Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt II CSK 141/07
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 5 lipca 2007 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Teresa Bielska-Sobkowicz (przewodniczący)
SSN Barbara Myszka (sprawozdawca)
SSN Kazimierz Zawada
w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów
Opieki Zdrowotnej […]
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia
o zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 5 lipca 2007 r.,
skargi kasacyjnej strony powodowej
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 20 września 2006 r., sygn. akt [...],
oddala skargę kasacyjną i zasądza od powoda na rzecz
pozwanego kwotę 3600 zł (trzy tysiące sześćset złotych) tytułem
zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.
2
Uzasadnienie
Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej wnosił o
zasądzenie od Narodowego Funduszu Zdrowia, kwoty 302 666 zł z odsetkami
tytułem należności za świadczenia zdrowotne wykonane we wrześniu 2003 r. na
rzecz „osób z innych województw”.
Wyrokiem z dnia 30 stycznia 2006 r. Sąd Okręgowy w S. oddalił powództwo,
przyjmując za podstawę orzeczenia następujący stan faktyczny.
W dniu 22 kwietnia 2003 r. strony zawarły ogółem dziewięć umów
o udzielanie świadczeń zdrowotnych, w których w identyczny sposób uregulowały
tryb postępowania w przypadku udzielania świadczeń osobom z innych
województw. W § 2 ust. 1 każdej z umów określiły osoby uprawnione do świadczeń
jako ubezpieczone w Regionalnej Kasie Chorych, w § 13 ust. 1 ustaliły limity
świadczeń, a w § 13 ust. 5 przewidziały dłuższy termin płatności za świadczenia
wykonane na rzecz ubezpieczonych w innej kasie chorych. W § 11 ust. 2 każdej z
umów powód zobowiązał się do udostępnienia pozwanemu miesięcznych raportów
statystycznych z wykonanych świadczeń na rzecz ubezpieczonych w innej kasie
chorych. Ze względu na wzmożony ruch turystyczny w pasie nadmorskim i
związaną z tym potrzebę zwiększonej liczby świadczeń zdrowotnych, strony
sporządziły aneksy do zawartych umów, w których podwyższyły górną granicę
zobowiązania pozwanego o kwotę 755 790 zł. Za świadczenia wykonane w okresie
od 1 kwietnia do 31 grudnia 2003 r. pozwany zapłacił powodowi kwotę 17 736 736
zł, która obejmowała także przyznaną na pokrycie tzw. „usług wakacyjnych” kwotę
755 790 zł. W dniu 9 grudnia 2003 r. powód wezwał pozwanego do zapłaty kwoty
302 945,85 zł stanowiącej należność za świadczenia udzielone we wrześniu 2003 r.
osobom ubezpieczonym w innej kasie chorych. Pozwany przeprowadził wówczas u
powoda kontrolę ze szczególnym uwzględnieniem świadczeń udzielonych
pacjentom z obcych województw. W jej wyniku stwierdzono u powoda wiele
uchybień formalnych i zakwestionowano – spośród świadczeń udzielonych we
wrześniu 2003 r. – świadczenia o wartości 105 304 zł. Powód dokonał wówczas
weryfikacji swoich roszczeń i określił je ostatecznie na kwotę 302 666 zł.
3
Dokonując oceny prawnej przedstawionego stanu faktycznego Sąd
Okręgowy podkreślił, że z dniem 1 kwietnia 2003 r., wobec wejścia w życie ustawy
z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu
Zdrowia (Dz.U. Nr 45, poz. 391 ze zm. – dalej: „u.p.u.NFZ”), zniesiony został
podział pacjentów ze względu na miejsce zamieszkania, wobec czego
ubezpieczony uzyskał prawo dostępu do świadczeń zdrowotnych u każdego
świadczeniodawcy, który podpisał umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Oznaczało to, że w ramach określonej w umowie kwoty zobowiązania Funduszu
świadczeniodawca był obowiązany – w razie nagłego zachorowania, wypadku,
urazu lub zatrucia, stanu zagrożenia życia oraz porodu – udzielić zgłaszającemu
się ubezpieczonemu świadczenia zdrowotnego, bez względu na jego miejsce
zamieszkania. Świadczenia zdrowotne na rzecz ubezpieczonych pacjentów
z innych województw powinny być wykonywane w ramach limitu określonego
w umowie zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia. Powód powinien
przeznaczyć na pokrycie kosztów świadczeń udzielonych we wrześniu 2003 r.
