Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 15 lutego 2023 roku

Sąd Rejonowy IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w T.

w składzie: Przewodniczący: Sędzia Alina Kordus-Krajewska

po rozpoznaniu w dniu 15 lutego 2023 roku

na posiedzeniu niejawnym

sprawy z odwołania S. D.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w T.

o zasiłek chorobowy

w związku z odwołaniem od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w T.

z dnia 25 sierpnia 2022 roku

I.  Zmienia zaskarżoną decyzję z dnia 25 sierpnia 2022r. w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonemu S. D. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 24 lipca 2022r. do dnia 23 września 2022r.

Sędzia Alina Kordus-Krajewska

IVU 299/22

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 25.08.2022 r. Oddział działając na podstawie przepisu art. 1 ust 1 i art.6 ust.l ustawy z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. 2022 r. poz. 1732 ze zm.) odmówił wnioskodawcy prawa do zasiłku chorobowego za okres od 24.07.2022 r. do 23.09.2022 r.

Wskazano ,że zgodnie z w/wym. przepisami zasiłek chorobowy przysługuje osobom objętym ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa, określonym w ustawie z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. 2021 poz. 423 ze zm.).Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego a ubezpieczony w okresie spornym nie podlegał ubezpieczeniu chorobowemu .

Ubezpieczony S. D. złożył odwołanie od decyzji z dnia 25 sierpnia 2022r.

Wskazał ,że wszystkie składki zostały uregulowane. Z rozmowy telefonicznej z pracownikiem ZUS dowiedział się, że zmieniły się zasady podlegania ubezpieczeniu i ,że ubezpieczony wypadł z ubezpieczenia. Ubezpieczony dowiedział się, że powinien dostać taką informacje z ZUS i wystąpić z wnioskiem o przywrócenie terminu. Ubezpieczony nie otrzymał takiego pisma i nie miał świadomości ,że wypadł z ubezpieczenia. Wniósł o przywrócenie terminu do opłacenia składek.

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T., powołując się na stan sprawy wynikający z akt, podtrzymuje stanowisko zawarte w decyzji z dnia 25.08.2022 r. sprostowanej postanowieniem z dnia 06.09.2022 r. i wnosił o oddalenie odwołania.

W uzasadnieniu podano ,że do Oddziału wpłynęło zaświadczenie płatnika składek celem ustalenie uprawnień do zasiłku chorobowego od 24.07.2022 r. do 23.09.2022 r.

Dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu wnioskodawca podlegał od 01.03.2020 r. do 30.06.2020 r. Niezdolność do pracy z powodu choroby powstała w dniu 24.07.2022 r., czyli w okresie, kiedy wnioskodawca nie podlegał ubezpieczeniu chorobowemu. W związku z powyższym, wnioskodawca nie ma prawa do zasiłku chorobowego od 24.07.2022 r. do 23.09.2022 r.

W związku ze zmianą przepisów w zakresie podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, nieterminowe opłacenie składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za listopad 2021 powoduje ustanie tego ubezpieczenia od (...). Od grudnia 2021 r. nie jest możliwe objęcie tym ubezpieczeniem na podstawie wniosku dorozumianego, tj. na podstawie terminowej zapłaty składek dokonanej w styczniu 2022. Ponowne objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym po jego ustaniu może nastąpić wyłącznie na podstawie nowego zgłoszenia (...) od daty bieżącej (przepis art. 14 ust. 1 ustawy z 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych - Dz. U. z 2022 r.. poz. 1009 ze zm.).

Dopuszczalne są dwie możliwości przyjęcia podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu w 12/2021 na zasadzie wniosku dorozumianego tj.:

1.  gdy płatnik opłacił za 11/2021 r. po terminie, a składkę za 12/2021 r. opłacił przed zakończeniem 2021 r.

2.  gdy płatnik opłacił składki za (...) po terminie, a składki za (...) zostały pokryte nadpłatami z poprzednich okresów.

