Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 09 września 2014r.

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia X Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych we W.

w składzie:

Przewodniczący: SSR Barbara Bonczar

Protokolant: Grażyna Mazurkiewicz

po rozpoznaniu na posiedzeniu jawnym w dniu 09 września 2014r. we W.

sprawy z odwołania T. M.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W.

z dnia 08 maja 2014r. znak: (...)

w sprawie T. M.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W.

o świadczenie zdrowotne z zakresu stomatologii

zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. i przyznaje wnioskodawcy T. M. prawo do świadczenia zdrowotnego z zakresu stomatologii w formie pokrycia kosztów leczenia nierefundowanych na podstawie odrębnych przepisów, z tytułu wypadku przy pracy w dniu 21 lutego 2014r. w kwocie 1.000 zł.

Sygn. akt X U 379/14

UZASADNIENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. decyzją z 08 maja 2014r. odmówił wnioskodawcy T. M. prawa do świadczenia zdrowotnego z zakresu stomatologii w formie pokrycia kosztów leczenia, nierefundowanego na podstawie odrębnych przepisów, z tytułu wypadku przy pracy jakiemu uległ w dniu 21 lutego 2014r.

Podstawę wydania zaskarżonej decyzji stanowi art. 83 ust.1 ustawy z dnia 13.10.1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych – Dz.U. z 2013r., poz. 1442 oraz art.23 ust.1 ustawy z 30.10.2002r.o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych – Dz. U. z 2009r. Nr 167, poz.1322 ze zm.

We wniesionym od tej decyzji odwołaniu wnioskodawca wnosiła o jej zmianę. W uzasadnieniu swego stanowiska wskazał, iż z uwagi na doznane obrażenia natychmiast zgłosił się do szpitala a następnie (...) i rozpoczął leczenie z uwagi na uszkodzenie górnych zębów. Od inspektora bhp, któremu zgłosił fakt wypadku jak również od pracownika strony pozwanej który przyjmował wniosek, nie dowiedział się o obowiązującej procedurze w zakresie zgłaszania żądania. Wnioskodawca nie wiedział, że należy zwrócić się do strony pozwanej z wnioskiem o wskazanie placówki medycznej celem przeprowadzenia leczenia.

Strona pozwana w udzielonej odpowiedzi na odwołanie wniosła o jego oddalenie jako niezasadne, z uwagi na brak podstaw prawnych do jego uwzględnienia, gdyż wnioskodawca wniosek o skierowanie na świadczenie zdrowotne z zakresu stomatologii złożył u strony pozwanej po zakończonym leczeniu w gabinecie stomatologicznym. W dniu 07 maja 2014r., lekarz orzecznik ZUS odmówił skierowania wnioskodawcy na świadczenie zdrowotne z zakresu stomatologii, gdyż usługa została wykonana bez skierowania od lekarza orzecznika.

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

Wnioskodawca T. M. z zawodu kierowca autobusu będąc zatrudniony w Miejskim Przedsiębiorstwie (...) w dniu 21 lutego 2014r. uległ wypadkowi przy pracy. Podczas opuszczania platformy dla osoby niepełnosprawnej, która poruszała się na wózku inwalidzkim został popchnięty przez pasażera i wypadł na zewnątrz autobusu uderzając twarzą o stojący wózek inwalidzki. W wyniku tego uderzenia wnioskodawca doznał urazu barku i zębów górnych. Wnioskodawca udał się do Centrum Medycyny Ratunkowej we W., gdzie udzielono mu pierwszej pomocy medycznej i zalecono dalsze leczenie w przychodni.

Zakład pracy sporządził na okoliczność tego wypadku protokół Nr (...) i w dniu 11 kwietnia 2014r. wystąpił do strony pozwanej z wnioskiem o przyznanie prawa do świadczenia zdrowotnego z zakresu stomatologii, w formie pokrycia kosztów leczenia, nierefundowanych na podstawie odrębnych przepisów. Wnioskodawca został skierowany do Lekarza Orzecznika ZUS celem dokonania oceny czy istnieje celowość skierowania na świadczenie zdrowotne z zakresu stomatologii.

Lekarz Orzecznik w dniu 07 maja 2014r. wydał opinię, że wnioskodawca aktualnie nie wymaga zaopatrzenia protetyczno – stomatologicznego, gdyż nową pracę protetyczną wykonał we własnym zakresie, bez skierowania na świadczenia zdrowotne, a leczenie w tym zakresie zostało zakończone poza procedurami ZUS w placówce wybranej przez ubezpieczonego przed wydaniem orzeczenia.

Decyzją z dnia 08 maja 2014r. strona pozwana odmówiła wnioskodawcy prawa do świadczenia zdrowotnego z zakresu stomatologii.