pacjentom z innych województw kwotę 755 790 zł, przyznaną mu na tzw. usługi
wakacyjne. Żądanie dodatkowej zapłaty za świadczenia na rzecz tych pacjentów
i to za wszelkie świadczenia, bez względu na limity ustalone w umowie, jest nie
tylko bezpodstawne, ale i sprzeczne z przyjętymi w ustawie zasadami finansowania
ochrony zdrowia, zgodnie z którymi w miejsce dotychczasowego kryterium
przyznawania środków finansowych według wielkości placówki wprowadzono
kryterium finansowania konkretnych procedur medycznych w ramach posiadanych
przez Fundusz środków finansowych. Bezspornie – podkreślił Sąd Okręgowy –
zawarte przez strony umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych w 2003 r. zostały
wykonane i pozwany zapłacił powodowi należność za ustaloną liczbę świadczeń,
brak zatem podstaw do żądania dalszej kwoty, przewyższającej górną granicę
zobowiązania pozwanego, tym bardziej że pozwany nie przewidział tego w planie
finansowym, w którym był obowiązany do przestrzegania zasady zrównoważenia
kosztów z przychodami (art. 72, art. 73 i art. 108 u.p.u.NFZ”). Trzeba przy tym
podkreślić – stwierdził Sąd Okręgowy – że powód, spełniając świadczenia
„ponadkontraktowe”, nie wykonywał żadnego obowiązku ustawowego. Z art. 19 ust.
1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr
4
91, poz. 408 ze zm.; jedn. tekst: Dz.U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 – dalej: „u.z.o.z.”)
wynika bowiem – w sytuacji ograniczonych możliwości udzielania odpowiednich
świadczeń – konieczność tworzenia tzw. kolejki medycznej, stosowanej również
w najbogatszych krajach. Prawo ubezpieczonego do swobodnego wyboru
świadczeniodawcy, na które powoływał się powód, nie ma charakteru
bezwzględnego, gdyż zostało umiejscowione w maksymalnej kwocie zobowiązania
określonej w umowie i mieszczącej się w planie finansowym Funduszu. Poza tym
dochodzona kwota – zauważył Sąd Okręgowy – obejmuje koszt znacznej liczby
zabiegów wykonanych na oddziale chirurgii plastycznej, które nie należą do
kategorii zagrażających zdrowiu lub życiu (art. 7 u.z.o.z.) i powinny być udzielone
z uwzględnieniem tzw. kolejki medycznej. Z powyższych względów Sąd Okręgowy
uznał żądanie pozwu za nieuzasadnione.
Apelację powoda od tego wyroku Sąd Apelacyjny oddalił wyrokiem z dnia 20
września 2006 r. Sąd Apelacyjny zaaprobował zarówno ustalenia faktyczne, jak i
ocenę jurydyczną Sądu pierwszej instancji. Podkreślił, że ani z umów zawartych
przez strony w dniu 23 kwietnia 2003 r., ani z aneksów do tych umów nie wynika,
by wolą stron było obciążenie pozwanego obowiązkiem pokrycia kosztów
wszystkich świadczeń udzielonych osobom ubezpieczonym spoza województwa. W
§ 2 każdej z umów określono krąg osób uprawnionych do świadczeń oraz sposób
ustalenia ceny jednostkowej za daną usługę; były to regulacje o charakterze
ogólnym, z których nie wynikała wysokość zobowiązania pozwanego. Natomiast w
§ 13 każdej z umów strony określiły maksymalne kwoty zobowiązania pozwanego.
