Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 18 listopada 2014r.

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia X Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych we Wrocławiu

w składzie:

Przewodniczący: SSR Barbara Bonczar

Protokolant: Grażyna Mazurkiewicz

po rozpoznaniu na posiedzeniu jawnym w dniu 18 listopada 2014r. we Wrocławiu

sprawy z odwołania D. T.

od decyzji Z. U. S. Oddział we W.

z dnia 19 lutego 2014r. znak: (...)

w sprawie D. T.

przeciwko Z. U. S. Oddział we W.

o zasiłek chorobowy

1.  zmienia decyzję Z. U. S. Oddział we W. i zwalnia wnioskodawcę D. T. z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za okres od 13 grudnia 2013r. do 15 grudnia 2013r. w kwocie łącznej wraz z odsetkami 304,53 zł (trzysta cztery złote 53/100),

w pozostałym zakresie odwołanie oddala

Sygn. akt X U 272/14

UZASADNIENIE

Wnioskodawca D. T. wniósł odwołanie od decyzji strony pozwanej z dnia 19 lutego 2014r., odmawiającej prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 13 grudnia 2013 r. do dnia 15 grudnia 2013r. i zobowiązującą do zwrotu pobranego za w/w okres zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w kwocie 304,53 zł. brutto. W uzasadnieniu odwołania podniósł, że wezwanie na badanie do lekarza orzecznika ZUS wyznaczone na dzień 12 grudnia 2013r. nie otrzymał od strony pozwanej ani na obecny adres zamieszkania ani na poprzedni, gdzie mieszkają jego teściowie.

Strona pozwana Z. U. S. Oddział we W. w odpowiedzi na odwołanie wniosła o oddalenie odwołania z uwagi na brak podstaw prawnych do jego uwzględnienia.

W uzasadnieniu wskazała, że stosownie do treści art. 59 ustawy zasiłkowej prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy ZUS. W razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. Wnioskodawca stał się niezdolny do pracy i otrzymał zwolnienie lekarskie na okres od 01 grudnia 2013 r. do 15 grudnia 2013 r. i zakład pracy dokonał wypłaty zasiłku chorobowego za ten okres w dniu 13 stycznia 2014r.

Strona pozwana podniosła, że wnioskodawca nie zgłosił się w dniu 12 grudnia 2013 r. na badanie lekarskie do Lekarza Orzecznika ZUS, w ten sposób uniemożliwił przeprowadzenie oceny zasadności leczenia w ramach zwolnienia lekarskiego. W dniu 09 grudnia 2013r. zawiadomienie z powodu niemożliwości doręczenia wezwania bezpośrednio wnioskodawcy pozostawiono w skrzynce pocztowej wraz z informacją o możliwości odebrania wezwania w terminie 14 dni. Przesyłka była dwukrotnie awizowana i w dniu 24 grudnia 2013r. została zwrócona Oddziałowi ZUS we W., który miał przeprowadzić badanie wnioskodawcy. Tym samym w świetle powyższej regulacji prawnej zaświadczenie lekarskie straciło ważność i zaskarżoną decyzją z dnia 19 lutego 2014r. odmówiono wnioskodawcy prawa do zasiłku chorobowego za okres od 13 grudnia 2013 r. do 15 grudnia 2013 r. i zobowiązano do zwrotu pobranego zasiłku chorobowego.

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

Wnioskodawca D. T. z zawodu inżynier od dnia 07 listopada 2013r. był niezdolny do pracy z powodu urazu kolana lewego. Wnioskodawca otrzymał kolejne zwolnienie lekarskie na okres od 01 grudnia 2013r. do 15 grudnia 2013r. Strona pozwana podjęła decyzję o dokonaniu kontroli zasadności wystawionego zwolnienia lekarskiego za ten okres.

Strona pozwana wezwała wnioskodawcę listem poleconym na adres jego zamieszkania w O., ul. (...), który był adresem wskazanym na zwolnieniu lekarskim, na badanie lekarskie wyznaczając termin na dzień 12 grudnia 2013 r. Wnioskodawca w tym czasie zmienił miejsce zamieszkania w O. przy ul. (...). Wnioskodawca nie odebrał przesyłki w dniu 09 grudnia 2013r. tj. dniu, w którym próbowano mu ją doręczyć za pośrednictwem urzędu pocztowego. W związku z tym zawiadomienie o konieczności jej odebrania pozostawiono w skrzynce pocztowej. Wnioskodawca ani mieszkający pod tym adresem jego teściowie nie otrzymali zawiadomienia o konieczności odebrania przesyłki. Nie otrzymali również ponownego zawiadomienia. Przesyłka została zwrócono do Oddziału ZUS w dniu 24 grudnia 2013r. Wnioskodawca w dniu 17 stycznia 2014r. złożył w Oddziale ZUS we W. pismo, w którym wyjaśnił przyczyny niestawiennictwa. Oświadczenie o braku przesyłki i zawiadomienia o jej odebraniu złożyli również u strony pozwanej teściowie wnioskodawcy. Organ rentowy odmówił wnioskodawcy prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 13 grudnia 2013 r. do dnia 15 grudnia 2013 r., ponieważ mimo wezwania na badanie do lekarza orzecznika ZUS wnioskodawca nie zgłosił się na badanie i tym samym uniemożliwił przeprowadzenie oceny zasadności leczenia w ramach tego zwolnienia lekarskiego.