Z rozliczenia konta S. D. na dzień 08.08.2022 r. wynika, że składka z FUS za (...) została opłacona 02.03.2022 r. zatem nie ma możliwości uznania podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od 01.12.2021 r.

Zgodnie z przepisem art. 14 ustawy z 24.06.2021 r. o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2021 r. poz. 1621) wnioski o wyrażenie zgody na opłacenie po terminie składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe można było składać nie później niż do 30.06.2022 r.

18.08.2022 r. zostało zlecone porządkowanie z urzędu konta wnioskodawcy poprzez wprowadzenie ostatniego otwartego okresu podlegania ubezpieczeniom od 01.07.2020 r. bez dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego oraz sporządzenie z urzędu korekt od 12/2021 r. do 06/2022 r. bez dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego.

Mając powyższe na uwadze organ rentowy wnosił o oddalenie odwołania.

Sąd ustalił co następuje:

Ubezpieczony S. D. prowadzi działalność gospodarczą pod nazwą (...). Ubezpieczony posiadał zaległości w opłacie składek na ubezpieczenie społeczne. Pismem z dnia 22 listopada 2021r. (...) Oddział w T. zawiadomił ubezpieczonego, że z rozliczenia konta wynika brak wpłat za sierpień, wrzesień i październik 2021r. Wskazano ,że dobrowolnemu ubezpieczeniu nie podlega ubezpieczony od dnia 1 sierpnia 2021r. do dnia 31 października 2021r. Pouczono ,że ubezpieczony może złożyć wniosek o wyrażenie zgody na opłacenie składek po terminie za sierpień, wrzesień i październik 2021r., po opłaceniu składek. Nadto wskazano, że jeżeli ubezpieczony nie złoży wniosku o wyrażenie zgody na opłacenie składek po terminie jest zobowiązany sporządzić korekty dokumentów rozliczeniowych.

Dowód: pismo ZUS z dnia 22 listopada 2022r. k.36

Pismem z dnia 26 stycznia 2022r. ubezpieczony został poinformowany, że ZUS uporządkowała zapisy na koncie płatnika z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej. Wskazano, że ubezpieczony obecnie posiada w systemie informatycznym ZUS następujące okresy podlegania ubezpieczeniu. W okresie od dnia 1 sierpnia 2021r. do dnia 30 listopada 2021r. podlegał ubezpieczeniu emerytalnemu, rentowemu, wypadkowemu i zdrowotnemu bez ubezpieczenia chorobowego. W okresie od dnia 1 grudnia 2021r. podlega wszystkim ubezpieczeniom w tym także chorobowemu.

Wskazano nadto ,że ZUS sporządził korekty dokumentów zgłoszeniowych oraz rozliczeniowych zgodnie z powyższym schematem podlegania.

Dowód: pismo ZUS z dnia 26 stycznia 2022r. k. 77

Ubezpieczony opłacał składki z opóźnieniem z uwagi na problemy finansowe spowodowane opóźnieniami z zapłacie przez kontrahentów.

Za listopad i grudzień 2021r. składki zostały opłacone z wpłat z lutego i marca 2022r. , po tym składki były opłacane terminowo. Ubezpieczony i osoba reprezentująca biuro rachunkowe sprawdzali w 2022r. na (...) czy ubezpieczony podlega ubezpieczeniu chorobowemu, do momentu wystąpienia o zasiłek chorobowy, ubezpieczony widniał w (...) jako osoba podlegająca w 2022r. ubezpieczeniu chorobowemu. Ubezpieczony sprawdzał informacje na (...), a zwłaszcza podleganie ubezpieczeniu chorobowemu w związku z planowanym zabiegiem wyznaczonym na lipiec 2022r.

Ubezpieczony nie otrzymał pisma o konieczności złożenia wniosku o przywrócenie terminu do opłacenia składek za grudzień 2021r.

Dowód: przesłuchanie ubezpieczonego -protokół elektroniczny z dnia 1 grudnia 2022r. od 00:38:16

W dniu 30 lipca 2022r. ubezpieczony złożył wniosek o zasiłek chorobowy za okres od dnia 24.07.2022 r. do 23.09.2022 r .