Oznacza to, że – w wbrew odmiennym twierdzeniom powoda – pozwany nie
zobowiązał się do pokrycia wszystkich świadczeń na rzecz osób spoza
województwa. Postanowienia dotyczące ubezpieczonych w danej kasie chorych
były wynikiem negocjowania warunków umów przed wejściem w życie powoływanej
już ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r., niemniej dokonana z dniem 1 kwietnia 2003
r. zmiana stanu prawnego i zniesienie rejonizacji mają przy interpretacji zawartych
umów jedynie znaczenie pomocnicze. Z treści tych umów nie wynika przecież, by
wolą stron było udzielanie świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym w Kasie
Chorych w ramach ustalonego limitu i nie limitowane udzielanie świadczeń
pozostałym ubezpieczonym. Interpretację taką potwierdza fakt sporządzenia
5
aneksów, w których wyraźnie wskazano, że zwiększenie maksymalnej kwoty
zobowiązania pozwanego następuje w celu pokrycia kosztów świadczeń na rzecz
ubezpieczonych spoza terenu objętego właściwością Oddziału Wojewódzkiego
NFZ. Prawidłowo zatem przyjął Sąd pierwszej instancji, że wszystkie świadczenia
zdrowotne były objęte limitem, w przeciwnym wypadku zbędne byłoby
sporządzanie tej treści aneksów.
Zgodnie z art. 72 ust. 3 u.p.u.NFZ, suma kwot zobowiązań Funduszu wobec
świadczeniodawców nie może przekroczyć wysokości kosztów przewidzianych na
ten cel w planie finansowym Funduszu, stąd wywodzenie obowiązku pokrycia przez
pozwanego wszystkich świadczeń na rzecz określonej grupy osób – stwierdził Sąd
Apelacyjny – pozostaje w sprzeczności z zasadami finansowania świadczeń
zdrowotnych. W orzecznictwie utrwalił się pogląd, że świadczeniodawca może
domagać się od Narodowego Funduszu Zdrowia zapłaty za świadczenia medyczne
przekraczające limity ustalone w umowie tylko wtedy, gdy zachodzą przesłanki
określone w art. 7 u.z.o.z., czyli w razie potrzeby udzielenia świadczeń ze względu
na zagrożenie zdrowia lub życia. Powód nie wykazał, by sytuacje takie miały
miejsce w niniejszej sprawie, a jako podstawę dochodzonego roszczenia
wskazywał postanowienia umów zawartych z pozwanym. Pominął przy tym
jednoznaczną treść aneksów, w których strony postanowiły, że dodatkowe kwoty są
przeznaczone na pokrycie kosztów leczenia osób spoza województwa. Z aneksów
tych wynikały – stwierdził Sąd Apelacyjny – dwie konsekwencje: po pierwsze, że
wyraźną wolą stron było wydatkowanie dodatkowych środków na konkretny zakres
świadczeń, po drugie, że zobowiązanie pozwanego do pokrycia kosztów świadczeń
na rzecz osób spoza województwa nie było nieograniczone kwotowo. Środki
pieniężne na pokrycie zwiększonych usług wakacyjnych zostały powodowi
przekazane, a powód – co wynikało z zeznań dyrektora szpitala – przeznaczył je na
sfinansowanie świadczeń udzielonych mieszkańcom województwa. Zachodzą tym
samym podstawy, by stwierdzić, że powód naruszył warunki umów zawartych
z pozwanym. Gdyby zaś powód rozdysponował dodatkową kwotę zgodnie
z umową, pokryłaby ona w całości koszt świadczeń udzielonych pacjentom
ubezpieczonym w innym oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia.
Zdaniem Sądu Apelacyjnego, okoliczność ta ma decydujące znaczenie dla oceny
6
zasadności dochodzonego żądania, nie może bowiem uzyskać ochrony strona
świadomie naruszająca umowę, tym bardziej że gdyby do naruszenia umowy nie
doszło dochodzone żądanie byłoby zaspokojone.
W skardze kasacyjnej od wyroku Sądu Apelacyjnego powód – powołując się
na podstawę określoną w art. 3983
§ 1 pkt 1 k.p.c. – wniósł o jego uchylenie oraz
o uchylenie wyroku Sądu Okręgowego w S. z dnia 30 stycznia 2006 r. i orzeczenie
zgodnie z żądaniem pozwu ewentualnie przekazanie sprawy do ponownego
rozpoznania. W ramach powołanej podstawy kasacyjnej wskazał na naruszenie art.