Dowód: akta zasiłkowe ZUS-u.

Postanowieniem z dnia 26 czerwca 2014r. Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego chirurga ortopedy i neurologa na okoliczność ustalenia czy w okresie od 12 grudnia 2013r. 15 grudnia 2013r., wnioskodawca był niezdolny do pracy i czy zasadne było wystawione na ten okres zwolnienie lekarskie.

W wydanej w dniu 01 września 2014r. opinii biegły sądowy chirurg ortopeda i neurolog rozpoznali u wnioskodawcy stan po stłuczeniu kolana lewego bez następstw czynnościowych i uznali, że wnioskodawca w okresie od 13 grudnia 2013r. do 15 grudnia 2013r. był zdolny do pracy

Dowód: 1) akta zasiłkowe strony pozwanej.

2) opinia biegłych sądowych z dnia 01.09.2014r. - k.15 akt.

Z wydaną w sprawie opinią zgodziły się strony postępowania.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie wnioskodawcy zasługiwało na częściowe uwzględnienie.

Wnioskodawca w trybie art.477 ⁹ kpc złożył odwołanie od decyzji wydanej przez organ rentowy w dniu 19 lutego 2014r. odmawiającej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 13 grudnia 2013r. do 15 grudnia 2013r. i jednocześnie zobowiązującą go do zwrotu na fundusz chorobowy nienależnie pobranego świadczenia wraz z odsetkami za w/w okres.

W niniejszej sprawie rozstrzygnięcia wymagają dwie kwestie: pierwsza to prawo wnioskodawcy do zasiłku chorobowego za okres od 13 grudnia 2013r. do 15 grudnia 2013r., druga to: czy pobrany za w/w okres zasiłek chorobowy jest świadczeniem nienależnym jak twierdzi strona pozwana.

Zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r., poz. 159), zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby traktuje się niemożność wykonywania pracy:

1)w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

2) z powodu przebywania w:

a)stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego,

b)stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych;

3)wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów.

Dyspozycja art. 59 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r.o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – Dz.U. z 2014r., poz.159, daje możliwość i określa zasady kontrolowania prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy.

Strona pozwana korzystając z powołanego przepisu wyznaczyła kontrolne badanie lekarskie celem zbadania zasadności wystawionego zaświadczenia o niezdolności do pracy. Jak wykazało przeprowadzone przed Sądem postępowanie wezwanie na wyznaczone badanie lekarskie strona pozwana wysłała na adres zamieszkania wnioskodawcy. Przesyłka nie została wnioskodawcy doręczona, w związku z tym pozostawiono zawiadomienie o konieczności jej odebrania w urzędzie pocztowym w terminie 14 dni. Wnioskodawca ani mieszkający teściowie zawiadomienia o terminie badania nie otrzymali. Przesyłka została zwrócono do Oddziału ZUS w dniu 24 grudnia 2013r. W tym miejscu Sąd z urzędu zauważa, że termin odebrania wyznaczony przez pocztę polską upłynąłby po dniu wyznaczonego na dzień 12 grudnia 2013r. badania. Niewątpliwie wezwanie to było spóźnione. Strona pozwana nie może utożsamiać fakt pozostawienia zawiadomienia o konieczności odebrania przesyłki w terminie 14 dni w urzędzie pocztowym z jej doręczeniem. Takie stanowisko nie znajduje uzasadnienia w żadnym przepisie k.p.a. dotyczącym doręczeń.

Doręczenia normuje dział I, rozdział 8 Kpa. Stosownie do zamieszczonego tam art.44 § 1 pkt 1 wynika, że w przypadku niemożności doręczenia pisma w sposób wskazany w art. 42 i 43 tj. adresatowi lub dorosłemu domownikowi operator pocztowy przechowuje pismo przez okres 14 dni w swojej placówce pocztowej. Zgodnie z § 4 doręczenie uważa się za dokonane z upływem ostatniego dnia okresu, o którym mowa w § 1, a pismo pozostawia się w aktach sprawy.

Zdaniem Sądu strona pozwana nie zawiadomiła skutecznie wnioskodawcy o wyznaczonym na dzień 12 grudnia 2013r. badaniu przez lekarza orzecznika ZUS. Zdaniem Sądu w niniejszej sprawie wnioskodawca nie został prawidłowo i skutecznie zawiadomiony o terminie badania wyznaczonego na dzień 12 grudnia 2013r. W tym zakresie Sąd dał wiarę wyjaśnieniom wnioskodawcy złożonym na piśmie u strony pozwanej, że w dniu 09 grudnia 2013r. nie otrzymał wezwania, jak również nie pozostawiono zawiadomienie o konieczności odebrania przesyłki w urzędzie pocztowym we właściwym terminie.