W związku z tym ZUS dokonał sprawdzenia konta w sierpniu 2022r.

Z rozliczenia konta Pana S. D. na dzień 8.08.2022 r. wynikało, że składka na FUS za (...) została opłacona po terminie, a składka na FUS za (...) została opłacona 2.03.2022r

W związku z powyższym 18.08.2022 r. zostało zlecone porządkowanie z urzędu konta Pana S. D. poprzez wprowadzenie ostatniego otwartego okresu podlegania ubezpieczeniom od 1.07.2020 r. bez dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego oraz sporządzenie z urzędu korekt od 12/2021 do 6/2022 bez dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego.

Dowód: wyjaśnienia w piśmie ZUS z dnia 12 grudnia 2022r. k.35-35v

Sąd zważył co następuje:

Sąd ustalił stan faktyczny w oparciu o złożone dokumenty oraz przesłuchanie ubezpieczonego. Sąd uznał powyższe dowody za wiarygodne , gdyż były wzajemnie zbieżne.

Sąd miał w sprawie na uwadze to, co podał organ rentowy i wynika z przepisów, że od stycznia 2022 r. nie jest możliwe objęcie ubezpieczeniem chorobowym na podstawie wniosku dorozumianego. Ponowne objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym po jego ustaniu może nastąpić wyłącznie na podstawie nowego zgłoszenia (...) od daty bieżącej (przepis art. 14 ust. 1 ustawy z 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych - Dz. U. z 2022 r.. poz. 1009 ze zm.). Zgodnie natomiast z przepisem art. 14 ustawy z 24.06.2021 r. o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2021 r. poz. 1621) wnioski o wyrażenie zgody na opłacenie po terminie składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe można było składać do 30.06.2022 r.

W sprawie w ocenie sądu występuje szczególny stan faktyczny .

Ubezpieczony został poinformowany pismem ZUS z dnia 26 stycznia 2022r. czyli już po upływie terminu do opłacenia składki za grudzień 2021r. ( termin był do dnia 17 stycznia 2022r. ( k. 35v jak wynika z pisma ZUS z dnia 12.12.2022r.), że w okresie od dnia 1 grudnia 2021r. podlega wszystkim ubezpieczeniom w tym także chorobowemu.

W okresie od luty-marzec 2022r. co nie było kwestionowane ubezpieczony zapłacił składki za listopad i grudzień 2021r. i za kolejne miesiące w terminie opłacał składki.

Ubezpieczony sprawdzał na (...) czy widnieją nadpłaty lub czy został wyłączony z ubezpieczenia. Takie informacje tam się nie pojawiły, gdyż jak wyjaśnił pełn. ZUS ( k.93) system nie weryfikuje miesięcy na bieżąco. Takich informacji jednak ubezpieczony nie miał .

W oparciu o pismo ZUS z dnia 26 stycznia 2022r., informacje na (...) mógł mieć uzasadnione przekonanie, że nadal podlega ubezpieczeniu chorobowemu. Uprzednio , gdy nie były opłacane składki otrzymał pismo z ZUS w tym zakresie ( pismo z dnia 22 listopada 2021r. k.36) W zakresie grudnia 2021r. takiego pisma ubezpieczony nie otrzymał. Wręcz przeciwnie jak już wskazano, pismem z dnia 26 stycznia 2022r. został poinformowany, że po sporządzeniu korekt dokumentów w okresie od dnia 1 grudnia 2021r. podlega wszystkim ubezpieczeniom w tym także chorobowemu. ( k.37) Sąd miał na uwadze ,że składka za grudzień została opłacona już po styczniu 2022r., zatem tym bardziej organ rentowy nie miał podstaw aby informować ubezpieczonego, że podlega ubezpieczeniu chorobowemu od grudnia 2021r. i że zostały sporządzone korekty dokumentów zgodnie z tym schematem podlegania ubezpieczeniu.