3531
k.c. przez nieuwzględnienie wynikającej z tego przepisu zasady swobody
umów i pominięcie postanowień § 2 ust. 4 i § 13 ust. 5 łączących strony umów o
udzielanie świadczeń zdrowotnych, z których wynikał obowiązek zapłaty za
świadczenia udzielone osobom spoza Oddziału Wojewódzkiego Narodowego
Funduszu Zdrowia, oraz art. 72 ust. 3 u.p.u.NFZ przez błędną wykładnię, a w jej
wyniku nieuprawnione przyjęcie, że przepis ten ograniczał finansowanie świadczeń
zdrowotnych tylko do wysokości limitu ustalonego w umowie.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Formułując zarzuty wypełniające podstawę kasacyjną określoną w art. 3983
§ 1 pkt 1 k.p.c., skarżący wyszedł z założenia, że u podstaw podjętego
zaskarżonym wyrokiem rozstrzygnięcia legła kwestia oceny dopuszczalności
umownego ustalenia reguł finansowania świadczeń zdrowotnych w sposób
odbiegający od zasad wynikających z przepisów powoływanej już ustawy z dnia
23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu
Zdrowia. Z tej przyczyny podnoszone zarzuty zmierzały do wykazania, że –
w ramach wynikającej z art. 3531
k.c. swobody kształtowania stosunku
zobowiązaniowego – dopuszczalne było zobowiązanie się pozwanego w umowach
z dnia 22 kwietnia 2003 r. do poniesienia kosztów świadczeń zdrowotnych
udzielonych ubezpieczonym z terenu innych województw, bez względu na ustalone
w tych umowach limity świadczeń, wobec czego odnośne umowy nie były
sprzeczne z ustawą.
Tak skonstruowane zarzuty nie mogą jednak odnieść zamierzonego skutku,
gdyż skarżący błędnie założył, że istota rozstrzygnięcia sprowadza się do
7
właściwego wytyczenia granic swobody umów i zastosowania w sprawie art. 3531
k.c. W sprawie chodziło natomiast o dokonanie wykładni łączących strony umów
o udzielanie świadczeń zdrowotnych według reguł określonych w art. 65 k.c.
i ustalenie, czy przewidziane w tych umowach świadczenia na rzecz
ubezpieczonych spoza terenu województwa zachodniopomorskiego były objęte
ustalonymi limitami. Innymi słowy, czy koszt tych świadczeń powinien być pokryty
ze środków przyznanych skarżącemu na podstawie zawartych umów, czy też
zobowiązanie pozwanego do ich sfinansowania nie zostało ograniczone kwotowo.
Sąd Apelacyjny dokonał wykładni odnośnych postanowień umów i ustalił ich
znaczenie w ten sposób, że wolą stron było objęcie limitami wszystkich świadczeń
zdrowotnych, w tym także świadczeń na rzecz pacjentów spoza województwa, przy
czym swoje stanowisko w tej kwestii obszernie umotywował w uzasadnieniu
zaskarżonego wyroku. Ponieważ skarżący w ramach powołanej podstawy
kasacyjnej nie podniósł zarzutu naruszenia art. 65 k.c., dokonana wykładnia nie
może podlegać kontroli i jest dla Sądu Najwyższego wiążąca. Sąd Najwyższy
bowiem rozpoznaje skargę kasacyjną tylko w granicach jej podstaw, z urzędu
bierze pod rozwagę jedynie nieważność postępowania (art. 39813
§ 1 k.p.c.).
Przy uwzględnieniu ustalonej w drodze wiążącej wykładni treści łączących
strony umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, w sprawie nie występuje
problem określenia granic swobody kształtowania stosunku zobowiązaniowego ani
zastosowania art. 3531
k.c. Nie można też dopatrzyć się sprzeczności postanowień
wspomnianych umów z podstawowymi zasadami finansowania świadczeń
zdrowotnych, określonymi w przepisach zarówno powoływanej ustawy z dnia
23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu
Zdrowia, jak i poprzednio obowiązującej ustawy z dnia 6 lutego 1997 r.