Strona pozwana wyznaczając wnioskodawcy badanie lekarskie przez Lekarza Orzecznika ZUS miała na względzie dokonanie oceny zasadności wystawionego na okres od dnia 01 grudnia 2013r. do 15 grudnia 2013r. badania lekarskiego i ustalenie czy istotnie wnioskodawca w tym okresie był niezdolny do pracy.

Zgromadzony w sprawie materiał dowodowy i przeprowadzone przed Sądem postępowanie daje podstawy do twierdzenia, że wnioskodawca w tym okresie nie był niezdolny do pracy.

Okoliczność tę potwierdzili w wydanej w dniu 01 września 2014r. biegli sądowi chirurg ortopeda i neurolog. Zdaniem biegłych sądowych stan zdrowia wnioskodawcy w okresie od 13 grudnia 2013r. do 15 grudnia 2013r. nie uzasadniał wystawienia druku zwolnienia lekarskiego.

Zdaniem Sądu opinia biegłych sądowych zasługuje na przymiot wiarygodności. Opinia ta została sporządzona w sposób obiektywny, rzetelny i pełny a jej wydanie zostało poprzedzone wnikliwym zapoznaniem się z dokumentacją medyczną, zebraniem wywiadu oraz bezpośrednim badaniem wnioskodawcy. Zdaniem Sądu opinia jest pełna, uwzględnia wszystkie istniejące schorzenia oraz stopień ich nasilenia u wnioskodawczyni.

Dowód z opinii biegłego podlega ocenie Sądu przy zastosowaniu art. 233 § 1 k.p.c., na podstawie właściwych dla jej przedmiotu kryteriów zgodności z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych opinii, a także sposobu motywowania oraz stopnia stanowczości wyrażonych w niej wniosków. Przedmiotem opinii biegłego nie jest przedstawienie faktów, lecz ich ocena na podstawie wiedzy fachowej (wiadomości specjalnych). Nie podlega ona zatem weryfikacji, jak dowód na stwierdzenie faktów, na podstawie kryterium prawdy i fałszu. Nie są miarodajne dla oceny tego dowodu niekonkurencyjne z nim oceny świadków i uczestników postępowania, co do faktów będących przedmiotem opinii (zob. uzasadnienie orzeczenia SN z dnia 7 listopada 2000 r., I CKN 1170/98, OSNC 2001, nr 4, poz. 64; uzasadnienie orzeczenia SN z dnia 15 listopada 2002 r., V CKN 1354/00, niepubl.). W przedmiotowej opinii biegli sądowi odpowiedzieli na wszystkie postawione przez Sąd pytania. Swoje stanowisko poparli wnikliwą analizą dokumentacji medycznej oraz przeprowadzonym badaniem wnioskodawcy.

Zdaniem Sądu wydana w sprawie opinia biegłych sądowych jest pełna, uwzględnia wszystkie istniejące schorzenia oraz stopień ich nasilenia u wnioskodawcy i Sąd w pełni podziela stanowisko zajęte w opinii przez biegłych.

Wnioskodawca nie wniósł zastrzeżeń do wydanej w sprawie opinii.

Z wydaną w sprawie opinią zgodziła się stron pozwana i nie wniosła do niej zastrzeżeń.

Z tych względów Sąd uznał, że w okresie od 13 grudnia 2013r. do 15 grudnia 2013r. wnioskodawca nie był niezdolny do pracy i wystawione za ten okres zwolnienie lekarskie nie było zasadne. Wnioskodawcy nie przysługuje więc prawo do zasiłku chorobowego za w/w okres.

Z tych względów odwołanie wnioskodawcy w tym zakresie podlega oddaleniu.

Zdaniem Sądu wnioskodawca nie jest zobowiązany do zwrotu otrzymanego zasiłku chorobowego za okres od 13 grudnia 2013r. do 15 grudnia 2013r. w kwocie łącznej wraz z odsetkami 304,53 zł., albowiem zgodnie z art.84 ust.1 i ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania.

2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Zdaniem Sądu wnioskodawca nie wprowadził w błąd organ wypłacający świadczenie ani też nie przedłożył nieprawdziwych dokumentów. Strona pozwana nie zawiadomiła skutecznie wnioskodawcy o terminie wyznaczonego na dzień 12 grudnia 2013r. badaniu przez lekarza orzecznika ZUS i tym samym uniemożliwiła dokonanie oceny zasadności wystawionego zwolnienia lekarskiego. Strona pozwana winna wyznaczać badania lekarskie w takim terminie, aby można było skutecznie zawiadomić ubezpieczonego o terminie.

Zdaniem Sądu, pobrany więc w okresie od dnia 13grudnia 2013r. do 15 grudnia 2013r. zasiłek chorobowy nie jest świadczeniem nienależnym w rozumieniu art. 84 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.

Z tych względów zaskarżona decyzja strony pozwanej w tej części musi ulec zmianie.

Mając powyższe na uwadze, Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 i § 2 kpc, orzekł jak w pkt I i II orzeczenia.