierpnia 2022 roku (Informacja o przebytej rehabilitacji leczniczej – k. 39-41 akt organu – plik z dokumentacją medyczną) świadczące o tym, że staw kolanowy lewy był suchy i zwarty, występowało zgięcie do 100 stopni. Oceniając natomiast swoje stanowisko, że ubezpieczony był niezdolny do pracy do dnia 3 października 2022 roku, biegli kierowali się faktem, iż w dniu 4 października 2022 roku M. B. (1) został przebadany przez lekarza konsultanta w dziedzinie ortopedii, traumatologii i medycyny sportowej i podczas tego badania stwierdzono u ubezpieczonego chód prawidłowy, zanik mięśnia czworogłowego uda lewego ok 2 cm, stabilność stawu, ruchomość bierną pełną i niewielki już deficyt czynnego zgięcia kolana około 10 stopni.

Opinia biegłych jest jasna, pełna i spójna, a jej wnioski są logicznie i przekonująco umotywowane. Została wydana przez wysokiej klasy specjalistów o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i specjalnościach odpowiednich do schorzeń ubezpieczonego, po jego badaniu oraz prawidłowej analizie dotyczącej jego dokumentacji medycznej. W rezultacie Sąd uznał opinię biegłych za miarodajną dla podjęcia rozstrzygnięcia w sprawie.

Żadna ze stron postępowania nie zakwestionowała wydanej w sprawie opinii, nie składając co do niej zarzutów.

W konsekwencji Sąd uznał w ślad za biegłymi, że ubezpieczony M. B. (1) był w okresie od 28 sierpnia 2022 roku do 3 października 2022 roku nadal niezdolny do pracy, natomiast jego stan zdrowia rokował poprawę, zatem spełniał on przesłanki do przyznania mu świadczenia rehabilitacyjnego na ten okres.

Mając na uwadze powyższe Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. uwzględnił odwołanie, zmieniając zaskarżoną decyzję i przyznając M. B. (1) prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od dnia 28 sierpnia 2022 roku do dnia 3 października 2022 roku. W pozostałym zakresie, na podstawie (...) § 1 k.p.c., odwołanie oddalano.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

4.  (...)

22.06.2023 r.