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm. – dalej:
„u.p.u.z.”). W obu ustawach bowiem przewidziano finansowanie świadczeń
zdrowotnych ze środków publicznych oparte na założeniu, że kasa chorych
(Narodowy Fundusz Zdrowia) przekazuje świadczącym usługi zdrowotne tyle
środków finansowych, ile przewiduje umowa zawarta między zainteresowanymi
stronami. Zarówno pod rządem art. 53 u.p.u.z., jak i art. 75 u.p.u.NFZ w umowach
o udzielanie świadczeń zdrowotnych określeniu podlegały kwoty zobowiązania kasy
8
chorych (Narodowego Funduszu Zdrowia), wobec świadczeniodawcy.
W orzecznictwie Sądu Najwyższego utrwalił się natomiast pogląd, że stosunek
prawny między zakładem opieki zdrowotnej świadczącym usługi zdrowotne a kasą
chorych czy Narodowym Funduszem Zdrowia, ma charakter zobowiązania
umownego, którego powstanie i wykonanie podlega ocenie z punktu widzenia
prawa cywilnego.
W praktyce, w czasie obowiązywania obu ustaw, wyłonił się problem
niezgodności liczby spełnionych świadczeń i wysokości wynagrodzenia z limitami
ustalonymi w umowie. Był on przedmiotem licznych rozstrzygnięć Sądu
Najwyższego, który co do zasady zanegował przysługiwanie świadczeniodawcom
w stosunku do kasy chorych, a następnie do Narodowego Funduszu Zdrowia,
roszczenia o wynagrodzenie za świadczenia ponadlimitowe, uznając, że odmienny
pogląd oznaczałby odmowę uznania mocy wiążącej umów o udzielanie świadczeń
zdrowotnych i tym samym naruszałby art. 3531
k.c. Od zasady tej dopuszczono
wyjątek dotyczący świadczeń ponadlimitowych spełnionych w przypadkach,
w których art. 7 u.z.o.z. i art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza
(Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 ze zm.; pierwszy tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 21,
poz. 204 ze zm.; obecnie: Dz.U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 ze zm. – dalej: „u.z.l.”)
nakładały na zakłady opieki zdrowotnej i lekarzy obowiązek niezwłocznego
udzielenia pomocy medycznej ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Sąd
Najwyższy uznał, że roszczenie świadczeniodawcy, wynikające z art. 7 u.z.o.z.
i art. 30 u.z.l., interpretowanych w zgodzie z art. 68 ust. 2 Konstytucji, wobec kasy
chorych o wynagrodzenie za świadczenia ponadlimitowe spełnione na rzecz
ubezpieczonych w przypadkach określonych w art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. nie
podważa przyjętego rozwiązania opierającego stosunek pomiędzy
świadczeniodawcą a kasą chorych na umowie o udzielanie świadczeń. Podkreślił,
że, zgodnie z art. 56 k.c., czynność prawna wywołuje nie tylko skutki w niej
wyrażone, lecz również te, które wynikają z ustawy, oraz że w zakresie dotyczącym
wynagrodzenia za świadczenia spełnione w przypadkach objętych przepisami art. 7
u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. treść stosunku zobowiązaniowego powstałego w następstwie
zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych określały te przepisy, a nie
9
postanowienia umowy (zob. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 grudnia 2005 r., II
CSK 21/05, OSNC 2006, nr 9, poz. 157 i powołane tam orzecznictwo).
Według wiążącego stanu faktycznego sprawy skarżący dochodził
wynagrodzenia za świadczenia udzielone z przekroczeniem ustalonych limitów
w przypadkach nieobjętych przepisami art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. W tej sytuacji
podniesione przez niego zarzuty kasacyjne nie mogły odnieść zamierzonego
skutku.
Z powyższych względów Sąd Najwyższy na podstawie art. 39814
oraz art. 98
i art. 99 w związku z art. 391 § 1 i art. 39821
k.p.c. orzekł, jak w sentencji.