Wnioskodawca po wypadku w dniu 21 lutego 2014r. zgłosił się w tym samym dniu do przychodni, która przeprowadziła leczenie urazu barku w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Leczenie i wstawienie zęba jest pełnopłatne i wnioskodawca, aby naprawić uszkodzone zęby zwrócił się do prywatnej poradni. Leczenie zostało przeprowadzone a koszt leczenia wyniósł kwotę 1000 złotych. O możliwości refundacji leczenia stomatologicznego wnioskodawca dowiedział się od lekarza orzecznika ZUS podczas kontroli zasadności wystawionego zwolnienia lekarskiego. Z informacji znajdującej się na drukach wniosku wnioskodawca dowiedział się, że z wnioskiem o refundację należy wystąpić po zakończeniu leczenia.

Dowód: 1) akta ZUS.

2) przesłuchanie wnioskodawcy - k.9 akt.

Zgodnie z rozporządzeniem (...) z dnia 23.12.2003r.w sprawie szczegółowych zasad i trybu udzielania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych zamówień na realizację ze środków funduszu wypadkowego świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych - Dz.U.232, poz.2329, Zakład Ubezpieczeń Społecznych w drodze konkursu ofert udziela zamówienia na realizację w/w świadczeń placówkom medycznym. W postępowaniu przed organem rentowym lekarz orzecznik ZUS decyduje o celowości skierowania na leczenie zdrowotne z zakresu stomatologii w związku z wypadkiem przy pracy.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie wnioskodawcy zasługuje na uwzględnienie z następujących powodów.

Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 30.10.2002r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, ze środków funduszu wypadkowego są pokrywane koszty skutków wypadków przy pracy lub chorób zawodowych, związane ze świadczeniami zdrowotnymi z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych, na które ubezpieczony został skierowany przez lekarza orzecznika na wniosek lekarza prowadzącego, nierefundowane na podstawie odrębnych przepisów. Zgodnie z art.23a cyt. ustawy świadczenia wymienione w art.23 są realizowane przez placówki medyczne wybrane przez Zakład.

W sprawie nie sporne było, że wnioskodawca w dniu 21 lutego 2014r. uległ wypadkowi przy pracy i doznał urazu wskutek którego doszło do uszkodzenia zębów górnych jedynek. Uszkodzenie to wymagało natychmiastowej porady stomatologicznej i wykonania nowej pracy protetycznej. Wnioskodawca już w dniu 21 lutego 2014r. podjął próbę leczenia doznanych urazów. Leczenie zęba nie mogło odbyć się w ramach ubezpieczenia zdrowotnego z NFZ i wnioskodawca zgłosił się do gabinetu stomatologicznego przy ul. (...), który wykonał nową pracę protetyczną i zakończył leczenie.

Wnioskodawca zgłosił fakt wypadku pracownikowi bhp, który sporządził protokół wypadku przy pracy i nie poinformował go o możliwości ubiegania się o świadczenia związane z wypadkiem po zakończeniu leczenia. Wnioskodawca dowiedział się o możliwości ubiegania się o pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii od lekarza orzecznika ZUS pod warunkiem złożenia u strony pozwanej wniosku. Z wnioskiem takim wystąpił dopiero w dniu 11 kwietnia 2014r., a więc już po zakończeniu leczenia. Niewątpliwie rodzaj doznanych przez wnioskodawcę uszkodzeń wymagał podjęcia przez niego szybkiego leczenia. Wnioskodawca skorzystał więc z usług prywatnego gabinetu „nova stomatologia” s.c. przy ul. (...), który wykonał nową pracę stomatologiczną. Koszt wykonania tej usługi wyniósł 1 000 złotych. Strona pozwana nie kwestionowała ani faktu zaistniałego wypadku, ani urazów jakich doznał na skutek tego wypadku, ani konieczności ich wykonania. Zdaniem Sądu brak skierowania na świadczenia zdrowotne po uprzednim badaniu przez lekarza orzecznika ZS nie może być podstawą odmowy przyznania prawa do świadczenia. Rodzaj doznanych urazów wymagał podjęcia przez wnioskodawcę natychmiastowego leczenia, a taka możliwość istniała w wybranej przez wnioskodawcę placówce. Ponadto wnioskodawca nie został prawidłowo pouczony przez pracownika bhp o konieczności złożenia takiego wniosku przed podjęciem leczenia, ale dopiero po jego zakończeniu.

Zdaniem Sądu wnioskodawca ma więc prawo do świadczenia zdrowotnego z zakresu stomatologii w formie pokrycia kosztów leczenia, nierefundowanych na podstawie odrębnych przepisów, z tytułu wypadku przy pracy w dniu 21 lutego 2014r., w kwocie 1 000 złotych.

Dlatego też na podstawie powołanych wyżej przepisów prawa i w związku z art. 477 ¹⁴ § 2 Kpc, Sąd orzekł jak w sentencji.