Było zasadą w 2022r. , co wskazał na rozprawie pełn. ZUS, a także dowiedział się ubezpieczony w telefonicznej rozmowie z pracownikiem ZUS, że organ rentowy wysyłał w 2022r. pisma z informacją o nieterminowym opłacaniu składek i możliwości złożenia wniosku o przywróceniu terminu. Ubezpieczony takiego pisma co do grudnia 2021r.nie otrzymał. Co istotne, jak podaje organ rentowy, był to ostatni miesiąc przez zmianą zasad w zakresie dorozumianego objęcia ubezpieczeniem chorobowym.

Gdyby ubezpieczony posiadał takie informacje to złożyłby wniosek o przywrócenie terminu do opłacenia składek co wskazał na rozprawie i co podnosił w odwołaniu od decyzji ZUS. Jest to logiczne skoro istotnym było dla niego podleganie ubezpieczeniu chorobowemu przed planowanym zabiegiem. Nawet w przypadku odmowy ZUS o wyrażenie zgody na opłacenie składek po terminie, to trzeba zwrócić uwagę ,że ubezpieczony miałby możliwość złożenia wniosku o ponowne objęcie ubezpieczeniem chorobowym i do lipca 2022r. niewątpliwie upłynąłby także wymagany okres wyczekiwania.

Zatem niesłuszne byłoby przyjęcie negatywnych konsekwencji dla ubezpieczonego w postaci odmowy prawa do zasiłku chorobowego. Zdaniem sądu , gdyby ubezpieczony został poinformowany o utracie uprawnień do ubezpieczenia chorobowego to do dnia 30 czerwca 2022r. złożyłby wniosek o wyrażenie zgody na opłacenie terminu do opłacenia składki. W sytuacji gdy organ rentowy błędnie poinformował ubezpieczonego pismem z 26 stycznia 2022r., że podlega ubezpieczeniu chorobowemu od grudnia 2021r. to winien byłby to wziąć pod uwagę na korzyść ubezpieczonego przy rozpoznaniu wniosku ubezpieczonego o wyrażenie zgody na opłacenie składki po terminie. Dlatego sąd ocenił, że należało mieć na uwadze wniosek o przywrócenie terminu złożony w odwołaniu, gdyż niedochowanie terminu 30 czerwca 2022r. wynikało tylko z informacji wynikających z pisma ZUS z dnia 26 stycznia 2022r. i braku późniejszych informacji przekazywanych ubezpieczonemu.

Sąd miał na uwadze zasady wynikające z art. 8 i 9 kpa tj. zasad zaufania do władzy publicznej i informowania stron. Zgodnie z treścią art. 8 kpa § 1. Organy administracji publicznej prowadzą postępowanie w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, kierując się zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania. § 2. Organy administracji publicznej bez uzasadnionej przyczyny nie odstępują od utrwalonej praktyki rozstrzygania spraw w takim samym stanie faktycznym i prawnym.

Art. 9. kpa - Organy administracji publicznej są obowiązane do należytego i wyczerpującego informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego. Organy czuwają nad tym, aby strony i inne osoby uczestniczące w postępowaniu nie poniosły szkody z powodu nieznajomości prawa, i w tym celu udzielają im niezbędnych wyjaśnień i wskazówek.

Istotne jest także , że od 1 stycznia 2022r. następowały istotne zmiany w zakresie przepisów , które miały wpływ na prawa osób ubezpieczonych. Organ rentowy jak już wskazano, uważał za konieczne informowanie o tym ubezpieczonych. Jednak do S. D. nie skierowano pisma informującego o opłaceniu składki za grudzień 2021r. po terminie, nie pouczono o możliwości złożenia wniosku o wyrażenie przez ZUS zgody na opłacenie po terminie składki za grudzień 2021r. w terminie do dnia 30 czerwca 2022r. lub w przypadku braku takiego wniosku złożenie korekty dokumentów.

Mając powyższe na uwadze sąd zmienił zaskarżoną decyzje i przyznał ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od 24.07.2022 r. do 23.09.2022 r.

Sędzia Alina Kordus-Krajewska